Macapá-AP 2017
GABRIELLA BRUNÊT GOMES
RAZÕES PARA EXODONTIA EM ODONTOPEDIATRIA
Macapá-AP 2017
RAZÕES PARA EXODONTIA EM ODONTOPEDIATRIA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Macapá - FAMA, como requisito parcial para a obtenção do título de graduada em Odontologia.
Orientadora: Profª. Zuila de Carvalho Flexa
GABRIELLA BRUNÊT GOMES
GABRIELLA BRUNÊT GOMES
RAZÕES PARA EXODONTIA EM ODONTOPEDIATRIA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Macapá - FAMA, como requisito parcial para a obtenção do título de graduada em Odontologia.
BANCA EXAMINADORA
Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)
Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)
Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)
Macapá-AP, ____ de _________ de 2017.
Dedico este trabalho a duas pessoas,
de gerações distantes, porém juntas
em meu coração:
Minha eterna avó/mãe, Sra. Maria Neci
de Moraes, que me acolheu em seus
braços, me ensinou o certo e o errado,
e me deu asas para alcançar novos
horizontes; sempre confiando em mim
e nos seus ensinamentos.
E, em especial, à minha amada filha,
Graziella Belquis Gomes dos Santos,
que foi o meu maior encorajamento
para começar este curso. Obrigada por
incansavelmente caminhar ao meu
lado. Dedico a vocês não somente esta
obra, mas todo o meu amor.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, sem cessar, por ter me carregado no seu colo ao
longo desta caminhada. Jamais teria chegado até aqui sem a sua permissão e
força, Senhor, pois tu és a minha rocha, meu escudo, és minha fortaleza.
Obrigado Papai do Céu, por ter alcançado esta graça.
A Sra. Dulcinéia Santos dos Santos, que me apoiou desde sempre, me
incentivou e acreditou que eu seria capaz de me tornar uma referência
profissional para nossa filha Graziella. Obrigada por todo apoio e dedicação
para conosco. Sem os seus cuidados não teria chegado até aqui. Agradeço a
Deus por sua vida.
Ao Rogildo Aires, que me ajudou e foi meu companheiro, ao longo
desses anos de graduação. Acreditou no meu potencial e mais uma vez
emprestou um pouco do seu tempo à fundamentação teórica desta obra.
Obrigada por ter compartilhado todo seu conhecimento e por ter tido
participação especial na minha vida acadêmica/profissional e pessoal.
Colegas de graduação, professores, coordenadores, e a todos que direta
ou indiretamente contribuíram para esta realização, o meu muito obrigado!
GOMES, Gabriella Brunêt. Razões para exodontia em odontopediatria. 2017. 64 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso de Bacharelado em Odontologia – Faculdade de Macapá - FAMA, Macapá-AP, 2017.
RESUMO Com o intuito de compreender quais razões para a aplicação da exodontia na clínica odontopediátrica, fora realizada uma revisão criteriosa da literatura científica que versa sobre o tema “exodontia em odontopediatria”, dos últimos 25 anos, compreendendo publicações hospedadas nas bases de dados SciELO, Pubmed, LILACS, assim como na ferramenta de busca Google Acadêmico, acrescentando às leituras livros de odontopediatria e de cirurgia oral e maxilo-facial que abordam a temática. As patologias e condições buco-dentárias descritas foram cárie dentária; doença periodontal; alterações dentárias de desenvolvimento; extrações seriadas por razões ortodônticas; e traumatismo dento-alveolar da dentição decídua. Aludiu-se a cárie dentária e a doença periodontal severa as ocorrências patológicas mais associadas a perdas dentárias por extração em crianças. Dentre as alterações dentárias de desenvolvimento, os supranumerários e os dentes decíduos com retenção prolongada foram os mais significantes para a exodontia na prática clínica, inclusive em protocolos de extrações seriadas em ortodontia. O traumatismo dentoalveolar caracterizou-se como a causa externa de maior relevância para as extrações cirúrgicas na odontopediatria.
Palavras-chave: Odontopediatria; Exodontia; Dentes decíduos; Patologias
buco-dentárias; Cárie dentária.
GOMES, Gabriella Brunêt. Reasons for dental extraction in pediatric dentistry. 2017. 64 sheets. Completion of course work of Bachelor of Dentistry – Faculdade de Macapá - FAMA, Macapá-AP, 2017.
ABSTRACT In order to understand the reasons for the application of the exodontia in the pediatric dentistry clinic, a careful review of the scientific literature on the subject "dental extraction in the odontopediatrics" of the last 25 years, including publications hosted in the databases SciELO, Pubmed , LILACS, as well as in the Google Scholar search tool, adding to the readings books on pediatric dentistry and oral and maxillofacial surgery that approach the subject. The dental conditions and conditions described were dental caries; periodontal disease; dental developmental changes; serial extractions for orthodontic reasons; and dentoalveolar trauma of the deciduous dentition. Dental caries and severe periodontal disease were alluded to the pathological events most associated with tooth loss due to extraction in children. Among developmental dental alterations, supernumerary and deciduous teeth with prolonged retention were the most significant for clinical practice exodontia, including protocols for serial extractions in orthodontics. The dentoalveolar trauma characterized as the external cause of greater relevance for the surgical extractions in pediatric dentistry. Key-words: Pediatric dentistry; Dental extraction; Primary teeth; Oral and
dental pathologies; Dental cavity.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Diagrama de Newbrum (Adaptado de Lima, 2007) ................................ 24
Figura 2 – Aspecto clínico de lesão de cárie extensa em dentes decíduos
(elementos 75 e 85), (Adaptado de FO-USP, 2011) ................................................ 26
Figura 3 – Radiografia periapical do elemento 74: lesão de cárie extensa com
comprometimento da área de furca (Adaptado de FO-UNOESTE, 2014) ................ 26
Figura 4 – Aspecto clínico de periodontite em grupo de dentes decíduos
anteriores inferiores (Adaptado de FOB-USP, 2011) ............................................... 28
Figura 5 – Aspecto clínico de erupção ectópica do 1º molar permanente
(elemento 16) (Adaptado de Gonçalves et al., 2012) ............................................... 29
Figura 6 – Radiografia periapical: erupção ectópica do elemento 16 e
reabsorção radicular do elemento 55 (Adaptado de Gonçalves et al., 2012) ........... 30
Figura 7 – Radiografia periapical: retenção prolongada envolvendo os dentes
decíduos 84 e 85 (Adaptado de FO-USP, 2011) ...................................................... 31
Figura 8 – Aspecto clínico de dente supranumerário em região de incisivos
inferiores (Cortesia do Dr. Alexandre Jardim – UFG (2016) ..................................... 32
Figura 9 – Aspecto clínico de dente anquilosado (elemento 84): infra-oclusão
acentuada (Adaptado de FO-USP, 2011) ................................................................ 33
Figura 10 – Aspecto radiográfico de anquilose no elemento 75 (Adaptado de
FO-USP, 2011) ......................................................................................................... 33
Figura 11 – Radiografia panorâmica: evidenciando odontoma composto na
região dos incisivos superiores (Cortesia do Dr. Alex Ramos, 2016) ....................... 35
Figura 12 – Radiografia panorâmica (paciente com perfil reto, mordida aberta e
apinhamento anterior severo) – Sequência de extrações seriadas: (A) inicial;
(B) após exodontia dos caninos decíduos; (C) após exodontia dos primeiros
pré-molares; (D) final da extração seriada (Cortesia de Henrique Pretti –
UFMG, 2015) ............................................................................................................ 36
Figura 13 – Desenho esquemático de luxação extrusiva no elemento 51
(Adaptado de Losso et al., 2011) ............................................................................. 39
Figura 14 – Aspecto clínico de luxação extrusiva no dente 61 (Adaptado de
Guedes-Pinto, 2010) ................................................................................................ 40
Figura 15 – Desenho esquemático de luxação lateral no elemento 51
(Adaptado de Losso et al., 2011) ............................................................................. 40
Figura 16 – Aspecto clínico de luxação lateral no elemento 51 (Adaptado de
SEOP, 2010) ............................................................................................................ 41
Figura 17 – Aspecto clínico de intrusão do elemento 51, com rompimento da
tábua óssea vestibular (Adaptado de Wanderley – FO-USP, 2003) ........................ 42
Figura 18 – Radiografias extraoral lateral (à esquerda) e periapical anterior (à
direita) do elemento 51: intrusão com rompimento da tábua óssea vestibular
(Adaptado de Wanderley – FO-USP, 2003) ............................................................. 42
Figura 19 – Desenho esquemático de fraturas coronárias: (C) Fratura coronária
com envolvimento de esmalte e dentina, com exposição da polpa (Adaptado de
Losso et al., 2011) .................................................................................................... 43
Figura 20 – Aspecto clínico de fratura coronária de esmalte e dentina com
exposição pulpar (elemento 61) (Cortesia do COI-RS, 2015) .................................. 44
Figura 21 – Desenho esquemático de fratura corono-radicular: (A) sem
exposição pulpar; (B) com exposição pulpar (Adaptado de Losso et al., 2011) ....... 44
Figura 22 – Aspecto clínico de fratura corono-radicular com exposição pulpar
(elemento 51) (Adaptado de Humberto et al., 2014) ................................................ 45
Figura 23 – Aspecto clínico e desenho esquemático de fratura radicular (plano
vestibular e oclusal, respectivamente), (elemento 51) (Adaptado de SEOP,
2010) ........................................................................................................................ 46
Figura 24 – Radiografia periapical anterior: fratura radicular no terço apical do
elemento 61 (Adaptado de Losso et al., 2011) ......................................................... 46
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Cárie dentária: indicações da exodontia para dentes decíduos
(Adaptado de Cameron et al., 2012) ........................................................................ 59
Tabela 2 – Cárie dentária: indicações da exodontia para dentes permanentes
imaturos (Adaptado de Cameron et al., 2012).......................................................... 60
Tabela 3 – Exodontia no tratamento das lesões traumáticas aos tecidos de
sustentação: dentição decídua (Adaptado de Losso et al., 2011) ............................ 63
Tabela 4 – Exodontia no tratamento das lesões traumáticas aos tecidos
