UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
JULIANA ALVES MANHÃES DE ANDRADE
HIPERURICEMIA E DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DA GLICOSE EM UMA POPULAÇÃO
ADSCRITA A UM PROGRAMA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA
Niterói
2012
JULIANA ALVES MANHÃES DE ANDRADE
HIPERURICEMIA E DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DA GLICOSE EM UMA POPULAÇÃO
ADSCRITA A UM PROGRAMA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós Graduação em Ciências Médicas da Universidade
Federal Fluminense, como requisito parcial para
obtenção do Grau de Mestre. Área de concentração:
Ciências Médicas.
Orientador: Prof. Dr. JOCEMIR RONALDO LUGON
Niterói
2012
FICHA CATALOGRÁFICA
A553
Andrade, Juliana Alves Manhães de
Hiperuricemia e distúrbios do
metabolismo da glicose em uma população
adscrita a um programa de atenção primária
/ Juliana Alves Manhães de Andrade. –
Niterói : [s.n.], 2012.
45 f.
Orientador: Jocemir Ronaldo Lugon.
Dissertação (Ciências Médicas) –
Universidade Federal Fluminense, Faculdade
de Medicina, 2012.
1. Hiperuricemia. 2. Glicosúria.
3. Atenção primária à saúde. I. Titulo.
CDD 616.399
JULIANA ALVES MANHÃES DE ANDRADE
HIPERURICEMIA E DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DA GLICOSE EM UMA POPULAÇÃO
ADSCRITA A UM PROGRAMA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós Graduação em Ciências Médicas da Universidade
Federal Fluminense, como requisito parcial para
obtenção do Grau de Mestre. Área de concentração:
Ciências Médicas.
Aprovado em 03/11/2012
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________________________________Prof. Dra Ianick Souto Martins
Universidade Federal Fluminense
Prof Dr. Sérgio Fernando Ferreira dos Santos Universidade Estadual do Rio de Janeiro
Prof. Dr. Jorge Reis Universidade Federal Fluminense
_________________________________________________________________________ Prof. Dr. José Carlos Carraro Eduardo
Universidade Federal Fluminense
Prof. Dr. Maurilo Leite Júnior Universidade Federal do Rio de Janeiro
Niterói
2012
DEDICATÓRIA À minha avó Elza e à minha madrinha Glícia, exemplos de amor e dedicação que, de onde
estiverem, torcem pelas minhas realizações.
AGRADECIMENTOS A Deus, inspiração e sentido de todas as nossas conquistas. À minha família, pelo apoio incondicional. Ao professor Jocemir, pela paciência e o incentivo para que este trabalho fosse concluído. À professora Maria Luiza, por toda a sua dedicação ao projeto CAMELIA.
RESUMO
Introdução: a associação entre hiperuricemia e fatores de risco cardiovascular, especialmente síndrome metabólica e seus componentes tem sido amplamente documentada. A associação entre hiperuricemia e diabetes mellitus, entretanto, é fonte de controvérsias devido a particularidades na excreção de glicose e ácido úrico na dependência do “status” glicêmico vigente. Objetivo: avaliar a prevalência de hiperuricemia e sua associação com diferentes “status” glicêmicos em uma população de adultos adscritos no Programa Saúde da Família (PSF) do município de Niterói. Métodos: foram avaliados de forma transversal 720 indivíduos selecionados dentre os 1098 participantes do estudo CAMELIA (Cardio-metabolico-renal familiar) entre julho de 2006 e dezembro de 2007. Quatro grupos de casos índices foram recrutados: controles, hipertensos euglicêmicos, pré-diabéticos e diabéticos. O grupo controle foi composto de indivíduos normotensos, não-diabéticos e sem pré-diabetes. Hiperuricemia foi definida com ácido úrico > 6,0 mg/dl entre as mulheres e > 7,0 mg/dl entre os homens. P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Resultados: a amostra foi composta por 257 controles, 118 hipertensos euglicêmicos, 222 pré-diabéticos e 123 diabéticos. A média de idade foi de 42,4 ± 12,5 anos. Quarenta e cinco (45%) eram do sexo masculino e 30% eram brancos. A prevalência de hiperuricemia foi de 3,9% entre os controles, 7,6% entre os hipertensos euglicêmicos, 14% entre pré-diabéticos e 11,4% entre os diabéticos (com significância estatística em relação aos controles nos dois últimos grupos). Diabéticos com glicosúria mostraram prevalência nula de hiperuricemia, maior excreção urinária de sódio e ácido úrico e maior prevalência de microalbuminúria em comparação aos não-glicosúricos. Conclusões: pré-diabéticos e diabéticos sem glicosúria exibiram taxas de prevalência de hiperuricemia elevadas e similares. Em contraste, os diabéticos com glicosúria apresentaram prevalência nula de hiperuricemia, maior excreção renal de sódio e ácido úrico, e maior prevalência de microalbuminuria. Os resultados podem ser explicados por maior reabsorção tubular proximal nas fases iniciais da disglicemia que é atenuada pelo surgimento de glicosúria e diurese osmótica decorrentes da saturação dos transportadores de glicose.
Palavras-chave: hiperuricemia; diabetes mellitus; síndrome metabólica; glicosúria; filtração glomerular
ABSTRACT
Background: the association between hyperuricemia and cardiovascular risk factors, particularly metabolic syndrome and its components has been widely documented. The association between hyperuricemia and diabetes mellitus, however, is a source of controversy due to peculiarities in the excretion of glucose and uric acid depending on the glycemic status. Objective: to evaluate the prevalence of hyperuricemia and its association with different glycemic status in an adult population ascribed to the Family Health Program of Niterói. Methods: in a cross-sectional study, we evaluated 720 individuals selected among 1098 study participants of CAMELIA (cardiometabolic renal) project from July 2006 to December 2007. Four groups of index cases were recruited: controls, euglycemic hypertensives, prediabetics and diabetics. The control group consisted of non-hypertensive, non-diabetics and non-prediabetics subjects. Hyperuricemia was defined as uric acid> 6.0 mg / dL in women and > 7.0 mg / dL in men. P < 0.05 was considered statistically significant. Results: the sample consisted of 257 controls, 118 euglycemic hypertensives, 222 prediabetics and 123 diabetics. Mean age was 42.4 ± 12.5 years. Forty-five percent were male and 30% were white. The prevalence of hyperuricemia was 3.9% among controls, 7.6% among euglycemic hypertensives, 14% among prediabetics and 11.4% among diabetics (with statistical significance difference between the last two groups in comparison to controls). Diabetics with glycosuria showed null prevalence of hyperuricemia, increased urinary excretion of sodium and uric acid and a higher prevalence of microalbuminúria. Conclusions: Prediabetics and diabetics without glycosuria exhibited a similarly elevated prevalence of hyperuricemia. In contrast, diabetics with glycosuria showed null prevalence of hyperuricemia and increased renal excretion of uric acid and sodium compared to those without glycosuria. These findings probably reflect enhanced proximal tubule reabsorption in the kidney in early course of dysglycemia which is mitigated when manifest glycosuria and osmotic diuresis become present due to saturation of the glucose transport at this nephron segment.
Keywords: hyperuricemia, diabetes mellitus, metabolic syndrome, glucosuria, glomerular filtration.
LISTA DE ABREVIATURAS
ADP Adenosina difosfato
AU Ácido úrico
ATP Adenosina trifosfato
CAMELIA Cardio-metabólico-renal familiar
DM Diabetes mellitus
FGe Filtração glomerular estimada
GA3DPH Gliceraldeído 3-fosfato desdrogenase
FEAU Fração de excreção de ácido úrico
HAS Hipertensão arterial sistêmica
HMG CoA redutase Hidroxi-3-metil-glutaril-CoA redutase
HUAP Hospital Universitário Antônio Pedro
IDF International Diabetes Federation
IENa Índice de excreção de sódio
IMC Índice de massa corporal
NCEP National Cholesterol Education Program
NAU Nefropatia aguda por uratos
PAS Pressão arterial sistólica
PAS Pressão arterial diastólica
SMet Síndrome metabólica
UFF Universidade Federal Fluminense
SUMÁRIO
RESUMO, p. 6
ABSTRACT, p. 7
1 INTRODUÇÃO, p. 10 1.1 Metabolismo do ácido úrico, p. 10 1.2 Hiperuricemia, p. 11 1.2.1 Hiperuricemia primária, p. 12 1.2.2 Hiperuricemia secundária, p. 13 1.3 Hiperuricemia e doença, p. 13 1.3.1 Gota, p. 13 1.4 Acometimento renal nas hiperuricemias, p. 14 1.4.1 Nefropatia crônica por uratos, p. 14 1.4.2 Nefrolitíase, p. 15 1.4.3 Nefropatia aguda por uratos, p. 16 1.5 Ácido úrico e risco cardiovascular, p. 17 1.5.1 Ácido úrico e mecanismos de lesão endotelial e aterosclerose, p. 17 1.5.2 Ácido úrico e morbimortalidade cardiovascular, p. 18 1.5.3 Ácido úrico e hipertensão arterial, p. 19 1.5.4 Ácido úrico e síndrome metabólica, p. 21 1.5.5 Ácido úrico e doença renal, p. 22 1.5.6 Ácido úrico e diabetes mellitus, p. 23
2 OBJETIVOS, p. 24 2.1 Objetivo principal, p. 24 2.2 Objetivos secundários, p. 24
3 MÉTODOS, p. 25 3.1 Desenho do estudo, p. 25 3.2 Seleção de pacientes, p. 25 3.2.1 Critérios de inclusão, p. 25 3.2.2 Critérios de exclusão, p. 26 3.3 Dados clínicos e demográficos, p. 26 3.4 Avaliação laboratorial, p. 27 3.5 Análise estatística, p. 28
4 RESULTADOS, p. 29
5 DISCUSSÃO, p. 36
6 CONCLUSÃO, p. 44
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, p. 45
8 ANEXOS, p.55 8.1 Termo de consentimento do projeto CAMELIA, p.55 8.2 Questionários do projeto CAMELIA, p.57 8.3 Relatório de aprovação do Projeto CAMELIA pelo Comitê de Ética em Pesquisa, p.70
1 – INTRODUÇÃO
1.1 – Metabolismo do ácido úrico
O ácido úrico é um ácido fraco derivado do metabolismo das purinas cuja elevação
sérica está classicamente relacionada à precipitação de cristais nas articulações (gota).
No pH plasmático, 95% do ácido úrico dissociam-se em uratos e seu limite de solubilidade
é atingido numa concentração média de 6,8 mg/dl. Na maioria dos mamíferos, o ácido
úrico é convertido através da enzima uricase em alantoína, uma substância altamente
solúvel. Nos primatas, entretanto, o ácido úrico representa o produto final do
metabolismo das purinas.1
Uma parcela significativa de precursores de uratos é oriunda da dieta e o restante
advém da síntese e degradação endógena dos nucleotídeos das purinas (ácidos guanílico,
inodínico e adenílico), que tem, como via final, a conversão da xantina em ácido úrico
pela ação da enzima xantina oxidase.2
O pool de acido úrico em um individuo do sexo masculino é de aproximadamente
1200 mg, o dobro do observado no sexo feminino. Esta diferença pode ser atribuída ao
efeito uricosúrico promovido pelo estrogênio.1 O rim é o principal sítio de excreção deste
ácido, que oscila entre 200mg/dia e 750 mg/dia com uma fração de excreção média entre
5% e 15%. A fração de ligação a proteínas plasmáticas gira em torno de 5%, o que garante
o livre aporte deste elemento para ser filtrado pelo glomérulo.2
A excreção renal do acido úrico compreende filtração glomerular, reabsorção pré-
secretória, secreção e reabsorção pós-secretória.2,3 No túbulo proximal ocorrem os 3
últimos processos. Cerca de 90% da carga filtrada é reabsorvida inicialmente. A secreção
contribui para um retorno para o lúmen de 50% do que foi reabsorvido. A reabsorção
11
pós-secretória garante uma excreção final de 5% a 15 % da carga total filtrada, conforme
já descrito.
