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Fiscalização Planejadaem Saúde Suplementar
Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Gerência-Geral de Fiscalização Planejada DIRETORIA DE FISCALIZA!ODIRETORIA DE FISCALIZA!O
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2Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
REGULAÇÃREGULAÇÃ !n"luencia comportamento dos a#entes econ$micos!n"luencia comportamento dos a#entes econ$micos
%usca &ia'ilizar e"ici(ncia econ$mica do mercado%usca &ia'ilizar e"ici(ncia econ$mica do mercado
rienta mercado em direç)es socialmente desej*&eisrienta mercado em direç)es socialmente desej*&eis
+eri"icação realizadapor meio de aç)es de
monitoramento e
acompan,amento do
mercado
+eri"icação documprimento da
le#islação por a#entes
in&estidos no poder de
pol-cia para esse "im
F!S.AL!/AÇÃF!S.AL!/AÇÃ0!RE1A0!RE1A
F!S.AL!/AÇÃF!S.AL!/AÇÃ!20!RE1A!20!RE1A
Re#ulação de 3ercados
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3Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
PLA2E4A0APLA2E4A0A 0ES.E21RAL!/A0A0ES.E21RAL!/A0A
Fiscalização
permanente, com averificação do
cumprimento integral da
legislação
Resposta 5
participação dasociedade na
denúncia de
in"raç)es 5 le#islação
F!S.AL!/AÇÃ 0!RE1AF!S.AL!/AÇÃ 0!RE1A
Re#ulação de 3ercados
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4Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
Fiscalização Re#ulat6ria
Nessa perspectiva, a função fiscalizadora de um órgãoregulador não pode se limitar à aplicação depenalidades diante das irregularidades constatadas.
É necessário lançar mão de instrumentos que confiramflexiilidade à ação da !dministração "#lica e que
possiilitem soluç$es de consensualidade com osadministrados.
Re#ulação de 3ercados
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5Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
!nstrumentos de Fiscalização
Puniti&os7 aplicação de penalidades%
.onsensuais7 possiilitar o a&ustamento da conduta.
Re#ulação de 3ercados
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6Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
8uais são
!dvert'ncia%
(ulta pecuniária%
)uspensão do exerc*cio do cargo%
+nailitação para exerc*cio do cargo%
ancelamento de autorização e alienação de carteira.
!nstrumentos Puniti&os
Re#ulação de 3ercados
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7/41Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
8uando utilizar
É a regra geral para os processos inaugurados emdecorr'ncia de den#ncias que ten-am produzidolesão a direitos dos consumidores
Nas -ipóteses em que a iretoria olegiada &ulgarmais adequado à preservação do interesse p#lico
!nstrumentos Puniti&os
Re#ulação de 3ercados
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8/41!Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
8uais são
1ermo de Ajuste de .onduta / usca de
consensualidade, onde, de um lado, o agente se
compromete a cessar o descumprimento da origação e
a&ustar a conduta passada e, de outro lado, a
!dministração "#lica suspende o processo punitivo ese compromete a não aplicar a penalidade caso -a&a o
cumprimento do 0!.
!nstrumentos .onsensuais
Re#ulação de 3ercados
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9/41"Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
8uando utilizar
1ermo de Ajuste de .onduta / regra geral para as
condutas relacionadas a origaç$es de natureza
regulatória e decorrentes da ação fiscalizatória pró1
ativa da !N) 2"rograma 3l-o 4ivo5 e da ação demonitoramento 26epresentaç$es5.
!nstrumentos .onsensuais
Re#ulação de 3ercados
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10/41#Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
E&olução do Processo Fiscalizat6rio
Fase ! 9 :;;;
7dição da 6 89:8;;;, tipificando as condutas e
estaelecendo valores para aplicação de penaspecuniárias
Fase !! 9 :;;:
implantação do programa 3l-o 4ivo que inaugurou afiscalização pró1ativa da !N)% e
representaç$es encamin-adas pelas diretorias da !N)em decorr'ncia da atividade de monitoramento eacompan-amento do mercado
Re#ulação de 3ercados
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11/41#Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
Fase !!! 9 :;;?
onstrução do procedimento de negociação para
a&ustamento de conduta no
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12/41#Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
Fase !+ 9 :;;@
!provação do procedimento de negociação de a&uste de
conduta, na 6eunião de iretoria de ?? de &aneiro de8;;@, o que &á possiilitou a celeração de ?9A 0ermos deompromisso de !&uste de onduta.
! nova norma de penalidades 26N ?895 promoverá um
aprimoramento nos instrumentos punitivos, concedendo1l-es maior flexiilidade e eficácia a partir da construçãode tipos infracionais mais aertos e da regulamentaçãoampla das penas de advert'ncia, multa, suspensão,inailitação e cancelamento.