dentários e da polpa: dentição decídua (Adaptado de Losso et. al., 2011) .............. 64
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Classificação do paciente em função do estado físico: ASA
(American Society of Anesthesiologists) (2010) ....................................................... 58
Quadro 2 – Classificação das doenças periodontais adaptado à criança –
Lesões e doenças da gengiva induzidas por placa bacteriana (Adaptado de
Armitage, 1999) ........................................................................................................ 61
Quadro 3 – Classificação das doenças periodontais adaptado à criança –
Patologias periodontais (Adaptado de Armitage, 1999) ........................................... 62
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AAPD American Academy of Pediatric Dentistry
(Academia Americana de Odontopediatria)
ASA American Society of Anesthesiologists
(Associação Americana de Anestesiologistas)
FO-USP Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
NCI National Cancer Institute
(Instituto Nacional do Câncer)
SEOP Sociedad Española de Odontopediatría
(Sociedade Espanhola de Odontopediatria)
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ................................................................................................. 14
1. IMERSÃO DO PACIENTE PEDIÁTRICO AO TRATAMENTO
CIRÚRGICO DA EXODONTIA ........................................................................ 16
1.1 A TÉCNICA CIRÚRGICA APLICADA À ODONTOPEDIATRIA .................. 17
1.1.1 Anestesia em paciente infantil ................................................................. 19
1.1.2 Exodontia de dentes decíduos ................................................................ 20
1.1.3 Condicionamento comportamental do paciente pediátrico ...................... 21
2. RAZÕES PATOLÓGICAS E ALTERAÇÕES BUCO-DENTÁRIAS PARA
A EXODONTIA EM ODONTOPEDIATRIA ...................................................... 23
2.1 PRINCIPAIS PATOLOGIAS BUCO-DENTÁRIAS ASSOCIADAS .............. 23
2.1.1 A cárie dentária e suas implicações clínicas ........................................... 23
2.1.2 Doença periodontal ................................................................................. 27
2.2 ALTERAÇÕES DENTÁRIAS DE DESENVOLVIMENTO ........................... 28
2.2.1 Erupção ectópica ..................................................................................... 28
2.2.2 Retenção prolongada .............................................................................. 30
2.2.3 Supranumerários ..................................................................................... 31
2.2.4 Anquilose ................................................................................................. 33
2.2.5 Odontomas .............................................................................................. 34
2.3 EXTRAÇÕES SERIADAS POR RAZÕES ORTODÔNTICAS .................... 35
3. EXODONTIA EM TRAUMATISMO DENTOALVEOLAR NA DENTIÇÃO
DECÍDUA ......................................................................................................... 38
3.1 LESÕES TRAUMÁTICAS AOS TECIDOS PERIODONTAIS ..................... 39
3.1.1 Luxação extrusiva ................................................................................... 39
3.1.2 Luxação lateral ........................................................................................ 40
3.1.3 Luxação intrusiva .................................................................................... 41
3.2 LESÕES TRAUMÁTICAS AOS TECIDOS DENTÁRIOS ........................... 43
3.2.1 Fratura coronária complicada .................................................................. 43
3.2.2 Fratura corono-radicular .......................................................................... 44
3.2.3 Fratura radicular ...................................................................................... 45
CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................. 48
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 49
APÊNDICE ....................................................................................................... 54
APÊNDICE A – Protocolo para exodontia em pacientes oncológicos
pediátricos ........................................................................................................ 55
ANEXOS .......................................................................................................... 57
ANEXO A – Quadro 1 – Classificação do paciente em função do estado
físico: ASA (American Society of Anesthesiologists) ........................................ 58
ANEXO B – Tabela 1 – Cárie dentária: indicações da exodontia para dentes
decíduos ........................................................................................................... 59
ANEXO C – Tabela 2 – Cárie dentária: indicações da exodontia para dentes
permanentes imaturos ...................................................................................... 60
ANEXO D – Quadro 1 – Classificação das doenças periodontais adaptado à
criança – Lesões e doenças da gengiva induzidas por placa bacteriana ......... 61
ANEXO E – Quadro 2 – Classificação das doenças periodontais adaptado à
criança – Patologias periodontais ..................................................................... 62
ANEXO F – Tabela 3 – Exodontia no tratamento das lesões traumáticas aos
tecidos de sustentação: dentição decídua ....................................................... 63
ANEXO G – Tabela 4 – Exodontia no tratamento das lesões traumáticas aos
tecidos dentários e da polpa: dentição decídua ............................................... 64
14
INTRODUÇÃO
A exodontia caracteriza-se como uma técnica cirúrgica empregada na
remoção de elementos dentários, ou partes destes, tanto na dentição
permanente quanto na decídua, seguindo os mesmos princípios em ambas.
Ocorre que, no paciente infantil, algumas adaptações são relevantes, no que
tange principalmente ao controle de comportamento, assim como às
características da dentição decídua, fundamental na manutenção das
condições bucais indispensáveis à erupção dos dentes permanentes. Neste
âmbito, discutiremos quais as prováveis razões para lançar mão da exodontia
como tratamento de escolha em odontopediatria.
O presente estudo é justificado, em suma, pela necessidade de difundir
abordagens teóricas sobre cuidados específicos necessários para exodontia
em pacientes pediátricos, promovendo o favorecimento de resultados positivos
nos tratamentos. Reitera sua justificação devido aos poucos estudos
constantes na literatura sobre esse tema, configurando relevância acadêmica,
científica e social, julgando pelo conteúdo técnico-científico e a abrangência do
público infantil como parte integrante da sociedade.
O questionamento que subsidiou o desenvolvimento deste trabalho –
considerando o comportamento do paciente infantil e as características da
dentição decídua, assim como a preservação do germe dos dentes sucessores
–, consiste em, quais as razões, patológicas ou condições buco-dentais, que
levam à extração dentária em odontopediatria?
A pesquisa objetivou identificar quais os motivos de extração dentária
em odontopediatria. Este, segmentado em introduzir a exodontia como técnica
cirúrgica adequada e conservadora; descrever as principais patologias e
alterações buco-dentárias que provocam a exodontia em pacientes infantis,
assim como compreender os traumatismos dentoalveolares que necessitam da
abordagem cirúrgica.
As pesquisas bibliográficas foram realizadas com embasamento em
artigos científicos, publicados nos últimos 25 (vinte e cinco) anos, incluindo
monografias, dissertações de mestrado e teses de doutorado, constantes nas
bases de dados SciELO, LILACS, Pubmed e ferramentas de busca como o
Google Acadêmico, utilizando os descritores “extrações em odontopediatria”,
“cárie em crianças”, “traumatismos dentários na infância”, “doença periodontal
15
na infância”, “extrações seriadas em odontopediatria”, “alterações de
desenvolvimento da dentição decídua”, incluído a inserção dos respectivos
termos traduzidos para o idioma inglês, sendo este juntamente com o
português e o espanhol, os idiomas nos quais foram feitas as pesquisas,
totalizando 55 (cinquenta e cinco) publicações selecionados. Também foram
incluídos nas revisões literárias livros que abordam a temática da exodontia em
odontopediatria, com destaque para o “Manual de Odontopediatria” de Angus
C. Cameron, e “Cirurgia Oral e Maxilofacial contemporânea” de James R Hupp
et al., os quais possuem maior relevância devido suas informações.
16
1. IMERSÃO DO PACIENTE PEDIÁTRICO AO TRATAMENTO CIRÚRGICO
DA EXODONTIA
A Odontopediatria consiste em uma especialidade da Odontologia que
estuda e trata a saúde bucodentária das crianças. Desta forma, o Cirurgião-
dentista Clínico geral é indispensável no diagnóstico e sugestão de terapias
apropriadas, nas quais está incluída a extração dentária, efetivada através da
técnica cirúrgica da exodontia (GUEDES-PINTO, 2012, p. 3).
O tratamento da exodontia cirúrgica apresenta-se como uma terapia
bastante desenvolvida tecnicamente, e que não precisa ser reservada para
casos extremos, podendo tornar-se mais adequada e conservadora do que a
técnica não cirúrgica. A técnica é efetivada na extração de elementos dentários
ou parte destes, utilizando um conjunto de ações e protocolos até alcançar a
total remoção do dente de seu referido alvéolo ou sítio de localização
(RIBEIRO, 2014, p. 1); (HUPP et al., 2015, p. 88-110).
A técnica cirúrgica em odontopediatria segue os mesmos princípios da
realizada em adultos, porém, algumas adaptações devem ser observadas, no
que concerne ao comportamento da criança diante do tratamento odontológico,
imerso principalmente em questões de medo, ansiedade e estresse, que
possuem grande relevância na prática clínica (GUEDES-PINTO, 2012, p. 3).
De acordo com Ribeiro (2014, p. 1), a extração dentária em
odontopediatria pode ser indicada em diagnósticos de cárie dentária,
traumatismos, problemas de erupção dos dentes permanentes – principalmente
a erupção ectópica e retenção prolongada –, patologias periodontais,
anquilose, supranumerários e odontomas, além da extração seriada por razões
ortodônticas.
Neste âmbito, a escolha adequada da técnica e o condicionamento do
comportamento da criança são decisivos no sucesso do tratamento. Este último
sendo possível através do processo de comunicação entre o profissional, sua
equipe, o paciente e os responsáveis pelo mesmo, criando um ambiente lúdico
e relação amigável com a criança, subsidiando as condições necessárias para
a aplicação da terapia, levando-se em conta que a exodontia causa certo
desconforto ao paciente (ALBUQUERQUE et al., 2010, p. 113).
