III CONFERÊNCIA INTERPARLAMENTAR DE SAÚDE: Medicina Tradicional e Complementar : Uso Racional para uma Assistência Integral e com Equidade da Saúde Flávio Dantas/2005
MEDICINA TRADICIONAL E COMPLEMENTAR
III CONFERÊNCIA INTERPARLAMENTAR DE SAÚDEMedicina Tradicional e Complementar :
Uso Racional para uma Assistência Integral e com Equidade da Saúde19-20 de Maio
CONCEITORELEVÂNCIA SOCIAL
INDICAÇÕES E LIMITAÇÕESPROVAS CIENTÍFICAS
USO INTEGRADO
Flávio DantasUniversidade Federal de UberlândiaUniversidade Federal de São Paulo
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OBJETIVOS E PLANO DE APRESENTAÇÃO
• Conceituar MTC• Reconhecer a relevância
social da MTC no contexto latino-americano
• Identificar as principais indicações e limitações da MTC bem como suas provas científicas
• Valorizar a inserção da MTC nos sistemas nacionais de saúde
• Conceito de MTC• Uso e razões• Eficácia, segurança e
aspectos econômicos– Homeopatia– Acupuntura
• Formação de Profissionais• Investigação científica
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SAÚDE
EDUCAÇÃOHABITAÇÃO
EMPREGODESENVOLVIMENTO
CIENTÍFICO E TECNOLÓGICO
ECONOMIACULTURA
LEIS
MEIOAMBIENTE
AGRICULTURA
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CONCEITO – MEDICINA TRADICIONAL• Uso tradicional pela população
– Medicina Indígena– Medcina Tradicional Chinesa– Medicina Ayurvédica– Medicina Africana– Medicina Unani
• Sistema Terapêutico– Medicamentoso
• Plantas• Animais• Minerais
– Não-medicamentoso• Terapias manuais• Acupuntura• Exercícios• Dietas• Terapias espirituais
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MEDICINA COMPLEMENTAR / HETERODOXA
• Promoção, restauração e proteção da saúde• Perspectiva restrita de patenteamento• Baixo investimento sistemático em pesquisa• Inclusão tímida em políticas nacionais de CTI em
Saúde• Provas científicas limitadas e pouco satisfatórias• Insuficiente inclusão nos currículos oficiais• Uso reduzido pelos profissionais de saúde
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MEDICINA TRADICIONAL E COMPLEMENTAR
• Uso tradicional pela população• Promoção, restauração e proteção da saúde• Perspectiva restrita de patenteamento• Baixo investimento sistemático em pesquisa• Inclusão tímida em políticas nacionais de CTI em
Saúde• Provas científicas limitadas e pouco satisfatórias• Insuficiente inclusão nos currículos oficiais• Uso reduzido pelos profissionais de saúde
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AcupunturaAcupuntura
AlopatiaAlopatia
Homeopatia
Fitoterapia
Ayurveda
Antroposofia
MedicinaIndígena
ORTODOXIA & HETERODOXIA
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CIÊNCIA
ÉTICA
EXPERIÊNCIA
M T C
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USO PELA POPULAÇÃO• USA: 32% (1990) 42% (1997)• CANADÁ: 70%• FRANÇA: 49%• ALEMANHA: 80% • CHILE: 71%• COLÔMBIA: 40%• BRASIL: 70 – 90% ( 280.000 consultas/SUS – 2003)
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POR QUE - USUÁRIOS• Mais natural, efetivo, relaxante• Papel mais ativo do paciente• Ineficácia do tratamento ortodoxo• Efeitos colaterais dos medicamentos
convencionais • Comunicação deficiente entre pacientes e
profissionais ortodoxos
Furnham A. Why do people choose and use complementary therapies? In: Complementary Medicine: an objective appraisal (1996).
