Rio de Janeiro, ano XXI, abril de 2016, nº 202
BO LET IMinformativo
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – Estadual Rio de Janeiro (SOBED-RJ)Rua da Lapa, n° 120, salas 309 a 311, Lapa, Rio de Janeiro, RJ. CEP: 20021-180
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PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA Dr. Ronaldo Taam
mais precisas e de acessórios mais específicos. Isso tem um custo. E ele é elevado.
Por outro lado, a demanda por atendimento aumenta em função do crescimento e da maior expectativa de vida
da população. Os recursos restritos ou mal empregados são barreiras a serem superadas.
No campo da saúde suplementar, os mecanismos de cobrança e controle dos honorários e atos médicos estão,
cada vez mais, com maior complexidade administrativa e entraves burocráticos. A informática, ao mesmo tempo em que
traz segurança e agilidade, abre a possibilidade de se poder culpar o “sistema” quando as etapas não se seguem
adequadamente.
Como ficam os honorários médicos? Como avaliar uma remuneração justa?
De uma situação simples de relação firme e direta médico-paciente, há algum tempo, outros agentes assumiram
importância dentro da complexidade crescente que atualmente se tornou o atendimento médico.
Quando se estipula o valor de um procedimento endoscópico, deve-se considerar os honorários médicos e todos
os custos envolvidos para a execução daquele ato médico, como, aluguel, impostos, funcionários, estrutura física,
aparelhos, acessórios, tarifas públicas e tantos outros fatores envolvidos. Chega-se à conclusão da necessidade de uma
verdadeira assessoria econômica.
Como o conhecimento é remunerado diante dessa plêiade de fatores?
O trabalho artesanal vai sendo tomado pela escala de atendimento com padrão de produção industrial. Ao
analisar o lado do assistido, ninguém gosta de ser tratado apenas como mais um número. O aumento da demanda
justifica esse caminho?
A Medicina virou um negócio. Infelizmente, algumas vezes, um balcão de negócios, onde vale o que se vende, usa
ou abusa. Claro está que a análise de custos é fundamental para a aplicação de estratégias tanto na saúde pública como
na privada.
Não se nega o desenvolvimento da tecnologia (“máquina”), mas o fator humano não pode ser relegado a um
segundo plano. Não se deve jogar o sapato na máquina, como na Revolução Industrial, mas há que se valorizar o trabalho
médico.
A Medicina se apresenta como uma atividade econômica em torno da qual interagem
diversos fatores. Além do produto final representado pelo conhecimento médico, que em última
análise, deveria ser o pilar da assistência ou da pesquisa, os meios de produção e de controle
assumiram relevante importância e tornaram-se complexos desde uma simples consulta até
procedimentos mais sofisticados em ambiente hospitalar.
A busca do conhecimento em geral tem como regra o aprendizado de novas técnicas,
porém, em nossa especialidade, o aperfeiçoamento em procedimentos diagnósticos e
terapêuticos está na dependência, entre outros fatores, de aparelhos endoscópicos com imagens
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ÍNDICE
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BOLETIM SOBED-RJ, ano XXI, abril de 2016, nº 202
página 1 PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA
página 6 LESÃO NEOPLÁSICA SUPERFICIAL: COMO ESCOLHER ENTRE CIRURGIA, MUCOSECTOMIA E DISSECÇÃO DE SUBMOCOSA?
página 9 RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOSCOPIA
página 2 CASO CLÍNICO DO MÊS
página 8 PRÓXIMOS EVENTOS
NOTÍCIAS
CASO CLÍNICO DO MÊS
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GAFFRÉE E GUINLE (HUGG/UNIRIO)Drª Mariana Rezende da Silva Hassan e Dr. Ronaldo Taam
RELATO DE CASO
WAP, 60 anos, masculino, trabalhador autônomo,
natural do Rio de Janeiro.
HDA:
P a c i e n t e c o m d i a g n ó s t i c o d e t u m o r
carcinóide em 2004, sem acompanhamento.
Retorna ao serviço de gastroenterologia desta
unidade após encaminhamento do posto de saúde.
Apresenta queixa de tonteira, adinamia,
parestesia difusa, cefaléia e inapetência associado
emagrecimento 12Kg em 2 meses.