17
1.1 A TÉCNICA CIRÚRGICA APLICADA À ODONTOPEDIATRIA
Em concordância com a guideline da Academia Americana de
Odontopediatria (AAPD, sigla em inglês), (2005, p. 315-316), a técnica cirúrgica
da exodontia, quando aplicada à odontopediatria, deve observar alguns
preceitos clínicos específicos, fundamentais e indispensáveis ao correto
planejamento do tratamento. São mencionados a “avaliação pré-operatória,
médica e dentária; crescimento e desenvolvimento; desenvolvimento da
dentição; patologias; cuidados pós operatórios e considerações
comportamentais”. Este último requer atenção especial, devido à relevância
para a aplicação da exodontia em pacientes pediátricos.
A avaliação médica pré-operatória abrange a busca de um conjunto de
informações médicas inerentes, de caráter médico e dentário, que irá subsidiar
a conduta clínica e prevenir intercorrências na terapia, preparando o
profissional para lidar com possíveis situações de emergência (WILSON et al.,
2005, p. 454, 461).
A avaliação odontológica inclui análise clínica e radiográfica rigorosas.
Nos exames radiográficos as tomadas intra-bucais são a primeira frente de
investigação, não excluindo as imagens extra-bucais de acordo com a
necessidade de informações além do complexo dento-alveolar (AAPD,
guideline, 2005, p. 185-186).
As intervenções cirúrgicas, abrangendo a maxila e mandíbula de
pacientes infantis, tornam-se mais complexas, devido principalmente à
presença de folículos de desenvolvimento no interior dessas estruturas,
fazendo com que alterações nas técnicas sejam necessárias. A cronologia de
erupção associada à presença ou ausência de folículos dentários deve ser
avaliada, assim como os estados de formação e reabsorção desses elementos,
de forma que a extração dentária não comprometa a sequência de
desenvolvimento do elemento dentário sucessor, assim como da arcada de
forma integral. Isto é possível através de um criterioso planejamento, alicerçado
em observações clínicas e principalmente em exames de imagens, os quais
irão determinar a localização e estágios de desenvolvimento dos dentes
(DAVIES; TURNER; SANDY, 1998, p. 462-467).
18
Segundo Hupp et al. (2015, p. 174), o desenvolvimento oral e maxilo-
facial podem ser comprometidos por injúrias advindas das intervenções
cirúrgicas, especificamente em crianças, onde este processo está em curso.
Dummett et al. (2005, p. 61-62), exemplifica acerca das injurias no côndilo
mandibular, que podem afetar de forma adversa tanto restringindo o
crescimento quanto limitando a função da mandíbula, associado à casos de
anquilose.
O comportamento de lesões patológicas em crianças é distinto dos
adultos. Relativamente aos tumores, por exemplo, apresenta um crescimento
mais rápido em infantes, tornando-se mais imprevisíveis, devido a diferenças
fisiológicas e anatômicas. Concomitantemente, estes fatores fisiológicos são de
grande valia para a reparação das exodontias, pois favorecem a cicatrização
dos tecidos após a intervenção cirúrgica (CAMERON, 1997, p. 143-178).
Segundo Hupp et al. (2015, p. 168), o pós-operatório perfaz uma etapa
de suma importância no sucesso do tratamento odontológico. Silveira e Beltrão
(1998, p. 223) reiteram que, em odontopediatria, os cuidados aplicados são
semelhantes aos prescritos para adultos submetidos à exodontia, levando-se
em consideração a conduta dos responsáveis pelo paciente no manejo das
orientações, de acordo com a idade da criança. Os cuidados com a dor e as
suturas, se houver, são os mais relevantes, para que o paciente permita a
reparação do sitio cirúrgico pelo organismo.
A abordagem comportamental do paciente infantil, durante o pré-
operatório e transcorrer da terapia, consiste em um grande desafio nas clínicas
odontopediátricas. Uma avaliação integral do paciente, passando pela
determinação das condições emocional, social e psicológica, deve receber
atenção diferenciada, previamente ao ato cirúrgico. Fatores como medo,
estresse e ansiedade estão constantemente presentes na prática clínica, e
cabe ao profissional reconhecer e intervir de forma positiva no condicionamento
deste paciente. No entanto, alguns aspectos inerentes às técnicas cirúrgicas
não podem ser modificados, como, por exemplo, a necessidade de aplicação
da analgesia. Sendo de consentimento comum aos pais ou responsáveis toda
e qualquer adaptação do tratamento (McDONALD; AVERY; DEAN, 2004, p. 5).
19
1.1.1 Anestesia em paciente infantil
McDonald et al. (2004, p. 14), preconiza que, o manejo anestésico das
crianças pode favorecer o controle da ansiedade, quando implementado de
forma correta, assim como viabiliza a intervenção cirúrgica. Porém, requer
treinamento, experiência e flexibilidade quanto aos métodos empregados pelo
cirurgião-dentista.
Segundo Davis e Voguel (1997, p. 23), as técnicas anestésicas
aplicadas em cirurgias odontológicas, apesar da segurança nos protocolos
modernos, devem receber atenção especial no que tange ao estado geral de
saúde do paciente, assim como a escolha da solução anestésica e dosagem
adequadas. Os anestésicos locais mais comumente usados nas cirurgias
pediátricas são a lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupvacaína e articaína.
Objetivando reduzir o trauma cirúrgico para as crianças, McDonald et al.
(2004, p. 20), discerne a respeito da importância do anestésico tópico na
analgesia local, reduzindo o desconforto associado à penetração da agulha,
anteriormente a injeção da solução anestésica. Estão disponíveis em diversas
formas e composições, adaptadas para o público infantil através da
diferenciação de cores e sabores.
O conhecimento acerca da composição e indicações dos anestésicos
locais, assim como suas referidas doses, é de suma importância para a
segurança dos procedimentos. O cálculo da dosagem ideal é individualizado, e
necessita de dados como idade e peso corporal. Carvalho et al. (2007, p. 7),
enumera duas fórmulas padrão para o cálculo da dosagem de anestésicos
locais em odontopediatria. Nomeadamente a regra de Young e a regra de
Clark. Na regra de Young, a “dose da criança = (idade da criança / idade + 12)
x dose do adulto”; enquanto que na regra de Clark, a “dose da criança = (idade
da criança / 70 kg) x dose do adulto”.
De acordo com a guideline da AAPD (2005, p.185-186), posteriormente
ao ato cirúrgico, naturalmente ocorrerá dor referente a injuria da cirurgia. Desta
feita, outras modalidades de analgésicos devem ser prescritos, associado
geralmente ao anti-inflamatório de escolha. Os antibióticos necessitam de uma
avaliação mais criteriosa para serem empregados no pós-operatório.
20
1.1.2 Exodontia de dentes decíduos
Alguns aspectos devem ser observados quanto à utilização da exodontia
em dentes decíduos. A exérese do referido elemento é alcançada pela luxação
cuidadosa, para que não cause injúria ao germe do elemento sucessor
permanente, o qual encontra-se localizado na região mais supero-posterior do
ápice dentário do decíduo superior; e na região mais apical e lingual referente
ao decíduo inferior. Dentre os movimentos de luxação, a rotação deve ser
empregada somente em dentes unirradiculares, enquanto nos multirradiculares
deve-se proceder ao movimento de luxação no sentido vestíbulo-palatino.
Outra característica importante é a composição dos ossos maxilares, onde o
osso mandibular apresenta-se menos esponjoso e mais denso que a maxila,
aumentando a probabilidade de ocorrência de fraturas radiculares (BOJ et al.,
2004, p. 107); (HUPP et al., 2015, p. 88-110)
De acordo com os aspectos clínicos e radiográficos, ou nos casos de
intercorrências na técnica convencional, pode-se realizar a exodontia através
da técnica extra-alveolar, na qual é procedida a abertura de um retalho no
periodonto de proteção, para aumentar a visibilidade do campo cirúrgico,
seguido de osteotomia e, odontosecção se necessário, com o objetivo de
reduzir a resistência do elemento dentário ou partes deste à extração cirúrgica
(PETERSON, 1997, p. 193).
Nas exodontias podem ocorrer complicações associadas, específicas ou
não à odontopediatria, nomeadamente “a ocorrência de fraturas radiculares,
avulsão de dentes decíduos adjacentes, mobilidade ou avulsão de dentes
permanentes, hematomas e hemorragias” (RIBEIRO, 2004, p. 1).
De acordo com Hupp et al. (2015, p. 174) outras intercorrências podem
advir da condição sistêmica do paciente, que deve ser avaliado quanto ao
estado de saúde geral. A American Society of Anesthesiologists (ASA),
estabeleceu em 2010 uma classificação do paciente quanto ao estado físico
(Quadro 1, Anexo A), utilizado em mais de 30 países para avaliação de risco
cirúrgico. Alencar et al. (2011, p. 204) preconiza que o paciente ideal é
classificado como ASA 1, enquanto que pacientes ASA 2 e 3 requerem atenção
especial, não submetendo-os a tratamentos invasivos sem que suas patologias
estejam controladas e de acordo com as recomendações médicas. Pacientes
ASA 4 e 5 não são favoráveis a intervenções cirúrgicas odontológicas, levando-
21
se em conta que a reabilitação da cavidade bucal não traria benefícios
significativos à sua condição de saúde geral.
Atenção especial deve ser dada a pacientes pediátricos oncológicos, os
quais necessitam de cuidados odontológicos específicos, incluindo-se a
exodontia com tratamento coadjuvante, com protocolos adequados ao quadro
clínico e as etapas das terapias médicas. Reiterando que, o cuidado com a
saúde bucal deve favorecer a saúde geral do paciente e não interferir de forma
desfavorável ao tratamento sistêmico (ALBUQUERQUE et al., 2007, p. 276).