E&olução do Processo Fiscalizat6rio
Re#ulação de 3ercados
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13/41# Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
GER2.!A9GERAL 0EGER2.!A9GERAL 0EF!S.AL!/AÇÃ PLA2E4A0AF!S.AL!/AÇÃ PLA2E4A0A
GER2.!A 0EGER2.!A 0EPERAÇBESPERAÇBES
0E F!S.AL!/AÇÃ0E F!S.AL!/AÇÃ
ASSESSR!A 0EASSESSR!A 0EPR.E0!3E21SPR.E0!3E21S
0!RE1R!A 0E0!RE1R!A 0EF!S.AL!/AÇÃF!S.AL!/AÇÃ
0!RE1R!A0!RE1R!AA04U21AA04U21A
GER2.!A9GERAL 0E F!S.AL!/AÇÃ PLA2E4A0AEstrutura r#anizacional
Re#ulação de 3ercados
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14/41# Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
F!S.AL!/AÇÃ PLA2E4A0AF!S.AL!/AÇÃ PLA2E4A0A
A3PL!A0AA3PL!A0A
PER3A2E21EPER3A2E21E!21EGRAL!21EGRAL
PRGRA3APRGRA3A
LC +!+LC +!+REPRESE21AÇBESREPRESE21AÇBES
0AS 0!RE1R!AS0AS 0!RE1R!AS
!BC)0!6 3NC0!
GGF!P 9 Ati&idades e FinalidadeGGF!P 9 Ati&idades e Finalidade
Re#ulação de 3ercados
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Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Gerência-Geral de Fiscalização Planejada DIRETORIA DE FISCALIZA!ODIRETORIA DE FISCALIZA!O
PROGRA"A OL#O $I$OPROGRA"A OL#O $I$O
F!S.AL!/AÇÃ PLA2E4A0AF!S.AL!/AÇÃ PLA2E4A0A
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16/41#Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
3 programa 3DE3 4+43 um con&unto de procedimentos
criados com o o&etivo de conferir, à atividade
fiscalizatória da !N), um caráter proativo e sistemático
com vistas à crescente adequação das operadoras aos
dispositivos estaelecidos pela legislação.
Pro#rama l,o +i&o
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17/41#Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
Seleção da AmostraSeleção da Amostra
A#endar 0ili#(nciasA#endar 0ili#(ncias
RealizarRealizar0ili#(ncias0ili#(ncias In Loco In Loco
An*lise dos AspectosAn*lise dos Aspectos
Econ$mico9"inanceirosEcon$mico9"inanceirosAssistenciais dos ProdutosAssistenciais dos Produtos
.ontratualização.ontratualização
Ela'oraçãoEla'oração
dedeRelat6riosRelat6rios
ArDui&amentoArDui&amento
Atos Preparat6riosAtos Preparat6riospara 0ili#(nciaspara 0ili#(ncias
PR.ESSPR.ESSSA2.!2A0R SA2.!2A0R
La&ratura doLa&ratura doAuto de !n"raçãoAuto de !n"ração
Pro#rama l,o +i&o
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18/41# Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
REG. ANS RAZÃO SOCIAL SEG PORTE UF CIDADE QUANT.
DENUN.
TOTAL
CONSUM.
INDICADOR
DE RISCO
123456 NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUD MG Pequeno SP São Paulo 1 .21 21!"#
123456 NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUD MG Pequeno SP São Paulo 14 $.#5 1"!4
123456 NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUD MG Pequeno SP São Paulo 2$ 15.11" 1$!6
123456 NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUD MG Pequeno MG %elo &o'()on*e 1 11.$1 15!36
123456 NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUD MG Pequeno R+ Vol*a Re,on,a 5 5.524 "!#5
123456 NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUD MG Pequeno MG %elo &o'()on*e 1# 14.355 6!"$
123456 NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUD MG Pequeno SP San*o- 6 ".213 6!51
123456 NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUD MG Pequeno SP São Paulo 5 .1$5 6!12
123456 NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUD MG Pequeno R+ R(o ,e +ane('o 4 6.#5 5!
2úmero de denúncias
2úmero de consumidores!ndicador de Risco
.L.UL 0 !20!.A0R 0E R!S.
3E10LG!A 9 SELEÇÃ A3S1RAL
Pro#rama l,o +i&o
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19/41# Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
30ULS 0ES.R!ÇÃ
! Aspectos Gerais da peradora
!!
!!!