ENDOSCOPIA MAIO 2004:
Conclusão:
1. Pólipo gástrico Yamada II – correlacionar
com histopatológico (lesão elevada com forma
circular, base demarcada, pediculo curto e cor
avermelhada e superfície regular, localizada na
grande curvatura de corpo).
2. Pólipo gástrico Yamada I – correlacionar
com histopatológico (lesão elevada com forma
c i rc u l a r, b a s e e st re i ta , p e d i c u l o c u r to e co r
avermelhada e superfície regular, localizada na
grande curvatura de corpo gástrico).
Conclusão:
1. PÓLIPO GÁSTRICO YAMADA II
HISTOPATOLÓGICO – Neoplas ia mal igna
epitelial. Apresenta áreas sólidas ao lado de outras
de modelo trabeculado. Provável natureza neuro-
endocrina.
2. PÓLIPO GÁSTRICO YAMADA I
HISTOPATOLÓGICO – Discreto infiltrado linfo-
plasmocitario na lâmina própria ao lado de nódulos
linfoides.
ENDOSCOPIA JULHO 2004:
Conclusão:
1. Pólipo gástrico Yamada II
2. Pólipo gástrico Yamada I
Relizadas mucosectomias do pólipo proximal
( Ya m a d a I I ) e p ó l i p o d i s ta l ( Ya m a d a I ) , s e m
intercorrências.
HISTOPATOLÓGICO:
C a r c i n o m a n e u r o e n d o c r i n o b e m
diferenciado (tipo carcinoma gástrico).
ENDOSCOPIA AGOSTO 2004:
Conclusão:
1. Cicatriz de mucosectomia – Correlacionar
com histopatológico (forma linear, branca, com
pregas atingindo a borda, localizada na grande
curvatura de estômago).
2. Lesão elevada em antro – Correlacionar
com histopatológico (Lesão elevada, com forma
circular, cor avermelhada e superfície regular).
Conclusão:
1. CICATRIZ DE MUCOSECTOMIA
2. LESÃO ELEVADA EM ANTRO
HISTOPATOLÓGICO:
Hiperplasia epitel ial ao lado de edema,
ectasia vascular e infiltrado inflamatório linfocitário
no córion.
Ausência de malignidade.
ENDOSCOPIA JUNHO 2014:
Conclusão:
1. PÓLIPO YAMADA II CORPO GÁSTRICO.
(Lesão elevada, séssil, avermelhada, superfície lisa,
medindo cerca de 7mm)
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* Resíduo de muco em toda mucosa gástrica, de difícil
remoção mesmo após lavagem exaustiva local.
Conclusão:
1. PÓLIPO YAMADA II CORPO GÁSTRICO
HISTOPATOLÓGICO:
1. Mucosa gástrica parcialmente constituida
p o r p r o l i f e r a ç ã o d e c é l u l a s e n d ó c r i n a s
(cromogranina e sinapofisina positivas) formando
pequenos cordões comprometendo toda amostra
enviada.
Conclusão – Sugere tumor carcinóide típico.
2. Gastrite crônica moderada em atividade
inf lamatória. Presença de atrof ia g landular e
acentuada metaplasia intestinal.
Pesquisa H. Pylori POSITIVA.
TOMOGRAFIA ABDOMEN E PELVE 2014:
Vesicula Biliar – imagem de aproximadamente 0,5cm
compatível com pólipo.
Na região dos cólons ascendente e transverso
p r o x i m a l , a l ç a e n c o n t r a - s e d e p a r e d e s
irregularmente espessadas.
Pequena hérnia umbilical.
COLONOSCOPIA 2014:
Conclusão:
1 . P Ó L I P O S P E D I C U L A D O S E M C Ó L O N
ASCENDENTE E DESCENDENTE
HISTOPATOLÓGICO:
1. Pólipos hiperplásicos.
USG DE ABDOMEN TOTAL NOV/2015:
Vesicula biliar: presença de cálculo em seu
interior, móvel a mudança de decúbito, situado no
infundíbulo, medindo 8,3mm.
Figado: parênquima de aspecto heterogêneo,
sem evidências de lesão focal.
