Fiscalização ANS.ppt

8/16/2019 Fiscalização ANS.ppt

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Fiscalização Planejadaem Saúde Suplementar

Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Gerência-Geral de Fiscalização Planejada DIRETORIA DE FISCALIZA!ODIRETORIA DE FISCALIZA!O


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2Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -

REGULAÇÃREGULAÇÃ !n"luencia comportamento dos a#entes econ$micos!n"luencia comportamento dos a#entes econ$micos

%usca &ia'ilizar e"ici(ncia econ$mica do mercado%usca &ia'ilizar e"ici(ncia econ$mica do mercado

rienta mercado em direç)es socialmente desej*&eisrienta mercado em direç)es socialmente desej*&eis

+eri"icação realizadapor meio de aç)es de

monitoramento e

acompan,amento do

mercado

+eri"icação documprimento da

le#islação por a#entes

in&estidos no poder de

pol-cia para esse "im

F!S.AL!/AÇÃF!S.AL!/AÇÃ0!RE1A0!RE1A

F!S.AL!/AÇÃF!S.AL!/AÇÃ!20!RE1A!20!RE1A

Re#ulação de 3ercados


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PLA2E4A0APLA2E4A0A 0ES.E21RAL!/A0A0ES.E21RAL!/A0A

Fiscalização

permanente, com averificação do

cumprimento integral da

legislação

Resposta 5

participação dasociedade na

denúncia de

in"raç)es 5 le#islação

F!S.AL!/AÇÃ 0!RE1AF!S.AL!/AÇÃ 0!RE1A



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Fiscalização Re#ulat6ria

Nessa perspectiva, a função fiscalizadora de um órgãoregulador não pode se limitar à aplicação depenalidades diante das irregularidades constatadas.

É necessário lançar mão de instrumentos que confiramflexiilidade à ação da !dministração "#lica e que

possiilitem soluç$es de consensualidade com osadministrados.



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!nstrumentos de Fiscalização

Puniti&os7 aplicação de penalidades%

.onsensuais7 possiilitar o a&ustamento da conduta.



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8uais são

!dvert'ncia%

(ulta pecuniária%

)uspensão do exerc*cio do cargo%

+nailitação para exerc*cio do cargo%

ancelamento de autorização e alienação de carteira.

!nstrumentos Puniti&os



7/41Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -

8uando utilizar

É a regra geral para os processos inaugurados emdecorr'ncia de den#ncias que ten-am produzidolesão a direitos dos consumidores

Nas -ipóteses em que a iretoria olegiada &ulgarmais adequado à preservação do interesse p#lico

!nstrumentos Puniti&os



8/41!Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -

8uais são

1ermo de Ajuste de .onduta / usca de

consensualidade, onde, de um lado, o agente se

compromete a cessar o descumprimento da origação e

a&ustar a conduta passada e, de outro lado, a

!dministração "#lica suspende o processo punitivo ese compromete a não aplicar a penalidade caso -a&a o

cumprimento do 0!.

!nstrumentos .onsensuais



9/41"Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -

8uando utilizar

1ermo de Ajuste de .onduta / regra geral para as

condutas relacionadas a origaç$es de natureza

regulatória e decorrentes da ação fiscalizatória pró1

ativa da !N) 2"rograma 3l-o 4ivo5 e da ação demonitoramento 26epresentaç$es5.

!nstrumentos .onsensuais



10/41#Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -

E&olução do Processo Fiscalizat6rio

Fase ! 9 :;;;

7dição da 6 89:8;;;, tipificando as condutas e

estaelecendo valores para aplicação de penaspecuniárias

Fase !! 9 :;;:

implantação do programa 3l-o 4ivo que inaugurou afiscalização pró1ativa da !N)% e

representaç$es encamin-adas pelas diretorias da !N)em decorr'ncia da atividade de monitoramento eacompan-amento do mercado




Fase !!! 9 :;;?

onstrução do procedimento de negociação para

a&ustamento de conduta no



Fase !+ 9 :;;@

!provação do procedimento de negociação de a&uste de

conduta, na 6eunião de iretoria de ?? de &aneiro de8;;@, o que &á possiilitou a celeração de ?9A 0ermos deompromisso de !&uste de onduta.