1.1.3 Condicionamento comportamental do paciente pediátrico
De acordo com Barbosa (2003, p. 78), o controle de comportamento do
paciente infantil na clinica pediátrica deve ser estabelecido desde a primeira
consulta, utilizando métodos não farmacológicos ou farmacológicos, nesta
ordem, para aperfeiçoar a comunicação, a confiança e a criação de um
ambiente agradável para o paciente e favorável à aplicação da técnica
cirúrgica. Reiterando que as técnicas farmacológicas devem ser consideradas
apenas quando extintas todas as técnicas básicas possíveis.
Dentre as técnicas não farmacológicas utilizadas na clínica
odontopediátrica podemos enumerar: comunicação; controle de voz;
comunicação não verbal; “Dizer – Mostrar – Fazer”; distração visual; reforço
positivo; presença ou ausência dos pais. Não deve ser descartada a contenção
física ou estabilização de segurança, devendo ser utilizada em último caso
(ALBUQUERQUE et al., 2010, p. 110).
Segundo Ochoa (2005, p. 67), no que concerne às técnicas avançadas
de manejo comportamental em pediatria, podemos relacionar a sedação
farmacológica e a anestesia geral. “A sedação é indicada para pacientes não
colaboradores, diante de fatores como medo e ansiedade” (Cogo et. al., 2006,
p. 181). Objetiva alterar o estado de espírito da criança, passando a colaborar
com o tratamento. Pacientes com fobias, ansiosos e teimosos que recebem
contra-indicação para a técnica da anestesia geral, devido ao quadro de saúde,
também estão entre os perfis mais indicados à sedação.
Esta técnica apresenta-se relativamente simples de ser executada na
clínica, facilmente controlada e reversível. Nos casos de pacientes com
desordens psiquiátricas graves, doenças crônicas obstrutivas das vias aéreas,
22
crianças com problemas de comunicação, hipertermia maligna e infecções
agudas do trato respiratório, o óxido nitroso não é contra-indicado, porém, o
bloqueio nasal é um fator que nos leva a evitar esta técnica nas condições
sistêmicas relacionadas (CAMERON e WIDMER, 1997, p. 161).
Segundo Possobon et al. (2004, p. 30), outra modalidade bastante
empregada é a sedação consciente por via oral, utilizando fármacos
ansiolíticos, com ênfase nas benzodiazepinas para aplicação pediátrica. Este
método deve ser aplicado previamente ao anestésico para alívio da ansiedade,
assim como da tensão motora e agitação.
A anestesia geral é um recurso possível e seguro para o tratamento
cirúrgico na clinica de odontopediatria. Indicado em casos de pacientes muito
ansiosos, que não estejam enquadrados nos requisitos de sedação consciente,
assim como pacientes com deficiências mentais. A técnica é empregada em
ambiente hospitalar, sob supervisão médica (BENGTSON et al., 2008, p. 320).
23
2. RAZÕES PATOLÓGICAS PARA EXODONTIA EM ODONTOPEDIATRIA
A exodontia consiste em um tratamento cirúrgico invasivo, que deve ser
empregado em odontopediatria com bastante critério, principalmente devido ao
desenvolvimento da dentição permanente em paralelo. A grande questão
encontra-se no diagnóstico, e nas condições buco-dentárias e sistêmicas, que
apontem para a exodontia como tratamento de escolha conservador. Portanto,
os exames clínicos e radiográficos são determinantes para avaliar o grau de
desenvolvimento do germe permanente e o estado do dente avaliado
(GUEDES-PINTO, 2012, p. 5).
Segundo Neto et al. (2009, p. 378), além dos aspectos inerentes ao
elemento dentário, existem critérios especiais a serem considerados para a
aplicação da exodontia em pacientes pediátricos, respectivamente: avaliação
pré-operatória, médica e odontológica; manejo comportamental; crescimento e
desenvolvimento; desenvolvimento da dentição; cuidados pré-operatórios; e as
patologias associadas à inviabilidade do dente na boca.
2.1 PRINCIPAIS PATOLOGIAS BUCO-DENTÁRIAS ASSOCIADAS
De acordo com Ribeiro (2004, p.1), a cárie dentária e as doenças
periodontais são os quadros clínicos patológicos de maior relevância para a
exodontia em odontopediatria. Guedes-Pinto (2010, p. 6), discerne que a
ocorrência dessas condições clínicas deverá ser avaliada individualmente,
determinando o grau de comprometimento do elemento dentário, assim como
as alternativas terapêuticas menos invasivas, de modo que a terapia cirúrgica,
quando indicada, seja conservadora e não cause injúria ou altere de forma
desfavorável o desenvolvimento dos ossos maxilares e dentição permanente.
2.1.1 A cárie dentária e suas implicações clínicas
Segundo Lima (2007, p. 128-129), a carie dentária pode ser conceituada
como uma lesão do esmalte de causa local, provocado quando há o
desequilíbrio de fatores fisiológicos característico da biodiversidade do ser
humano, especificamente da cavidade oral, porém, sem fatores etiológicos
determinantes, que pode progredir e causar destruição dos tecidos dentários,
não caracterizando uma doença. No entanto, é estabelecida de forma universal
24
que a cárie dentária consiste uma doença multifatorial, infecciosa e que pode
ser desencadeada, de acordo com Keys (1962, p. 443), na presença dos
fatores: microrganismos, dente suscetível e dieta. Newbrum (1983) define a
cárie como um processo crônico, resultado da interação desses três fatores
incluindo-se o fator tempo, como expresso em seu Diagrama (Figura 1). Estas
últimas devem ser consideradas, contemporaneamente, pois os conceitos e
determinações acerca da cárie constam incompletos.
Figura 1 - Diagrama de Newbrum (inclui o tempo como fator etiológico)
Fonte: Adaptado de Lima (2007, p. 121)
A cárie dentária envolve um processo complexo de desmineralização e
remineralização do esmalte, que ocorre através da ação dos ácidos orgânicos
produzidos por microrganismos, com destaque para o streptococcus mutans e
os lactobacillus, dentro da placa bacteriana. O desenvolvimento da lesão se dá
quando os fatores, descritos por Newbrum, estão presentes
concomitantemente. No que concerne à dieta: as bactérias utilizam
carboidratos fermentáveis, provenientes dos alimentos, para seu metabolismo,
produzindo ácidos. A qualidade da estrutura dentária e da saliva são fatores do
hospedeiro que podem deixar o dente mais suscetível. Quanto aos
microrganismos, depende do potencial cariogênico das bactérias presentes na
flora oral. O tempo de exposição desses fatores, incluindo o ataque ácido pelas
bactérias será determinante para que haja o colapso nos cristais de
25
hidroxiapatita da superfície dentária, desencadeando o processo carioso
(CAMERON et al., 2012, p.39-41).
Em odontopediatria, a cárie está entre as principais causas de perda
precoce de dentes decíduos, juntamente com o traumatismo e a reabsorção
prematura das raízes dentárias (Alencar et al., 2007, p. 31). Estima-se que
afete entre 60-90% das crianças em idade escolar, sendo os dentes posteriores
os mais afetados devido principalmente às características anatômicas,
favoráveis ao estabelecimento da placa dentária (Melo et al., 2008, p. 253-259).
A cárie de acometimento precoce, ou “cárie de mamadeira”, consiste em
uma manifestação da doença comum na primeira infância. Está associada à
exposição prolongada ao substrato cariogênico proveniente da dieta da
criança, principalmente no período noturno, quando o fluxo salivar encontra-se
reduzido. Possui crescimento descontrolado e pode afetar vários grupos
dentários, com maior incidência nos dentes superiores anteriores, seguido dos
molares decíduos (CAMERON et al., 2012, p. 48-49).
A exodontia pode ser utilizada como terapia em diversos quadros
clínicos de cárie dentária na odontopediatria. Quando a destruição coronária for
muito extensa, impossibilitando o tratamento restaurador (Figura 2), ou a lesão
comprometer a área de furca (Figura 3), o dente deverá ser extraído
(MEECHAN et al., 1993, p. 265).
Segundo Cameron et al. (2012, p. 112-113), a exodontia também poderá
ser aplicada em outros casos de cárie, como por exemplo, em lesões de menor
extensão com comprometimento pulpar. Nesta situação, o tratamento de
escolha deverá ser o endodôntico, partindo para a exodontia quando a infecção
não for debelada. A extração cirúrgica em odontopediatria abrange além da
dentição decídua, os dentes permanentes imaturos, com algumas modificações
quanto ao protocolo e indicações, como demonstram as Tabelas 1 e 2 (Anexos
B e C), respectivamente.
26
Figura 2 – Aspecto clínico de lesão de cárie extensa em dentes decíduos
(elementos 75 e 85)
Fonte: Adaptado de FO-USP (2011)
Figura 3 – Radiografia periapical do elemento 74: lesão de cárie extensa com
comprometimento da área de furca
Fonte: Adaptado de FO-UNOESTE (2014)
Os estudos de Solís et al. (2006, p. 301), demonstram que o fator
socioeconômico do paciente é relevante na determinação do tratamento
eletivo. A carência de conhecimento acerca de saúde bucal e os recursos
financeiros podem ser decisivos na substituição de um tratamento menos
invasivo pela exodontia.
27
2.1.2 Doença periodontal
Segundo Vieira (2010, p. 237), a doença periodontal é definida como um
processo inflamatório de etiologia infecciosa, que acomete o periodonto de
proteção, denominado gengivite, podendo progredir e atingir os tecidos de
suporte do dente, nomeadamente periodontite. É resultado de um conjunto de
reações inflamatórias e imunológicas, conduzido por microrganismos do
biofilme dental, nos tecidos periodontais, danificando inclusive o ligamento
periodontal e o osso alveolar.
Almeida et al. (1997, p. 93), caracteriza a doença periodontal como uma
infecção crônica, desencadeada por bactérias gram-negativas, que resulta em
uma resposta inflamatória e imune do organismo, levando à alterações
vasculares e a produção de exsudado inflamatório. Esta fase pode ser
observada clinicamente através de sinais como alteração da cor da gengiva,
edema, hemorragia, caracterizando a gengivite, que pode ser reversível
contanto que os fatores etiológicos sejam removidos. A evolução, assim como
a extensão das lesões ao periodonto também estão relacionados à
suscetibilidade do hospedeiro e suas condições sistêmicas.