ENDOSCOPIA 08/MARÇO/ 2016:
Conclusão:
1. PANGASTRITE ENDOSCÓPICA ATRÓFICA
MODERADA.
Figura 1
Figura 2
Figura 3 Colonoscopia 2014
Figura 4 Colonoscopia 2014
3
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(Pregueado mucoso diminuído. Aumento da
visualização dos vasos da submucosa em corpo e
antro.)
2 . P Ó L I P O S 0 - I s D E C O R P O G Á S T R I C O –
CLASSIFICAÇÃO DE PARIS
(Pólipos sésseis, avermelhados, medindo
4mm cada, localizadas em corpo gástrico, na parede
anterior).
HISTOPATOLÓGICO:
Mucosa padrão gástrico tipo antro exibindo
gastrite crônica leve. Presença de atrofia glandular
l e v e . A u s ê n c i a d e a t i v i d a d e i n f l a m a t ó r i a e
metaplasia intestinal. H. Pylori negativo.
Mucosa padrão gásrico tipo corpo exibindo
gastrite crônica moderada. Presença de atrofia
g landu lar acentuada . Ausênc ia de at iv idade
inflamatória. Aglomerados l infoides. H. Pylori
negativo.
Mucosa de padrão gástrico do tipo antro
exibindo gastrite crônica moderada. Ausência de
atividade inflamatória e metaplasia intestinal.
Aglomerados linfoides. H. Pylori negativo.
CLASSIFICAÇÃO OLGA: A=1 C=3 ---
ESTÁGIO 3
CLASSIFICAÇÃO OLGIM: A=0 C=3 ---
ESTÁGIO 3
Conclusão:
1. PANGASTRITE ENDOSCÓPICA ATRÓFICA
MODERADA.
(Pregueado mucoso diminuído. Aumento da
visualização dos vasos da submucosa em corpo e
antro)
2. PÓLIPOS 0- Is DE CORPO GÁSTRICO –
CLASSIFICAÇÃO DE PARIS
(Pólipos sésseis, avermelhados, medindo
4mm cada, localizadas em corpo gástrico, na parede
anterior)
3. CICATRIZ GÁSTRICA S 2 DE SAKITA
(Cicatriz esbranquiçada, bordos elevados,
medindo 7mm, com erosão elevada adjacente,
localizados na grande curvatura na transição corpo-
antro).
Conclusão:
1. PANGASTRITE ENDOSCÓPICA ATRÓFICA
MODERADA.
2. PÓLIPOS SÉSSEIS DE CORPO GÁSTRICO – 0-
Is CLASSIFICAÇÃO DE PARIS
3. CICATRIZ GÁSTRICA S 2 DE SAKITA
HISTOPATOLÓGICO:
Mucosa tipo gástrica, com área de fibrina.
ENDOSCOPIA 22/MARÇO/ 2016:
TUMOR NEUROENDÓCRINO
INTRODUÇÃO
Ÿ Gastrina;
Ÿ 1 a 2 casos/ 1.000.000 por ano;
Figura 5 Exames laboratoriais
Figura 6 Endoscopia 8 de março 2016
Figura 7 Endoscopia 8 de março 2016
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Ÿ 8 , 7 % d e t u m o r e s n e u r o e n d o c r i n o s
gastrointestinais;
Ÿ Relato de casos em usuários crônicos de IBP.
TIPO I
Ÿ 70 – 80% Tumores gástricos neuroendocrinos;
Ÿ 10mm, múltiplos; metastase linfonodal <5%;
Ÿ Gástrite Atrófica;
Ÿ Localizados no fundo e corpo;
Ÿ Limitados mucosa e submucosa;
Ÿ P o s i t i v o s p a r a m a r c a d o r e s e n d o c r i n o s
(cromogranina);
Ÿ Associado com gastrite auto-imune.
Figura 8 Endoscopia 22 de março 2016
Figura 9 Endoscopia 22 de março 2016
Tipo I
TRATAMENTO
CLASSIFICAÇÃO OLGA
CLASSIFICAÇÃO OLGIM
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O risco de metástase ganglionar
O risco de metástase ganglionar gira em torno
de 3 a 4% no caso de adenocarcinomas.