O transporte de ácido úrico juntamente com o de outros ânions orgânicos é
dependente de múltiplos trocadores aniônicos localizados nas membranas basolateral e
luminal. Dois transportadores merecem destaque: URAT 1 e Glut9. O primeiro, cujo gen
(SLC22A12) está localizado no cromossomo 11q13, localiza-se exclusivamente na
membrana luminal das células epiteliais do túbulo proximal.4 Este funciona de forma
independente do transporte acoplado ao sódio e não é regido por potencial de
membrana. Promove influxo de ácido úrico do lúmen para o interior da célula em troca
de ânions intracelulares, favorecendo sua reabsorção. Mutações neste gen encontradas
em certos grupos familiares podem levar a hipouricemia, hiperuricosúria, insuficiência
renal aguda induzida por exercícios e doença renal crônica.5 O transporte de ácido úrico
através deste trocador é estimulado seletivamente por ânions orgânicos como lactato,
cetoacetato e hidroxibutirato que, por maior afinidade pelo trocador e por acúmulo
intracelular são transportados para o lúmen em troca do acido úrico.5 Isso explica a
ocorrência de hiperuricemia em situações como cetoacidose diabética e acidose lática.
Paralelamente, vários fármacos têm efeito uricosúrico por inibição da ação deste trocador
aniônico, dentre eles losartana, probenecida e benzbromarona.5
O transportador de glicose conhecido como Glut9 (gen SLC2A9 localizado no
cromossomo 4, voltagem-dependente, também está implicado na reabsorção de
uratos.6,7 Duas isoformas são descritas: GLUT9L, localizada na membrana basolateral e
GLUT9S, na membrana apical.8 Ambas são inibidas por agentes uricosúricos como
probenecida e benzbromarona. Este transportador tem sido identificado como um
transportador também de frutose, o que pode explicar a associação entre hiperuricemia,
componentes da síndrome metabólica e dieta rica em frutose.9,10
1.2 - Hiperuricemia
Hiperuricemia pode ser definida arbitrariamente como níveis séricos de ácido
úrico superiores a 6,0 mg/dl nas mulheres e 7,0 mg/dl nos homens. Sua prevalência pode
variar de 2,6% a 47,2% em diferentes populações.11
12
Indivíduos do sexo masculino apresentam aumento de 1 a 2 mg/dl nos níveis
séricos de ácido úrico ao atingir a puberdade e mantêm estes valores ao longo da vida. Já
no sexo feminino, os níveis tendem a elevar-se somente após a menopausa, quando o
aumento da fração de excreção induzido pelo estrogênio é atenuado.12 Em adultos, níveis
de ácido úrico correlacionam-se fortemente com peso, altura, idade, pressão arterial,
ingestão de álcool e níveis de uréia e creatinina.13
Hiperuricemia surge em decorrência de hipoexcreção (85 a 90% dos casos),
hiperprodução ou da combinação de ambos. Pode ser classificada em primária e
secundária. A primeira tem caráter permanente e não apresenta associação com doenças
coexistentes, drogas ou toxinas que induzam aumento de produção ou hipoexcreção de
uratos (especialmente doença renal e uso de diuréticos) como ocorre na forma
secundária.
1.2.1 - Hiperuricemia primária
O rim é o principal órgão implicado na gênese da hiperuricemia primária e fatores
genéticos que influenciam a depuração renal de uratos parecem estar implicados.14
Estudos comparando depuração renal de ácido úrico e taxas de excreção em pacientes
com hiperuricemia primária e gota com controles observaram razão entre depuração de
uratos e de inulina menor no primeiro grupo, independente da carga filtrada.14 O
mecanismo facilitador de excreção é semelhante entre os dois grupos de indivíduos,
porém, os pacientes com gota requerem valores séricos de uratos 2 a 3 mg/dl maiores do
que os controles para obter taxa de excreção equivalente. Um defeito na secreção
tubular parece ser o principal desencadeador e persiste apesar de redução do ácido úrico
para valores inferiores a 3 mg/dl por meio do uso de alopurinol (inibidor da enzima
xantina oxidase).15 Estes dados reforçam a importância da hipoexcreção como
mecanismo-chave na geração de hiperuricemia primária.
A hiperprodução de uratos responde por apenas 10% dos casos de hiperuricemia
primária e pode ser determinada através da excreção de ácido úrico em urina de 24
horas. Para adultos com dieta restrita em purinas, uma excreção máxima de 600 mg/dia é
considerada normal. Para adultos com dietas sem restrições, valores entre 800 mg/dia e
13
1000 mg/dia são limítrofes e índices superiores a este valor são considerados anormais e
marcadores de hiperprodução.16
1.2.2 - Hiperuricemia secundária
A hiperuricemia secundária é mais comum em afro-americanos, obesos, em
pacientes com síndrome metabólica (atribuída à reabsorção de uratos mediado pela
insulina)17 e em hipertensos não controlados (por redução do fluxo sanguíneo renal). Em
estudos epidemiológicos, o índice de massa corpórea é o preditor mais importante de
hiperuricemia independente de raça e cultura.18
Alguns defeitos enzimáticos ocasionam hiperprodução de uratos como mutações
nas enzimas hipoxantina-guanina fosforribosiltransferase e fosforribosilpirofosfato
sintetase. Hipoexcreção de uratos pode ser causada por mutações no gen da uromodulina
(proteína de Tamm-Horsfall) com doença renal precoce e progressiva conhecida como
nefropatia hiperuricêmica familiar juvenil.19
Dieta rica em purinas e frutose (por sua degradação em ADP), ingestão de etanol
(por geração de ATP) e exercício físico extenuante (por consumo de ATP com produção de
adenosina e xantina) predispõem a hiperuricemia. Os níveis de ácido úrico tendem a
aumentar em situações de hipovolemia, vasoconstricção renal e dieta pobre em sal por
estímulo reabsortivo. Hipoxemia (devido ao consumo de ATP) e lise celular também são
causas de hiperuricemia, bem como uso de algumas drogas como diuréticos, inibidores
de calcineurina, pirazinamida e doses baixas de ácido acetilsalicílico.
1.3-Hiperuricemia e doença 1.3.1 – Gota
Gota (doença de depósito de cristais de urato monossódico) é a afecção sistêmica
mais comum decorrente de hiperuricemia. Sua incidência é variável entre as diferentes
populações e pode oscilar entre 1,0% e 15,3%.20,13 A prevalência aumenta com a idade e
com os níveis de ácido úrico. Caracteriza-se por hipersaturação extracelular de uratos,
deposição tecidual de cristais e lesões inflamatórias e degenerativas resultantes destes
eventos. 21
14
Os estágios clássicos da evolução natural da doença compreendem hiperuricemia
assintomática, artrite gotosa aguda intercalada com períodos assintomáticos (gota
intercrítica) e gota tofácea crônica. Acredita-se que cerca de 2/3 dos pacientes com
hiperuricemia persistente apresentem a forma assintomática.22
A associação entre gota e afecções como obesidade, hipertrigliceridemia,
alcoolismo e hipertensão arterial é bastante reconhecida.21 Hipertrigliceridemia está
presente em 75% a 85% pacientes com gota23 e hiperuricemia, por sua vez, pode ser
encontrada em mais de 80% dos pacientes com hipertrigliceridemia.21
O consumo de álcool está classicamente associado a hiperuricemia e gota, sendo
considerado um fator precipitante da crise aguda em indivíduos suscetíveis. Tanto
redução na excreção renal de ácido úrico quanto aumento na produção parecem estar
implicados.24
Em pacientes com hipertensão arterial persistente, gota é documentada em 22% a
38% com elevação para 67% quando o uso de diurético e doença renal são acrescidos.23
Hipertensão arterial, por sua vez, está presente em 25 a 50% dos pacientes com gota
clássica e não parece apresentar correlação com o tempo de evolução da doença.25 Níveis
séricos elevados de uratos correlacionam-se positivamente com a reabsorção tubular de
sódio e a resistência renovascular e total, bem como inversamente com o fluxo
plasmático renal e o clearance de uratos.26 Desta forma, a associação entre hipertensão
arterial e hiperuricemia pode estar relacionada à redução do fluxo sanguíneo renal
encontrada na maioria das formas de hipertensão como já mencionado.
1.4 – Acometimento renal nas hiperuricemias
As lesões renais mais conhecidas decorrentes da hiperuricemia são a nefropatia
crônica por uratos, a nefropatia aguda e a nefrolitíase.
1.4.1 - Nefropatia crônica por uratos
Indivíduos com gota apresentam frequentemente algum grau de
comprometimento renal. Sedimento urinário benigno, proteinúria não nefrótica, e
hipertensão arterial são achados comuns.27,28 Hiperuricemia desproporcional ao grau de
disfunção renal contribui para suspeita clínica de nefropatia crônica por uratos (níveis de
15
ácido úrico 9 mg/dl frente a creatinina < 1,5 mg/dl, 10 mg/dl com creatinina entre 1,5
mg/dl e 2,0 mg/dl e 12 mg/dl com creatinina > 2,0 mg/dl).
As lesões histológicas consistem em arteriolosclerose, glomerulosclerose e fibrose
tubulointersticial, semelhantes às encontradas na nefroesclerose hipertensiva benigna ou
nas alterações renais do idoso.29 Entretanto, a relevância clínica da entidade conhecida
como “nefropatia da gota”, caracterizada histologicamente por depósito intersticial focal
de urato monossódico acompanhada ou não das alterações histológicas anteriores tem
sido contestada por diversos autores.27,28 Dentre os argumentos que reforçam esta
tendência estão o caráter localizado dos depósitos, sua associação freqüente com as
outras lesões histológicas acima mencionadas e o fato de os pacientes com gota
apresentarem comumente hipertensão arterial e idade avançada, ambas relacionadas ao
surgimento de doença microvascular, glomerulosclerose e fibrose intersticial. Além disso,
o tratamento da gota parece não resultar em melhora das lesões renais em alguns
casos.30
Outro aspecto que reforça os argumentos já mencionados é a entidade conhecida
como “gota saturnina”. Sabe-se que hiperuricemia e gota são complicações freqüentes de
pacientes com história de intoxicação por chumbo.31 A lesão renal é reconhecida, porém
pouco definida.32 Alguns pacientes com gota primária apresentam níveis aumentados de
chumbo quando comparados a controles, mesmo na ausência de exposição conhecida a
este elemento.31 Da mesma forma, pacientes com gota e alteração de função renal
apresentam níveis aumentados de chumbo “mobilizável” em relação aos pacientes com
gota e função renal normal.33 Isso reforça a hipótese de que a intoxicação crônica por
chumbo pode estar implicada nas lesões renais encontradas nos pacientes com gota.
1.4.2 – Nefrolitíase
A prevalência de nefrolitíase em pacientes com hiperuricemia primária varia entre
10% e 25%, e é diretamente proporcional aos níveis séricos de ácido úrico e à excreção
urinária deste composto.34,35 Ela pode exceder 50% em indivíduos com níveis séricos
acima de 13 mg/dl ou excreção urinária superior a 1100 mg em 24 horas. Entretanto,
apenas a minoria dos indivíduos com cálculos de ácido úrico apresenta hiperuricemia.
16
Indivíduos com gota apresentam incidência elevada de cálculos de oxalato de
cálcio e, em cerca de 8% dos indivíduos com história de nefrolitíase de repetição por
cálculos derivados deste elemento apresentam hiperuricosúria como única anormalidade
urinária.36 A redução da freqüência de formação de cálculos contendo cálcio em
indivíduos hiperuricosúricos tratados com alopurinol reforça o papel da hiperuricosúria
na gênese destes cálculos.37
1.4.3 - Nefropatia aguda por uratos (NAU) É uma forma de insuficiência renal aguda associada a ascensão rápida dos níveis
de ácido úrico em decorrência de lise celular. Nesta circunstância, ocorre liberação de
RNA e DNA com metabolização em ácido úrico no fígado e tecido periférico e
conseqüente precipitação nos túbulos renais pelo aumento do limite de solubilidade.38
Ela afeta mais comumente pacientes portadores de doenças mieloproliferativas, linfoma
ou leucemia, após quimioterapia ou radioterapia (síndrome de lise tumoral).
Hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia (por deposição tecidual de fosfato de
cálcio) geralmente acompanham o quadro.38
Na NAU, os níveis séricos de ácido úrico atingem níveis superiores a 14 mg/dl,
excedendo quase sempre o limite de solubilidade e resultando em aumento da excreção
urinária (relação ácido úrico/creatinina > 1 mg/mg em amostra isolada de urina) e
precipitação intratubular dos cristais. Cristais de ácido úrico podem ser encontrados no
exame do sedimento urinário. Macrófagos e células T são atraídos para o local com
formação de células gigantes nucleadas, proliferação tubular e depósito de matriz
extracelular.39
O tratamento clássico da hiperuricemia na NAU consiste em aporte hídrico
vigoroso e altas doses de inibidor de xantina oxidase (600 a 900 mg/ dia da alopurinol) ou,
mais recentemente, urato oxidase recombinante (rasburicase),40 que promove redução
mais rápida dos níveis séricos do ácido úrico. Alcalinização urinária deve ser utilizada
preferencialmente em pacientes sem hiperfosfatemia grave, pois pode facilitar a
precipitação intratubular de fosfato de cálcio.38 Terapia dialítica é necessária em alguns
casos.
17
1.5 – Ácido úrico e risco cardiovascular A associação entre hiperuricemia e doença cardiovascular é observada desde o
século XIX. Essa tendência ressurgiu com maior ênfase no final da década de 1950 e,
desde então, diversos estudos vêm ressaltando a correlação entre ácido úrico e condições
como hipertensão arterial,41 síndrome metabólica,42 doença arterial coronariana,43
doença cerebrovascular,44 demência vascular,45 pré-eclâmpsia46 e doença renal.47,48 A
relação de causalidade, entretanto, está longe de ser uma unanimidade entre os estudos.
A maior dificuldade em se estabelecer o ácido úrico como um fator de risco
cardiovascular independente relaciona-se ao fato de que os níveis elevados deste
elemento são associados a fatores de risco já estabelecidos, como menopausa, raça
negra, hipertensão arterial, síndrome metabólica e doença renal. Além disso, o ácido
úrico é considerado um elemento com propriedades biológicas antioxidantes e a sua
elevação na doença cardiovascular poderia ser decorrente de uma possível compensação
ao stress oxidativo que acompanha esta entidade.49
Em resumo, utilizando análises multivariadas, muitos estudos sugerem que o ácido
úrico não seria fator de risco independente de doença cardiovascular,50,51 e sim reflexo da
concomitância de condições comumente encontradas nesta população como filtração
glomerular reduzida, hiperinsulinemia e uso de diuréticos (que reduzem a excreção de
ácido úrico) e etilismo, isquemia tecidual e stress oxidativo (que aumentam a geração de
ácido úrico).52-53
O interesse em se comprovar a associação causal entre hiperuricemia e doença
cardiovascular adquiriu reforços em estudos que mostraram que níveis elevados de ácido
úrico precediam o aparecimento de hipertensão arterial,54-57 obesidade,58 doença
renal59,60 e diabetes.61,62 Modelos animais experimentais e culturas de células apontam
mecanismos pelos quais o ácido úrico induziria o surgimento de doença cardiovascular e
renal63,64 e achados preliminares já evidenciam benefícios com a redução dos níveis deste
ácido em relação a essas afecções.65-68
1.5.1 - Ácido úrico e mecanismos de lesão endotelial e aterosclerose
Estudos analisando efeitos “in vitro” do ácido úrico mostram que este ácido pode
promover diversos efeitos deletérios em células vasculares, sendo capaz de penetrar nas
18
células da musculatura lisa vascular através de transportadores aniônicos específicos e
ativar proteínas cinases indutoras de mitogênese e fatores de transcripção nuclear.69-71
Fenótipos pró-inflamatórios e proliferativos resultantes deste processo incluem fatores
de crescimento derivado de plaquetas, substâncias vasoconstrictoras como tromboxano
e angiotensina II e moléculas pró-inflamatórias como proteína C reativa e proteína
quimioatrativa de monócitos.69-71 Em experimentos com cultura de células da
musculatura lisa vascular, o ácido úrico induziu proliferação celular, inflamação, stress
oxidativo e ativação do sistema renina-angiotensina local.71-73 Os mecanismos pelos quais
o ácido úrico pode ativar células vasculares parece ser decorrente da reação deste ácido
com elementos oxidantes resultando na liberação de radicais livres.74
Em humanos, estudos apontam a influência da hiperuricemia sobre a disfunção
endotelial em pacientes sem doença cardiovascular75 e com hipertensão arterial não
complicada,76 mostrando que cada 1 mg/dl de aumento nos níveis de ácido úrico reduz
em 41% a resposta vasodilatadora à acetilcolina.76 Outros mostram efeitos antagônicos,
com associação de hiperuricemia a fatores benéficos e deletérios ao endotélio.77
Mesmo em pacientes sem doença cardiovascular ou alteração de função renal,
níveis elevados de ácido úrico podem refletir aumento da atividade da xantina oxidase e
stress oxidativo. A ação desta enzima envolve geração de ânions superóxidos e é uma das
principais fontes de espécies reativas de oxigênio na vasculatura humana.78,79Uma vez
formados, os ânions superóxidos podem inativar o óxido nítrico, gerando a formação de
peroxinitrito, um potente oxidante. Isto acarreta inibição da vasodilatação dependente do
endotélio, aumento de agregação plaquetária, proliferação de células lisas vasculares e
oxidação de lipídios e DNA, culminando no desenvolvimento de aterosclerose.80 Desta
forma, alguns autores consideram que a elevação do ácido úrico pode ser apenas reflexo
da elevação dos níveis de xantina oxidase e, que, esta, sim, seria responsável diretamente
pelo dano endotelial e suas conseqüências.
1.5.2 - Ácido úrico e morbimortalidade cardiovascular Estudos clínicos apontam o ácido úrico como fator de risco independente para
mortalidade por doença cardiovascular 81,82 em indivíduos de baixo risco após correção
para índice de massa corporal, colesterol sérico, hipertensão arterial, uso de diuréticos,
19
tabagismo e uso de álcool.83,84 Outros observaram associação independente apenas entre
as mulheres.85
Em indivíduos com risco cardiovascular elevado, a associação entre hiperuricemia
e doença cardiovascular é mais consistente. Dentre os estudos prospectivos que
avaliaram indivíduos hipertensos e desenvolvimento de eventos cardiovasculares e
morte, a maioria aponta hiperuricemia como fator de risco independente.86-89 Outros que
avaliaram prospectivamente indivíduos com diabetes mellitus,44 doença arterial
coronariana,90 insuficiência cardíaca91 e acidente vascular cerebral92 encontraram
associação independente entre hiperuricemia e eventos cardiovasculares subseqüentes.
Com relação aos efeitos da intervenção farmacológica sobre a hiperuricemia e
desenvolvimento de eventos cardiovasculares, alguns estudos merecem destaque. Foram
avaliados os efeitos da atorvastatina (inibidor da enzima HMG CoA redutase) sobre a
morbidade e mortalidade cardiovascular em participantes com doença arterial
coronariana estabelecida com evidência de queda nos níveis de ácido úrico entre os
participantes que receberam a droga associado a redução no risco de eventos
coronarianos futuros e melhora de função renal neste grupo de indivíduos.93 Um segundo
estudo evidenciou redução dos níveis de ácido úrico associada a menor risco de
desenvolver diabetes mellitus em indivíduos hipertensos tratados com losartana em
relação aos que receberam atenolol, após correção para uso de diurético e função
renal94. Sabe-se que losartana pode reduzir os níveis séricos de ácido úrico através da
inibição da reabsorção de uratos no túbulo proximal.95
1.5.3 - Ácido úrico e hipertensão arterial Vários estudos apontam hiperuricemia como fator de risco independente para o
desenvolvimento de hipertensão arterial.54-57 Níveis elevados de ácido úrico são
encontrados em indivíduos com pré-hipertensão,96 especialmente com microalbuminúria
associada.97
Em adolescentes, hiperuricemia parece ser mais prevalente naqueles com
hipertensão arterial primária do que nas formas secundárias e na hipertensão do jaleco
branco, favorecendo a hipótese de que hiperuricemia poderia preceder hipertensão em
indivíduos nesta faixa etária.98 Em estudo comparando adolescentes com hipertensão
20
arterial com controles não hipertensos, os níveis de ácido úrico e atividade de renina
periférica eram significativamente maiores no primeiro grupo.99 Em um estudo
intervencionista que avaliou adolescentes com hiperuricemia e hipertensão arterial
recém-diagnosticada sem tratamento farmacológico, o uso de alopurinol resultou em
redução dos níveis pressóricos, com retorno aos níveis basais após a suspensão.98
Alguns autores demonstram que a força da correlação entre hiperuricemia e
hipertensão é atenuada com a idade e a duração da hipertensão, tendendo a ser maior
em indivíduos mais jovens e com hipertensão recém-diagnosticada.100 Isso reforça a
importância da análise de hiperuricemia nos adolescentes, já que a prevalência de
possíveis fatores de confundimento como tabagismo, uso de álcool e uso de diuréticos,
dentre outros, tende a ser menor.
Diversos estudos experimentais apontam o ácido úrico como fator causal de
hipertensão arterial e lesão endotelial. Hiperuricemia induzida em ratos através da
administração de inibidor da uricase (ácido oxônico) resultou em elevação dos níveis
tensionais em semanas. Um aumento considerável da liberação de renina pelas células
justaglomerulares foi detectado nestes animais.64 A introdução de alopurinol ou a
suspensão do ácido oxônico com normalização da uricemia resultaram em retorno dos
níveis tensionais aos valores basais e em redução da liberação de renina, sugerindo um
mecanismo de hipertensão renino-dependente. Observou-se também redução dos níveis
plasmáticos de óxido nítrico nos ratos que receberam ácido oxônico, efeito que foi
revertido após a administração de alopurinol.
Em outro modelo experimental com hiperuricemia induzida através de inibidor de
uricase em ratos recebendo dieta pobre em sal, observou-se que 9 semanas após a
suspensão do inibidor de uricase (com normalização da uricemia e dos níveis pressóricos),
os animais convertidos para dieta rica em sal desenvolveram hipertensão arterial
persistente, sugerindo um mecanismo de hipertensão sensível ao sal.70
Evidências apontam que o baixo peso ao nascer está relacionado a hipertensão e
obesidade na idade adulta, possivelmente por redução no número de néfrons.101,102 Mães
que dão à luz filhos com baixo peso ou pequenos para a idade gestacional apresentam
maior incidência de situações relacionadas a hiperuricemia como pré-eclâmpsia,
hipertensão essencial e obesidade.103 Além disso, níveis elevados de ácido úrico (que
21
circula livremente da mãe para o feto) maternos e fetais estão relacionados a baixo peso
ao nascer.46
Alguns autores sugerem a existência de um mecanismo de hiperuricemia que
resulta em lesão endotelial independente de hipertensão envolvendo principalmente um
componente genético. Crianças entre 8 e 13 anos de idade que tiveram baixo peso ao
nascer apresentavam níveis relativamente mais elevados de ácido úrico e evidência de
disfunção endotelial, sem hipertensão arterial associada.104 Em outros estudos, filhos de
pais com história de hipertensão apresentavam níveis mais elevados de ácido úrico e
triglicerídeos, menor fração de excreção de ácido úrico, maior atividade de renina
plasmática, maior reabsorção proximal de sódio, além de maior índice de massa corpórea
independente de hipertensão.105,106
1.5.4 - Ácido úrico e síndrome metabólica A síndrome metabólica envolve um conjunto de alterações incluindo resistência
insulínica, hipertensão arterial, obesidade e dislipoproteinemia e está associada a um
aumento do risco do desenvolvimento de diabetes mellitus e doença cardiovascular. A
hiperuricemia correlaciona-se com os componentes da síndrome individualmente, porém
não está inserida nos critérios atuais de definição.