De acordo com Soares et al. (2009, p. 25), a classificação mais recente,
aceita de forma universal, corrobora que existem inúmeras patologia que
podem afetar o periodonto, sendo a gengivite induzida por placa bacteriana
(Quadro 2, Anexo D) e a periodontite crônica (Quadro 3, Anexo E) as mais
prevalentes, se estendendo à odontopediatria.
Em odontopediatria, a gengivite caracterizada pela inflamação gengival
sem perda de suporte ósseo ou ligamento periodontal, é comum em crianças.
A periodontite crônica acomete em maior incidência a população adulta, e,
quando se manifesta em crianças, a doença desenvolve uma forma mais
agressiva, observado clinica (Figura 4) e radiograficamente; de rápida
progressão, que causa destruição das estruturas de suporte do dente (VIEIRA,
2010, p. 238).
28
Figura 4 – Aspecto clínico de periodontite em grupo de dentes decíduos
anteriores inferiores
Fonte: Adaptado de FOB-USP (2011)
Apesar das evidências epidemiológicas apontarem que a maioria das
crianças afetadas pela doença periodontal manifestam a forma reversível, a
gengivite, esta situação muitas vezes é ignorada, esquecendo-se que essa
forma pode evoluir para uma patologia mais destrutiva, a periodontite. Quando
o quadro clínico apresenta-se bastante avançado, com perda significativa de
ligamento periodontal e suporte ósseo, manifestando mobilidade dentária, a
exodontia deverá ser o tratamento eletivo, devido à impossibilidade de
manutenção do elemento em seu alvéolo (SOARES et al., 2009, p. 23).
2.2 ALTERAÇÕES DENTÁRIAS DE DESENVOLVIMENTO
Durante o desenvolvimento dos dentes decíduos e referentes germes
dos permanentes algumas alterações podem ocorrer, com destaque para
problemas de erupção dos dentes permanentes, principalmente a erupção
ectópica e a retenção prolongada; anquilose; supranumerários e odontomas; os
quais podem requerer a exodontia como tratamento de escolha (RIBEIRO,
2004, P.1).
2.2.1 Erupção ectópica
A erupção ectópica pode ser definida quando um dente permanente em
erupção causa rizólise em um dente decíduo não correspondente ao que vai
substituir, tendo como consequência problemas oclusais de alinhamento,
subtração de espaço e impactação eruptiva. Esta alteração pode ocorrer em
29
ambas as arcadas e em qualquer grupo de dentes. Sua etiologia encontra-se
ainda mal compreendida, podendo variar de problemas anatômicos locais
referentes à trajetória de erupção até distúrbios sistêmicos (BOJ et al., 2004, p.
110).
De acordo com Schena (2013, p. 13), esta anomalia ocorre com grande
incidência em primeiros molares permanentes superiores, afetando diretamente
o segundo molar superior decíduo. Para este caso existe uma classificação
quanto à severidade do dano causado ao dente decíduo. Severidade leve (grau
1), quando a reabsorção for restrita ao cemento ou com penetração mínima na
dentina do segundo molar decíduo; severidade moderada (grau 2) com
reabsorção da dentina sem exposição pulpar do segundo molar decíduo;
severidade grave (grau 3), quando ocorre a reabsorção da raiz distal do
segundo molar superior decíduo, expondo a polpa dentária; e severidade muito
grave (grau 4), com reabsorção da raiz mesial do segundo molar decíduo.
Clinicamente, podemos observar a erupção do primeiro molar
permanente com a coroa inclinada para mesial, causando deslocamento da
face distal do segundo molar decíduo para oclusal (Figura 5). O principal
sintoma associado é a dor nevrálgica no local, devido à reabsorção radicular e
provável exposição pulpar. A radiografia é o meio auxiliar mais eficiente neste
achado, onde pode-se evidenciar a direção de erupção do primeiro molar
permanente e a consequente reabsorção radicular do segundo molar decíduo
(Figura 18) (GONÇALVES et al., 2012, p. 18-19).
Figura 5 – Aspecto clínico de erupção ectópica do 1º molar permanente
(elemento 16)
Fonte: Adaptado de Gonçalves et al. (2012)
30
Figura 6 – Radiografia periapical: erupção ectópica do elemento 16 e
reabsorção radicular do elemento 55
Fonte: Adaptado de Gonçalves et al. (2012)
A exodontia está indicada quando a erupção ectópica for grave,
irreversível, em que não puder ser aplicada outra terapia menos invasiva,
independentemente de qual grupo dentário seja acometido. A dor local também
deve ser um fator determinante para escolha da exodontia, extraindo-se o
dente decíduo, eliminando a retenção do dente permanente para que o mesmo
possa erupcionar. Para que o prognóstico seja favorável, considerando que
haverá perda de espaço devido à posição de erupção do elemento
permanente, deve-se avaliar a necessidade de implantar um mantenedor de
espaço (GARIB et al., 2010, p. 155).
2.2.2 Retenção prolongada
De acordo com Teixeira et al. (2005, p. 130) a erupção normal dos
dentes permanentes está condicionada a correta reabsorção radicular do
correspondente dente decíduo. Este processo está na dependência de fatores
fisiológicos e genéticos, tais como o grau de vascularização; a influência do
sistema nervoso; atividade hormonal; pressão que o germe do permanente
exerce sobre o decíduo durante a erupção; atividade colagenolítica da dentina,
cemento e ligamento periodontal, assim como o desenvolvimento sistêmico do
paciente.
Quando ocorrem alterações no padrão de reabsorção radicular, os
dentes decíduos permanecem por um tempo anormal, retendo a erupção do
respectivo dente permanente. Este quadro pode acontecer envolvendo um
31
dente supranumerário, com padrão de reabsorção imprevisível. Em ambos os
casos, a retenção prolongada causa problemas oclusais, como por exemplo, a
mordida cruzada e subtração de espaço anterior devido à migração dos dentes
adjacentes (CORRÊA et al., 2010, p. 126).
Segundo Corrêa et al. (2010, p. 127), o segundo molar inferior decíduo e
o canino superior são os mais acometidos por essa anomalia de
desenvolvimento, com prevalência superior a 60%. Na tomada radiográfica é
possível observar o elemento permanente impactado pelo dente decíduo com
retenção prolongada (Figura 7).
Figura 7 – Radiografia periapical: retenção prolongada envolvendo os dentes
decíduos 84 e 85
Fonte: Adaptado de FO-USP (2011)
Quando houver envolvimento de supranumerários, a exodontia deverá
ser a primeira opção de tratamento. Os dentes decíduos que estejam
impactando a erupção de dentes permanentes deverão ser extraídos,
avaliando-se a necessidade de implantar um mantenedor de espação, de modo
que permita a reerupção correta do elemento permanente (TEIXEIRA et al.,
2005, p. 136).
2.2.3 Supranumerários
Segundo Coelho et al. (2014, p. 189) os supranumerários dão ênfase na
hiperdontia, termo utilizado para determinar casos em que acontece um
aumento do número de dentes, para além do aceito universalmente como
32
normal para a dentição humana – 32 dentes na dentição permanente e 20 na
dentição decídua. Carvalho; Mesquita e Afonso (2011, p. 7), acrescentam que,
os dentes supranumerários são anomalias dentárias de ocorrência comum,
sendo mais incidentes na maxila do que na mandíbula, ocorrendo com maior
frequência na dentição permanente, em comparação com a decídua.
De etiologia desconhecida, os dentes supranumerários são classificados
de acordo com sua localização na arcada dentária, denominados mesiodens
quando encontrados na zona da linha média da maxila (Figura 8), e
paramolares ou distomolares quando se localizam na zona dos molares
(CARVALHO et al., 2011, p. 9).
Figura 8 – Aspecto clínico de dente supranumerário em região de incisivos
inferiores
Fonte: Cortesia do Dr. Alexandre Jardim – UFG (2016)
Nesses casos, a terapêutica de preferência é a extração do dente, com
intuito de impedir as suas complicações, de acordo com Ribeiro (2014, p. 31-
32), pois em 75% dos episódios o supranumerário é extraído precocemente,
assim, a intervenção cirúrgica é a terapêutica de preferência para esta
anormalidade, que, apesar do seu caráter invasivo, tem sido de maneira
satisfatória aceita pelos pacientes odontopediátricos.
Ressalta-se que a extração precisa ser o mais precoce possível, assim
que diagnosticado, prevenindo terapêuticas cirúrgicas mais invasivas, pois a
ocorrência do supranumerário pode levar a retenção prolongada de dentes
permanentes em erupção, antecipa a perda de espaço anterior ou posterior, e
causa deslocamento da linha média (RIBEIRO, 2014, p. 32).
33
2.2.4 Anquilose
Santos et al. (2009, p. 503) ao abordar sobre a anquilose como uma das
causas de extração dentária em Odontopediatria, descreve como uma
anomalia de erupção dental que incide na fusão anatômica do cimento dentário
ao osso alveolar, com consequente obliteração do ligamento periodontal em
determinadas áreas em torno da superfície radicular.
As implicações referentes à anquilose, para Alves et al. (2011, p. 154)
dependem “absolutamente do grau de infra-oclusão observada (Figura 9),
sendo distribuída em três níveis: leve, moderada e severa”. Logo, o diagnóstico
é efetivado por meio de sinais clínicos, tendo como auxilio as características
radiográficas (Figura 10), onde várias terapêuticas têm sido indicadas, desde a
exodontia do elemento dentário até o seu acompanhamento clínico e
radiográfico.
