Hipertensão na infância e adolescência
Dra. Denise Marques Mota
2012
Importância do tema
• HIPERTENSÃO :um dos maiores fatores de risco para desenvolvimento de aterosclerose e, subsequentemente doenças cardiovasculares e neurovasculares
Maior causa de mortalidade em adultos
Importância do tema
• A hipertensão arterial sistêmica é silenciosa– Necessário ser medida para ser diagnosticada
Subdiagnosticada
Willians, 2002Falkner, 2009
Importância do tema
• A hipertensão no adulto inicia na infância?– Evidências sugerem que sim....– Prevalência no adulto: >25% (aumenta com idade)
Willians, 2002Falkner, 2009
Importância do tema
• Origem precoce da aterosclerose– 1950: primeira documentação
• Soldados mortos na guerra• Crianças menores de 3 anos (outras mortes)
– Estudos prospectivos com adultos nas décadas de 50, 60, 70
– 1970-80: importância dos riscos cardiovasculares na infância e estilo de vida
Importância do tema
• Fatores precoces no desenvolvimento de doença cardiovascular nos adultos– Estudos prospectivos em crianças
• Muscatine Study (1971)• Bogalusa Heart Study (1973)• Cardiovascular Risk in Young Finns (1980)• Childhood determinants of adult health (CDAH;
1985)• Pelotas (1982): início das coortes de nascimento
Importância do tema
• Fatores de risco conhecidos– Obesidade – Sedentarismo– Alimentação
• HDL, LDL, triglicerídeos, IMC, padrões de dieta, PA sistólica, proteína C reativa, atividade física
Willians, 2002Falkner, 2009
Importância do tema
• Níveis tensionais normais???– “Não há nenhuma linha divisória. A relação
entre pressão arterial e mortalidade é quantitativa, isto é, quanto mais elevada a pressão, pior será o prognóstico”
Pickering,1972
Hipertensão
• Adultos – Sistólica e diastólica
• <120 e/ou <80: normal• 120-139 e/ou 80-89: pré-hipertensão• 140-159 e/ou 90-99: estágio 1• >160 e/ou >100: estágio 2
Seventh Joint National Committee, 2003
Importância do tema
E NAS CRIANÇAS????
Importância do tema
• Século XXI– Novo enfoque na pediatria– Transição epidemiológica
• Diminuição doenças infecto-contagiosas– Vacinas– Melhora saneamento básico– Melhora nível socioeconômico das populações
• AUMENTO DAS DOENÇAS CRÔNICAS
Importância do tema
• Hipertensão inicia na infância
x
Importância do tema• Aterosclerose inicia na infância
infância adolescência adultos idososIU
Fatores de risco
Criação dos hábitos Programação
metabólica Adolescência saudável
Definição
• Pressão arterial– Pressão do sangue dentro das artérias
mantida pela contração do ventrículo esquerdo, elasticidade da parede dos vasos arteriais, assim como pela viscosidade e volume sanguíneo.
• PA sistólica: no momento da sístole ventricular• PA diastólica: durante a diástole ventricular• PA= DC(débito cardíaco) x RVP (resistência
vascular periférica)
Definição
• Hipertensão – Persistência de níveis de pressão arterial
acima dos valores definidos como limites de normalidade
• PA= DC(débito cardíaco) x RVP (resistência vascular periférica)
• Estudos epidemiológicos realizados em crianças– TASK FORCE (1987,1996, 2004)
Pediatrics, 2004;114;555-576
Epidemiologia
• Prevalência em crianças e adolescentes varia entre 2-5%; dados mais recentes 13%– Método do estudo
• Número de visitas
• Número de medidas
• Visitas repetidas: prevalências menores
– População estudada• Populacional
• Serviços de referência
Sorof et al., 2004McNiece et al., 2007
Epidemiologia
• Obesidade e TV– Correlação linear com horas de TV
• Cada hora a mais dobra o risco de obesidade– Obesidade aumenta o risco de HAS– Aumento do IMC aumenta valores pressóricos
» RR=3,3 (IC=2,5-4,2)
• Diminui horas de atividade física• Aumenta os lanchinhos durante a programação
– 26% das crianças nos EUA assistem a mais de 4horas por dia de TV
– Brasil: 33% mais de 4 horas/dia
Stettler, N. Obesity Research, June 2004.Soroff et al, 2004
Epidemiologia
• Em 90% dos casos é secundária– Epidemia de obesidade tem mudado esta
prevalência
• Acima dos 10 anos de idade predomina a forma primária (essencial)
• É mais prevalente e grave em negros– Mesmo com ajustes para nível
socioeconômico, ganho de peso e crescimento
Epidemiologia
• Crianças com PA>percentil90 apresentam risco de 2,4 de ter HAS na vida adulta
Intervenção precoce é importante
Quando medir a PA?
