GlomerulopatiasGlomerulopatiasProfs.Profs.Amaro Ronaldo Inácio Filho - USSAmaro Ronaldo Inácio Filho - USSManoel Antonio Cardoso – USS / UNI-RIOManoel Antonio Cardoso – USS / UNI-RIO
2010
Glomerulopatias: doenças que afetam as funções do glomérulo renal
Integridade da superfície
de filtração de líquidos e
pequenos solutos
Integridade da barreira
para perda de células
sanguíneas e proteinas
Ocorrendo perda abrupta da superfície de filtração (↓ Kf ) → redução da excreção de líquidos, pequenos solutos, eletrólitos → SÍNDROME NEFRÍTICA
Ocorrendo aumento difuso da permeabilidade do capilar glomerular à passagem de proteínas → proteinúria maciça → SÍNDROME NEFRÓTICA
OBS : É RELATIVAMENTE FREQUENTE A ASSOCIAÇÃO DESTAS OBS : É RELATIVAMENTE FREQUENTE A ASSOCIAÇÃO DESTAS 2 SÍNDROMES !2 SÍNDROMES !
Glomerulopatias : Glomerulopatias : alterações alterações das propriedades dos das propriedades dos glomérulosglomérulos
Síndrome Síndrome NefróticaNefrótica
Definição
SÍNDROME
Proteinúria maciça
Hipoalbuminemia
Edema
Hiperlipidemia
Manifestação clínica decorrente do Manifestação clínica decorrente do aumento da permeabilidade aumento da permeabilidade
glomerular às proteínasglomerular às proteínas
Etiologia - ClassificaçãoEtiologia - Classificação
90% = IDIOPÁTICA90% = IDIOPÁTICA 85% SN LESÃO MÍNIMA85% SN LESÃO MÍNIMA
5% SN PROLIFERAÇÃO MESANGIAL5% SN PROLIFERAÇÃO MESANGIAL
10% SN ESCLEROSE FOCAL10% SN ESCLEROSE FOCAL
10% = 10% = mediada por alguma forma de glomerulonefritemediada por alguma forma de glomerulonefrite
GN MEMBRANOPROLIFERATIVA (8%)GN MEMBRANOPROLIFERATIVA (8%)
GN MEMBRANOSA (1-2%)GN MEMBRANOSA (1-2%)
OUTRAS (GN PROLIFERATIVA e GN CRÔNICA)OUTRAS (GN PROLIFERATIVA e GN CRÔNICA)
SNLMSNLM = 90% responsíveis = 90% responsíveis
SPMSPM = maioria responde ( muitas RF / CD ) = maioria responde ( muitas RF / CD )
SNEF SNEF = 80 % irresponsíveis à corticoterapia padrão= 80 % irresponsíveis à corticoterapia padrão
GNMP GNMP = >95% irresponsíveis aos regimes padrões= >95% irresponsíveis aos regimes padrões
GNM GNM = pobre resposta à corticoterapia= pobre resposta à corticoterapia
GNP / GNCGNP / GNC = irresponsíveis à quaisquer terapias = irresponsíveis à quaisquer terapias
CaracterísticasCaracterísticas(resposta a corticosteróides)(resposta a corticosteróides)
EpidemiologiaEpidemiologia
doença incomum incidência: 2 a 7 novos casos / 100.000 por ano. inicio entre 2 e 6 anos meninos 3 : 2 meninas ocorrência familiar – 2 a 8% pode ser precedida por virose história de alergias / imunizações
prévias
Outras evidências sugerindo Outras evidências sugerindo distúrbio do sistema imunedistúrbio do sistema imune
remissão comremissão com sarampo sarampo
corticoterapiacorticoterapia
outras drogas citotóxicaoutras drogas citotóxica
ocorrência em doença de Hodgkinocorrência em doença de Hodgkin
incidência de doença alérgica incidência de doença alérgica aumentadaaumentada
diminuição dos níveis de diminuição dos níveis de imunoglobulinasimunoglobulinas
Mecanismos da ProteinúriaMecanismos da Proteinúria
Doença primária:Doença primária:
Perda das sialoproteinas da membrana basal glomerular
Alteração da carga elétrica da membrana capilar glomerular
Alteração do tamanho e/ou número dos poros
edema
hiperlipidemia
hipoalbuminemia
proteinúria
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAalteração permeabilidade da membrana basal alteração permeabilidade da membrana basal
glomerular (mecanismo imunológico)glomerular (mecanismo imunológico)
Aumento na sínteseAumento na síntese hepática protéicahepática protéica
queda da pressão oncótica plasmática (< 2,5g/dL)queda da pressão oncótica plasmática (< 2,5g/dL)