Figura 9 – Aspecto clínico de dente anquilosado (elemento 84): infra-oclusão
acentuada
Fonte: Adaptado de FO-USP (2011)
Figura 10 – Aspecto radiográfico de anquilose no elemento 75
Fonte: Adaptado de FO-USP (2011)
34
A terapêutica, segundo Ribeiro (2014, p. 30) depende de determinados
fatores, como: grau de infra-oclusão; idade do paciente; comprometimento da
oclusão; presença e localização do dente sucessor permanente; rigidez das
lesões causadas por este tipo de anomalia; estágio de desenvolvimento do
sucessor; além da condição sistêmica do paciente, pois o diagnóstico precoce
favorece um prognóstico adequado, impedindo desta forma prováveis
complicações oclusais atreladas a este tipo de anormalidade dentária.
Alves et al. (2011, p. 157) preconizam em suas pesquisas que a
extração precoce ainda tem um papel importante na anquilose dentária, uma
vez que pode prevenir problemas tais como má oclusão, defeitos periodontais e
aumento da dificuldade na abordagem cirúrgica. A terapêutica pode ser
desmembrada em quatro modos de atuação, nomeadamente: construção de
contatos proximais e oclusais artificiais; luxação do dente anquilosado até que
haja o rompimento da ponte óssea da anquilose; e extração cirúrgica com
acompanhamento clínico e radiográfico do sitio cirúrgico.
2.2.5 Odontomas
Os odontomas apresentam-se como uma das razões para exodontia em
Odontopediatria, pois para Lodi et al. (2014, p. 26), estes são considerados
como “um dos principais tumores localizados na cavidade oral de crianças e
adolescentes, sendo determinados como lesões desenvolvidas por tecido
dentário calcificado, mistos em distintos sentidos e proporções”. Ressalta-se
que o odontoma é o tipo mais comum de tumor odontogênico.
Santos et al. (2012, p. 39) completam que, os odontomas podem ser
classificados em: composto, quando os tecidos dentários se encontram
simulados num padrão sistemático, formando estruturas iguais a pequenos
dentes (Figura 11), que originam-se numa proliferação excessiva da lâmina
dentária; e complexos, caracterizado por um padrão em que os tecidos
dentários estão desorganizados.
35
Figura 11 – Radiografia panorâmica: evidenciando odontoma composto na
região dos incisivos superiores
Fonte: Cortesia do Dr. Alex Ramos (2016)
Segundo Pires et al. (2013, p. 138), os odontomas são detectados a
partir do exame radiográfico de rotina, onde em sua maioria estão localizados
entre as raízes da peça dentária. O diagnóstico prematuro do odontoma,
juntamente com um rápido estabelecimento da terapêutica cirúrgica, induz à
prevenção de futuras cirurgias mais complicadas, bem como de maloclusões,
as quais irão exigir uma terapêutica mais complexa e tardia.
2.3 EXTRAÇÕES SERIADAS POR RAZÕES ORTODÔNTICAS
A ortodontia interceptativa, através da extração seriada, vem
contribuindo sobremaneira na correção precoce de problemas oclusais da
dentição permanente. Alicerçado em um planejamento criterioso, o paciente
pediátrico pode ser submetido a extrações dentárias de forma racional,
prevenindo ocorrências oclusais indesejáveis que podem ser previstas. Isto
somente é possível, porque, segundo Moyers, a visualização radiográfica de
todos os elementos dentários – à exceção dos terceiros molares – pode ser
alcançada em crianças com aproximadamente 4,5 a 5 anos de idade, obtendo
informações de grande relevância, como a perspectiva em relação à
discrepância dento-maxilar (MARTINS et al., 2007, p. 110).
Segundo Lara et al. (2011, p. 135), quando ocorre uma discrepância
superior a 10 mm, detectada durante a dentadura mista, não restam dúvidas de
36
que esta situação não irá ser corrigida naturalmente, tendo como principal
consequência o apinhamento dentário severo. Deve-se executar um programa
de extrações seriadas de dentes decíduos e permanentes, nesta ordem, para
que os demais dentes possam se alinhar nas respectivas arcadas dentárias
(Figura 12).
Figura 12 – Radiografia panorâmica (paciente com perfil reto, mordida aberta e
apinhamento anterior severo) – Sequência de extrações seriadas: (A) inicial;
(B) após exodontia dos caninos decíduos; (C) após exodontia dos primeiros
pré-molares (D) final da extração seriada
Fonte: Cortesia de Henrique Pretti – UFMG (2015)
As extrações podem ser executadas em duas fases distintas,
nomeadamente fase reversível e fase irreversível. A fase 1 (reversível),
realizada no período transitório, caracteriza-se pela “exodontia dos incisivos
laterais decíduos para promover o alinhamento dos incisivos centrais
permanentes”, posteriormente, procede-se à “extração dos caninos decíduos
para permitir condições de alinhamento dos incisivos laterais permanentes”.
Em consequência, o apinhamento é transferido para distal, aguardando a
segunda fase resolutiva, fase 2 (irreversível), que é realizada ou não de acordo
com o apinhamento resultante da primeira intervenção. Quando executado, no
37
segundo período transitório, é definido pela extração de dentes permanentes,
com frequência os primeiros pré-molares, com o objetivo de corrigir o
apinhamento posterior, exemplificado radiograficamente na Figura 12 (LARA et
al., 2011, p. 140).
38
3. EXODONTIA EM TRAUMATISMO DENTOALVEOLAR NA DENTIÇÃO
DECÍDUA
Os traumas em dentes decíduos acometem principalmente crianças de
pouca idade, com estimativas de prevalência de 35%. Os incisivos centrais
superiores são os elementos mais afetados, devido sua posição mais anterior
na face. O trauma pode atingir um ou mais elementos dentais, assim como o
tecido periodontal, onde as lesões são mais frequentes. Reiterando que a
criança pode ter ocorrências repetidas de trauma, causando injuria ao mesmo
dente ou tecido adjacente mais de uma vez (WANDERLEY, 2003, p. 1).
As causas mais associadas ao traumatismo dos dentes decíduos são as
quedas ao andar ou correr, ocorrendo em maior número entre os 10 e 24
meses, período em que a criança está aprendendo a andar e a coordenação
motora ainda apresenta-se deficiente para este processo, desencadeando as
quedas, episódio em que acontecem os traumas na região da boca.
Concomitantemente, alguns fatores tornam a criança predisponente às lesões
em caso de trauma, como exemplos o tipo de oclusão – maloclusões nos
dentes anteriores – e a proteção labial insuficiente (VAMBIER, 2010, p. 3).
Segundo Wanderley (2003, p. 2), os traumatismos em odontopediatria
podem ser divididos em lesões dos tecidos dentários e lesões dos tecidos
moles periodontais. Este último é mais comum devido à resiliência do osso
alveolar das crianças, provocando mais deslocamentos do que fraturas nos
dentes decíduos. Ribeiro (2004, p. 13), discerne que no caso de trauma no
elemento decíduo, o referido pode apresentar alteração de cor, hemorragia
pulpar, hiperemia pulpar, reabsorção interna e externa, anquilose, obliteração
pulpar, necrose pulpar e perda precoce do dente. Enquanto que Bortoli (2008,
p. 65), acrescenta que as lesões podem se estender para os dentes
permanentes em desenvolvimento, principalmente em casos de intrusão dos
decíduos. As alterações mais observadas são hipoplasia, hipoclacificação,
dilaceração coronária e radicular, assim como distúrbios de erupção.
O tratamento de traumas em dentes decíduos deve estar voltado para a
prevenção, atendimento de urgência no caso da procura imediata, e a
terapêutica para o trauma e as possíveis repercussões para a dentição
permanente. Durante o exame clínico o cirurgião-dentista necessita do máximo
de informações possíveis referentes à injúria, como o tempo decorrido entre o
39
trauma e a consulta e o local onde ocorreu o fato. Os aspectos clínicos
somados aos exames radiográficos são indispensáveis para a determinação do
comprometimento dos elementos dentários e tecidos periodontais (CAMERON,
2012, p. 115).
A guideline da AAPD e os protocolos da Sociedad Española de
Odontopediatría (SEOP) preconizam que, dentre as lesões traumáticas aos
tecidos dentários, as mais relevantes e que podem levar à extração cirúrgica
são as luxações extrusivas, luxações laterais, luxações intrusivas, fraturas
coronárias complicadas, fraturas corono-radicular e fraturas radiculares.
3.1 LESÕES TRAUMÁTICAS AOS TECIDOS PERIODONTAIS
3.1.1 Luxação extrusiva
Dentre os traumatismos ao tecido periodontal, a luxação extrusiva ou
extrusão dentária, caracteriza-se pelo deslocamento parcial do dente para fora
do seu alvéolo, no sentido axial (Figura 13). Clinicamente, o dente apresenta
hemorragia local e alongamento em relação ao seu homólogo (Figura 14),
podendo ser observado radiograficamente o espessamento do ligamento
periodontal a nível apical (LOSSO et al., 2011, p. e-11).
Figura 13 – Desenho esquemático de luxação extrusiva no elemento 51
Fonte: Adaptado de Losso et al. (2011)
40
Figura 14 – Aspecto clínico de luxação extrusiva no dente 61
Fonte: Adaptado de Guedes-Pinto (2010)
A exodontia está indicada como tratamento de escolha em casos de
extrusões severas, superiores a 3 mm, estando o dente em estágio completo
de maturação. Este quadro pode ser determinado avaliando-se a mobilidade, o
grau de deslocamento do dente, a formação radicular e a sua relação com o
dente sucessor permanente (WANDERLEY, 2003, P. 2).
3.1.2 Luxação lateral
Segundo Ribeiro (2004, p. 19), em concordância com a SEOP, quando o
dente desloca-se em um plano diferente do axial, lateralmente, mediante um
trauma, ocorre a luxação lateral (Figura 15). Em consequência deste
deslocamento, a parte vestibular ou lingual/palatina do osso alveolar é
fraturada, podendo ser observado o espessamento do ligamento periodontal
através de exame radiográfico. Ao exame clínico observa-se a hemorragia local
(Figura 16).