• Em todas as crianças acima dos 3 anos de idade e em TODAS as consultas
Quando medir a PA?
• Em menores de 3 anos somente em situações especiais– Doenças congênitas do coração– ITU de repetição– Hematúria ou proteinúria– Malformações urológicas– Doença renal– História familiar de doença renal congênita
Quando medir a PA?
• Em menores de 3 anos somente em situações especiais– Prematuridade– Egressos de UTI neonatal– Baixo peso ao nascer– Displasia broncopulmonar
Como medir a pressão arterial
• Criança tranqüila• Ambiente calmo• Sentada• Pés apoiados• Braço despido• Costas apoiadas• Manguito adequado
Como medir a PA?
• Medir duas vezes durante o exame (média das medidas)
• Deixar livre a fossa antecubital (2cm acima da prega do cotovelo)
• PA sistólica: K1
• PA diastólica: K5
Instrumento adequado
• Tamanho do manguito– Pequeno: aumenta PA– Grande: diminui PA
Tamanho dos manguitosDimensões recomendadas para as bolsas infláveis dos manguitos
IDADE LARGURA(cm) COMPRIMENTO(cm) CIRCUNFERÊNCIA MÁXIMA DO BRAÇO(cm)
NEONATOS 4 8 10
INFANTES 6 12 15
CRIANÇAS 9 18 22
ADULTOS PEQUENOS
10 24 26
ADULTOS 13 30 34
ADULTOS GRANDES
16 38 44
COXA 20 42 52
Valores de pressão arterial
• Criança não é um adulto pequeno
• Apresenta suas características individuais
Tabelas de pressão arterial
Verificando os valores
• Tabela PA sistólica, meninos
idade
anos
Percentil altura/PA
5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%
5 50 90 91 93 95 96 98 98
90 104 105 106 108 110 111 112
95 108 109 110 112 114 115 116
99 115 116 118 120 121 123 123
Ex: masc, 5 anos, alt 115cm (perc 95%)Hipertensão se PA sist>116mmHg
Verificando os valores
• Tabela PA diastólica, meninos
idade
anos
Percentil altura/PA
5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%
5 50 50 51 52 53 54 55 55
90 65 66 67 68 69 69 70
95 69 70 71 72 73 74 74
99 77 78 79 80 81 81 82
Ex: masc, 5 anos, alt 115cm (perc 95%)Hipertensão se PAdiast>74mmHg
Locais de medida de PA
• Cubital • Poplítea
• Pediosa
Determinantes da pressão arterial
• Interação– Fatores genéticos– Baixo peso ao nascer– Dieta, obesidade e desnutrição– Psicossociais: stress
Determinantes da pressão arterial
• Ambientais – Tamanho corpóreo
• Maior determinante da PA em crianças
– Aumento da ingestão de sódio • Sódio sensíveis
– Diminuição da ingestão de potássio• Frutas, verduras, legumes
Determinantes da pressão arterial
• Programação fetal– Programação metabólica
• Fatores nutricionais e metabólicos nos períodos críticos e precoces do desenvolvimento humano
– Efeitos a longo prazo na saúde» Hipertensão» Diabetes tipo 2» Doença cardiovascular
Barker DJ,2002Lucas A, 2006Greer FR, 2007Koletzko B, 2005
Determinantes da pressão arterial
• Programação fetal– Programação metabólica
• Baixo peso ao nascer – Correlação inversa com valor de pressão arterial na
vida adulta– O mesmo com doença coronariana e diabetes tipo 2– Baixo número de néfrons
Barker DJ,2002Lucas A, 2006Greer FR, 2007Koletzko B, 2005
Determinantes da pressão arterial