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USO POR PROFISSIONAIS DA SAÚDEBrasil• Mais de 900 profissionais de saúde na rede pública• 15.000 médicos homeopatas (16a. especialidade) • 12.000 médicos acupunturistasMunicípio de São Paulo• 81% dos médicos entendem que as práticas da MTC
são úteis para o tratamento• 91% admitem ser importante o conhecimento delas• 52% indicam ou prescrevem algum tipo de MTC
Kazusei A. Práticas não-convencionais em medicina no município de São Paulo. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 2004 [tese de doutorado]
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POR QUE – PROFISSIONAIS DA SAÚDE
• Abordagem integral e humanística• Observação de bons resultados em pacientes ou em
familiares• Insatisfação com resultados da prática convencional
– Efetividade– Segurança
• Ganho econômico
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FORMAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS
• Prática profissional e Academia– Fitoterapia– Acupuntura– Homeopatia
• Ensino nos Cursos de Graduação em Saúde• Pós-graduação lato sensu
– Cursos de especialização– Residência Médica
• Capacitação básica nos serviços de saúde
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Sintomas e Busca por Atenção Médica
2000
1980
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POR QUE - GESTORES• Respeito à vida, à cultura e à dignidade das pessoas• Acesso universal a todas as possibilidades efetivas de
promoção, proteção e recuperação da saúde• Racionalização das ações de saúde
– alternativas inovadoras e socialmente apropriadas– desenvolvimento nacional de modo sustentável
• Integração e complementação de recursos e ações emsaúde
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ESTRUTURA ETÁRIA – BRASIL
20001980
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PARA QUE
• Ampliação do acesso a práticas de saúde socialmenterelevantes e epidemiologicamente adequadas– abordagem individualizada, humanizadora e integral– Uso de intervenções seguras e efetivas por profissionais
capacitados e competentes– Redução da desigualdade social em saúde
• Aumento de resolutividade do sistema• Economia• Produção e difusão de conhecimentos válidos e úteis• Conscientização sobre a saúde e seus condicionantes• Geração de empregos• Diminuição da dependência externa
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REFERÊNCIAS SOBRE MTCPubMed
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
Anos
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REFERÊNCIAS SOBRE HOMEOPATIA PubMed
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
Anos
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Metanálise de estudos clínicoshomeopáticos
(1997)
89 estudos analisados
Vantagem sobreo placebo: 2.45
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Estudos clínicoshomeopáticos: análise de subgrupos
Variação de 1.66-5.04
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CONCLUSÕES
• Não compatível com a hipótese de que osefeitos da homeopatia são exclusivamenteefeitos placebo
• Não demonstrada eficácia clara para um problema de saúde específico
• Necessidade de pesquisas adicionais
Linde K et al. Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo controlled trials. Lancet 1997;350:834-43
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É A HOMEOPATIA SEGURA?
• Busca na literatura entre 1970-1995• Comparação de efeitos de medicamentos com placebo• Consulta a órgãos governamentais reguladores (FDA e
MCA), indústrias farmacêuticas• Incidência muito baixa de efeitos adversos
• Sintomas leves e transitórios• Publicações sem mencionar efeitos adversos• Confusão (fitoterápicos, não homeopáticos)
• Medicamentos homeopáticos com maior número de efeitosadversos do que placebo
Dantas F, Rampes H. Do homeopathic medicines provoke adverse effects? A systematic review. Br Hom J 2000;89:S35-38
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EFEITOS ADVERSOS DE MEDICAMENTO HOMEOPÁTICO vs PLACEBO
Artigo Medicamento IncidenciaUso de MH
IncidenciaUso deplaceboPlacebo