Estudos epidemiológicos demonstram uma forte correlação entre índice de massa
corporal e uricemia e há evidências de que obesidade está relacionada a redução na
depuração e aumento na produção de ácido úrico.114 Dados recentes mostram que a
maioria dos obesos apresenta resistência à leptina (o produto do gen da obesidade) e que
esta correlaciona-se de forma independente com níveis elevados de ácido úrico podendo
representar um elo de ligação entre obesidade e hiperuricemia.115 É descrita também
uma associação complexa entre resistência insulínica, hiperuricemia e
hipertrigliceridemia envolvendo a via glicolítica do metabolismo com acúmulo de ácido
úrico e triglicerídeos como metabólitos finais.116
Apesar de historicamente os níveis elevados de ácido úrico encontrados em
pacientes com síndrome metabólica serem atribuídos à hiperinsulinemia,68 alguns
estudos mostram que a hiperuricemia precede o aparecimento de hiperinsulinemia,9,117
obesidade,58 e diabetes.118,62,57 Alem disso, é descrito que a prevalência de síndrome
22
metabólica é consideravelmente maior nos hiperuricêmicos (especialmente em em níveis
superiores a 10 mg ∕dl) em relação aos normouricêmicos (59% versus 5,9%,
respectivamente), independente do IMC.119
O principal argumento que sustenta o envolvimento no ácido úrico na síndrome
metabólica diz respeito à reversão, em modelos animais, das alterações geradas pela
síndrome com o tratamento da hiperuricemia.120,121 Dois mecanismos principais
embasam estas considerações: 1) a observação de disfunção endotelial induzida pela
hiperuricemia em ratos, prejudicando a captação de glicose nos tecidos periféricos
mediada pela insulina (que é dependente do óxido nítrico)122 e 2) as alterações
inflamatórias e degenerativas geradas pelo ácido úrico nos adipócitos,123 processo-chave
na gênese da síndrome metabólica em ratos obesos.124 Além disto, a enzima xantina
oxidase é essencial para o processo de adipogênese. Ratos sem esta enzima possuem
metade da massa de adipócitos em relação aos controles.125
1.5.5 - Ácido úrico e doença renal
Existem vários indícios clínicos e experimentais de que a hiperuricemia pode
ocasionar lesão renal na ausência de depósitos de cristais. Alteração da microvasculatura
renal com histologia semelhante à arteriolosclerose – lesão clássica da hipertensão
essencial – já foi detectada em ratos com hiperuricemia.70,126 Lesões similares podem ser
induzidas em ratos normouricêmicos com infusão de angiotensina II ou bloqueio da
síntese de óxido nítrico.127 A observação de que as lesões persistem após controle dos
níveis pressóricos com diurético aliado à observação dos efeitos diretos do ácido úrico
sobre o endotélio e as células da musculatura lisa vascular reforçam a hipótese de que
este ácido pode causar lesão microvascular independente da presença de
hipertensão.71,103
Em outro experimento, ratos submetidos a nefrectomia em 5/6 e com
hiperuricemia induzida apresentaram maior grau de hipertrofia renal, hipertensão,
proteinúria, alteração de função renal, glomeruloesclerose e fibrose intersticial em
relação aos normouricêmicos submetidos à mesma intervenção cirúrgica. A
administração de alopurinol reduziu os níveis de ácido úrico e a liberação de renina
nestes animais de maneira mais eficaz do que o de benziodarona (agente uricosúrico), o
23
que pode ser decorrente do seu efeito antioxidante ao inibir a formação de xantina
oxidase.63
Estudos epidemiológicos recentes apontam o ácido úrico como fator de risco
independente para o desenvolvimento de microalbuminúria em pré-hipertensos com
função renal normal 97 e também de alteracão da filtração glomerular em pacientes com
diabetes mellitus tipo 1 sem proteinúria.128 Alguns autores atestam que hiperuricemia é
considerado fator de risco mais importante para progressão de doença renal do que
proteinúria. 129
Com relação aos resultados envolvendo o tratamento da hiperuricemia
assintomática com alopurinol, há dados na literatura mostrando redução da progressão
da doença renal em pacientes com disfunção renal leve (porém sem efeitos benéficos
sobre proteinúria)47 e outros evidenciando redução da proteinúria, aumento da taxa de
filtração glomerular, redução dos níveis de proteína C reativa e dos níveis tensionais em
indivíduos com função renal normal67. Em contraste, após a lesão renal microvascular e
glomerular estabelecidas como na doença renal crônica avançada, os efeitos do controle
da hiperuricemia sobre a progressão da doença renal já não são verificados.70,130,131
1.5.6 - Ácido úrico e diabetes mellitus Vários estudos mostram que hiperuricemia está associado a aumento do risco de
diabetes mellitus independente da presença de outros fatores de risco.107,94 Da mesma
forma, existe uma correlação positiva entre níveis elevados de ácido úrico, albuminúria108-
110 e progressão de doença renal em pacientes diabéticos.111 Entretanto, existe uma
correlação mais complexa entre uricemia e os diferentes estágios do metabolismo da
glicose, com aumento da uricemia na fase de pré-diabetes em comparação com a fase de
diabetes recém-diagnosticada. Particularidades na excreção urinária de glicose e ácido
úrico parecem estar implicados.112,113
Diante do exposto, resolvemos estudar a associação de hiperuricemia com
diversos status glicêmicos em uma população de atenção primária em saúde.
2. OBJETIVOS 2.1 Objetivo principal
2.1.1 - Descrever a prevalência de hiperuricemia e analisar sua associação com diversos
“status” glicêmicos em uma população de atenção primária em saúde
2.2 Objetivos secundários
2.2.1- Analisar a associação entre variáveis epidemiológicas, bioquímicas e metabólicas e a
ocorrência de hiperuricemia entre os gêneros
2.2.2- Analisar a associação entre glicosúria, uricosúria e hiperuricemia entre os diabéticos
3- MÉTODOS 3.1 Desenho do estudo
O presente estudo utilizou o banco de dados de um estudo maior, de nome
CAMELIA, financiado pela Fundação Municipal de Saúde de Niterói e pela Universidade
Federal Fluminense. O CAMELIA é um estudo transversal que selecionou 1098 indivíduos
adscritos aos módulos do Programa de Saúde da Família (PSF) de Niterói no período de
julho de 2006 a dezembro de 2007. Treze unidades do programa de médico de família
foram selecionadas por conveniência procurando cobrir todas as áreas administrativas da
cidade. As famílias foram arroladas com base na escolha de casos índices. Para ser aceito
como um caso índice, o sujeito da pesquisa deveria ter um cônjuge disposto a participar
do estudo e, pelo menos, um filho com idade entre 12 e 30 anos, gerado com o cônjuge,
também incluído no estudo. Quatro grupos de casos índices foram recrutados para o
estudo CAMELIA: hipertensos não diabéticos, diabéticos não hipertensos, diabéticos
hipertensos e controles (não diabéticos e não hipertensos).
Para o presente estudo, reagrupamos a população em 4 segmentos: controles,
hipertensos euglicêmicos, pré-diabéticos e diabéticos. O grupo controle foi composto por
indivíduos sem hipertensão arterial, diabetes mellitus ou pré-diabetes.
3.2 Seleção de pacientes 3.2.1 Critérios de inclusão: 3.2.1.1 - Concordância em participar do estudo após assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
HUAP/UFF
26
3.2.1.2 Idade superior a 20 anos 3.2.2 Critérios de exclusão 3.2.2.1 Neoplasia maligna
3.2.2.2 Doença renal crônica em terapia de substituição renal
3.2.2.3 Gravidez
3.2.2.4-Uso de corticóide ou citostáticos 3.2.2.5 Doença coronariana 3.2.2.6 Insuficiência cardíaca 3.2.2.7-Doença vascular periférica grave (amputação de dedos ou membros) 3.3 Dados clínicos e demográficos
Foram obtidos dados demográficos, socioeconômicos e culturais, tais como sexo,
idade, cor da pele e renda familiar. A anamnese médica individual e familiar foi realizada
por médicos, assim como dados antropométricos e nutricionais foram acessados por
nutricionistas. Instrumentos previamente validados foram usados em um questionário de
auto-avaliação (com ajuda de investigador) para inferir sobre hábitos como tabagismo132
e consumo de álcool.133
A pressão arterial foi medida, após repouso de 5 minutos, utilizando-se um
esfigmomanômetro eletrônico (Hem-711AC Omron Co., Japan) em três aferições
consecutivas, considerando-se a média da segunda e terceira aferições. Quando a
diferença entre duas aferições fosse superior a 5 mmHg, uma nova medida era realizada
em substituição. O peso corporal foi medido com uma balança digital eletrônica (PL80,
Filizola S/A, o Brasil) e a altura com um estadiômetro digital portátil (Kirchnner &
Wilhelm, Medizintechnik, Alemanha). As medidas de cintura abdominal (CAB) foram
tomadas em 3 ocasiões ao nível da crista ilíaca esquerda e no ponto médio da distância
entre a crista ilíaca e o último rebordo costal, respectivamente, com fita métrica
inextensível com o participante em expiração. Considerou-se a média das 3 aferições. O
27
índice de massa corporal (IMC) foi calculado como uma relação entre o peso (em Kg) e o
quadrado da altura (em metros).
3.4 Avaliação laboratorial
Análises bioquímicas foram realizadas em um analisador bioquímico (Selectra,
Vital Scientific NE, Holanda). As variáveis bioquímicas séricas foram coletadas pela
manhã após 8 horas de jejum. Foram analisados: glicose, HDL-colesterol (HDL-c),
triglicerídeos (TG), creatinina (Cr) e ácido úrico (AU). As variáveis bioquímicas urinárias
foram dosadas em amostra isolada de urina (a primeira da manhã) e incluem creatinina,
albumina (Alb), sódio (Na) e ácido úrico. Calculamos o índice de excreção (IE) de sódio (Na
urinário/Cr urinária) em mEq/g; IE de albumina (Alb urinária/Cr urinária) em mg/g e
fração de excreção (FE) de ácido úrico (AU urinário x Cr/AU x Cr urinária) x 100 em%.
Consideramos como valores de referência: IE de albumina < 30 mg/g creatinina e FE de
AU entre 5% e 15%. Microalbuminúria foi classificada como IE de albumina entre 30 e 300
mg/g creatinina. A filtração glomerular foi estimada pela equação CKD EPI (The Chronic
Kidney Disease Epidemiology Collaboration)134. Esta última tem mostrado maior precisão
na estimativa de filtração glomerular, principalmente em indivíduos na faixa superior a 60
ml/min/1,73m2.
Pré-diabetes foi definido como glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl (American
Diabetes Association) e diabetes mellitus como glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl e/ou uso
regular de antidiabéticos. Hipertensão arterial foi definida como pressão arterial sistólica
(PAS) ≥ 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg, ou também uso
regular de anti-hipertensivos. Hiperuricemia foi definida como ácido úrico plasmático ≥
6,0 mg/dl em mulheres e ≥ 7,0 mg/dl em homens. Para a definição de síndrome
metabólica utilizamos o critério harmonizado,135 que mescla os conceitos do NCEP
(National Cholesterol Education Program) - ATP III e IDF (International Diabetes
Federation) e cujo diferencial diz respeito à padronização dos índices de cintura
abdominal conforme características populacionais específicas e à ausência de
obrigatoriedade de inclusão deste item para a definição da síndrome. De acordo com o
referido critério, são necessários pelo menos 3 de 5 parâmetros: aumento da
circunferência abdominal (na América Latina, ≥ 90 cm para homens e ≥ 80 cm para
28
mulheres); triglicerídeos ≥ 150mg/dl; HDLc < 40 mg/dl para homens e <50 mg/dl para
mulheres (ou uso de fibratos ou ácido nicotínico); glicemia de jejum ≥ 100 mg/dl (ou uso
de antidiabéticos); pressão arterial sistólica ≥ 130 mmHg e/ou diastólica ≥ 85mmHg (ou
uso regular de antihipertensivos).
