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Rio de Janeiro, ano XXI, abril de 2016, nº 202

BO LET IMinformativo

Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – Estadual Rio de Janeiro (SOBED-RJ)Rua da Lapa, n° 120, salas 309 a 311, Lapa, Rio de Janeiro, RJ. CEP: 20021-180

Telefones: (21) 2507-1243 | Fax: (21) 3852-7711 | www.sobedrj.com.br | [email protected]ÓRGÃO INFORMATIVO SOBED-RJ Edição mensal

PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA Dr. Ronaldo Taam

mais precisas e de acessórios mais específicos. Isso tem um custo. E ele é elevado.

Por outro lado, a demanda por atendimento aumenta em função do crescimento e da maior expectativa de vida

da população. Os recursos restritos ou mal empregados são barreiras a serem superadas.

No campo da saúde suplementar, os mecanismos de cobrança e controle dos honorários e atos médicos estão,

cada vez mais, com maior complexidade administrativa e entraves burocráticos. A informática, ao mesmo tempo em que

traz segurança e agilidade, abre a possibilidade de se poder culpar o “sistema” quando as etapas não se seguem

adequadamente.

Como ficam os honorários médicos? Como avaliar uma remuneração justa?

De uma situação simples de relação firme e direta médico-paciente, há algum tempo, outros agentes assumiram

importância dentro da complexidade crescente que atualmente se tornou o atendimento médico.

Quando se estipula o valor de um procedimento endoscópico, deve-se considerar os honorários médicos e todos

os custos envolvidos para a execução daquele ato médico, como, aluguel, impostos, funcionários, estrutura física,

aparelhos, acessórios, tarifas públicas e tantos outros fatores envolvidos. Chega-se à conclusão da necessidade de uma

verdadeira assessoria econômica.

Como o conhecimento é remunerado diante dessa plêiade de fatores?

O trabalho artesanal vai sendo tomado pela escala de atendimento com padrão de produção industrial. Ao

analisar o lado do assistido, ninguém gosta de ser tratado apenas como mais um número. O aumento da demanda

justifica esse caminho?

A Medicina virou um negócio. Infelizmente, algumas vezes, um balcão de negócios, onde vale o que se vende, usa

ou abusa. Claro está que a análise de custos é fundamental para a aplicação de estratégias tanto na saúde pública como

na privada.

Não se nega o desenvolvimento da tecnologia (“máquina”), mas o fator humano não pode ser relegado a um

segundo plano. Não se deve jogar o sapato na máquina, como na Revolução Industrial, mas há que se valorizar o trabalho

médico.

A Medicina se apresenta como uma atividade econômica em torno da qual interagem

diversos fatores. Além do produto final representado pelo conhecimento médico, que em última

análise, deveria ser o pilar da assistência ou da pesquisa, os meios de produção e de controle

assumiram relevante importância e tornaram-se complexos desde uma simples consulta até

procedimentos mais sofisticados em ambiente hospitalar.

A busca do conhecimento em geral tem como regra o aprendizado de novas técnicas,

porém, em nossa especialidade, o aperfeiçoamento em procedimentos diagnósticos e

terapêuticos está na dependência, entre outros fatores, de aparelhos endoscópicos com imagens

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ÍNDICE

2

BOLETIM SOBED-RJ, ano XXI, abril de 2016, nº 202

página 1 PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA

página 6 LESÃO NEOPLÁSICA SUPERFICIAL: COMO ESCOLHER ENTRE CIRURGIA, MUCOSECTOMIA E DISSECÇÃO DE SUBMOCOSA?

página 9 RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOSCOPIA

página 2 CASO CLÍNICO DO MÊS

página 8 PRÓXIMOS EVENTOS

NOTÍCIAS

CASO CLÍNICO DO MÊS

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GAFFRÉE E GUINLE (HUGG/UNIRIO)Drª Mariana Rezende da Silva Hassan e Dr. Ronaldo Taam

RELATO DE CASO

WAP, 60 anos, masculino, trabalhador autônomo,

natural do Rio de Janeiro.