Na verdade, numa larga série de 584 casos,
somente os casos indiferenciados e com úlcera
apresentavam um risco de metástase ganglionar e,
nas séries de gastrectomias realizadas em cânceres
gástricos superficiais, que era da ordem de 5265
casos, os casos de adenocarcinomas intramucosos
não apresentaram acomet imento gang l ionar
i n d e p e n d e n t e m e n t e d o t a m a n h o . O s
a d e n o ca rc i n o m a s i n t ra m u co s o s e u l c e ra d o s
menores que 30mm apresentam igualmente um
risco desprezível, que varia entre 0 e 3%, mas esse
risco aumenta para 3,4% se a lesão for maior que
30mm. A invasão da submucosa é claramente um
fator de risco de envolvimento ganglionar de 20 a
30% (principalmente para grandes lesões, invasão
profunda e com êmbolo linfovascular) mas para o
grupo de ADK adenocarcinoma bem diferenciado,
menor que 30mm e com invasão até 500μm sem
embolização l infovascular, o r isco permanece
desprezível, entre 0 e 2,5%. Para os tipos pouco
diferenciados, se menor que 20mm e não ulcerado,
sem êmbolo linfovascular, o risco é igualmente muito
baixo, entre 0 e 2,6%, isso fora confirmado num
estudo com 310 pacientes com essas características,
com um risco mais uma vez baixo de 0 a 9,6%. De
forma distinta, nos adenocarcinomas difusos, o risco
de acometimento ganglionar é de 5%.
Indicações de ressecção endoscópica em virtude do
risco ganglionar
As lesões que devem ser consideradas para
ressecção endoscópica, em virtude do seu baixo risco
de metástase ganglionar, são as seguintes:
Ÿ N e o p l a s i a n ã o i n v a s i v a ( d i s p l a s i a )
independentemente do tamanho;
Ÿ Adenocarcinoma intramucoso bem diferenciado,
sem ulceração (<2,0cm padrão, >2,0cm critério
estendido);
Ÿ Adenocarcinoma intramucoso bem diferenciado,
ulcerado, medindo < 3,0cm (critério estendido);
Ÿ A d e n o c a r c i n o m a i n t r a m u c o s o , p o u c o
diferenciado, < 2,0cm (critério estendido);
Ÿ Adenocarcinoma bem diferenciado com invasão
superficial da submucosa (sm1, 500μm) e, 3,0cm
(critério estendido).
Quais as técnicas de ressecção endoscópica de
escolha?
Nas primeiras séries de mucosectomia (EMR),
a taxa de cura era de mais de 85% (va lores
aproximados aso resultados da gastrectomia no
período).
As séries seguintes, com seguimento de longo
prazo, mostraram taxa de sobrevivência de 99% em 5
a 10 anos. Contudo, essa técnica é claramente
associada a uma taxa de recidiva local elevada
(aprox imadamente 30%), mas que é t ratável
endoscopicamente e cirurgicamente.
Com o surgimento da dissecção endoscópica
de submucosa (ESD) e sua capacidade de ressecar as
lesões maiores em bloco, a taxa de recidiva diminuiu.
D e m o d o , q u e n a m a i o r i a s d o s e s t u d o s
retrospectivos, cujos dados foram reagrupados em
três meta-análises, comparando a EMR com a ESD
para essas indicações, demonstrou-se melhores
resultados para a ESD: taxa de ressecção em bloco
(92% vs 52%; OR 9,69; IC 95% 7,74 a 12,13), e taxa de
ressecção histológica completa (82% vs 42%; OR
5,66; IC 95% 2,92 a 10,96), taxa de recidiva inferior (
1% vs 6%; OR 0,10; IC a 95% 0,06 - 0,18), o fato
importante é que as vantagens foram mantidas
quando se tratava de lesões pequenas, inferior a
10mm. Seus melhores resultados foram, contudo,
associados a aumento no tempo de procedimento
(mais que 59,4 min; IC 95% de 1,68 a 102) e a um risco
maior de perfuração (4% vs 1% ou 4,67; IC 95% 2,77 a
7,87). A maior parte das perfurações foram tratadas
de forma conservadora nesses estudos, sem óbitos
atr ibuídos à perfuração. De modo contrár io,
nenhuma diferença na taxa de sangramento foi
observada (95 nos dois grupos).