A prevalência nacional de hiperuricemia foi estimada utilizando-se extrapolação
matemática, após ajuste para a pirâmide etária brasileira (64% da população com idade
superior a 20 anos) e para a taxa de prevalência de diabéticos (8,8%) e de hipertensos não
diabéticos (19,08%) no país em 2007.136
3.5 Análise estatística
As variáveis contínuas foram expressas como média e desvio padrão e as variáveis
categóricas como frequências. Para as variáveis contínuas, as diferenças entre os grupos
foram testados utilizando-se ANOVA complementado pelo teste de Duncan. Para
frequências utilizou-se o teste do qui-quadrado ou de Fisher conforme a indicação.
Valores de P inferiores a 0,05 foram considerados significativos.
As análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa SPSS (Statistical
Package for Social Sciences, Chicago, IL, EUA), versão 18.0.
4 - RESULTADOS
Foram avaliados 720 indivíduos. Destes, 45,5% (n=327) eram do sexo masculino e
54,5% (n=393) do sexo feminino, com média de idade de 42,4 ± 12,5 anos. Trinta por
cento (n=216) eram brancos, 44,0% (n=308) pardos e 26,0% (n=189) pretos. O IMC médio
foi de 27,2 ± 5,4 Kg/m2. A creatinina sérica média foi de 0,87 ± 0,23. A prevalência total de
hiperuricemia foi de 8,9% (N=64). A proporção de diabéticos foi de 17,1% (N=123), de
pré-diabéticos de 30,8% (N=222), de hipertensos euglicêmicos de 16,4% (n=118), e de
controles de 35,7% (N=257), conforme exposto na figura 1. A estimativa da prevalência de
hiperuricemia na população brasileira utilizando-se extrapolação matemática foi de 6,7%.
Quarenta e dois e meio por cento (n=299) dos indivíduos apresentavam critérios
para síndrome metabólica. Uso regular de diuréticos nos últimos 3 meses foi observado
em 18,7% (n=132). A média da taxa de filtração glomerular estimada pela fórmula CKD-
EPI foi 90,19 ± 32,69 ml/min. Nenhum indivíduo estava em uso de hipouricemiantes. As
características gerais da população estudada estão descritas na tabela 1.
Figura 1. Frequência dos 4 grupos do estudo
30
A tabela 2 mostra a prevalência de hiperuricemia entre os sexos globalmente e de
acordo com as faixas etárias. De acordo com as faixas etárias, a prevalência de
hiperuricemia foi de 3,9% (n=6) dos 20 aos 29 anos, 10,1% (n=11) dos 30 aos 39 anos,
9,0% (n=21) dos 40 aos 49 anos, 9,1% (n=16) dos 50 aos 59 e 20,8% (N=10) após os 60
anos. Observou-se maior prevalência em indivíduos do sexo masculino (12,5%, n= 41) em
relação ao sexo feminino (5,9%, n= 23), P= 0,002. Quando analisados por faixa etária,
houve uma tendência a níveis inferiores de ácido úrico no gênero feminino dos 20 aos 49
anos, porém com significância estatística em relação ao gênero masculino apenas na faixa
dos 40 aos 49 anos. Após os 50 anos, os níveis são equivalentes entre os gêneros. Na
figura 2 os dados são expostos de forma gráfica.
Tabela 1. Características gerais da população
Variável N=720 Idade, anos 42,4 ± 12,5* Gênero masculino, f (%) 327 (45,5) Raça, f (%)
Brancos Pardos Negros
216 (30,0) 308 (42,8) 189 (26,3)
IMC, Kg/m2 27,2 ± 5,6 Creatinina, mg/dl 0,87 ± 0,23 Uricemia, mg/dl 4,6 ± 1,5 Hiperuricemiaa, f (%) 64 (8,9) Controles, f (%) 257 (35,7) Hipertensos euglicêmicos, f (%) 118 (16,4) Pré-diabeticos, f (%) Hipertensos
222 (30,8) 117 (53,0)
Diabéticos, f (%) Hipertensos Insulino-dependentes
123 (17,1) 107 (87,0) 16 (13,0)
Síndrome metabólicab, f (%) 299 (42,5) Uso de diuréticosc, f (%) 132 (18,7) FGe (CKD-EPI), ml/min/1.73m2 94,7 ± 20,1 * Média ± desvio padrão; a ácido úrico > 6.0 mg/dl para mulheres e > 7.0 mg/dl para homens; b critério do Consenso Tripartite (Alberti, 2009);
c uso regular de diuréticos nos últimos 3 meses; FGe = filtação glomerular
estimada; CKD-EPI = The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
31
Figura 2. Frequência de hiperuricemia em homens e mulheres nas diversas faixas etárias. P<0,05: * vs. gênero feminino na mesma faixa etária; ¥ vs. 20-29 anos do mesmo gênero; π vs. 40-49 anos do mesmo gênero.
O perfil sociodemográfico, bioquímico e metabólico da população de acordo com
o sexo e a presença ou não de hiperuricemia está exposto na tabela 3. O IMC foi maior
Tabela 2. Distribuição da prevalência de hiperuricemiaa conforme idade e gênero.
Idade em anos, %
20-29 30-39 40-49 50-59 ≥ 60 Todos
Gênero (n=154) (n=109) (n=233) (n=176) (n=48) (n=720)
Masculino 6,9 15,8 15,3 9,0 21,2 12,5 Feminino 2,1 7,0 4,4 9,2 20,0 5,9 Ambos 3,9 10,1 9,0 9,1 20,8 8,9 p(M vs. F) 0,135 0,149 0,004 0,962 0,924 0,002 a ácido úrico > 6,0 mg/dl se mulher e > 7,0 mg/dl se homem
32
entre os indivíduos hiperuricêmicos, independente do sexo (28,56 ± 5,37 Kg/m2 vs. 26,25
± 4,79 Kg/m2 entre as mulheres e 32,58 Kg/m2 ± 7,29 vs. 27,54 ± 5,79 Kg/m2 entre os
homens), com valores de P= 0,005 e P <0,001, respectivamente. Os indivíduos
hiperuricêmicos de ambos os sexos apresentavam níveis mais elevados de triglicerídeos
em relação aos normouricêmicos, porém com significância estatística apenas entre as
mulheres (160,54 ± 73,92 vs. 130,13 ± 108,49; P= 0,083 entre os homens e 171,42 ± 81,80
vs. 97,17 ± 64,76; P< 0,001 entre as mulheres). As medidas da circunferência abdominal
foram maiores nos indivíduos hiperuricêmicos independente do sexo (97,78 ±13,17 cm
vs. 91,65 ±12,71 cm, P=0,004 entre os homens e 102,33 ± 19,12 cm vs. 91,07 ± 13,55 cm,
P< 0,001 entre as mulheres). A prevalência de síndrome metabólica apresentou tendência
semelhante: entre os homens hiperuricêmicos, 70,7% (n=29) apresentaram critérios para
a síndrome vs. 48,6% (n=139) entre os normouricêmicos, P=0,007. Dentre as mulheres, a
prevalência foi de 73,9% (n=17) entre as hiperuricêmicas e 30,8% (n=114) entre as
normouricêmicas, P< 0,001. Níveis séricos de HDL colesterol, tabagismo e uso de álcool
foram estatisticamente semelhantes entre os indivíduos normo e hiperuricêmicos quando
separados por gênero. A frequência de hipertensão arterial foi maior entre os indivíduos
hiperuricêmicos em ambos os sexos (63,6%, n=21 vs. 42,2%, n=97 com P=0,020 nos
homens e 70,6%, n=12 vs. 33,1%, n=105 com P< 0,02 nas mulheres). Houve uma
tendência a maior prevalência de diabetes mellitus entre as mulheres hiperuricêmicas,
porém sem significância estatística. A frequência de uso de diuréticos foi maior nos
hiperuricêmicos independente do sexo (26,8%, n=11 vs. 13,3%, n=38 com P=0,023 nos
homens e 52,2%, n=12 vs. 19,2%, n=71 com P< 0,001 nas mulheres). A filtração
glomerular estimada foi menor nos indivíduos hiperuricêmicos em ambos os sexos (nos
homens, 59,31 ± 16,83 ml/min vs. 76,67 ± 25,09 ml/min e 75,75 ± 19,59 ml/min vs. 96,56
± 29,44 ml/min, respectivamente e nas mulheres 77,71 ± 18,99 ml/min vs. 104,82 ± 32,73
ml/min e 72,52 ± 16,54 ml/min vs. 95,73 ± 27,97 ml/min, respectivamente) (P<0,001).
Com relação à microalbuminúria, observou-se maior número de casos nos
hiperuricêmicos em ambos os sexos, porém sem significância estatística.
33
Conforme exposto na tabela 4, os quatro grupos do estudo foram comparados em
relação a variáveis clínicas e bioquímicas (urinárias e plasmáticas). Os indivíduos pré-
diabéticos e diabéticos apresentavam maior prevalência de hiperuricemia do que os
controles (14,0% e 11,4%, respectivamente vs. 3,9%, P< 0,05) e tendência a maior
prevalência do que os hipertensos euglicêmicos, sem significância estatística. Houve uma
tendência a maior prevalência de hiperuricemia entre os pré-diabéticos em comparação
com os diabéticos, porém sem significância estatística. A prevalência de hiperuricemia
não diferiu entre os hipertensos euglicêmicos e os controles. Os controles apresentavam
menor IMC médio do que todos os outros grupos (25,0 ± 4,5 Kg/m2 vs. 28,3 ± 5,8 Kg/m2,
28,1 ± 5,6 Kg/m2 e 29,2 ± 5,8 Kg/m2), menor frequência de indivíduos do gênero
masculino (37,0% vs. 49,2%, 49,5% e 52,0%), menor média de idade (35,0 ± 12,0 vs. 45 ±
11,0, 45 ± 11,0 e 50 ± 9,0) e maior média de filtração glomerular estimada (102,9 ± 19,4
vs. 94,0 ± 19,2, 90,1 ± 18,5 e 86,6 ± 19,4). A prevalência de microalbuminúria foi maior
entre os diabéticos em relação aos outros 3 grupos (15,4% vs. 3,5%, 5,9% e 6,8%).