HDA:

P a c i e n t e c o m d i a g n ó s t i c o d e t u m o r

carcinóide em 2004, sem acompanhamento.

Retorna ao serviço de gastroenterologia desta

unidade após encaminhamento do posto de saúde.

Apresenta queixa de tonteira, adinamia,

parestesia difusa, cefaléia e inapetência associado

emagrecimento 12Kg em 2 meses.

ENDOSCOPIA MAIO 2004:

Conclusão:

1. Pólipo gástrico Yamada II – correlacionar

com histopatológico (lesão elevada com forma

circular, base demarcada, pediculo curto e cor

avermelhada e superfície regular, localizada na

grande curvatura de corpo).

2. Pólipo gástrico Yamada I – correlacionar

com histopatológico (lesão elevada com forma

c i rc u l a r, b a s e e st re i ta , p e d i c u l o c u r to e co r

avermelhada e superfície regular, localizada na

grande curvatura de corpo gástrico).

Conclusão:

1. PÓLIPO GÁSTRICO YAMADA II

HISTOPATOLÓGICO – Neoplas ia mal igna

epitelial. Apresenta áreas sólidas ao lado de outras

de modelo trabeculado. Provável natureza neuro-

endocrina.

2. PÓLIPO GÁSTRICO YAMADA I

HISTOPATOLÓGICO – Discreto infiltrado linfo-

plasmocitario na lâmina própria ao lado de nódulos

linfoides.

ENDOSCOPIA JULHO 2004:

Conclusão:

1. Pólipo gástrico Yamada II

2. Pólipo gástrico Yamada I

Relizadas mucosectomias do pólipo proximal

( Ya m a d a I I ) e p ó l i p o d i s ta l ( Ya m a d a I ) , s e m

intercorrências.

HISTOPATOLÓGICO:

C a r c i n o m a n e u r o e n d o c r i n o b e m

diferenciado (tipo carcinoma gástrico).

ENDOSCOPIA AGOSTO 2004:

Conclusão:

1. Cicatriz de mucosectomia – Correlacionar

com histopatológico (forma linear, branca, com

pregas atingindo a borda, localizada na grande

curvatura de estômago).

2. Lesão elevada em antro – Correlacionar

com histopatológico (Lesão elevada, com forma

circular, cor avermelhada e superfície regular).

Conclusão:

1. CICATRIZ DE MUCOSECTOMIA

2. LESÃO ELEVADA EM ANTRO

HISTOPATOLÓGICO:

Hiperplasia epitel ial ao lado de edema,

ectasia vascular e infiltrado inflamatório linfocitário

no córion.

Ausência de malignidade.

ENDOSCOPIA JUNHO 2014:

Conclusão:

1. PÓLIPO YAMADA II CORPO GÁSTRICO.

(Lesão elevada, séssil, avermelhada, superfície lisa,

medindo cerca de 7mm)

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* Resíduo de muco em toda mucosa gástrica, de difícil

remoção mesmo após lavagem exaustiva local.

Conclusão:

1. PÓLIPO YAMADA II CORPO GÁSTRICO

HISTOPATOLÓGICO:

1. Mucosa gástrica parcialmente constituida

p o r p r o l i f e r a ç ã o d e c é l u l a s e n d ó c r i n a s

(cromogranina e sinapofisina positivas) formando

pequenos cordões comprometendo toda amostra

enviada.

Conclusão – Sugere tumor carcinóide típico.

2. Gastrite crônica moderada em atividade

inf lamatória. Presença de atrof ia g landular e

acentuada metaplasia intestinal.

Pesquisa H. Pylori POSITIVA.

TOMOGRAFIA ABDOMEN E PELVE 2014:

Vesicula Biliar – imagem de aproximadamente 0,5cm

compatível com pólipo.

Na região dos cólons ascendente e transverso

p r o x i m a l , a l ç a e n c o n t r a - s e d e p a r e d e s

irregularmente espessadas.

Pequena hérnia umbilical.

