HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA

HIPERPLASIA HIPERPLASIA ADRENAL ADRENAL

CONGÊNITACONGÊNITAMariangela SampaioMariangela Sampaio

Hospital Regional da Asa SulBrasília

É É menino?menino?

Ou menina?Ou menina?

É menino ou menina?É menino ou menina?

Causa mais comum de erro de diferenciação sexualCausa mais comum de erro de diferenciação sexual

Risco de vidaRisco de vida

Urgência em endocrinologia pediátricaUrgência em endocrinologia pediátrica

Mariangela Mariangela SampaioSampaio

HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITACONGÊNITA

Doença autossômica recessiva ligada ao HLADoença autossômica recessiva ligada ao HLA

Incidência 1:15 000 a 20 000Incidência 1:15 000 a 20 000

Defeito enzimático congênitoDefeito enzimático congênito

Deficiência na síntese de cortisol Deficiência na síntese de cortisol

Pode ocorrer deficiência de aldosteronaPode ocorrer deficiência de aldosterona

Produção excessiva dos esteróides Produção excessiva dos esteróides

precursores da enzima afetada precursores da enzima afetada


ESTEROIDOGÊNESE ESTEROIDOGÊNESE NORMALNORMAL


COLESTEROLCOLESTEROL

PREGNENOLONAPREGNENOLONA17 OH17 OH

PREGNENOLONAPREGNENOLONA DHEADHEA

PROGESTERONAPROGESTERONA17 OH17 OH

PROGESTERONAPROGESTERONAANDROS ANDROS

TENEDIONATENEDIONA

DOCDOC

BB

18 OH B18 OH B

ALDOSTERONAALDOSTERONA

SS

CORTISOCORTISOLL

TESTOSTERONATESTOSTERONA

DESMOLASE

3 HSD

21 OH 21 OH

11 OH 11 OH

18 OH DIHIDRO

3 HSD 3 HSD

17 HSD



CORTISOLCORTISOL ACTHACTH

ESTEROIDOGÊNESEESTEROIDOGÊNESE

VOLUME VOLUME

ADRENALADRENAL

PRECURSORESPRECURSORESDA ENZIMA DA ENZIMA BLOQUEADABLOQUEADA


Apresentação depende do ponto de Apresentação depende do ponto de

bloqueiobloqueio

Denominador comum: Denominador comum: ACTHACTH, , adrenal adrenal

Deficiência de 21 hidroxilase Forma Deficiência de 21 hidroxilase Forma

virilizante simplesvirilizante simples

Forma perdedora de salForma perdedora de sal


HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL

CONGÊNITACONGÊNITA MANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS


ENZIMAAFETADA 3 B OHD 17 A OH 11 B OH 21 OH

CARIÓTIPO XX XY XX XY XX XY XX XY

GENITÁLIAEXTERNA

F + A F F/A A M A M

HIPERTENSÃO AUSENTE PRESENTE PRESENTE AUSENTE


CONGÊNITACONGÊNITA DEFICIÊNCIA 21 DEFICIÊNCIA 21 HIDROXILASEHIDROXILASE precursores androgênicos a partir 9precursores androgênicos a partir 9aa semana de semana de

vida intra-uterinavida intra-uterina

Causa mais comum de genitália ambígua em RN XXCausa mais comum de genitália ambígua em RN XX

Capacidade reprodutiva conservada nas meninasCapacidade reprodutiva conservada nas meninas

Macrogenitossomia em indivíduos XY/meninosMacrogenitossomia em indivíduos XY/meninos

Pode reduzir a fertilidade nos meninosPode reduzir a fertilidade nos meninos

75% com 75% com aldosterona=perda de sal e hipovolemia aldosterona=perda de sal e hipovolemia



CONGÊNITACONGÊNITA DEFICIÊNCIA 3 DEFICIÊNCIA 3 OL OL

DHEA (andrógeno DHEA (andrógeno potência) potência)

Indivíduos XY podem apresentar Indivíduos XY podem apresentar

hipospádia e pseudo-vagina (pseudo-hipospádia e pseudo-vagina (pseudo-

hermafrodita masc.)hermafrodita masc.)