extravasamento de líquido extravasamento de líquido para o interstíciopara o interstício Secreção de aldosterona e Secreção de aldosterona e
HADHAD
Retenção de água e salRetenção de água e sal
hipovolemiahipovolemia
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
HIPERLIPIDEMIA ( VLDL )
utilização ou degradação defeituosa dos lipídeos mobilização aumentada da gordura de depósito síntese aumentada de colesterol diminuição da atividade da lipase lipoprotéica
TENDÊNCIA À HIPERCOAGULABILIDADE
perdas de proteínas envolvidas na fase inicial da coagulação e fibrinólise baixos níveis de antitrombina III e plasminogênio
DIAGNÓSTICOQuadro Clínico
início em geral insidiosoinício em geral insidioso EDEMA em graus variados EDEMA em graus variados
- gravitacional, progressivo (ganho de - gravitacional, progressivo (ganho de
peso) peso)
- tendência a generalizar - tendência a generalizar (anasarca) (anasarca) alteração de humor (irritabilidade)alteração de humor (irritabilidade) diminuição do apetite e da atividade diminuição do apetite e da atividade hipertensão arterial é rara em SNLMhipertensão arterial é rara em SNLM dor abdominal e diarréia (20%)dor abdominal e diarréia (20%) tendência à hipovolemiatendência à hipovolemia (SNLM) (SNLM)
– – URINAURINA
• proteinúria: > 50mg/kg/dia ou > 1g/m2/dia• índice proteinúria/creatinúria > 2• leucocitúria• cilindrúria• gotículas de gordura• hematúria microscópica em 20% casos.
DIAGNÓSTICO Quadro laboratorial Quadro laboratorial
DIAGNÓSTICO Quadro laboratorial
– sangue
albumina < ou = 2,5g% eletroforese de proteínas: aumento de alfa
2 globulina e diminuição de gamaglobulina aumento do fibrinogênio leucocitose e hiperlipidemia: hiperlipidemia:
hipercolesterolemia hipercolesterolemia (>250mg/dL)(>250mg/dL) e e hipertrigliceridemiahipertrigliceridemia
trombocitose hiponatremia, hipocalemia e hipocalcemia
DEFINIÇÕESDEFINIÇÕES
ProteinúriaProteinúria : excreção de proteína > 4 mg/m2/h
Proteinúria maciçaProteinúria maciça:: excreção de proteína > 40
mg/m2/h ou 50mg/kg/24h
RemissãoRemissão:: proteinúria < 4mg/m2/h ou fita-teste
negativa por 3 dias consecutivos
RecidivaRecidiva:: proteinúria > 40 mg/m2/h ou fita-teste
com traços carregados por 3 dias consecutivos
mobilização (minimizar estase venosa e reduzir risco de trombose)
dieta hipossódica ( 1 a 2 g/dia de sal ) ingestão hídrica livre ( exceto em insuficiência
renal ) não necessita aumentar a ingestão protéica hospitalização: edema grave, peritonite,celulite
ou outra infecção grave informação aos pais
evolução freqüência de recidivas prognóstico importância das infecções
TRATAMENTO GERAL
TRATAMENTO TRATAMENTO IMUNOSSUPRESSIVOIMUNOSSUPRESSIVO
PREDNISONA
60 mg/m2 /dia ( máx. 60-80 mg/dia ) – diário até remissão ou por 4 sem. (dose plena 6 a 8 sem. ??)
40 mg/m2 /dia - dias alternados (2 – 3 meses ??)
diminuir 10 mg / semana até suspender
• REMISSÃO: desaparecimento de proteinúria (traços ou negativa) por 3-5 dias
TRATAMENTO TRATAMENTO - Edema- Edema
DIURÉTICOSDIURÉTICOS
COM CUIDADOCOM CUIDADO: riscos de hipovolemia: riscos de hipovolemia FurosemidaFurosemida: 1- 5mg /kg/dia (é eficiente): 1- 5mg /kg/dia (é eficiente)
Em edemas intensosEm edemas intensos
• HidroclorotiazidaHidroclorotiazida: 1- 3mg/kg/dia: 1- 3mg/kg/dia
(ação túbulo-distal) (ação túbulo-distal)
+ + furosemida furosemida (ação na alça )(ação na alça )
• EspironolactonaEspironolactona: 1-3mg/kg/dia, visando manter : 1-3mg/kg/dia, visando manter
níveis de potássio níveis de potássio
TRATAMENTO TRATAMENTO - Edema- Edema
DIURÉTICOS + ALBUMINA
edema intenso (anasarca)
albumina humana IV ( 0,5 a 1,0 g/kg/dia)
em uma hora, com furosemida 1- 2
mg/kg/dose a cada 30 minutos.
