HIPERPLASIA HIPERPLASIA ADRENAL ADRENAL
CONGÊNITACONGÊNITAMariangela SampaioMariangela Sampaio
Hospital Regional da Asa SulBrasília
É É menino?menino?
Ou menina?Ou menina?
É menino ou menina?É menino ou menina?
Causa mais comum de erro de diferenciação sexualCausa mais comum de erro de diferenciação sexual
Risco de vidaRisco de vida
Urgência em endocrinologia pediátricaUrgência em endocrinologia pediátrica
Mariangela Mariangela SampaioSampaio
HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITACONGÊNITA
Doença autossômica recessiva ligada ao HLADoença autossômica recessiva ligada ao HLA
Incidência 1:15 000 a 20 000Incidência 1:15 000 a 20 000
Defeito enzimático congênitoDefeito enzimático congênito
Deficiência na síntese de cortisol Deficiência na síntese de cortisol
Pode ocorrer deficiência de aldosteronaPode ocorrer deficiência de aldosterona
Produção excessiva dos esteróides Produção excessiva dos esteróides
precursores da enzima afetada precursores da enzima afetada
Mariangela Mariangela SampaioSampaio
ESTEROIDOGÊNESE ESTEROIDOGÊNESE NORMALNORMAL
Mariangela Mariangela SampaioSampaio
COLESTEROLCOLESTEROL
PREGNENOLONAPREGNENOLONA17 OH17 OH
PREGNENOLONAPREGNENOLONA DHEADHEA
PROGESTERONAPROGESTERONA17 OH17 OH
PROGESTERONAPROGESTERONAANDROS ANDROS
TENEDIONATENEDIONA
DOCDOC
BB
18 OH B18 OH B
ALDOSTERONAALDOSTERONA
SS
CORTISOCORTISOLL
TESTOSTERONATESTOSTERONA
DESMOLASE
3 HSD
21 OH 21 OH
11 OH 11 OH
18 OH DIHIDRO
3 HSD 3 HSD
17 HSD
HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITACONGÊNITA
Mariangela Mariangela SampaioSampaio
CORTISOLCORTISOL ACTHACTH
ESTEROIDOGÊNESEESTEROIDOGÊNESE
VOLUME VOLUME
ADRENALADRENAL
PRECURSORESPRECURSORESDA ENZIMA DA ENZIMA BLOQUEADABLOQUEADA
HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITACONGÊNITA
Apresentação depende do ponto de Apresentação depende do ponto de
bloqueiobloqueio
Denominador comum: Denominador comum: ACTHACTH, , adrenal adrenal
Deficiência de 21 hidroxilase Forma Deficiência de 21 hidroxilase Forma
virilizante simplesvirilizante simples
Forma perdedora de salForma perdedora de sal
Mariangela Mariangela SampaioSampaio
HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL
CONGÊNITACONGÊNITA MANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Mariangela Mariangela SampaioSampaio
ENZIMAAFETADA 3 B OHD 17 A OH 11 B OH 21 OH
CARIÓTIPO XX XY XX XY XX XY XX XY
GENITÁLIAEXTERNA
F + A F F/A A M A M
HIPERTENSÃO AUSENTE PRESENTE PRESENTE AUSENTE
HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL
CONGÊNITACONGÊNITA DEFICIÊNCIA 21 DEFICIÊNCIA 21 HIDROXILASEHIDROXILASE precursores androgênicos a partir 9precursores androgênicos a partir 9aa semana de semana de
vida intra-uterinavida intra-uterina
Causa mais comum de genitália ambígua em RN XXCausa mais comum de genitália ambígua em RN XX
Capacidade reprodutiva conservada nas meninasCapacidade reprodutiva conservada nas meninas
Macrogenitossomia em indivíduos XY/meninosMacrogenitossomia em indivíduos XY/meninos
Pode reduzir a fertilidade nos meninosPode reduzir a fertilidade nos meninos
75% com 75% com aldosterona=perda de sal e hipovolemia aldosterona=perda de sal e hipovolemia
Mariangela Mariangela SampaioSampaio
HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL
CONGÊNITACONGÊNITA DEFICIÊNCIA 3 DEFICIÊNCIA 3 OL OL
DHEA (andrógeno DHEA (andrógeno potência) potência)
Indivíduos XY podem apresentar Indivíduos XY podem apresentar
hipospádia e pseudo-vagina (pseudo-hipospádia e pseudo-vagina (pseudo-
hermafrodita masc.)hermafrodita masc.)