Lökken 1995Arnica D30(mostly)
5 / 24 5 / 24 Non-specific complaints ( headache, dizziness)
Reilly 1994 Alergen CH30 1 / 11 2 / 13 AggravationReilly 1986 Pollen CH30 11 / 56 11 / 52 AggravationReilly 1985 Pollen CH30 1 / 10 7 / 25 AggravationLabrecque1992
Thuj. CH30, Ant-c.CH7, Nit-Ac. CH7
2 / 84 4 / 87 Stomach ache, loose stools, pimples and tiredness
Attena 1995 AnasBarbariaeCH200
77 / 783 17 / 790 Aggravation : myalgiae, low grade fever with spontaneousremission in 3-4 days, , rhinorrea, headache, skin rash, earache, itching,
Wiesenauer1995
Galphimia glaucaD4
0 / 64 1 / 68 Slight nausea in the morning
Ernst 1990 Plantcomplex, Øto D4
0 / 31 0 / 30 None
Jansen 1992 Individualized, 30to 1000C
0 / 6 1 / 4 Repeatedaggravations (placebo)
Jacobs 1994 Individualized,30C
0 / 43 0 / 44 None
De Klerk1994
Individualized, 6 to200C
12 / 86 13 / 84 Irritability, aggressive behaviour(2), increased perspiration(2),rash (2), fever, ear discharge, eczema, tummy ache ...109/1198 61/1221
Efeitos adversos
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CONCLUSÕES
• Medicamentos homeopáticos em altas diluições, preparados de acordo com a farmacopéia homeopática, são seguros e têm baixa probabilidade de provocar efeitos adversos graves
• Riscos indiretos precisam ser avaliados• Necessidade de um sistema de
monitoramento e relato de efeitos adversos
Dantas F, Rampes H. Do homeopathic medicines provoke adverse effects? A systematic review. Br Hom J 2000;89:S35-38
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HOMEOPATIA - INDICAÇÕES• CRIANÇAS
– Diarréias infantis (Jacobs, 2003)– Otites médias (Jacobs, 2001)– Amigdalites recorrentes (Furuta, 2001)
• MULHERES– Tensão Pré-Menstrual (Yakir, 2001)– Climatério (Jacobs, 2005)– Fibromialgia (Bell, 2004)
• ALERGOLOGIA– Rinossinusites e asma (Reilly, 1994)– Dermatite atópica
• DISTÚRBIOS FUNCIONAIS– Digestivos, cardiovasculares, dermatológicos …
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HOMEOPATIA - LIMITAÇÕES
• Infecções graves• Indicação de reposição• Doenças psiquiátricas graves (depressão
grave, esquizofrenias, risco de suicídio)• Dependência química• Doenças com graves lesões orgânicas• ....
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ASPECTOS ECONÔMICOS -HOMEOPATIA
• Alternativa custo-efetiva a antibióticos no tratamentoda rinofaringite recorrente em crianças (Trichard, 2005)
• 782 pacientes tratados com homeopatia por 80 médicos: satisfação, melhora com tratamento, custosmenores do que o convencional e interrupção do usode várias drogas (Van Wassenhoven, 2004)
• NECESSIDADE DE MAIS ESTUDOS…
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A C U P U N T U R A
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REFERÊNCIAS SOBRE ACUPUNTURA PubMed
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Anos
Acupuncture therapy OR acupuncture OR electroacupuncture OR ear acupuncture
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General Guidelines for Methodologies on Research andEvaluation of Traditional Medicine
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EFICÁCIA DA ACUPUNTURA
• Estudos meta-analíticos e revisões sistemáticas– Náuseas e vômitos na gravidez, pós-cirúrgicos e por quimioterapia
(Vickers, 1996; Lee, 1999)– Odontalgia aguda (Ernst, 1998)– Cefaléias crônicas (Melchart, 1999)
• Estudos clínicos– Lombalgia, ciática, dor crônica, epicondilite, torcicolo– Dismenorréia, cólica renal e biliar, epigastralgia aguda– Transtornos depressivos e ansiosos, insônia, hipertensão– Acidentes vasculares cerebrais, rinite alérgica– Indução do parto, correção de má apresentação fetal
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SEGURANÇA DA ACUPUNTURA• Risco muito baixo de eventos graves
– 0,05 por 10.000 tratamentos– 0,55 por 10.000 pacientes
• Amplitude de efeitos adversos– Tonturas, convulsões, traumas, pneumotórax, danos ao SNC– Hepatite B, infecções do pavilhão auricular
• Eventos podem ser prevenidos
White A. A cumulative review of the range and incidence of significant adverse events associated with acupuncture. Acupunct Med. 2004;22(3):122-33.