!+
30ULS 0E APL!.A.Ã30ULS 0E APL!.A.Ã
Pro#rama l,o +i&o
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REPRESE%TA!OREPRESE%TA!O
F!S.AL!/AÇÃ PLA2E4A0AF!S.AL!/AÇÃ PLA2E4A0A
Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Gerência-Geral de Fiscalização Planejada DIRETORIA DE FISCALIZA!ODIRETORIA DE FISCALIZA!O
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21/412 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
0E2H2.!A0E2H2.!AREPRESE21AÇÃREPRESE21AÇÃ
AU1 0E !2FRAÇÃAU1 0E !2FRAÇÃ
!2I.! 0 PR.ESS SA2.!2A0R
Representação
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22/412 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
É o ato pelo o qual as iretorias responsáveis pelo
monitoramento do mercado de sa#de suplementar
solicitam provid'ncias à iretoria de Fiscalização para
apuração de condutas relacionadas a origaç$es de
natureza regulatória.
0EF!2!ÇÃ0EF!2!ÇÃ
Representação
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23/412 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
RepresentaçãoRepresentação
2oti"icar PS2oti"icar PS
RealizarRealizar0ili#(ncias0ili#(ncias Internas Internas
0ili#(ncias0ili#(ncias por telefone por telefone0ili#(ncias0ili#(ncias In Loco In Loco
Ela'oraçãoEla'oração
dede
Relat6riosRelat6rios
ArDui&amentoArDui&amento
A#uardarA#uardarmani"estação da PSmani"estação da PS
PR.ESSPR.ESSSA2.!2A0R SA2.!2A0R
La&ratura doLa&ratura doAuto de !n"raçãoAuto de !n"raçãoAn*lise eAn*lise e
!nstrução!nstrução
do Processodo Processo
utras 2oti"icaç)esutras 2oti"icaç)es
3ani"estação da3ani"estação da0iretoria DJ la&rou0iretoria DJ la&rou
a representaçãoa representação
Representação
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Ter&o de Co&'ro&isso de Aj(s)e de Cond()a Ter&o de Co&'ro&isso de Aj(s)e de Cond()a
F!S.AL!/AÇÃ PLA2E4A0AF!S.AL!/AÇÃ PLA2E4A0A
Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Gerência-Geral de Fiscalização Planejada DIRETORIA DE FISCALIZA!ODIRETORIA DE FISCALIZA!O
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2 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
.3PE12.!AS 0A A2S
?5 6egulamentar85 !utorizar
>5 Fiscalizar
.3PE12.!AS 0A A2S
?5 6egulamentar85 !utorizar
>5 Fiscalizar 1.A.1.A.1.A.1.A.
1ermo de .ompromisso de Ajuste de .onduta
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2 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
1.A. K o instrumento de Due disp)e a A2S para o'ter dosa#ente re#ulados o cumprimento da o'ri#ação prescritapela lei por meio de um procedimento Due prioriza o
di*lo#oN o comprometimento e o consensoO
.ele'rado o 1.A.N a A2S suspende o processo sancionadorNpor meio do Dual seria aplicada a penalidadeN e a're a
possi'ilidade de &er realizado o interesse pú'lico almejadocom o cumprimento da o'ri#ação ori#inal ou o'ri#açãoeDui&alenteO
1ermo de .ompromisso de Ajuste de .onduta
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2 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
1.A. M 1.1.A. M 1.
1ermo de .ompromisso de Ajuste de .onduta
1.A. Acordo cele'rado entre a A2S e as operadorasN
pelo Dual elas se comprometem a cessar a pr*tica
irre#ular e a corri#ir e&entuais danos causados
1. 9 Acordo com operadorasN Duando ,ou&er interesse
de Due sejam implementadas pr*ticas Due se
trans"ormem em &anta#ens para os consumidoresO 1. pode implicar restriç)es de direitos do consumidor
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2 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
Pre&isão Le#al no m'ito da SaúdeSuplementar7
!rtigo 8A e seus parágrafos da Dei nG A.@H@:AI
!rtigo 9G, inciso JJJ+J, da Dei nG A.A@?:8;;;
Re#ulamentação pela A2S7 6 nG HK, de ?A de fevereiro de 8;;?
Pre&isão Le#al no m'ito da SaúdeSuplementar7
!rtigo 8A e seus parágrafos da Dei nG A.@H@:AI
!rtigo 9G, inciso JJJ+J, da Dei nG A.A@?:8;;;
Re#ulamentação pela A2S7 6 nG HK, de ?A de fevereiro de 8;;?