Indivíduos XX tem genitália feminina Indivíduos XX tem genitália feminina
(normal) ou discreta hipertrofia de clitóris(normal) ou discreta hipertrofia de clitóris
Mariangela Mariangela SampaioSampaio
HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL
CONGÊNITACONGÊNITA DEFICIÊNCIA 11 DEFICIÊNCIA 11 HIDROXILASEHIDROXILASE
Clinicamente semelhante à def. 21 OHClinicamente semelhante à def. 21 OH
DOC leva a hipertensãoDOC leva a hipertensão
Mariangela Mariangela SampaioSampaio
HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL
CONGÊNITACONGÊNITA DEFICIÊNCIA 21 DEFICIÊNCIA 21
HIDROXILASEHIDROXILASE
Diagnóstico : Diagnóstico : 17 OH Progesterona 17 OH Progesterona
androstenediona androstenediona
DHEA DHEA
testosterona testosterona
Mariangela Mariangela SampaioSampaio
HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL
CONGÊNITACONGÊNITA DEFICIÊNCIA 3 DEFICIÊNCIA 3 OL OL
Diagnóstico: Diagnóstico: pregnenolona pregnenolona
17 OH 17 OH
pregnenolona pregnenolona
DHEA DHEA
pregnanetriol pregnanetriol
pregnatriol pregnatriolMariangela Mariangela SampaioSampaio
sangusanguee
urinaurina
Distribuição por Deficiência Enzimática
22%
78%
21- hidroxilase 3beta - HSD
Incidência Mundial: 90%def. 21-hidroxilase e <1% def. 3HSDKAPPY, Michael; BLIZZARD, Robert; MIGEON, Claude, 1994
Mariana de Melo Gadelha Setembro - 2003
n = 9
Distribuição por Sexo
44%
56%
Masculino
Feminino
Incidência Mundial 1:1KAMP, Hetty Van der, 2001
Mariana de Melo Gadelha Setembro - 2003
n = 9
Distribuição dos Pacientes quanto à Queixa Principal
45%
33%
22%
Diarréia e VômitosGenitália AmbíguaBaixo Ganho Ponderal
KAPPY, Michael; BLIZZARD, Robert; MIGEON, Claude, 1994
Mariana de Melo Gadelha Setembro - 2003
n = 9
INSUFICIÊNCIA ADRENALINSUFICIÊNCIA ADRENAL SINAIS E SINTOMASSINAIS E SINTOMAS DEFICIÊNCIA DE GLICOCORTICÓIDES: DEFICIÊNCIA DE GLICOCORTICÓIDES:
hipoglicemia, náusea, vômitos e hipoglicemia, náusea, vômitos e
fadigafadiga
DEFICIÊNCIA MINERALOCORTICÓIDE: DEFICIÊNCIA MINERALOCORTICÓIDE:
náuseas, vômitos, anorexia, náuseas, vômitos, anorexia,
perda de peso, hipotensão, perda de peso, hipotensão,
hiperpotassemia, hiperpotassemia,
hiponatremia e acidose hiponatremia e acidose
Mariangela Mariangela SampaioSampaio
Distribuição dos Pacientes com Deficiência de 21-hidroxilase
14%
86%
FVSFPS
Dados Mundiais: 75% FPS e 25% FVSKAMP, Hetty Van, 2001
Mariana de Melo Gadelha Setembro - 2003
n = 7
HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL
CONGÊNITACONGÊNITA CRISE DE PERDA DE SALCRISE DE PERDA DE SAL
Ocorre em 75% dos casos clássicosOcorre em 75% dos casos clássicos
Redução na biossíntese de aldosteronaRedução na biossíntese de aldosterona
Hiponatremia, “hiperKalemia”, Hiponatremia, “hiperKalemia”, Na urinário Na urinário
Freqüentemente até 3Freqüentemente até 3oo mês de vida mês de vida
Melhora com a idadeMelhora com a idade
Reavaliação : dosagem da atividade de renina Reavaliação : dosagem da atividade de renina
plasmáticaplasmática
Mariangela Mariangela SampaioSampaio
HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL
CONGÊNITACONGÊNITA TRATAMENTOTRATAMENTO
Reposição de glicocorticóide : Reposição de glicocorticóide :
Hidrocortisona 15 mg/m2/dia, em 3 Hidrocortisona 15 mg/m2/dia, em 3
doses * Prednisona 5 mg/m2/diadoses * Prednisona 5 mg/m2/dia
Reposição mineralocorticóide Reposição mineralocorticóide
9-fluor-hidrocortisona - 0,1 mg/dia9-fluor-hidrocortisona - 0,1 mg/dia
Mariangela Mariangela SampaioSampaio
(1/4 , 1/4 e 1/2)(1/4 , 1/4 e 1/2)
HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL
CONGÊNITACONGÊNITA TRATAMENTO CRISE TRATAMENTO CRISE ADRENALADRENAL