LESÃO NEOPLÁSICA SUPERFICIAL: COMO ESCOLHER ENTRE CIRURGIA, MUCOSECTOMIA E DISSECÇÃO DE SUBMOCOSA?
LÉPILLIEZ, V. Lesión néoplasique superficielle: comment choisir entre chirurgie, mucosectomie, dissection sous-muqueuse? Acta Endosc, v.46 ,p.200-202, 2016
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Os autores concluíram, portanto, que a ESD é
melhor que EMR para o tratamento de lesões
n e o p l á s i c a s g á s t r i c a s , m a s c o m u m r i s c o
ligeiramente elevado de perfuração.
V á r i o s e s t u d o s e m e t a - a n á l i s e s
demonstraram que a ESD deve ser considerada como
o tratamento de lesões neoplásicas superficiais
gástricas (sem ou com baixo risco de acometimento
ganglionar), visto que ela permite taxas elevadas de
ressecção em bloco completas, curativas, com baixo
r isco de morbidade. Por essa razão, a ESD é
atualmente considerada como o tratamento de
primeira escolha para o câncer gástrico, segundo
recomendações japonesas.
Recomendações da ESGE 2015
A ressecção endoscópica é o tratamento de
e s c o l h a d a s l e s õ e s n e o p l á s i c a s g á s t r i c a s
superficiais, com um risco baixo de metástase
ganglionar (strong recommendation / moderate
quality evidence). A EMR é uma opção aceitável para
as lesões inferiores a 10-15mm, com uma baixa
probabilidade de lesão avançada (Paris-0 IIa). A ESD
é o tratamento de escolha na maior parte das lesões
neoplásicas superficiais (strong recommendation,
moderate quality evidence).
Avaliação antes da ressecção endoscópica
A endoscopia com cromoscopia virtual e
m a g n i f i c a ç ã o , m e l h o r a m o d i a g n ó s t i c o ,
determinam os limites laterais e permitem uma
av a l i a ç ã o d a v i a b i l i d a d e d e u m a r e s s e c ç ã o
endoscópica:
Ÿ doença l imitada à mucosa: superf íc ie l i sa ,
deprimida, ligeiramente elevada, aspecto normal
das pregas adjacentes;
Ÿ doença com acomet imento da submucosa:
s u p e r f í c i e i r r e g u l a r, g r a n d e e l e v a ç ã o c o m
interrupção abrupta ou fusão de pregas adjacentes.
A ecoendoscopia não é obrigatória. Ela
permite um estadiamento das lesões avançadas e,
então, unicamente serve para eliminar / excluir que
exista acometimento da camada muscular ou
acometimento de linfonodos.
Recomendações da ESGE 2015
A endoscopia com magnif icação e com
cromoscopia (índigo carmin ou virtual) permite
estabelecer a viabilidade da ressecção (strong
recommendation moderate quality evidence). A
ecoendoscopia ou a tomografia computadorizada,
bem como outros exames, não são recomendados de
rotina antes da ressecção de uma lesão neoplásica
superf ic ia l gástr ica (strong recommendation,
moderate quality evidence).
Conduta em função do padrão histológico
Recomendações da ESGE 2015
Ÿ A ressecção em bloco R0 de uma displasia ou de um
adenocarcinoma intramucoso sem ulceração ou
ê m b o l o l i n f o v a s c u l a r é c u r a t i v a ( s t r o n g
recommendation, moderate quality evidence);
Ÿ A ressecção em bloco R0 de um adenocarcinoma
intramucoso com ulceração ou um adenocarcinoma
sm1 (< 500μm) é curativa na maioria dos casos se
inferior a 30mm e sem êmbolo linfovascular (strong
recommendation, moderate quality evidence);
Ÿ A ressecção em bloco R0 de uma adenocarcinoma
intramucoso sem ulceração e pouco diferenciado,
inferior a 20mm é curativa na maioria dos casos. O
simples seguimento é uma opção. Contudo, nos
tipos indiferenciados ou difusos, a gastrectomia é
atualmente o método de escolha e deve ser discutido
individualmente em função da idade, comorbidade e
p refe rê n c i a d o p a c i e nte , e m u m a d i s c u s s ã o
m u l t i d i s c i p l i n a r ( s t r o n g r e c o m m e n d a t i o n ,
moderate quality evidence);
Ÿ A cirurgia é recomendada em caso de invasão
l infovascular, inf i l tração profunda superior a
500μm, margem positiva, adenocarcinoma ulcerado
superior a 30mm ou com invasão da sm (strong
recommendation, moderate quality evidence);
Ÿ Em caso de margem lateral positiva ou de ressecção
em piecemeal sem invasão da submucosa, sem se
qualquer outro fator desfavorável, o seguimento
e/ou o retratamento endoscópico são comparáveis à
c i ru rg ia ( st ro n g reco mmen d at io n , mo d erate
qualityy evidence).