1ermo de .ompromisso de Ajuste de .onduta
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3 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
!ncremento da E"ici(ncia
Reduzir o A'uso do Poder
Facilitar a aceitação da decisão pela participação domercado re#ulado na ne#ociação
3el,orar o atendimento dos interesses en&ol&idos
Ele&ar o senso de responsa'ilidade dos
administrados so're a coisa pú'lica
Garantir maior aceita'ilidade social
!3PR12.!A
1ermo de .ompromisso de Ajuste de .onduta
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3 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
L!rt. ?G ! !N) poderá firmar com as operadoras dos produtos de quetrata o inciso + e M ?G do art. ?G da Dei n.G A@H@, de ?AAI, termo de
compromisso de a&uste de conduta, na forma desta resolução, com
vistas a adequar sua conduta à legislação pertinente e às diretrizes
gerais estaelecidas para o setor de sa#de suplementar. 26 n.GHK:;?5
Faculdade da A2S para sua cele'raçãoFaculdade da A2S para sua cele'ração
1ermo de .ompromisso de Ajuste de .onduta
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3 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
An*lise eAn*lise e2e#ociação de2e#ociação de
1.A.1.A.An*lise eAn*lise e2e#ociação de2e#ociação de
1.A.1.A.
l,o +i&ol,o +i&o
Representaç)esRepresentaç)es
+"63+"63
+7)+7)
+3"7+3"7
1ermo de .ompromisso de Ajuste de .onduta
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3 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
PR.ESSPR.ESSSA2.!2A0R SA2.!2A0R
!nstrução!nstrução
A'ertura doA'ertura doProcesso deProcesso de
Ajuste de .ondutaAjuste de .onduta
!ntimação da!ntimação daperadoraperadora
0e"esa da0e"esa daperadoraperadora
Parecer paraParecer para4ul#amento4ul#amento
La&ratura doLa&ratura doAuto de !n"raçãoAuto de !n"ração
A&aliação deA&aliação deoportunidade eoportunidade e
con&eni(nciacon&eni(ncia de 1.A.de 1.A.
Encamin,adoEncamin,adoparapara
0ecisão0ecisão
Auto de !n"raçãoAuto de !n"ração
1ermo de .ompromisso de Ajuste de .onduta
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3 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
"rosseguetramitação dos
processos
"rosseguetramitação dos
processos
2e#ociação doAjustamento de
.onduta
2e#ociação doAjustamento de
.ondutasim
C* interesseC* interesseda A2S emda A2S em
propor 1.A.Qpropor 1.A.Q
C* interesseC* interesseda A2S emda A2S em
propor 1.A.Qpropor 1.A.Q
não
não
sim
0!F!S con&ocaPS parareunião
0!F!S con&ocaPS parareunião
PS DuerPS Duer "irmar 1.A."irmar 1.A.QQ
PS DuerPS Duer "irmar 1.A."irmar 1.A.QQ
BulgamentoBulgamento
1ermo de .ompromisso de Ajuste de .onduta
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3 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
6euniãoinaugural
6euniãoinaugural
!nálise das origaç$es e
dos prazos necessários
!nálise das origaç$es edos prazos necessários eleração
dos 0!s 1!ssinatura
eleração
dos 0!s 1!ssinatura
7laoração dasminutas
7laoração dasminutas
!nu'ncia da 3")!nu'ncia da 3")
7ncamin-amento àiretoria olegiada
7ncamin-amento àiretoria olegiada
ilig'nciade
verificação
ilig'nciade
verificação
6elatórioFinal
6elatórioFinal
2EG.!AÇÃ .ELE%RAÇÃ E2.ERRA3E21
!compan-amento!compan-amento
1ermo de .ompromisso de Ajuste de .onduta
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3 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
%4E1 1ER3S ASS!2A0S
láusulas ontratuais >@
Não oferecimento de "lano 6efer'ncia ;@
7xig'ncia de exclusividade do prestador ;86ea&uste de "lano oletivo ;@
Não envio do +3") 89
Não envio das emonstraç$es ontáeis ?K
Não envio do )+" 88Não atualização do )+O ?A
Não indicação do oordenador (dico ?K
0otal ?9A
1ermo de .ompromisso de Ajuste de .onduta
1.A.S .ele'rados
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3 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
1.A.s .ele'rados1.A.s .ele'rados
Esses =; termos "oram ne#ociados com PS7 =T
3edicinas de GrupoN = .ooperati&as 3KdicasN T
Auto#est)es e Filantr6picas
2a mKdiaN "oram ne#ociados termos por operadora
1ermo de .ompromisso de Ajuste de .onduta
8/16/2019 Fiscalização ANS.ppt
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3 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
1.A.s em 2e#ociação1.A.s em 2e#ociação
1ermo de .ompromisso de Ajuste de .onduta
Coje eMistem na GGF!P cerca de ;; PS em
ne#ociação de 1.A.
Em mKdiaN cada operadora est* ne#ociando 1.A.em relação a ; assuntos distintos
2o totalN estão sendo ne#ociados mais de =O:;;1ermos de .ompromisso de Ajuste de .onduta
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3 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
2úmero de Processos Pass-&eis de !nclusão no 1.A. e 2úmero de peradoras por UF
1ermo de .ompromisso de Ajuste de .onduta
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4 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -
1ermo de .ompromisso de Ajuste de .onduta
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