! nova norma de penalidades 26N ?895 promoverá um

aprimoramento nos instrumentos punitivos, concedendo1l-es maior flexiilidade e eficácia a partir da construçãode tipos infracionais mais aertos e da regulamentaçãoampla das penas de advert'ncia, multa, suspensão,inailitação e cancelamento.

E&olução do Processo Fiscalizat6rio



13/41# Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -

GER2.!A9GERAL 0EGER2.!A9GERAL 0EF!S.AL!/AÇÃ PLA2E4A0AF!S.AL!/AÇÃ PLA2E4A0A

GER2.!A 0EGER2.!A 0EPERAÇBESPERAÇBES

0E F!S.AL!/AÇÃ0E F!S.AL!/AÇÃ

ASSESSR!A 0EASSESSR!A 0EPR.E0!3E21SPR.E0!3E21S

0!RE1R!A 0E0!RE1R!A 0EF!S.AL!/AÇÃF!S.AL!/AÇÃ

0!RE1R!A0!RE1R!AA04U21AA04U21A

GER2.!A9GERAL 0E F!S.AL!/AÇÃ PLA2E4A0AEstrutura r#anizacional




F!S.AL!/AÇÃ PLA2E4A0AF!S.AL!/AÇÃ PLA2E4A0A

A3PL!A0AA3PL!A0A

PER3A2E21EPER3A2E21E!21EGRAL!21EGRAL

PRGRA3APRGRA3A

LC +!+LC +!+REPRESE21AÇBESREPRESE21AÇBES

0AS 0!RE1R!AS0AS 0!RE1R!AS

!BC)0!6 3NC0!

GGF!P 9 Ati&idades e FinalidadeGGF!P 9 Ati&idades e Finalidade



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PROGRA"A OL#O $I$OPROGRA"A OL#O $I$O




3 programa 3DE3 4+43 um con&unto de procedimentos

criados com o o&etivo de conferir, à atividade

fiscalizatória da !N), um caráter proativo e sistemático

com vistas à crescente adequação das operadoras aos

dispositivos estaelecidos pela legislação.

Pro#rama l,o +i&o



Seleção da AmostraSeleção da Amostra

A#endar 0ili#(nciasA#endar 0ili#(ncias

RealizarRealizar0ili#(ncias0ili#(ncias In Loco In Loco

An*lise dos AspectosAn*lise dos Aspectos

Econ$mico9"inanceirosEcon$mico9"inanceirosAssistenciais dos ProdutosAssistenciais dos Produtos

.ontratualização.ontratualização

Ela'oraçãoEla'oração

dedeRelat6riosRelat6rios

ArDui&amentoArDui&amento

Atos Preparat6riosAtos Preparat6riospara 0ili#(nciaspara 0ili#(ncias

PR.ESSPR.ESSSA2.!2A0R SA2.!2A0R

La&ratura doLa&ratura doAuto de !n"raçãoAuto de !n"ração

Pro#rama l,o +i&o



REG. ANS RAZÃO SOCIAL SEG PORTE UF CIDADE QUANT.

DENUN.

TOTAL

CONSUM.

INDICADOR

DE RISCO

123456 NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUD MG Pequeno SP São Paulo 1 .21 21!"#

123456 NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUD MG Pequeno SP São Paulo 14 $.#5 1"!4

123456 NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUD MG Pequeno SP São Paulo 2$ 15.11" 1$!6

123456 NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUD MG Pequeno MG %elo &o'()on*e 1 11.$1 15!36

123456 NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUD MG Pequeno R+ Vol*a Re,on,a 5 5.524 "!#5

123456 NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUD MG Pequeno MG %elo &o'()on*e 1# 14.355 6!"$

123456 NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUD MG Pequeno SP San*o- 6 ".213 6!51

123456 NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUD MG Pequeno SP São Paulo 5 .1$5 6!12

123456 NOME DA OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSIST. SAUD MG Pequeno R+ R(o ,e +ane('o 4 6.#5 5!

2úmero de denúncias

2úmero de consumidores!ndicador de Risco

.L.UL 0 !20!.A0R 0E R!S.