COLONOSCOPIA 2014:

Conclusão:

1 . P Ó L I P O S P E D I C U L A D O S E M C Ó L O N

ASCENDENTE E DESCENDENTE

HISTOPATOLÓGICO:

1. Pólipos hiperplásicos.

USG DE ABDOMEN TOTAL NOV/2015:

Vesicula biliar: presença de cálculo em seu

interior, móvel a mudança de decúbito, situado no

infundíbulo, medindo 8,3mm.

Figado: parênquima de aspecto heterogêneo,

sem evidências de lesão focal.

ENDOSCOPIA 08/MARÇO/ 2016:

Conclusão:

1. PANGASTRITE ENDOSCÓPICA ATRÓFICA

MODERADA.

Figura 1

Figura 2

Figura 3 Colonoscopia 2014

Figura 4 Colonoscopia 2014

3

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4


(Pregueado mucoso diminuído. Aumento da

visualização dos vasos da submucosa em corpo e

antro.)

2 . P Ó L I P O S 0 - I s D E C O R P O G Á S T R I C O –

CLASSIFICAÇÃO DE PARIS

(Pólipos sésseis, avermelhados, medindo

4mm cada, localizadas em corpo gástrico, na parede

anterior).

HISTOPATOLÓGICO:

Mucosa padrão gástrico tipo antro exibindo

gastrite crônica leve. Presença de atrofia glandular

l e v e . A u s ê n c i a d e a t i v i d a d e i n f l a m a t ó r i a e

metaplasia intestinal. H. Pylori negativo.

Mucosa padrão gásrico tipo corpo exibindo

gastrite crônica moderada. Presença de atrofia

g landu lar acentuada . Ausênc ia de at iv idade

inflamatória. Aglomerados l infoides. H. Pylori

negativo.

Mucosa de padrão gástrico do tipo antro

exibindo gastrite crônica moderada. Ausência de

atividade inflamatória e metaplasia intestinal.

Aglomerados linfoides. H. Pylori negativo.

CLASSIFICAÇÃO OLGA: A=1 C=3 ---

ESTÁGIO 3

CLASSIFICAÇÃO OLGIM: A=0 C=3 ---

ESTÁGIO 3

Conclusão:


MODERADA.

(Pregueado mucoso diminuído. Aumento da

visualização dos vasos da submucosa em corpo e

antro)

2. PÓLIPOS 0- Is DE CORPO GÁSTRICO –

CLASSIFICAÇÃO DE PARIS

(Pólipos sésseis, avermelhados, medindo

4mm cada, localizadas em corpo gástrico, na parede

anterior)

3. CICATRIZ GÁSTRICA S 2 DE SAKITA

(Cicatriz esbranquiçada, bordos elevados,

medindo 7mm, com erosão elevada adjacente,

localizados na grande curvatura na transição corpo-

antro).

Conclusão:


MODERADA.

2. PÓLIPOS SÉSSEIS DE CORPO GÁSTRICO – 0-

Is CLASSIFICAÇÃO DE PARIS

3. CICATRIZ GÁSTRICA S 2 DE SAKITA

HISTOPATOLÓGICO:

Mucosa tipo gástrica, com área de fibrina.

ENDOSCOPIA 22/MARÇO/ 2016:

TUMOR NEUROENDÓCRINO

INTRODUÇÃO

Ÿ Gastrina;

Ÿ 1 a 2 casos/ 1.000.000 por ano;

Figura 5 Exames laboratoriais

Figura 6 Endoscopia 8 de março 2016


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Ÿ 8 , 7 % d e t u m o r e s n e u r o e n d o c r i n o s

gastrointestinais;

Ÿ Relato de casos em usuários crônicos de IBP.

TIPO I

Ÿ 70 – 80% Tumores gástricos neuroendocrinos;

Ÿ 10mm, múltiplos; metastase linfonodal <5%;

Ÿ Gástrite Atrófica;

Ÿ Localizados no fundo e corpo;

Ÿ Limitados mucosa e submucosa;

Ÿ P o s i t i v o s p a r a m a r c a d o r e s e n d o c r i n o s

(cromogranina);

Ÿ Associado com gastrite auto-imune.