Reposição de glicocorticóide : Reposição de glicocorticóide :
Ataque 50 mg, EV, em boloAtaque 50 mg, EV, em bolo ++
Hidrocortisona 60 mg/m2/dia, EV, 4 dosesHidrocortisona 60 mg/m2/dia, EV, 4 doses
Reposição mineralocorticóide Reposição mineralocorticóide
9-fluor-hidrocortisona - 0,1 mg/dia9-fluor-hidrocortisona - 0,1 mg/dia
Reposição hidreletrolíticaReposição hidreletrolítica
Mariangela Mariangela SampaioSampaio
HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL
CONGÊNITACONGÊNITA TRATAMENTO CRISE TRATAMENTO CRISE ADRENALADRENAL
risco de seqüela neurológica pela hiponatremiarisco de seqüela neurológica pela hiponatremia
Não adiar tratamento para esclarecimento Não adiar tratamento para esclarecimento
diagnósticodiagnóstico
Armazenar amostra de soro para posterior dosagemArmazenar amostra de soro para posterior dosagem
Na dúvida ???? Na dúvida ???? TRATARTRATAR
Esclarecimento diagnóstico após melhora da condição Esclarecimento diagnóstico após melhora da condição
do pacientedo paciente
Mariangela Mariangela SampaioSampaio
HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL
CONGÊNITACONGÊNITA COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES
Seqüelas neurológicas da crise adrenalSeqüelas neurológicas da crise adrenal
Distúrbios psicológicos (“imprinting Distúrbios psicológicos (“imprinting
androgênico”)androgênico”)
Baixa estaturaBaixa estatura
Puberdade precocePuberdade precoce
Síndrome de Cushing iatrogênicaSíndrome de Cushing iatrogênica
Mariangela Mariangela SampaioSampaio
TRATAMENTOMineralocorticóide
Mal Formação Genital
Mariana de Melo Gadelha Setembro - 2003
0,1 mg/ dia 9--fluor-hidrocortisona
CINCO PACIENTES
Dois (40%) já com correção cirúrgica
Três (60%) aguardando correção
Distribuição Quanto à Dose de Hidrocortisona e Idade
11%
22%
67%
<2anos2 a 5anos>5anos
67%
11%
22%20mg/m215mg/m210mg/m2
Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and The European Society for Pediatric Endocrinology, 2002
Mariana de Melo Gadelha Setembro - 2003
HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL
CONGÊNITACONGÊNITA TRATAMENTO INTRA-TRATAMENTO INTRA-ÚTEROÚTERO
Amniocentese nos casos suspeitos Amniocentese nos casos suspeitos
para Dxpara Dx
Confirmação por biópsia de vilo Confirmação por biópsia de vilo
coriônicocoriônico
Uso de prednisona durante a gestaçãoUso de prednisona durante a gestação
Mariangela Mariangela SampaioSampaio
HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL
CONGÊNITACONGÊNITA TRIAGEM NEONATALTRIAGEM NEONATAL
Pouca especificidade (falsos Pouca especificidade (falsos
positivos)positivos)
Relação custo benefícioRelação custo benefício
Gravidade X FreqüenciaGravidade X Freqüencia
Mariangela Mariangela SampaioSampaio
*CARTA DE *CARTA DE URGÊNCIA URGÊNCIA OU RELATÓRIOOU RELATÓRIO
HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL
CONGÊNITACONGÊNITA FORMA NÃO CLÁSSICAFORMA NÃO CLÁSSICA Adrenarca precoce: pêlos e odor axilar Adrenarca precoce: pêlos e odor axilar
Em geral entre 6 e 8 anosEm geral entre 6 e 8 anos
Estatura elevada, idade óssea avançadaEstatura elevada, idade óssea avançada
Diagnóstico pelo teste de estímulo com Diagnóstico pelo teste de estímulo com
ACTHACTH
Tratamento reservado para casos Tratamento reservado para casos
sintomáticossintomáticos
Mariangela Mariangela SampaioSampaio
I Simpósio de Endocrinologia I Simpósio de Endocrinologia do Hospital Geral de Goiâniado Hospital Geral de Goiânia
8 e 9 de abril de 20058 e 9 de abril de 2005
Inscrições para Residentes: R$ 50,00Inscrições para Residentes: R$ 50,00
Informações: 062 – 215 8069Informações: 062 – 215 8069
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