Indivíduos XX tem genitália feminina Indivíduos XX tem genitália feminina

(normal) ou discreta hipertrofia de clitóris(normal) ou discreta hipertrofia de clitóris



CONGÊNITACONGÊNITA DEFICIÊNCIA 11 DEFICIÊNCIA 11 HIDROXILASEHIDROXILASE

Clinicamente semelhante à def. 21 OHClinicamente semelhante à def. 21 OH

DOC leva a hipertensãoDOC leva a hipertensão



CONGÊNITACONGÊNITA DEFICIÊNCIA 21 DEFICIÊNCIA 21

HIDROXILASEHIDROXILASE

Diagnóstico : Diagnóstico : 17 OH Progesterona 17 OH Progesterona

androstenediona androstenediona

DHEA DHEA

testosterona testosterona



CONGÊNITACONGÊNITA DEFICIÊNCIA 3 DEFICIÊNCIA 3 OL OL

Diagnóstico: Diagnóstico: pregnenolona pregnenolona

17 OH 17 OH

pregnenolona pregnenolona

DHEA DHEA

pregnanetriol pregnanetriol

pregnatriol pregnatriolMariangela Mariangela SampaioSampaio

sangusanguee

urinaurina

Distribuição por Deficiência Enzimática

22%

78%

21- hidroxilase 3beta - HSD

Incidência Mundial: 90%def. 21-hidroxilase e <1% def. 3HSDKAPPY, Michael; BLIZZARD, Robert; MIGEON, Claude, 1994

Mariana de Melo Gadelha Setembro - 2003

n = 9

Distribuição por Sexo

44%

56%

Masculino

Feminino

Incidência Mundial 1:1KAMP, Hetty Van der, 2001


n = 9

Distribuição dos Pacientes quanto à Queixa Principal

45%

33%

22%

Diarréia e VômitosGenitália AmbíguaBaixo Ganho Ponderal

KAPPY, Michael; BLIZZARD, Robert; MIGEON, Claude, 1994


n = 9

INSUFICIÊNCIA ADRENALINSUFICIÊNCIA ADRENAL SINAIS E SINTOMASSINAIS E SINTOMAS DEFICIÊNCIA DE GLICOCORTICÓIDES: DEFICIÊNCIA DE GLICOCORTICÓIDES:

hipoglicemia, náusea, vômitos e hipoglicemia, náusea, vômitos e

fadigafadiga

DEFICIÊNCIA MINERALOCORTICÓIDE: DEFICIÊNCIA MINERALOCORTICÓIDE:

náuseas, vômitos, anorexia, náuseas, vômitos, anorexia,

perda de peso, hipotensão, perda de peso, hipotensão,

hiperpotassemia, hiperpotassemia,

hiponatremia e acidose hiponatremia e acidose


Distribuição dos Pacientes com Deficiência de 21-hidroxilase

14%

86%

FVSFPS

Dados Mundiais: 75% FPS e 25% FVSKAMP, Hetty Van, 2001


n = 7


CONGÊNITACONGÊNITA CRISE DE PERDA DE SALCRISE DE PERDA DE SAL

Ocorre em 75% dos casos clássicosOcorre em 75% dos casos clássicos

Redução na biossíntese de aldosteronaRedução na biossíntese de aldosterona

Hiponatremia, “hiperKalemia”, Hiponatremia, “hiperKalemia”, Na urinário Na urinário

Freqüentemente até 3Freqüentemente até 3oo mês de vida mês de vida

Melhora com a idadeMelhora com a idade

Reavaliação : dosagem da atividade de renina Reavaliação : dosagem da atividade de renina

plasmáticaplasmática



CONGÊNITACONGÊNITA TRATAMENTOTRATAMENTO

Reposição de glicocorticóide : Reposição de glicocorticóide :

Hidrocortisona 15 mg/m2/dia, em 3 Hidrocortisona 15 mg/m2/dia, em 3

doses * Prednisona 5 mg/m2/diadoses * Prednisona 5 mg/m2/dia

Reposição mineralocorticóide Reposição mineralocorticóide

9-fluor-hidrocortisona - 0,1 mg/dia9-fluor-hidrocortisona - 0,1 mg/dia


(1/4 , 1/4 e 1/2)(1/4 , 1/4 e 1/2)