Tipo I

TRATAMENTO

CLASSIFICAÇÃO OLGA

CLASSIFICAÇÃO OLGIM

5

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O risco de metástase ganglionar

O risco de metástase ganglionar gira em torno

de 3 a 4% no caso de adenocarcinomas.

Na verdade, numa larga série de 584 casos,

somente os casos indiferenciados e com úlcera

apresentavam um risco de metástase ganglionar e,

nas séries de gastrectomias realizadas em cânceres

gástricos superficiais, que era da ordem de 5265

casos, os casos de adenocarcinomas intramucosos

não apresentaram acomet imento gang l ionar

i n d e p e n d e n t e m e n t e d o t a m a n h o . O s

a d e n o ca rc i n o m a s i n t ra m u co s o s e u l c e ra d o s

menores que 30mm apresentam igualmente um

risco desprezível, que varia entre 0 e 3%, mas esse

risco aumenta para 3,4% se a lesão for maior que

30mm. A invasão da submucosa é claramente um

fator de risco de envolvimento ganglionar de 20 a

30% (principalmente para grandes lesões, invasão

profunda e com êmbolo linfovascular) mas para o

grupo de ADK adenocarcinoma bem diferenciado,

menor que 30mm e com invasão até 500μm sem

embolização l infovascular, o r isco permanece

desprezível, entre 0 e 2,5%. Para os tipos pouco

diferenciados, se menor que 20mm e não ulcerado,

sem êmbolo linfovascular, o risco é igualmente muito

baixo, entre 0 e 2,6%, isso fora confirmado num

estudo com 310 pacientes com essas características,

com um risco mais uma vez baixo de 0 a 9,6%. De

forma distinta, nos adenocarcinomas difusos, o risco

de acometimento ganglionar é de 5%.

Indicações de ressecção endoscópica em virtude do

risco ganglionar

As lesões que devem ser consideradas para

ressecção endoscópica, em virtude do seu baixo risco

de metástase ganglionar, são as seguintes:

Ÿ N e o p l a s i a n ã o i n v a s i v a ( d i s p l a s i a )

independentemente do tamanho;

Ÿ Adenocarcinoma intramucoso bem diferenciado,

sem ulceração (<2,0cm padrão, >2,0cm critério

estendido);

Ÿ Adenocarcinoma intramucoso bem diferenciado,

ulcerado, medindo < 3,0cm (critério estendido);

Ÿ A d e n o c a r c i n o m a i n t r a m u c o s o , p o u c o

diferenciado, < 2,0cm (critério estendido);

Ÿ Adenocarcinoma bem diferenciado com invasão

superficial da submucosa (sm1, 500μm) e, 3,0cm

(critério estendido).

Quais as técnicas de ressecção endoscópica de

escolha?

Nas primeiras séries de mucosectomia (EMR),

a taxa de cura era de mais de 85% (va lores

aproximados aso resultados da gastrectomia no

período).

As séries seguintes, com seguimento de longo

prazo, mostraram taxa de sobrevivência de 99% em 5

a 10 anos. Contudo, essa técnica é claramente

associada a uma taxa de recidiva local elevada

(aprox imadamente 30%), mas que é t ratável

endoscopicamente e cirurgicamente.

Com o surgimento da dissecção endoscópica

de submucosa (ESD) e sua capacidade de ressecar as

lesões maiores em bloco, a taxa de recidiva diminuiu.

D e m o d o , q u e n a m a i o r i a s d o s e s t u d o s

retrospectivos, cujos dados foram reagrupados em

três meta-análises, comparando a EMR com a ESD

para essas indicações, demonstrou-se melhores

resultados para a ESD: taxa de ressecção em bloco

(92% vs 52%; OR 9,69; IC 95% 7,74 a 12,13), e taxa de

ressecção histológica completa (82% vs 42%; OR

5,66; IC 95% 2,92 a 10,96), taxa de recidiva inferior (

1% vs 6%; OR 0,10; IC a 95% 0,06 - 0,18), o fato

importante é que as vantagens foram mantidas

quando se tratava de lesões pequenas, inferior a

10mm. Seus melhores resultados foram, contudo,

associados a aumento no tempo de procedimento

(mais que 59,4 min; IC 95% de 1,68 a 102) e a um risco

maior de perfuração (4% vs 1% ou 4,67; IC 95% 2,77 a

7,87). A maior parte das perfurações foram tratadas

de forma conservadora nesses estudos, sem óbitos

atr ibuídos à perfuração. De modo contrár io,

nenhuma diferença na taxa de sangramento foi

observada (95 nos dois grupos).