3E10LG!A 9 SELEÇÃ A3S1RAL

Pro#rama l,o +i&o



30ULS 0ES.R!ÇÃ

! Aspectos Gerais da peradora

!!

!!!

!+

30ULS 0E APL!.A.Ã30ULS 0E APL!.A.Ã

Pro#rama l,o +i&o


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REPRESE%TA!OREPRESE%TA!O




21/412 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -

0E2H2.!A0E2H2.!AREPRESE21AÇÃREPRESE21AÇÃ

AU1 0E !2FRAÇÃAU1 0E !2FRAÇÃ

!2I.! 0 PR.ESS SA2.!2A0R

Representação



É o ato pelo o qual as iretorias responsáveis pelo

monitoramento do mercado de sa#de suplementar

solicitam provid'ncias à iretoria de Fiscalização para

apuração de condutas relacionadas a origaç$es de

natureza regulatória.

0EF!2!ÇÃ0EF!2!ÇÃ

Representação



RepresentaçãoRepresentação

2oti"icar PS2oti"icar PS

RealizarRealizar0ili#(ncias0ili#(ncias Internas Internas

0ili#(ncias0ili#(ncias por telefone por telefone0ili#(ncias0ili#(ncias In Loco In Loco

Ela'oraçãoEla'oração

dede

Relat6riosRelat6rios

ArDui&amentoArDui&amento

A#uardarA#uardarmani"estação da PSmani"estação da PS


La&ratura doLa&ratura doAuto de !n"raçãoAuto de !n"raçãoAn*lise eAn*lise e

!nstrução!nstrução

do Processodo Processo

utras 2oti"icaç)esutras 2oti"icaç)es

3ani"estação da3ani"estação da0iretoria DJ la&rou0iretoria DJ la&rou

a representaçãoa representação

Representação


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Ter&o de Co&'ro&isso de Aj(s)e de Cond()a Ter&o de Co&'ro&isso de Aj(s)e de Cond()a




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2 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar -

.3PE12.!AS 0A A2S

?5 6egulamentar85 !utorizar

>5 Fiscalizar

.3PE12.!AS 0A A2S

?5 6egulamentar85 !utorizar

>5 Fiscalizar 1.A.1.A.1.A.1.A.

1ermo de .ompromisso de Ajuste de .onduta


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1.A. K o instrumento de Due disp)e a A2S para o'ter dosa#ente re#ulados o cumprimento da o'ri#ação prescritapela lei por meio de um procedimento Due prioriza o

di*lo#oN o comprometimento e o consensoO

.ele'rado o 1.A.N a A2S suspende o processo sancionadorNpor meio do Dual seria aplicada a penalidadeN e a're a

possi'ilidade de &er realizado o interesse pú'lico almejadocom o cumprimento da o'ri#ação ori#inal ou o'ri#açãoeDui&alenteO



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1.A. M 1.1.A. M 1.


1.A. Acordo cele'rado entre a A2S e as operadorasN

pelo Dual elas se comprometem a cessar a pr*tica

irre#ular e a corri#ir e&entuais danos causados

1. 9 Acordo com operadorasN Duando ,ou&er interesse

de Due sejam implementadas pr*ticas Due se

trans"ormem em &anta#ens para os consumidoresO 1. pode implicar restriç)es de direitos do consumidor


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Pre&isão Le#al no m'ito da SaúdeSuplementar7

!rtigo 8A e seus parágrafos da Dei nG A.@H@:AI

!rtigo 9G, inciso JJJ+J, da Dei nG A.A@?:8;;;

Re#ulamentação pela A2S7 6 nG HK, de ?A de fevereiro de 8;;?

Pre&isão Le#al no m'ito da SaúdeSuplementar7

!rtigo 8A e seus parágrafos da Dei nG A.@H@:AI

!rtigo 9G, inciso JJJ+J, da Dei nG A.A@?:8;;;

Re#ulamentação pela A2S7 6 nG HK, de ?A de fevereiro de 8;;?