• RISCOS INDIRETOS
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ACUPUNTURA E ASPECTOS ECONÔMICOS
• Aumento leve do custo em cefaléia crônica (Wonderling, 2004)
• Custo-efetivo em angina de peito grave usada emassociação (Ballegaard, 2004)
• NECESSIDADE DE MAIS ESTUDOS…
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PESQUISA EM MTC - Brasil
• GRUPOS DE PESQUISA NO CNPq– Plantas medicinais : 313– Produtos naturais: 422– Fármacos naturais: 51– Homeopatia: 28– Acupuntura: 7– Práticas corporais: 6
• Nicho estratégico de pesquisa na PolíticaNacional de CTI/S
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PESQUISA EM MTC – SERVIÇOS DE SAÚDE
• Simples• Viável no curto e médio prazo• Progressiva• Econômica• Eticamente justificável• Flexível• Adaptável às várias realidades locais
Dantas F. Avaliação de resultados terapêuticos da homeopatia: uma proposta paraa realidade brasileira. Revista de Homeopatia 2003; 68(1-2):47-62
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NICHOS DE PESQUISA - MTC
• Tratamento convencional pouco satisfatório– Efetividade baixa– Risco significativo de efeitos adversos– Custo econômico elevado
• Alta prevalência do agravo/doença• Efetividade/Indicação clínica da MTC• Impacto na qualidade de vida• Impacto financeiro
Dantas F. Avaliação de resultados terapêuticos da homeopatia: uma proposta para arealidade brasileira. Revista de Homeopatia 2003; 68(1-2):47-62
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MONITORAÇÃO DE RESULTADOS• Diagnóstico clínico com critérios aceitos internacionalmente e
adequadamente validados • Procedimentos idênticos - validados ou adaptados de ensaios
controlados randomizados - para mensuração de resultados• Identificação do grau de gravidade clínica • Acompanhamento de mudanças clínicas importantes
– co-morbidade clinicamente significativa• Registro de tratamentos e recomendações concomitantes • Custo econômico e satisfação dos pacientes
Dantas F. Avaliação de resultados terapêuticos da homeopatia: uma proposta para arealidade brasileira. Revista de Homeopatia 2003; 68(1-2):47-62
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AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DA EFETIVIDADE DA MTC
• Randomização + Grupo comparativo• Inclusão seletiva de pacientes• Acompanhamento clínico e laboratorial• Uso de técnicas e procedimentos específicos • Avaliação de qualidade de vida
-----------------------------------------------------------------• Inclusão ampla de pacientes e condutas terapêuticas• Mensuração de resultados via instrumentos previamente validados / em
uso corrente• Critérios diagnósticos validados e internacionalmente aceitos
Dantas F. Avaliação de resultados terapêuticos da homeopatia: uma proposta para arealidade brasileira. Revista de Homeopatia 2003; 68(1-2):47-62
Prof. Flávio Dantas
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CENTROS DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIA EM SAÚDE - MTC
• Respeito à especificidade da MTC / abordagem holística– Dificuldade na avaliação
• Plantas medicinais– Aspectos culturais / regionais
• Desenvolvimento de novas metodologias• Estudos clínicos, avaliações críticas e revisões sistemáticas • Avaliação do impacto e implicações técnicas, políticas,
econômicas, ético-legais e sócio-culturais do desenvolvimento, difusão e uso da MTC
• Sede em universidades públicas• Centro de referência para Ministério da Saúde• Rede de Centros Centros Colaboradores da OMS
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MEDICINA USO RACIONAL&
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Flávio Dantas• Médico, Bacharel em Direito, Mestre em Administração de
Empresas (FGV-EAESP), Livre-Docente em ClínicaHomeopática (UNIRIO) e Pós-Doutorado no Royal London Homeopathic Hospital
• Professor Titular de Homeopatia, Universidade Federal de Uberlândia
• Professor Visitante na Universidade Federal de São Paulo• Diretor Científico da Associação Médica Brasileira de
Acupuntura• Coordenador da Comissão “Homeopatia na Universidade” da
Associação Médica Brasileira de Homeopatia• E-mail: [email protected]
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