Tabela 3. Perfil sociodemográfico, bioquímico e metabólico da população de acordo com o sexo e a presença ou não de hiperuricemiaa
Homens Mulheres Hiperuricemia Hiperuricemia
Variável, Sim (N=41)
Não (N=286)
P Sim (N=23)
Não (N=370)
P
IMC, Kg/m2 28,56±5,37 26,25±4,79 0,005 32,58±7,29 27,54±5,79* <0,001
Triglicerídeos, mg/dl 160,5±73,92 130,1±108,5 0,083 171,4±81,80 97,17 ±64,76 <0,001
HDL colesterol, mg/dl 48,98±14,50 46,56±11,23 0,217 49,99±10,40 54,36±15,34 0,179
CAB, cm 97,78±13,17 91,65±12,71 0,004 102,3±19,12 91,07±13,55 <0,001
SMetb, f(%) 29(70,7) 139(48,6) 0,007 17(73,9) 114(30,8) <0,001
HASc, f(%) 21(63,6) 97(42,2) 0,020 12(70,6) 105(33,1) 0,002
Diabetes mellitus , f(%) 8(19,5) 56(19,6) 0,992 6(21,6) 53(14,6) 0,125
Uso de álcool d, f(%) 12(29,3) 127(44,4) 0,067 10(43,5) 161(43,5) 0,997
Tabagismo e, f(%) 15(36,6) 65(22,7) 0,046 3(13) 73(19,7) 0,421
Uso de diurético f, f(%) 11(26,8) 38(13,3) 0,023 12(52,2) 71(19,2) <0,001
FGe (CKD-EPI), ml/min 59,31±16,83 76,67±25,09 <0,001 77,7 ± 8,99 104,8±32,73 <0,001
Microalbuminúriag, f(%) 4(10) 16(5,8) 0,301 5(22,7) 25(7,0) 0,008 *Média ± desvio padrão; aÁcido úrico > 6,0 mg/dl se mulher e > 7,0 mg/dl se homem; IMC= índice de massa corporal; CAB= circunferência abdominal; SMet= síndrome metabólica; b Critério do consenso tripartite (Alberti 2009; HAS= hipertensão arterial; d
uso diário de álcool, atual ou passado; e Atual ou passado; f uso regular de diuréticos nos últimos 3 meses; FGe= filtração glomerular estimada; CKD-EPI=The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; g relação proteína/creatinina entre 30 e 300 mg/g em amostra isolada de urina
34
A tabela 5 mostra a análise comparativa dos diabéticos com e sem glicosúria com
relação a variáveis clínicas e bioquímicas (urinárias e plasmáticas). Observou-se que os
diabéticos com glicosúria apresentavam prevalência nula de hiperuricemia, maior IENa,
maior FEAU e maior prevalência de microalbuminúria do que os sem glicosúria. Não houve
diferença estatisticamente significativa com relação a idade, IMC, FGe e frequência de
gênero masculino, hipertensão arterial e uso de diuréticos entre os grupos.
Tabela 4. Análise comparativa das variáveis clínicas e bioquímicas (plasmáticas e urinárias) nos 4 grupos de estudo
Variável Controles (N=257)
Hipertensos euglicêmicos
(N=118)
Pré-diabeticos (N=222)
Diabéticos (N=123)
Hiperuricemiaa, f (%) 10 (3,9) 9 (7,6) 31 (14,0)₤ 14 (11,4)₤ Idade, anos 35,0 ± 12,0* 45,0 ± 11,0₤ 45 ± 11,0₤ 50 ± 9,0₤¥π Gênero masculino, f (%) 95 (37,0) 58 (49,2)₤ 110 (49,5)₤ 64 (52,0)₤ IMC, Kg/m2 25,0 ± 4,5 28,3 ± 5,8₤ 28,1 ± 5,6₤ 29,2 ± 5,8₤ Uso de diuréticosb, f (%) 1 (0,4) 43 (36,4)₤ 53 (23,9)₤¥ 35 (28,5)₤ FGe (CKD-EPI), ml/min 102,9 ± 19,4 94,0 ± 19,2₤ 90,1 ± 18,5₤ 86,6 ± 19,4₤¥ Microalbuminúriac, f (%) 9 (3,5) 7 (5,9) 15 (6,8) 19 (15,4)₤¥π
* Média ± desvio padrão; ₤ P < 0,05 vs. controles; ¥ P <0.05 vs. hipertensos euglicêmicos; π P < 0,05 vs. pré-
diabeticos; a
ácido úrico > 7,0 mg/dl para homens e > 6,0 mg/dl para mulheres; b uso regular de
diuréticos nos últimos 3 meses; FGe= filtração glomerular estimada; CKD-EPI = The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; crelação proteína/creatinina entre 30 e 300 mg/g em amostra isolada de urina
35
Tabela 5. Parâmetros clínicos e bioquímicos (plasmáticos e urinários) em diabéticos com e sem glicosúria
Diabéticos (N= 123)
Variável Com glicosúria (N=30)
Sem glicosúria (N=93)
P
Hiperuricemiaa, f (%) 0 14 (15,1) 0,024 FE AU b, % 10,2 ± 3,7* 6,4 ± 4,0 < 0,001 IE Na c, mEq/g 234,2 ± 125,6 159,9 ± 123,0 0,006 Idade, anos 50,5 ± 9,0 47,8 ± 9,1 0,171 Gênero masculino, f (%) 15 (50,0) 49 (52,7) 0,798 IMC, Kg/m2 28,8 ± 6,0 29,3 ± 5,8 0,697 Uso de diuréticosd, f (%) 5 (16,7) 31 (32,3) 0,100 Hipertensão arterial, f (%) 22 (73,3) 69 (74,2) 0,926 FGe (CKD-EPI), ml/min 91,5 ± 20,9 85,0 ± 18,7 0,108 Microalbuminúriae, f (%) 10 (33,3) 9 (9,7) 0,002 *Média ± desvio padrão; a Ácido úrico > 7,0 mg/dL para homens > 6,0 mg/dL para mulheres; b fração de excreção de ácido úrico; c índice de excreção de sódio; IMC= índice de massa corporal; FGe= filtração glomerular estimada; CKD-EPI = The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; d uso de regular de diurético nos últimos 3 meses; e relação proteína-creatinina em amostra de urina entre 30 e 300 mg/g
5 - DISCUSSÃO
A associação entre hiperuricemia e fatores de risco para doença cardiovascular
como hipertensão arterial54-57, obesidade58, dislipidemia22 e resistência insulínica9,52,119
(característicos da síndrome metabólica) tem sido amplamente documentada. Sabe-se
que a insulina pode reduzir a excreção renal de ácido úrico52,53 e que o metabolismo
lipídico e do ácido úrico estão fortemente interligados.22,77,116
De acordo com informações recentes, o ácido úrico pode promover lesão
endotelial por meio da liberação de radicais livres e redução da resposta vasodilatadora
ao óxido nítrico, culminando no desenvolvimento de aterosclerose.74,80 Da mesma forma,
a associação entre hiperuricemia e lesão renal na ausência de depósitos de cristais de
uratos traduzida histologicamente por glomerulosclerose e arteriolopatia (semelhantes às
lesões da nefroesclerose hipertensiva) tem sido objeto de alguns estudos.70,127
A associação entre hiperuricemia e diabetes mellitus, entretanto, é fonte de
controvérsias. É descrito que indivíduos diabéticos recém-diagnosticados apresentam
níveis de ácido úrico inferiores ao dos pré-diabéticos e normoglicêmicos.112,113,137,138 Há
poucos dados na literatura explorando a influência da glicosúria e da excreção de sódio e
ácido úrico neste contexto. Sabe-se que a insulina induz reabsorção tubular de sódio e de
ácido úrico, ocasionando hiperuricemia e hipertensão arterial.16,53 Da mesma forma, a
reabsorção de uratos no túbulo proximal é dependente do transporte indireto acoplado
ao sódio e do transporte de glicose através da molécula GLUT 9 localizada na membrana
basolateral.6-8
Com base nestas informações, resolvemos estudar, de forma transversal, a
associação entre hiperuricemia e diferentes “status” glicêmicos em uma amostra de
indivíduos adultos da atenção primária em saúde do Município de Niterói.
37
Para tal, dentre os 1098 participantes do estudo CAMELIA, foram avaliados 720
indivíduos com idade maior do que 20 anos, incluindo controles, hipertensos
euglicêmicos, pré-diabéticos e diabéticos. De acordo com o nosso conhecimento, o
presente estudo é o primeiro na literatura a analisar hiperuricemia nestes quatro grupos
de pacientes extraídos de uma mesma população. É também o único onde foram
coletadas amostras simultâneas de soro e urina para análise.
Na amostra estudada, encontramos hiperuricemia em 8,9% dos casos. Como a
amostra do presente estudo não era aleatória, compreendendo uma proporção mais
elevada de diabéticos e hipertensos não diabéticos em decorrência do seu desenho,
lançamos mão de extrapolação matemática na tentativa de estimar a prevalência de
hiperuricemia na população brasileira com base nos dados do IBGE de 2007.136 A taxa de
prevalência obtida para a população brasileira foi 6,7%, um resultado inferior ao da nossa
amostra em decorrência de uma maior proporção de diabéticos e hipertensos no nosso
estudo. De interesse, este resultado também é inferior ao do estudo epidemiológico
brasileiro de maior representatividade (13,2%).139 Essa diferença pode ser em parte
explicada pela adoção de níveis de referência diferentes para o diagnóstico de
hiperuricemia. Enquanto empregamos os valores > 6,0mg/dl para mulheres e >7,0 mg/dl
para homens, os valores correspondentes naquele estudo foram > 5,4 mg/dl e > 6,8
mg/dl, respectivamente. Se tivéssemos adotado o mesmo ponto corte do artigo em
discussão, a prevalência de hiperuricemia na nossa amostra seria de 13,6%.
A prevalência de síndrome metabólica foi superior à observada em estudos
brasileiros utilizando populações de atenção primária em saúde.140,141 Esta diferença pode
ser explicada pela utilização de um critério mais recente de definição de síndrome
metabólica, em que aumento de cintura abdominal não constitui item obrigatório.135
A média da taxa de filtração glomerular estimada foi superior a 90 ml/min,
compatível com uma população de atenção primária em saúde. O IMC médio foi
compatível com sobrepeso possivelmente em função de uma prevalência considerável de
indivíduos hipertensos e diabéticos. Encontramos, por motivos semelhantes, um alto
índice de uso regular de diuréticos (18,7%). Nenhum indivíduo estava em uso de
hipouricemiantes.
38
Ao analisar-se a prevalência de hiperuricemia por faixa etária, observou-se maior
prevalência de hiperuricemia em indivíduos com mais de 60 anos com relação às outras
faixas etárias, achados compatíveis com a literatura.142 A prevalência duas vezes e meia
maior de hiperuricemia em indivíduos do sexo masculino em relação ao sexo feminino
é consistente com relatos da literatura143 e pode ser explicada pelo efeito uricosúrico do
estrogênio ao promover inibição da reabsorção de uratos através de transportadores
aniônicos.1 Houve uma tendência a menor freqüência de hiperuricemia no sexo feminino
dos 20 aos 49 anos quando comparada ao sexo masculino na mesma faixa etária. Porém,
este achado atingiu significância estatística apenas na faixa dos 40 aos 49 anos
(possivelmente pela baixa freqüência de hiperuricemia na população com idade entre 20
e 39 anos em ambos os sexos). Após os 50 anos, os níveis séricos de ácido úrico foram
equivalentes entre os gêneros possivelmente em função da queda do efeito uricosúrico
promovida pela redução dos níveis de estrogênio.
Através da análise do perfil sociodemográfico, bioquímico e metabólico da
população de acordo com o sexo, observamos que maior IMC, maior circunferência
abdominal, síndrome metabólica, hipertensão arterial e uso de diuréticos associaram-se
positivamente com hiperuricemia em ambos os gêneros (P < 0,05), tabela 3. Maiores
níveis de triglicerídeos apresentaram tendência a uma associação positiva com
hiperuricemia em ambos os sexos, porém com significância estatística somente entre as
mulheres. O mesmo foi observado com a variável microalbuminúria, porém sem
significância estatística. Alguns estudos mostram que hiperuricemia apresenta maior
associação com os componentes da síndrome metabólica (e outros fatores de risco
cardiovascular) entre as mulheres em comparação aos homens.144-146 Na tabela 3
observamos que a significância estatística nas variáveis IMC, hipertensão arterial,
síndrome metabólica e uso de diuréticos quando se comparam hiperuricêmicos e
normouricêmicos foi maior no sexo feminino. Filtração glomerular apresentou associação
inversa com hiperuricemia em ambos os sexos reforçando a importância do papel do rim
na excreção de ácido úrico.