RECIDIVASRECIDIVAS recorrência da proteinúria nefrótica por 3 dias
60% a 80% (cerca de 40% têm recidivas freqüentes)
25% regridem espontaneamente.
desencadeada por quadros infecciosos e alérgicos
recidivas freqüentes: mais de 2 x em 6 meses
recidiva ocasional repetir o tratamento
recidivas freqüentes curso prolongado de
manutenção (35mg/m2/dia em dias alternados)
- discutir com família os efeitos colaterais do corticóide
Recidiva: quando tratarRecidiva: quando tratar imediatamente
história de recaídas graves
esquema alternativo (0,5 a 1 mg/kg em dias alternados)
de 6 a 12 meses com redução gradativa
quadro infeccioso: aguardar 5 dias enquanto se trata a
infecção.
sem melhora: esquema diário até 3 dias sem proteinúria e
passar para alternado
INFECÇÕES GRAVES peritonite e sepse: Streptococcus pneumoniae e Escherichia coli
avaliar ceftriaxone celulite: estafilococos
oxacilina ou cefalosporina de 1ª geração varicela – exposição e doença VZIG e Aciclovir tuberculose: PPD e avaliar quimioprofilaxia
PROFILAXIA de infecções
vacina de vírus vivos x corticosteróide quando liberar ? em que situações contra-indicar? familiares e paciente
outras vacinas
profilaxia com penicilina oral: < 5 anos: 125mg 2x/dia > 5 anos: 250mg 2x/dia
OPÇÕES TERAPÊUTICASOPÇÕES TERAPÊUTICASa) agentes alquilantes
- Ciclofosfamida: 2,5mg/kg/dia, por 8 a 12 semanas +
corticóide em dias alternados EC: depressão MO, cistite hemorrágica, azoospermia e infertilidade
- Clorambucil: 0,1 a 0,2 mg/kg/dia por 8 a 12 sem. EC: toxicidade hematológica, fibrose pulmonar e toxicidade gonadal
OUTROS TRATAMENTOS (córtico-resistentes ou recidivas freqüentes)
agentes alquilantes (ciclosporina A ) agentes imunomoduladores
(levamisol )
pulsoterapia
devem ser supervisionados por nefrologista pediátrico.
Indicações de BIÓPSIA RENAL
início no primeiro ano de vida
hematúria macroscópica inicial, na ausência de infecção
C3 baixo
insuficiência renal não atribuível a hipovolemia
criança > 10-12 anos
córtico-resistência
recidivas freqüentes/córtico-dependentes
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
outras causas de edema• doença hepática• insuficiência cardíaca• síndrome nefrítica• kwashiorkor• alergia
COMPLICAÇÕES
infecção (septicemia, peritonite, celulite e pneumonia)
• bactérias: S. pneumoniae., gram negativas e H. influenza)
• pacientes em remissão: vacina pneumocócica polivalente ou antibiótico profilático (?)
insuficiência renal é rara
insuficiência circulatória (choque)
COMPLICAÇÕES
fenômenos tromboembólicos hemoconcentração, aumento de fibrinogênio, agregação plaquetária, viscosidade sangüínea e diminuição de antitrombina III - pp / veias renais e artéria e veia pulmonares)
níveis plasmáticos de vitamina D reduzidos
tromboembolismo / hipovolemia: sepse,diarréia, uso abusivo de diurético e rápida drenagem líquido de ascite
insuficiência renal aguda: hipovolemia, sepse, nefrotoxicidade e trombose de veia renal
PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO Bom para os córtico-
sensíveis 1/3 - episódio único 1/3 - recorrências infreqüentes 1/3 - córtico-dependentes dificilmente perdem função renal
Córtico-resistentes: pior prognóstico geralmente portadores de GESF
tendem a perda progressiva de função renal e ficam expostos às complicações da síndrome
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