LESÃO NEOPLÁSICA SUPERFICIAL: COMO ESCOLHER ENTRE CIRURGIA, MUCOSECTOMIA E DISSECÇÃO DE SUBMOCOSA?

LÉPILLIEZ, V. Lesión néoplasique superficielle: comment choisir entre chirurgie, mucosectomie, dissection sous-muqueuse? Acta Endosc, v.46 ,p.200-202, 2016


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Os autores concluíram, portanto, que a ESD é

melhor que EMR para o tratamento de lesões

n e o p l á s i c a s g á s t r i c a s , m a s c o m u m r i s c o

ligeiramente elevado de perfuração.

V á r i o s e s t u d o s e m e t a - a n á l i s e s

demonstraram que a ESD deve ser considerada como

o tratamento de lesões neoplásicas superficiais

gástricas (sem ou com baixo risco de acometimento

ganglionar), visto que ela permite taxas elevadas de

ressecção em bloco completas, curativas, com baixo

r isco de morbidade. Por essa razão, a ESD é

atualmente considerada como o tratamento de

primeira escolha para o câncer gástrico, segundo

recomendações japonesas.

Recomendações da ESGE 2015

A ressecção endoscópica é o tratamento de

e s c o l h a d a s l e s õ e s n e o p l á s i c a s g á s t r i c a s

superficiais, com um risco baixo de metástase

ganglionar (strong recommendation / moderate

quality evidence). A EMR é uma opção aceitável para

as lesões inferiores a 10-15mm, com uma baixa

probabilidade de lesão avançada (Paris-0 IIa). A ESD

é o tratamento de escolha na maior parte das lesões

neoplásicas superficiais (strong recommendation,

moderate quality evidence).

Avaliação antes da ressecção endoscópica

A endoscopia com cromoscopia virtual e

m a g n i f i c a ç ã o , m e l h o r a m o d i a g n ó s t i c o ,

determinam os limites laterais e permitem uma

av a l i a ç ã o d a v i a b i l i d a d e d e u m a r e s s e c ç ã o

endoscópica:

Ÿ doença l imitada à mucosa: superf íc ie l i sa ,

deprimida, ligeiramente elevada, aspecto normal

das pregas adjacentes;

Ÿ doença com acomet imento da submucosa:

s u p e r f í c i e i r r e g u l a r, g r a n d e e l e v a ç ã o c o m

interrupção abrupta ou fusão de pregas adjacentes.

A ecoendoscopia não é obrigatória. Ela

permite um estadiamento das lesões avançadas e,

então, unicamente serve para eliminar / excluir que

exista acometimento da camada muscular ou

acometimento de linfonodos.


A endoscopia com magnif icação e com

cromoscopia (índigo carmin ou virtual) permite

estabelecer a viabilidade da ressecção (strong

recommendation moderate quality evidence). A

ecoendoscopia ou a tomografia computadorizada,

bem como outros exames, não são recomendados de

rotina antes da ressecção de uma lesão neoplásica

superf ic ia l gástr ica (strong recommendation,

moderate quality evidence).

Conduta em função do padrão histológico


Ÿ A ressecção em bloco R0 de uma displasia ou de um

adenocarcinoma intramucoso sem ulceração ou

ê m b o l o l i n f o v a s c u l a r é c u r a t i v a ( s t r o n g

recommendation, moderate quality evidence);