• Crescer ou não crescer– Catch-up
• Ganho de peso nos primeiros 2 anos contribui para a massa magra;
• Ganho de peso após os 3 anos contribui para o aumento de tecido gorduroso
Lucas A, 2006Greer FR, 2007
Determinantes da pressão arterial
• Crescer ou não crescer– Catch-up
• Ganho de peso acelerado:
– Logo após nascer– Entre 1 e 5 anos
» >resistência à insulina» >obesidade» > hipertensão
Lucas A, 2006Greer FR, 2007Singhal et al., 2003Law et al., 2002
Determinantes da pressão arterial
• Leite materno– Ganho de peso mais
lento– Melhora saúde
cardiovascular• Melhor função endotelial
– Quando comparado com fórmulas lácteas
Martin et al.,2004Grummer-Strawn & mei, 2004
Classificação
• Normotensos– Valores abaixo do percentil 90
• Pré-hipertensos– Valores entre os percentis 90-95
• Hipertensão arterial– Estágio 1: valores entre percentil 95 e 99 +
5mmHg– Grave: valores acima do percentil 99 +
5mmHg
Classificação
• Adolescentes – Pré-hipertensos
• Valores entre os percentis 90-95 ou PA>120/80
• HAS do avental branco
• HAS mascarada
Etiologia
• Primária
• Secundária
Etiologia
• Quanto MENOR a idade e MAIOR o nível tensional, maior o risco de hipertensão secundária.
Etiologia
• Primária (essencial)– Sem causa definida– Mais comum em adolescentes– Multifatorial – Aumento de sua prevalência com o aumento
da obesidade
Sorof,JM. Pediatrics, 2004
Etiologia
• Primária (essencial)– Perfil do paciente
• Assintomático• > 6 anos• HA leve /moderada ou lábil• História e exame físico negativos• História familiar negativa, exceto para HAS
essencial e doença cardiovascular
Sorof,JM. Pediatrics, 2004
Etiologia
• Secundária– Renal: primeira causa
• Doenças parenquimatosas: 60-70%– Nefropatia do refluxo
– Uropatias obstrutivas
– Doenças renais congênitas ou adquiridas
• Renovascular: 5-25%
Patzer,L (J Pediatric;2003)Varda, N (Pediatric Nephrology;2005)
Etiologia
• Secundária– Cardíaca: segunda causa
• Coarctação de aorta
– Endócrina• Hipertireoidismo • Síndrome de Cushing
Patzer,L (J Pediatric;2003)Varda, N (Pediatric Nephrology;2005)
Etiologia
• Secundária– Drogas
• Antiinflamatórios não-esteróides• Anticoncepcionais orais• Descongestionantes sistêmicos• Anfetaminas• Corticosteróides
Patzer,L (J Pediatric;2003)Varda, N (Pediatric Nephrology;2005)
Diagnóstico
• Investiga-se a criança hipertensa?– Certificar-se de que a PA é verdadeira e
persistente• 3 medidas em ocasiões diferentes• Técnica adequada
– Procurar uma etiologia– Avaliar possíveis complicações, lesões em
órgãos alvo– Estimar o risco cardiovascular
Historia
• Sintomas
–Assintomáticos na maioria
Historia
• Sintomas– Cefaléia– Epistaxe– Vertigens– Dor abdominal– Sintomas miccionais – Distúrbios do sono
• Roncos, dificuldade em adormecer, despertares noturnos freqüentes, apnéia do sono
Historia
• Patologias anteriores– Infecções urinárias de repetição
• Antecedentes neonatais
• Crescimento e desenvolvimento
• Medicamentos em uso
Historia
• Alimentação– Sal
• Salgadinhos• Embutidos
– Gorduras
• Hábitos de vida– Atividade física– Fumo, álcool, drogas