Figura 15 – Desenho esquemático de luxação lateral no elemento 51
Fonte: Adaptado de Losso et al. (2011)
41
Figura 16 – Aspecto clínico de luxação lateral no elemento 51
Fonte: Adaptado de SEOP (2010)
Quando ocorre um deslocamento severo do dente decíduo para
vestivular, em que existe a colisão de grande magnitude entre o apice da raiz
do elemento como o germe do dente permanente, a exodontia deverá ser o
tratamento de escolha, para que seja preservado o correto desenvolvimento do
sucessor permanente (LOSSO et al., 2011, p. e-10).
3.1.3 Luxação intrusiva
A luxação intrusiva, também denomidada intrusão, ocorre quando o
dente desloca-se para dentro de seu alvéolo. Classificada em suave, estando a
coroa clínica com mais de 50% visível, moderada, em que menos de 50% da
coroa clínica está visível, e severa, quando ocorre a intrusão total da coroa.
Clinicamente é observado a diminuição da altura da coroa em relação ao seu
homologo e eventuais aumentos volumétricos na região vestibular (Figura 17).
A radiografia, neste caso, será de suma importância para a determinação do
direcionamento da intrusão, utilizando-se técnicas intra-orais – periapicais e
oclusais modificadas – e extra-orais com filmes oclusais e periapicais
posicionados de perfil (Figura 18) (OZAKI, CORRÊA e CASTILHO, 2010, p. 4).
42
Figura 17 – Aspecto clínico de intrusão do elemento 51, com rompimento da
tábua óssea vestibular
Fonte: Adaptado de Wanderley (FO-ÚSP, 2003)
Figura 18 – Radiografias extraoral lateral (à esquerda) e periapical anterior (à
direita) do elemento 51: intrusão com rompimento da tábua óssea vestibular
Fonte: Adaptado de Wanderley (FO-USP, 2003)
Losso et al. (2011, p. e-12) corrobora que, nos quadros clínicos de
intrusão moderada ou severa, em que o dente decíduo cause rompimento na
tábua óssea vestibular (Figura 17), verificado através de palpação do fundo de
vestíbulo e radiograficamente (Figura 18), ou quando a intrusão esteja
direcionada para palatina/lingual atingindo e pressionando o germe do dente
decíduo, a extração cirúrgica deverá ser realizada, com o objetivo de aliviar a
pressão sobre o sucessor permanente e possíveis danos ao seu
desenvolvimento.
43
3.2 LESÕES TRAUMÁTICAS AOS TECIDOS DENTÁRIOS
3.2.1 Fraturas coronárias complicadas
Dentre os traumatismos ao tecido dentário, as fraturas coronárias
complicadas são definidas pelas lesões que envolvem esmalte e dentina com
exposição da polpa dentária, acarretando perda de estrutura de esmalte e
dentina (Figura 19-C). Ao exame clínico é possível observar a extensão da
perda de tecido dentário, assim como hemorragia ou pequenos pontos
vermelhos indicativos de comprometimento da polpa (Figura 20).
Radiograficamente, a exposição pulpar torna-se evidente, e o estágio de
desenvolvimento radicular pode ser observado para complementar o
diagnóstico e a escolha do tratamento (RIBEIRO, 2004, p. 14); (LOSSO, 2011,
p. e-8).
Figura 19 – Desenho esquemático de fraturas coronárias: (C) Fratura coronária
com envolvimento de esmalte e dentina, com exposição da polpa
Fonte: Adaptado de Losso et al. (2011)
Segundo Wanderley (2003, p. 2-3), o tratamento de escolha para essas
lesões deverá ser o endodôntico, nomeadamente pulpotomia ou pulpectomia,
de acordo com circunstâncias como tempo decorrido entre o trauma e a
consulta e a colaboração do paciente para com a terapia. Quando a rizólise do
dente decíduo estiver bastante avançada deve-se optar pela exodontia.
A B C
44
Figura 20 – Aspecto clínico de fratura coronária de esmalte e dentina com
exposição pulpar (elemento 61)
Fonte: Cortesia do Centro Odontológico Integrado (COI-RS, 2015)
3.2.2 Fratura corono-radicular
A fratura corono-radicular envolve o esmalte, a dentina e o cemento,
com ou sem exposição de tecido pulpar (Figura 21). Clinicamente, quando não
ocorre exposição pulpar, o fragmento encontra-se geralmente preso através de
fibras do ligamento periodontal, com ausência de hemorragia no elemento
dentário; enquanto que, quando se expõe a polpa, pode-se observar a
hemorragia ou pontos vermelhos indicativo do envolvimento pulpar (Figura 22).
O exame radiográfico nem sempre pode evidenciar o caso, pois o traço de
fratura geralmente é perpendicular aos feixes dos raios-X (LOSSO, 2011, p. e-
8–9); (RIBEIRO, 2004, p. 15).
Figura 21 – Desenho esquemático de fratura corono-radicular: (A) sem
exposição pulpar; (B) com exposição pulpar
Fonte: Adaptado de Losso et al. (2011)
A B
45
Figura 22 – Aspecto clínico de fratura corono-radicular com exposição pulpar
(elemento 51)
Fonte: Adaptado de Humberto et al. (2014)
Nos casos de não expor a polpa deve-se avaliar a extensão da fratura, e
estando 2 mm além do limite gengival, deve-se proceder à extração cirúrgica.
Quando houver exposição pulpar, os mesmos princípios anteriores se aplicam,
porém, o tratamento endodôntico deverá ser considerado neste limiar de 2 mm,
juntamente com o estágio de desenvolvimento do dente sucessor e a rizólise
do decíduo envolvido (CAMERON, 2012, p. 131-134).
3.2.3 Fratura radicular
Ribeiro (2004, p. 16-17) e Wanderley (2003, p. 2-3) conceituam a fratura
radicular como lesão no tecido dentário estritamente radicular, afetando
cemento, dentina e polpa dentária (Figura 23), estando o fragmento coronal
com mobilidade ou deslocado de seu alvéolo. Clinicamente, observa-se um
singelo deslocamento da coroa devido a extrusão, enquanto que
radiograficamente, pode-se verificar o traço da fratura, fazendo adaptações as
técnicas radiograficas (Figura 24). A exodontia do fragmento coronal deve ser
empregada quando existir o deslocamento deste, deixando o fragmento
radicular no alvélo para a rizólise fisiológica.
46
Figura 23 – Aspecto clínico e desenho esquemático de fratura radicular (plano
vestibular e oclusal, respectivamente), (elemento 51)
Fonte: Adaptado de SEOP (2010)
Figura 24 – Radiografia periapical anterior: fratura radicular no terço apical do
elemento 61
Fonte: Adaptado de Losso et al. (2011)
Independentemente do tipo de lesão, em tecido dentário ou periodontal,
a exodontia deverá ser empregada avaliando-se alguns critérios, no que
concerne a procura imediata ou tardia pelo atendimento, o grau de cooperação
da criança com a terapia, a magnitude da lesão, o grau de desenvolvimento
dentário e a relação do decíduo afetado com seu sucessor permanente. Deve-
se optar, quando possível, pela abordagem restauradora ou endodôntica, e,
posteriormente considerar a exodontia, quando julgar-se necessária para a
47
manutenção do desenvolvimento adequado da dentição permanente (Tabelas
3 e 4) (Anexos F e G, respectivamente).
48
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Para compreensão do tema abordado, fragmentado de modo
estratégico, fora realizada uma revisão criteriosa e extensa na literatura
científica, possibilitando conceituar e classificar as patologias e condições
buco-dentárias que requerem exodontia como terapêutica de escolha, assim
como apontar os casos clínicos mais adequados à intervenção cirúrgica
conservadora. Reiterando que a carência de pesquisas torna este tema ainda
mal compreendido na prática clínica.
Vislumbrou-se que o tratamento cirúrgico da exodontia apresenta-se
como uma terapia bastante desenvolvida tecnicamente, e que não precisa ser
reservada para casos extremos, podendo tornar-se mais adequada e
conservadora do que a técnica não cirúrgica. Quando aplicada em
odontopediatria segue os mesmos princípios da realizada em adultos, porém,
com algumas adaptações, no que tange principalmente ao comportamento da
criança diante do tratamento odontológico, que possuem grande relevância na
prática clínica.
Uma vez compreendida a exodontia como alternativa terapêutica em
odontopediatria, foram elencados os principais quadros clínicos associados,
evidenciando a cárie dentária e a doença periodontal nomeadamente as
patologias buco-dentárias que mais levam a extrações cirúrgicas na dentição
decídua, devido, principalmente, a grande incidência da primeira e à
agressividade da segunda quando acomete pacientes pediátricos. Dentre as
alterações dentárias de desenvolvimento, os supranumerários e os decíduos
com retenção prolongada são os mais significantes na prática clínica, inclusive
em planejamentos de extração seriada por razões ortodônticas.
Os traumatismos dentoalveolares foram considerados os fatores não
patológicos mais determinantes para perdas dentárias precoces. Viu-se que os
traumas em dentes decíduos acometem principalmente crianças de pouca
idade, sendo os incisivos centrais superiores os elementos mais afetados,
comprometendo um ou mais elementos, assim como o tecido periodontal, onde
as lesões são mais frequentes. Porém, as que requerem maior atenção
ocorrem nos tecidos dentários e na polpa, com destaque para as fraturas
coronárias complicadas, fraturas corono-radiculares e fraturas radiculares,
devido às injúrias que podem causar aos dentes permanentes.