CONGÊNITACONGÊNITA TRATAMENTO CRISE TRATAMENTO CRISE ADRENALADRENAL

Reposição de glicocorticóide : Reposição de glicocorticóide :

Ataque 50 mg, EV, em boloAtaque 50 mg, EV, em bolo ++

Hidrocortisona 60 mg/m2/dia, EV, 4 dosesHidrocortisona 60 mg/m2/dia, EV, 4 doses

Reposição mineralocorticóide Reposição mineralocorticóide

9-fluor-hidrocortisona - 0,1 mg/dia9-fluor-hidrocortisona - 0,1 mg/dia

Reposição hidreletrolíticaReposição hidreletrolítica



CONGÊNITACONGÊNITA TRATAMENTO CRISE TRATAMENTO CRISE ADRENALADRENAL

risco de seqüela neurológica pela hiponatremiarisco de seqüela neurológica pela hiponatremia

Não adiar tratamento para esclarecimento Não adiar tratamento para esclarecimento

diagnósticodiagnóstico

Armazenar amostra de soro para posterior dosagemArmazenar amostra de soro para posterior dosagem

Na dúvida ???? Na dúvida ???? TRATARTRATAR

Esclarecimento diagnóstico após melhora da condição Esclarecimento diagnóstico após melhora da condição

do pacientedo paciente



CONGÊNITACONGÊNITA COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

Seqüelas neurológicas da crise adrenalSeqüelas neurológicas da crise adrenal

Distúrbios psicológicos (“imprinting Distúrbios psicológicos (“imprinting

androgênico”)androgênico”)

Baixa estaturaBaixa estatura

Puberdade precocePuberdade precoce

Síndrome de Cushing iatrogênicaSíndrome de Cushing iatrogênica


TRATAMENTOMineralocorticóide

Mal Formação Genital


0,1 mg/ dia 9--fluor-hidrocortisona

CINCO PACIENTES

Dois (40%) já com correção cirúrgica

Três (60%) aguardando correção

Distribuição Quanto à Dose de Hidrocortisona e Idade

11%

22%

67%

<2anos2 a 5anos>5anos

67%

11%

22%20mg/m215mg/m210mg/m2

Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and The European Society for Pediatric Endocrinology, 2002



CONGÊNITACONGÊNITA TRATAMENTO INTRA-TRATAMENTO INTRA-ÚTEROÚTERO

Amniocentese nos casos suspeitos Amniocentese nos casos suspeitos

para Dxpara Dx

Confirmação por biópsia de vilo Confirmação por biópsia de vilo

coriônicocoriônico

Uso de prednisona durante a gestaçãoUso de prednisona durante a gestação



CONGÊNITACONGÊNITA TRIAGEM NEONATALTRIAGEM NEONATAL

Pouca especificidade (falsos Pouca especificidade (falsos

positivos)positivos)

Relação custo benefícioRelação custo benefício

Gravidade X FreqüenciaGravidade X Freqüencia


*CARTA DE *CARTA DE URGÊNCIA URGÊNCIA OU RELATÓRIOOU RELATÓRIO


CONGÊNITACONGÊNITA FORMA NÃO CLÁSSICAFORMA NÃO CLÁSSICA Adrenarca precoce: pêlos e odor axilar Adrenarca precoce: pêlos e odor axilar

Em geral entre 6 e 8 anosEm geral entre 6 e 8 anos

Estatura elevada, idade óssea avançadaEstatura elevada, idade óssea avançada

Diagnóstico pelo teste de estímulo com Diagnóstico pelo teste de estímulo com

ACTHACTH

Tratamento reservado para casos Tratamento reservado para casos

sintomáticossintomáticos


I Simpósio de Endocrinologia I Simpósio de Endocrinologia do Hospital Geral de Goiâniado Hospital Geral de Goiânia

8 e 9 de abril de 20058 e 9 de abril de 2005

Inscrições para Residentes: R$ 50,00Inscrições para Residentes: R$ 50,00

Informações: 062 – 215 8069Informações: 062 – 215 8069

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