Ÿ A ressecção em bloco R0 de um adenocarcinoma

intramucoso com ulceração ou um adenocarcinoma

sm1 (< 500μm) é curativa na maioria dos casos se

inferior a 30mm e sem êmbolo linfovascular (strong


Ÿ A ressecção em bloco R0 de uma adenocarcinoma

intramucoso sem ulceração e pouco diferenciado,

inferior a 20mm é curativa na maioria dos casos. O

simples seguimento é uma opção. Contudo, nos

tipos indiferenciados ou difusos, a gastrectomia é

atualmente o método de escolha e deve ser discutido

individualmente em função da idade, comorbidade e

p refe rê n c i a d o p a c i e nte , e m u m a d i s c u s s ã o

m u l t i d i s c i p l i n a r ( s t r o n g r e c o m m e n d a t i o n ,

moderate quality evidence);

Ÿ A cirurgia é recomendada em caso de invasão

l infovascular, inf i l tração profunda superior a

500μm, margem positiva, adenocarcinoma ulcerado

superior a 30mm ou com invasão da sm (strong


Ÿ Em caso de margem lateral positiva ou de ressecção

em piecemeal sem invasão da submucosa, sem se

qualquer outro fator desfavorável, o seguimento

e/ou o retratamento endoscópico são comparáveis à

c i ru rg ia ( st ro n g reco mmen d at io n , mo d erate

qualityy evidence).

Seguimento após uma ressecção endoscópica

curativa

O seguimento a longo prazo em pacientes

tratados com ESD mostram um risco de lesão

sincrônica e metacrônica de 10 a 20%. Uma coorte

retrospect iva demonstrou que o seguimento

endoscópico permite identificar as lesões precoces e

tratá-las endoscopicamente.


Ÿ Seguimento com endoscopias no intervalo de 3 a 6


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m e s e s e , p o s t e r i o r m e n t e , a n u a l ( s t r o n g

recommendation, low quality evidence);

Ÿ Em caso de critério estendido (úlceração, sm1,

p o u c o d i f e r e n c i a d o ) , u m a t o m o g r a f i a

c o n p u t a d o r i z a d a p o d e s e r p r o p o s t a ( w e a k

recommendation, low quality evidence);

Ÿ Em caso de margem lateral positiva ou de ressecção

em piecemeal sem critério para cirurgia, endoscopia

com biópsia em três e depois seis meses após e

posteriormente anual (ou em 9 e depois 12 meses)

(strong recommendation, low quality evidence).

Traduzido do original em francês por

Yolanda Faia M. Tolentino, Priscila

Pollo Flores, Rodrigo S. da Rocha Dias

e Viviane Fittipaldi.


5-7MAI

X Simpósio Internacional de Endoscopia DigestivaSerá realizado entre os dias 5 e 7 (quinta-feira a sábado) em Campo Grande (MS).INFORMAÇÕES www.simposiodasobed2016.com.br

11-14MAI

13º Congresso Brasileiro de VideocirurgiaAcontece entre os dias 11 e 14 (quarta-feira a Sábado), em São Paulo, capital.INFORMAÇÕES www.sobracil.org.br/congresso2016

19-21MAI

7º Simpósio Internacional de Atualização em Câncer GastrointestinalSerá realizado entre os dias 19 e 21 (quinta-feira a Sábado), no Tivoli Ecoresort, na Bahia.INFORMAÇÕES www.abmeventos.org.br

21-24MAI

Digestive Disease Week (DDW 2016)O DDW 2016 será realizado em San Diego, na Califórnia (EUA), entre os dias 21 e 24 de maio.INFORMAÇÕES www.ddw.org

29-30JUL

Curso Avançado de Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada e EcoendoscopiaAcontece nos dias 29 e 30 (sexta-feira e Sábado), no IRCAD América Latina, em Barretos (SP).INFORMAÇÕES www.migre.me/sRpyD

PRÓXIMOS EVENTOS

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PATROCINADORES

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Janeiro, RJ. CEP - 20270-004.

CONTATOS(21) [email protected]

RESPONSÁVEISLuis Gustavo PérisséRonaldo Taam

ENDEREÇOPraça Cruz Vermelha, 23, Centro, Rio de

Janeiro, RJ. CEP: 20230-130

CONTATOS(21) 3207-1000www.inca.gov.br

RESPONSÁVEISGustavo Francisco de Souza e MelloAlexandre Dias Pelosi

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