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!ncremento da E"ici(ncia

Reduzir o A'uso do Poder

Facilitar a aceitação da decisão pela participação domercado re#ulado na ne#ociação

3el,orar o atendimento dos interesses en&ol&idos

Ele&ar o senso de responsa'ilidade dos

administrados so're a coisa pú'lica

Garantir maior aceita'ilidade social

!3PR12.!A



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L!rt. ?G ! !N) poderá firmar com as operadoras dos produtos de quetrata o inciso + e M ?G do art. ?G da Dei n.G A@H@, de ?AAI, termo de

compromisso de a&uste de conduta, na forma desta resolução, com

vistas a adequar sua conduta à legislação pertinente e às diretrizes

gerais estaelecidas para o setor de sa#de suplementar. 26 n.GHK:;?5

Faculdade da A2S para sua cele'raçãoFaculdade da A2S para sua cele'ração



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An*lise eAn*lise e2e#ociação de2e#ociação de

1.A.1.A.An*lise eAn*lise e2e#ociação de2e#ociação de

1.A.1.A.

l,o +i&ol,o +i&o

Representaç)esRepresentaç)es

+"63+"63

+7)+7)

+3"7+3"7



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!nstrução!nstrução

A'ertura doA'ertura doProcesso deProcesso de

Ajuste de .ondutaAjuste de .onduta

!ntimação da!ntimação daperadoraperadora

0e"esa da0e"esa daperadoraperadora

Parecer paraParecer para4ul#amento4ul#amento

La&ratura doLa&ratura doAuto de !n"raçãoAuto de !n"ração

A&aliação deA&aliação deoportunidade eoportunidade e

con&eni(nciacon&eni(ncia de 1.A.de 1.A.

Encamin,adoEncamin,adoparapara

0ecisão0ecisão

Auto de !n"raçãoAuto de !n"ração



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"rosseguetramitação dos

processos

"rosseguetramitação dos

processos

2e#ociação doAjustamento de

.onduta

2e#ociação doAjustamento de

.ondutasim

C* interesseC* interesseda A2S emda A2S em

propor 1.A.Qpropor 1.A.Q

C* interesseC* interesseda A2S emda A2S em

propor 1.A.Qpropor 1.A.Q

não

não

sim

0!F!S con&ocaPS parareunião

0!F!S con&ocaPS parareunião

PS DuerPS Duer "irmar 1.A."irmar 1.A.QQ

PS DuerPS Duer "irmar 1.A."irmar 1.A.QQ

BulgamentoBulgamento



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6euniãoinaugural

6euniãoinaugural

!nálise das origaç$es e

dos prazos necessários

!nálise das origaç$es edos prazos necessários eleração

dos 0!s 1!ssinatura

eleração

dos 0!s 1!ssinatura

7laoração dasminutas

7laoração dasminutas

!nu'ncia da 3")!nu'ncia da 3")

7ncamin-amento àiretoria olegiada

7ncamin-amento àiretoria olegiada

ilig'nciade

verificação

ilig'nciade

verificação

6elatórioFinal

6elatórioFinal

2EG.!AÇÃ .ELE%RAÇÃ E2.ERRA3E21

!compan-amento!compan-amento



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%4E1 1ER3S ASS!2A0S

láusulas ontratuais >@

Não oferecimento de "lano 6efer'ncia ;@

7xig'ncia de exclusividade do prestador ;86ea&uste de "lano oletivo ;@

Não envio do +3") 89

Não envio das emonstraç$es ontáeis ?K

Não envio do )+" 88Não atualização do )+O ?A

Não indicação do oordenador (dico ?K

0otal ?9A


1.A.S .ele'rados


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1.A.s .ele'rados1.A.s .ele'rados

Esses =; termos "oram ne#ociados com PS7 =T

3edicinas de GrupoN = .ooperati&as 3KdicasN T

Auto#est)es e Filantr6picas

2a mKdiaN "oram ne#ociados termos por operadora



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1.A.s em 2e#ociação1.A.s em 2e#ociação


Coje eMistem na GGF!P cerca de ;; PS em

ne#ociação de 1.A.

Em mKdiaN cada operadora est* ne#ociando 1.A.em relação a ; assuntos distintos

2o totalN estão sendo ne#ociados mais de =O:;;1ermos de .ompromisso de Ajuste de .onduta


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2úmero de Processos Pass-&eis de !nclusão no 1.A. e 2úmero de peradoras por UF



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