Em resumo, hiperuricemia apresentou associação positiva em ambos os sexos com
hipertensão arterial, síndrome metabólica, IMC e uso de diuréticos e forte associação
negativa com a filtração glomerular estimada. Diabetes mellitus, entretanto, não esteve
39
associada com hiperuricemia, contrariando relatos da literatura.94,107 O mesmo ocorreu
com microalbuminúria possivelmente por sua associação com diabetes mellitus. De forma
interessante, maiores níveis de triglicerídeos apresentaram associação com hiperuricemia
apenas entre as mulheres. Estudos epidemiológicos adicionais são necessários para inferir
melhor sobre tais diferenças de comportamento entre os gêneros.
Sabe-se que a prevalência de hiperuricemia é maior entre os indivíduos
hipertensos do que na população geral.147 A associação positiva entre hiperuricemia e
hipertensão pode ser explicada pela redução do fluxo plasmático renal e aumento da
resistência vascular renal encontrados na maioria das formas de hipertensão com
consequente aumento da reabsorção de uratos,147,148 embora os mecanismos não
estejam completamente elucidados.
Tendências atuais apontam hiperuricemia como fator de risco independente para
o desenvolvimento de hipertensão arterial. 54-57 Em adolescentes, hiperuricemia parece
ser mais prevalente naqueles com hipertensão arterial primária do que nas formas
secundárias e na hipertensão do jaleco branco, sugerindo que hiperuricemia poderia
anteceder hipertensão.98 Além disto, a correlação entre ácido úrico e hipertensão arterial
parece decrescer com a idade e a duração da hipertensão sendo mais intensa nos
indivíduos mais jovens e com hipertensão arterial recém-diagnosticada.100 Uma possível
explicação seria que os indivíduos com hipertensão arterial de longa data já
apresentariam doença microvascular renal estabelecida e que esta seria responsável pelo
aumento dos níveis de ácido úrico. Infelizmente, a relação causa-efeito não pôde ser
analisada no presente estudo.
A associação de hiperuricemia com síndrome metabólica e IMC está amplamente
documentada. Estudos epidemiológicos demonstram uma forte correlação entre índice
de massa corporal e uricemia e há evidências de que obesidade está relacionada a
redução na depuração e aumento na produção de ácido úrico.114 Dados recentes
mostram que a maioria dos obesos apresenta resistência à leptina e que esta
correlaciona-se de forma independente com níveis elevados de ácido úrico podendo
representar um elo de ligação entre obesidade e hiperuricemia.115
É descrita uma associação complexa entre resistência insulínica, hiperuricemia e
hipertrigliceridemia.116 Sabe-se que a via glicolítica do metabolismo é dependente da
40
ação da insulina e que a resistência insulínica induz diminuição da atividade da GA3PDH
(gliceraldeído-3-fosfato desidrogenase) gerando um acúmulo de alguns metabólitos da
via glicolítica, incluindo ácido úrico.116 Os níveis de triglicerídeos também elevam-se em
função do acúmulo de glicerol-3-fosfato induzido pela redução da ação da GA3PDH.116
A ausência de maior proporção de diabéticos em hiperuricêmicos independente
do sexo, de certa forma contraria relatos da literatura.61,62,94 Deve ser ressaltado que a
associação entre uricemia e distúrbios da glicose ainda é um assunto pouco explorado e
com resultados discordantes na dependência do status glicêmico vigente.
Com base nestes dados, comparamos a prevalência de hiperuricemia e de outras
variáveis entre controles, hipertensos euglicêmicos, pré-diabéticos e diabéticos,
conforme dados da tabela 4. Observou-se menor média de IMC no grupo controle com
relação aos outros grupos reafirmando a associação de obesidade com hipertensão
arterial e distúrbios da glicose.149,150 A prevalência de hiperuricemia aumentou de forma
quase linear dos controles (3,9%) para os hipertensos euglicêmicos (7,6%) e pré-
diabeticos (14,0%). Diabéticos exibiram prevalência discretamente inferior aos pré-
diabeticos (11,4%), mas sem significância estatística. Os pré-diabéticos, que
apresentavam hipertensão arterial em apenas 53% dos casos e freqüência
significativamente menor de uso de diuréticos, mostraram tendência a maior prevalência
de hiperuricemia com relação aos hipertensos euglicêmicos (P = 0,11), apesar de IMC
similar. Além disso, ao contrário dos hipertensos euglicêmicos, mostraram frequência de
hiperuricemia estatisticamente superior à dos controles.
O mecanismo para explicar o elo entre hiperglicemia e hiperuricemia pode residir
no túbulo proximal. Reabsorção tubular proximal aumentada tem sido relatada tanto em
animais151 quanto em indivíduos com síndrome metabólica152 e parece ser determinante
para a retenção de sódio e uratos que acompanham hipertensão arterial e
hiperuricemia.153,154 Hiperglicemia, uma manifestação de resistência à insulina associada
a obesidade, é um achado comum na síndrome metabólica. Estudos relatam que os níveis
séricos de ácido úrico são correlacionados positivamente com os níveis de glicose no
sangue (após teste oral de tolerância à glicose) até cerca 140-180mg/dl.138,155,156
A hipertrofia do néfron que ocorre no curso inicial da hiperglicemia pode
representar um processo adaptativo para prevenir a perda renal de glicose.157,158 Por
41
outro lado, o aumento da reabsorção de glicose no túbulo proximal pode perpetuar o
estado hiperglicêmico e talvez exacerbar a retenção uratos. A maior parte da reabsorção
da glicose ocorre através do co-transporte Na-glicose através de moléculas localizadas na
membrana luminal do túbulo proximal (SGLT2), cuja expressão está aumentada em
animais160 e em humanos161 em vigência de hiperglicemia. Curiosamente, a redução do
aporte de sódio para o néfron distal resultante do aumento da reabsorção proximal é
capaz de induzir hiperfiltração glomerular no estágio inicial da hiperglicemia por ativação
do mecanismo de feedback tubuloglomerular.159,160 Neste cenário, a reabsorção de uratos
poderia representar um epifenômeno que acompanha a reabsorção aumentada de
glicose, já que um dos transportadores envolvidos na reabsorção de uratos (GLUT9) é
também um transportador de glicose no túbulo proximal.161 É importante mencionar que
indivíduos com hiperinsulinemia podem apresentar maior retenção de sódio e uratos pelo
estímulo reabsortivo deste hormônio nas porções mais distais do néfron.162,163
Ao analisar o impacto da glicosúria na presença de hiperuricemia em diabéticos
verificamos que aqueles com glicosúria apresentaram prevalência nula de hiperuricemia
(tabela 5). Surpreendentemente, este achado ocorreu em um cenário em que sexo,
idade, FGe, IMC, freqüência de uso de diurético e freqüência de hipertensão arterial não
foram diferentes entre os dois grupos. Este resultado é consistente com estudos
anteriores que relataram maior uricemia em indivíduos pré-diabeticos com relação aos
diabéticos recém-diagnosticados (que estão mais propensos a apresentar glicosúria).
112,113,138,139 Outro dado interessante diz respeito ao achado de maior prevalência de
microalbuminúria em diabéticos com glicosúria, que pode ser reflexo de uma doença
glomerular mais avançada ou mesmo de reabsorção tubular proximal reduzida, porém
estudos adicionais são necessários para melhor esclarecimento.
Glicosúria foi acompanhada de maior FEAU e maior IENa e não esteve associada a
maior FGe em oposição aos dados clássicos da literatura. Tais achados poderiam ser
atribuídos inicialmente à diurese osmótica, porém há dados na literatura que sugerem
que essa possa não ser a única explicação. Os efeitos de uma infusão equimolar de glicose
e de manitol em indivíduos normais sobre a depuração renal de ácido úrico e de outros
elementos foram avaliados quando se evidenciou aumento da depuração renal de ácido
úrico somente após infusão de glicose, sugerindo que hiperglicemia e glicosúria (e não
42
diurese osmótica) sejam os responsáveis.164 No entanto, um efeito de diurese osmótica
não pode ser descartado, uma vez que uma sobrecarga de glicose pode saturar
transportadores de membrana específicos envolvidos com a reabsorção de Na, glicose e
urato contribuindo para diferenças na composição da diurese osmótica induzida pelos
dois compostos.
Recentemente, alguns autores testaram os efeitos de um inibidor de um inibidor
do co-transporte Na+/glicose (que induz glicosúria ao inibir a reabsorção de glicose no
túbulo renal proximal através do transportador SGLT2) sobre o controle da glicemia em
indivíduos diabéticos e evidenciaram, além de um melhor controle glicêmico, queda dos
níveis de ácido úrico reforçando que a glicosúria e a excreção renal de ácido úrico estão
interligados.160 A associação do ácido úrico com diferentes status glicêmicos após teste
oral de tolerância à glicose (resposta glicêmica normal, intolerância à glicose e diabetes
recém- diagnosticada) foi avaliada por alguns autores, que verificaram que a uricemia
tende a aumentar até glicemia de 144 mg/dl e decrescer a partir desta concentração,
acompanhada por alterações inversamente proporcionais na taxa de filtração glomerular
em cada estágio.155 Neste estudo não foi avaliada a influência da glicosúria. De forma
semelhante, outros encontraram correlação positiva entre níveis séricos de ácido úrico e
de glicose até a mesma faixa (144 mg/dl). A partir desta faixa, os níveis de ácido úrico
tendiam a decrescer, sem correlação direta com os níveis de creatinina.136 Em outro
estudo, foram encontrados níveis inferiores de ácido úrico em indivíduos com diabetes
mellitus recém-diagnosticada quando comparados aos com intolerância à glicose após
correção para IMC, triglicerídeos, uso de álcool, creatinina e insulina sérica.156
Novamente, glicosúria não foi avaliada. Alguns autores encontraram menor uricemia
entre pacientes diabéticos insulino-dependentes com função renal normal em
comparação com controles, além de uma prevalência de 17% de hipouricemia.165 A maior
fração de excreção de ácido úrico observada nos diabéticos correlacionou-se
positivamente com maiores níveis glicêmicos e glicosúria, de forma semelhante aos
achados do presente estudo.165
Em resumo, no presente estudo, verificou-se que os indivíduos em fase precoce
do desenvolvimento de distúrbios da glicose apresentam uma frequência
significativamente mais elevada de hiperuricemia do que os controles e esta tendência
43
também ocorreu com relação aos hipertensos euglicêmicos. Por outro lado, os pacientes
diabéticos com glicosúria tiveram prevalência nula de hiperuricemia e uma maior
excreção urinária de sódio, ácido úrico e albumina do que os diabéticos sem glicosúria.
Estes achados provavelmente refletem um aumento da reabsorção tubular
proximal nas fases iniciais da disglicemia, que é atenuada com o surgimento de glicosúria
em decorrência da saturação dos transportadores proximais de glicose e paralelamente
de sódio e ácido úrico neste segmento do néfron.
6 – CONCLUSÕES
6.1 A prevalência total de hiperuricemia em nosso estudo foi 8,9% e superior à estimada
para a população brasileira utilizando-se extrapolação matemática (6,7%) em função de
uma maior proporção de diabéticos e de hipertensos não diabéticos em nossa amostra
em comparação com a população brasileira.
6.2 A prevalência de hiperuricemia foi maior em indivíduos do sexo masculino e
aumentou com a idade em ambos os sexos.
6.3 Maior IMC, maior circunferência abdominal, síndrome metabólica, hipertensão
arterial e uso de diuréticos associaram-se positivamente com hiperuricemia em ambos os
sexos.
6.4 A magnitude das diferenças nas variáveis IMC, hipertensão arterial, síndrome
metabólica e uso de diuréticos quando se comparam hiperuricêmicos e normouricêmicos
foi maior no gênero feminino do que no masculino.
6.5 A prevalência de hiperuricemia aumentou de forma quase linear dos controles para os
hipertensos euglicêmicos e pré-diabéticos.
6.6 Diabéticos exibiram prevalência de hiperuricemia discretamente inferior aos pré-
diabeticos, mas sem significância estatística.