Seguimento após uma ressecção endoscópica
curativa
O seguimento a longo prazo em pacientes
tratados com ESD mostram um risco de lesão
sincrônica e metacrônica de 10 a 20%. Uma coorte
retrospect iva demonstrou que o seguimento
endoscópico permite identificar as lesões precoces e
tratá-las endoscopicamente.
Recomendações da ESGE 2015
Ÿ Seguimento com endoscopias no intervalo de 3 a 6
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m e s e s e , p o s t e r i o r m e n t e , a n u a l ( s t r o n g
recommendation, low quality evidence);
Ÿ Em caso de critério estendido (úlceração, sm1,
p o u c o d i f e r e n c i a d o ) , u m a t o m o g r a f i a
c o n p u t a d o r i z a d a p o d e s e r p r o p o s t a ( w e a k
recommendation, low quality evidence);
Ÿ Em caso de margem lateral positiva ou de ressecção
em piecemeal sem critério para cirurgia, endoscopia
com biópsia em três e depois seis meses após e
posteriormente anual (ou em 9 e depois 12 meses)
(strong recommendation, low quality evidence).
Traduzido do original em francês por
Yolanda Faia M. Tolentino, Priscila
Pollo Flores, Rodrigo S. da Rocha Dias
e Viviane Fittipaldi.
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5-7MAI
X Simpósio Internacional de Endoscopia DigestivaSerá realizado entre os dias 5 e 7 (quinta-feira a sábado) em Campo Grande (MS).INFORMAÇÕES www.simposiodasobed2016.com.br
11-14MAI
13º Congresso Brasileiro de VideocirurgiaAcontece entre os dias 11 e 14 (quarta-feira a Sábado), em São Paulo, capital.INFORMAÇÕES www.sobracil.org.br/congresso2016
19-21MAI
7º Simpósio Internacional de Atualização em Câncer GastrointestinalSerá realizado entre os dias 19 e 21 (quinta-feira a Sábado), no Tivoli Ecoresort, na Bahia.INFORMAÇÕES www.abmeventos.org.br
21-24MAI
Digestive Disease Week (DDW 2016)O DDW 2016 será realizado em San Diego, na Califórnia (EUA), entre os dias 21 e 24 de maio.INFORMAÇÕES www.ddw.org
29-30JUL
Curso Avançado de Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada e EcoendoscopiaAcontece nos dias 29 e 30 (sexta-feira e Sábado), no IRCAD América Latina, em Barretos (SP).INFORMAÇÕES www.migre.me/sRpyD
PRÓXIMOS EVENTOS
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PATROCINADORES
RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOSCOPIACREDENCIAMENTO PELO MEC NO RIO DE JANEIRO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIOGAFFRÉE E GUINLE
INSTITUTO NACIONALDO CÂNCER (INCA)
ENDEREÇORua Mariz e Barros, 775, Tijuca, Rio de
Janeiro, RJ. CEP - 20270-004.
CONTATOS(21) [email protected]
RESPONSÁVEISLuis Gustavo PérisséRonaldo Taam
ENDEREÇOPraça Cruz Vermelha, 23, Centro, Rio de
Janeiro, RJ. CEP: 20230-130
CONTATOS(21) 3207-1000www.inca.gov.br
RESPONSÁVEISGustavo Francisco de Souza e MelloAlexandre Dias Pelosi
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