Historia
• História familiar– Obesidade– Diabete– Hipertensão– Doenças renais– Dislipidemia
Exame físico
• Peso
• Altura
• IMC
• PA nas 4 extremidades
• Exame físico completo– Pulsos– Sopros cardíacos
• Sinais dismórficos (síndromes)
Sempre colocar em tabelas
Exame físico
• Manchas café com leite: neurofibromatose
• Acne, hirsutismo, estrias: S. Cushing
• Mamilos afastados, pescoço em teia:Turner
• Adenoma sebáceo: esclerose tuberosa- doença renal cística
• Eritema malar: Lupus
Investigação
• Exames COMPLEMENTARES– Não substituem anamnese e exame físico
Investigação
• Função renal• Hemograma• Eletrólitos• Glicemia• Perfil lipídico• Sedimento urinário• Ácido úrico• Microalbuminúria
Investigação
• Ecografia rins e vias urinárias
• Ecocardiografia
• RX tórax
• ECG
• Fundo de olho
• Varia com sintomas e achados anteriores
Investigação
• Hipertrofia ventricular esquerda (HVE)
• Aumento da espessura da camada íntima-média carotídea (ECIMC)
• Comprometimento da função cognitiva
Potencial de morbidade para toda a vida
Investigação
• Lesão renal– Poucos dados em crianças e jovens– Microalbuminúria
• Raramente vista em crianças com hipertensão essencial
• Foi mais frequente em adolescentes com HAS estágio 2 em relação ao estágio 1
– Diminuição dos valores tensionais, melhora a microalbuminúria
Terapêutica
• NÃO farmacológica– Redução de peso– Condicionamento físico– Intervenção dietética
• Farmacológica
Terapêutica
• Normotenso <P90– Verificar sempre a PA no próximo exame– Encorajar:
• Dieta saudável• Atividade física • Sono adequado
Terapêutica
• Pré-hipertensão– P90-95 ou > 120/80– Verificar novamente em 6 meses– Se sobrepeso/obesidade:
• Controle do peso
– Atividade física: aeróbicos – Dieta
Terapêutica
• Hipertensão estágio 1– P95 a 99 + 5mmHg– Verificar novamente em 1-2 semanas ou
antes se sintomático– Se sobrepeso/obesidade:
• Controle do peso
– Atividade física: aeróbicos – Dieta
Terapêutica
• Hipertensão estágio 2– >P99 + 5mmHg– Se sobrepeso/obesidade:
• Controle do peso
– Atividade física: aeróbicos – Dieta – Terapia medicamentosa
Terapêutica
• Medicamentos – Sem dados sobre efeitos dos medicamentos
no crescimento e desenvolvimento– Usos:
• Hipertensão sintomática• Hipertensão secundária• Lesão hipertensiva à órgãos-alvo• Diabetes tipo 1 ou 2
Terapêutica
• Medicamentos – Usos:
• Hipertensão persistente após medidas não farmacológicas
• Dislipidemia associada• HAS noturna (MAPA)
Terapêutica
• Meta– HAS primária, não complicada, sem lesão em
órgãos-alvo• PA < P95
– HAS secundária, diabetes, lesão em órgão-alvo
• PA < P90
Prevenção
• Pré-natal adequado– Evitar prematuridade e baixo peso
• Amamentação
• Alimentação saudável
• Infância feliz
• Atividade física
CICLO VITAL
“Give me a child until he is seven and I will give you the man”
– Saint Francis Xavier (1506–1552)
– The clinical complications of atherosclerosis develop as a result of a lifelong process that begins in early life.
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