49
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54
APÊNDICE
55
APÊNDICE A
Protocolo para Exodontia em Pacientes Oncológicos Pediátricos
A exodontia, quando empregada no condicionamento bucal de pacientes
oncológicos pediátricos, não deve interferir no tratamento oncológico, sendo
adequado previamente e de modo a contribuir para a reabilitação deste
paciente. A extração cirúrgica está indicada, principalmente, quando a remoção
de processos cariosos e restaurações extensas não forem possíveis, ou
necessite de um tempo prolongado para a realização destas alternativas
terapêuticas (NGUYEN, 1992, p. 305).
Lesões de cárie em estágios avançados, com comprometimento pulpar,
devem ser tratadas endodonticamente, se o paciente estiver em condições
clínicas e, se houver tempo hábil para cessamento da infecção antes do
período previsto para neutropenia. No entanto, o tratamento endodôntico de
dentes decíduos é contra indicado durante a quimioterapia, e, persistindo
dúvidas quando a resolução da infecção deve-se proceder a exodontia do
elemento (ANTUNES et al., 2004, p. 30).
De acordo com o National Center Institute (NCI, 2003), e a guideline da
American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD, 2001), a ocorrência de
doença periodontal deve ser tratada com raspagem e polimento dental,
procedendo a exodontia nos casos de dentes com bolsa periodontal acima de 4
mm e ou mobilidade de grau I. Vale complementar que, a exodontia é
contraindicada após a radioterapia, devido à possibilidade de o paciente
desenvolver osteorradionecrose.
Qualquer que seja o tratamento eletivo, somente deverá ser realizado
em condições clínicas e laboratoriais estáveis, sendo imprescindível consultar o
médico responsável pelo paciente antes da intervenção terapêutica,
principalmente nos casos de doença ou alteração hematológica, devido o risco
de infecção e hemorragia. Neste interim, os exames laboratoriais são
indispensáveis, e, estando o paciente trombocitopênico (plaqueta ˂
40.000/mm3), existe um alto risco de hemorragia, enquanto que, se
imunossupresso ou neutropênico (neutrófilos ˂ 1.000/mm3), existe um risco
iminente de infecção. Nestes casos, há necessidade da administração de um
56
concentrado de plaquetas e profilaxia antibiótica, respectivamente (NCI, 2003;
AAPD, 2001).
Adaptado de Albuquerque et al. Protocolo de atendimento odontológico a pacientes
oncológicos pediátricos. Revista de Odontologia da UNESP, v. 36, n. 3, 2007, p. 276-277
57
ANEXOS
58
ANEXO A
Quadro 1 – Classificação do paciente em função do estado físico: ASA
(American Society of Anesthesiologists)
ASA I Paciente saudável
ASA II Paciente com doença sistêmica leve, sem limitação funcional
ASA III Paciente com doença sistêmica moderada, com limitação funcional
ASA IV Paciente com doença sistêmica severa, representa risco à vida constante
ASA V Paciente moribundo, que não se espera que sobreviva, com ou sem
cirurgia
ASA VI Paciente com morte cerebral, cujos órgãos serão removidos para fins de
doação
Fonte: American Society of Anesthesiologists (ASA), 2010 (adaptado de Carvalho et al., 2010,
p. 87)
59
ANEXO B
Tabela 1 – Cárie dentária: indicações da exodontia para dentes decíduos
Evento clínico Sinais ou
sintomas
Condição pulpar Tratamento de
escolha
Lesão de cárie
com possibilidade
ou próximo de
expor
Próximo à
esfoliação
Considerar a
exodontia eletiva
Exposição cariosa Dor espontânea Pulpite irreversível Pulpectomia;
Curativo
intermediário;
Exodontia
Exposição cariosa Fístula; Tumefação;
Mobilidade;
Patologia
radiográfica
(reabsorção
radicular, inter-
radicular,
periapical)
Polpa necrótica Pulpectomia com
curativo
reabsorvível ou
Exodontia
Lesão de cárie
profunda
Lesões de cárie
através da
bifurcação; Extensa
reabsorção
radicular; Dente
não restaurável;
Patologia periapical
e na região de
furca
Polpa necrótica Exodontia
Fonte: Adaptado de Cameron et al., 2012, p. 112
60
ANEXO C
Tabela 2 – Cárie dentária: indicações da exodontia para dentes permanentes
imaturos
Evento clínico Sinais ou
sintomas
Condição pulpar Tratamento de
escolha
Exposição cariosa Dor espontânea Pulpite irreversível Pulpectomia e
apicificação ou
Exodontia
Exposição cariosa Fístula; Tumefação;
Mobilidade;
Patologia
radiográfica
Polpa necrótica Pulpectomia e
apicificação ou
Exodontia
Lesão de cárie
profunda
Lesões de cárie
através da
bifurcação; Extensa
reabsorção
radicular; Dente
não restaurável;
Patologia periapical
e na região de
furca
Polpa necrótica Exodontia
Fonte: Adaptado de Cameron et al., 2012, p. 113
61
ANEXO D
Quadro 2 – Classificação das doenças periodontais adaptado à criança –
Lesões e doenças da gengiva induzidas por placa bacteriana
PATOLOGIAS GENGIVAIS INDUZIDAS POR PLACA BACTERIANA
Gengivite associada
exclusivamente à
presença de placa
- Sem influência de fatores locais
- Com influência de fatores locais
- Deformidades ou condições adquiridas ou
desenvolvidas
- Fatores relacionados com o dente que predispõe
patologia gengival induzida por placa: anatomia
dentária, restaurações dentárias, fraturas radiculares,
reabsorção cervical
Patologias gengivais
modificadas por fatores
sistêmicos
Associado ao sistema
endócrino
Puberdade
Diabetes
insulinodependente
Associadas a discrasias
sanguíneas
Leucemias
Outro
Patologias gengivais
modificadas por
medicamentos
Hiperplasias gengivais medicamentosas
Patologias gengivais por
mal nutrição
Gengivite associada à falta de vitamina C
Fonte: Adaptado de Armitage (1999, p.4)
62
ANEXO E
Quadro 3 – Classificação das doenças periodontais adaptado à criança –
Patologias periodontais
PATOLOGIAS PERIODONTAIS
Periodontite Crônica Localizada
Generalizada
Periodontite Agressiva Generalizada
Periodontite como
manifestação de Doença
Crônica
Associada a distúrbios
hematológicos
Associada a doença
genética
- Neutropenia adquirida;
Leucemias; Neutropenia
familiar cíclica; Síndromes de
Down; Síndromes de
aderência leucocitária
deficiente; Síndromes de
Papillo-Levéfre; Síndromes
de Chediak-Higashi;
Histiocitose; Doenças de
armazenamento de
glicogênio; Agranulocitose
genética infantil; Sindrome de
Cohen; Síndromes de Ejlers-
Danlos (tipos IV e VIII);
Hipofosfatasia; Outras não
específicas
Doenças Periodontais Gengivite Ulceronecrosante
Periodontite Ulceronecrosante
Abcesso Periodontal Abcesso gengival
Abcesso periodontal
Abcesso pericononário
Periodontite associada à lesão endo-periodontal
Fonte: Adaptado de Armitage (1999, p.5)
63
ANEXO F
Tabela 3 – Exodontia no tratamento das lesões traumáticas aos tecidos de
sustentação: dentição decídua
Tipo de trauma Tratamento imediato Tratamento tardio
Luxação intrusiva
Dente decíduo intruído
contra o germe do
permanente ou ruptura da
tábua óssea com
exposição da raiz por
vestibular: raios-X (lateral
da raiz) + exodontia;
Dente intruído em direção
vestibular, porém sem
ruptura da tábua óssea ou
exposição da raiz: raios-X
+ acompanhamento da
reerupção + medicação
Dente decíduo intruído
contra o germe do
permanente ou ruptura da
tábua óssea com
exposição da raiz por
vestibular: raios-X (lateral
da raiz) + exodontia;
Dente intruído em direção
vestibular, porém sem
ruptura da tábua óssea ou
exposição da raiz: raios-X
+ acompanhamento da
reerupção + medicação
(se necessário)
Luxação extrusiva
Até 2 mm: raios-X +
reposição do dente +
contenção + medicação;
Mais de 2 mm: raios-X +
exodontia
Raios-X + exodontia
Luxação lateral
Raios-X + reposição do
dente + contenção +
medicação
Raios-X + exodontia
Fratura alveolar
Raios-X + reposição do
dente + contenção +
medicação
Raios-X + exodontia
(dentes com reabsorção
radicular severa)
Fonte: Adaptado de Losso et al. (Revista Sul Brasileira de Odontologia – RBSO, v. 8, n. 1, jan.
de 2011, p. e-1–20)
64
ANEXO G
Tabela 4 – Exodontia no tratamento das lesões traumáticas aos tecidos duros
e da polpa: dentição decídua
Tipo de trauma Tratamento imediato Tratamento tardio
Fratura de esmalte +
dentina + cemento
Remanescente
recuperável: raios-X +
pulpectomia (se houver
comprometimento pulpar)
+ restauração;
Remanescente
irrecuperável: raios-X +
exodontia + avaliação da
necessidade de
mantenedor de espaço.
Remanescente
recuperável: raios-X +
pulpectomia + restauração;
Remanescente
irrecuperável: raios-X +
exodontia + avaliação da
necessidade de
mantenedor de espaço.
Fratura de esmalte +
dentina + polpa +
cemento
Remanescente
recuperável: raios-X +
pulpectomia + restauração;
Remanescente
irrecuperável: raios-X +
exodontia + mantenedor
de espaço.
Remanescente
recuperável: raios-X +
pulpectomia + restauração;
Remanescente
irrecuperável: raios-X +
exodontia + mantenedor
de espaço.
Fratura radicular
1/3 apical ou 1/3 médio:
contenção rígida;
1/3 cervical: raios-X +
exodontia.
Pouca mobilidade: raios-X
+ contenção rígida;
Muita mobilidade: raios-X
+ exodontia
Fonte: Adaptado de Losso et al. (Revista Sul Brasileira de Odontologia – RBSO, v. 8, n. 1, jan.
de 2011, p. e-1–20)
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