6.7 Diabéticos com glicosúria apresentaram prevalência nula de hiperuricemia, maior
excreção urinária de sódio, ácido úrico e albumina, porém, filtração glomerular estimada
semelhante aos sem glicosúria.
7 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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8 – ANEXOS 8.1 Termo de consentimento do projeto CAMELIA Autorização para pesquisa
Responsável pela pesquisa: Maria Luiza Garcia Rosa
Departamento de Epidemiologia e Bioestatística Tel: 26299342
Nome do responsável:
Idade: Número da identidade:
Nome do adolescente:
Idade: Número da identidade:
Você autoriza seu filho a participar de uma pesquisa ? Queremos saber se seu filho (a)
tem risco de ter algum problema cardíaco no futuro, relacionado aos hábitos de vida e
talvez, a uma herança genética (tendência na família, que passa de pais para filhos).
Durante toda pesquisa, tudo vai ser explicado a você e ao seu filho. Você pode decidir
se quer deixar que ele continue ou não em qualquer momento.
Se ele entrar na pesquisa, ele vai ter que responder a um questionário com perguntas
sobre nascimento, a família e hábitos de vida. Vai ter sua pressão, peso e altura medidos
e vamos coletar amostra de urina e de sangue. A amostra de urina será utilizada para
fazer exames ligados à diabetes, hipertensão e doenças nos rins. O sangue será utilizado
para medir a glicemia (açúcar no sangue), colesterol total e frações, triglicerídeos
(gorduras no sangue), insulina de jejum, teste da tireóide , ácido úrico e outros exames e
material genético isolado do sangue que podem indicar uma tendência a diabetes,
hipertensão e problemas de coração e renais futuros. Esse sangue que ficará
armazenado sob a guarda do Laboratório do Hospital Universitário Antônio Pedro, para
estudos relacionados à diabetes, hipertensão, doenças do coração e dos rins.
Tudo que você responder pelo seu filho será mantido em segredo. As informações
obtidas serão utilizadas exclusivamente neste projeto de pesquisa sem que seu nome seja
revelado e estarão disponíveis para o participante, mesmo para aqueles que, em algum
momento, decidirem sair da pesquisa. As amostras de sangue serão codificadas para
garantir o sigilo e a confidencialidade dos resultados. Após 2 anos da 1ª visita, faremos
uma 2ª visita quando todos os procedimentos serão repetidos.
O benefício esperado com este trabalho será entender melhor algumas causas da
diabetes e da hipertensão e de algumas doenças dos rins e do coração interligadas,
possibilitando a prevenção precoce e tratamento mais eficaz.
Se você tiver alguma dúvida pode nos perguntar.
56
Se você, depois de ler todo esse documento, permitir que seu filho participe, por favor,
assine esta folha logo abaixo.
Sim, eu concordo que meu filho participe.
Data: ___________________________________
Assinatura ___________________________________________________
Autorização para pesquisa
Responsável pela pesquisa: Maria Luiza Garcia Rosa
Departamento de Epidemiologia e Bioestatística Tel: 26299342
Nome:
Idade: Número da identidade:
Você quer participar de uma pesquisa ? Queremos saber você tem risco de ter algum
problema cardíaco no futuro, relacionado aos hábitos de vida e talvez, a uma herança
genética (tendência na família, que passa de pais para filhos).
Durante toda pesquisa, tudo vai ser explicado a você. Você pode decidir se quer deixar
que ele continue ou não em qualquer momento.
Se você entrar na pesquisa, vai ter que responder a um questionário com perguntas sobre
nascimento, a família e hábitos de vida. Vai ter sua pressão, peso e altura medidos e
vamos coletar amostra de urina e de sangue. A amostra de urina será utilizada para fazer
exames ligados à diabetes, hipertensão e doenças nos rins. O sangue será utilizado para
medir a glicemia (açúcar no sangue), colesterol total e frações, triglicerídeos (gorduras no
sangue), insulina de jejum, teste da tireóide , ácido úrico e outros exames e material
genético isolado do sangue que podem indicar uma tendência a diabetes, hipertensão
e problemas de coração e renais futuros. Esse sangue que ficará armazenado sob a
guarda do Laboratório do Hospital Universitário Antônio Pedro, para estudos relacionados
à diabetes, hipertensão, doenças do coração e dos rins.
Tudo que você responder será mantido em segredo. As informações obtidas serão
utilizadas exclusivamente neste projeto de pesquisa sem que seu nome seja revelado e
estarão disponíveis para o participante, mesmo para aqueles que, em algum momento,
decidirem sair da pesquisa. As amostras de sangue serão codificadas para garantir o
sigilo e a confidencialidade dos resultados. Após 2 anos da 1ª visita, faremos uma 2ª visita
quando todos os procedimentos serão repetidos.
O benefício esperado com este trabalho será entender melhor algumas causas da
diabetes e da hipertensão e de algumas doenças dos rins e do coração interligadas,
possibilitando a prevenção precoce e tratamento mais eficaz.
Se você tiver alguma dúvida pode nos perguntar.
Se você, depois de ler todo esse documento, concordar em participar, por favor, assine
esta folha logo abaixo.
Sim, eu concordo em participar.
Data: ___________________________________
Assinatura ___________________________________________________
57
8.2 Questionários do Projeto CAMELIA
8.1 Questionários
1.1- DATA PREENCHIMENTO QUESTIONÁRIO. ____/____/05
1.2 – Nome:
1.3 - Data de nascimento: _ _ /_ _ /_ _ _ _
1.4 - Qual a sua idade (em anos)?
1.5 - Endereço:
1.6- Bairro:
1.7 - Município:
1.8 - Naturalidade:
1.9 - Telefone de contato:
INFORMAÇÕES DO PMF
1.10
1.11
1.12
SITUAÇÃO FAMILIAR
2.3-Nome cônjuge
2.4-Num.cônjuge
filho 1 filho 2 filho 3 filho 4
2.5-Nome
2.6-Idade
2.7-Num.
PESQUISA FILHOS E HIPERTENSOS -FMS/UFF No CÔNJUGE__ __ __ __ __
1.1- DATA PREENCHIMENTO QUESTIONÁRIO. ____/____/05
1.2 – Nome:
1.3 - Data de nascimento: _ _ /_ _ /_ _ _ _
1.4 - Qual a sua idade (em anos)?
1.5 - Endereço:
1.6- Bairro:
1.7 - Município:
1.8 - Naturalidade:
1.9 - Telefone de contato:
INFORMAÇÕES DO PMF
1.10
1.11
1.12
SITUAÇÃO FAMILIAR
2.3-Nome índice
2.4-Num.índice
filho 1 filho 2 filho 3 filho 4
2.5-Nome
2.6-Idade
2.7-Num.
58
No FILHO__ __ __ __ __ __
1.1- DATA PREENCHIMENTO QUESTIONÁRIO. ____/____/05
1.2 – Nome:
1.3 - Data de nascimento: _ _ /_ _ /_ _ _ _
1.4 - Qual a sua idade (em anos)?
1.5 - Endereço:
1.6- Bairro:
1.7 - Município:
1.8 - Naturalidade:
1.9 - Telefone de contato:
INFORMAÇÕES DO PMF
1.10
1.11
1.12
SITUAÇÃO FAMILIAR
2.1 Nome índice (P/M)
2.2 Num do índice
2.3-Nome cônjuge
2.4-Num.cônjuge
Irmão 1 Irmão2 Irmão3 Irmão 4
2.5-Nome irmão
2.6-Idade
2.7-Num.
CONDIÇÃO DEMOGRÁFICA
3.1- Quantos filhos nascidos vivos você teve? 3.2- Quantos filhos estão vivos hoje?
SÓ PARA O SEXO FEMININO 3.3 - Idade da sexarca: 3.4- Idade da menarca:
3.5 - Estado civil atual?
(1) Solteira(o)
(2) Casado(a) ou com companheira(o) fixo há pelo menos 1 ano
(3) Com companheira(o) há menos de um ano
(4) Divorciado(a )/ desquitado(a) / separado(a ) e sem companheiro fixo
(5) Viúvo(a) e sem companheiro fixo
3.6 Cor de pele?__________________________________________
INFORMAÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS
4.1-Até que série você estudou?
Ensino Fundamental:
(1) 1ª série
(2) 2ª série
(3) 3ª série
(4) 4ª série
(5) 5ª série
(6) 6ª série
(7) 7ª série
(8) 8ª série
Ensino Médio:
(9) 1º ano
(10) 2º ano
(11) 3º ano
Ensino Superior:
(12)Completou
(13)não completou
(777) não sei responder
(888) não quero responder
4.2-Até que série seu pai estudou?
Ensino Fundamental:
(1) 1ª série
(2) 2ª série
(3) 3ª série
(4) 4ª série
(5) 5ª série
(6) 6ª série
(7) 7ª série
(8) 8ª série
Ensino Médio:
(9) 1º ano
(10) 2º ano
(11) 3º ano
Ensino Superior:
(12)Completou
(13)não completou
(777) não sei responder
(888) não quero responder
4.3-Até que série sua mãe estudou?
Ensino Fundamental:
(1) 1ª série
(2) 2ª série
(3) 3ª série
Ensino Médio:
(9) 1º ano
(10) 2º ano
(11) 3º ano
59
(4) 4ª série
(5) 5ª série
(6) 6ª série
(7) 7ª série
(8) 8ª série
Ensino Superior:
(12)Completou
(13)não completou
(777) não sei responder
(888) não quero responder
4.4. Qual a sua ocupação atual? __________________________________________
4.5- Qual a renda familiar (dos que moram com você)?______________ (anotar em reais)
(777) não sei responder
(888) não quero responder
4.6- Incluindo você, quantas pessoas moram na sua casa:
4.7- Quantos cômodos (inclua banheiro, cozinha):
QUANTO AO USO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE- SUS
5.1 Você se trata, atualmente, de alguma doença ou problema de saúde.
(1)sim (2) não (777) não quero responder (888) não sei responder
5.2 Qual a doença que você trata?
(1) não me trato de doença nenhuma
(777) não quero responder
(888) não sei responder
A doença é_______________________________
5.3 Como está sua saúde?
(1) muito boa
(2) boa
(3) regular
(4) ruim
(5) muito ruim
(777) não quero responder
(888) não sei responder
5.4 Nos últimos 3 meses você precisou (lembre-se precisar não é ir)
ir a algum serviço de saúde (um médico específico, um posto de saúde, uma farmácia, um hospital, um pronto socorro, nutricionista,
psicólogo , dentista, fisioterapeuta...)?
(1)sim (2) não (777) não quero responder (888) não sei responder
5.5 Nos últimos 3 meses você procurou por algum serviço de saúde (um médico específico, um posto de saúde, uma farmácia, um
hospital, um pronto socorro, nutricionista, psicólogo , dentista, fisioterapeuta)?
(1)sim (2) não (777) não quero responder (888) não sei responder
5.6 Porque, apesar de sentir que precisava ir a um serviço de saúde, você não procurou?
(1) não precisei (2) precisei e procurei (777) não quero responder (888) não sei responder
O motivo de não procurar foi: ___________________________________________________________________________________
5.7 Nos últimos 3 meses sempre que você procurou um serviço de saúde, você foi atendido no 1o. serviço procurado?
(1) não fui a nenhum serviço (2) sim (3) não (777) não quero responder (888) não sei responder
5.8 Porque você não foi atendido?
(1) não fui a nenhum serviço
(2) eu fui atendido no primeiro serviço que procurei (777) não quero responder (888) não sei responder
não fui atendido porque:______________________________________________________________________________________
5.9 Nos últimos 3 meses, quantas vezes você foi atendido em um serviço de saúde (um médico específico, um posto de saúde, uma
farmácia, um hospital, um pronto socorro, nutricionista, psicólogo , dentista, fisioterapeuta) (excluir internação)?
(1) não fui a nenhum serviço (777) não quero responder (888) não sei responder
______ vezes
5.10 Em que tipo de serviço você foi atendido?
(preencher quantas vezes for necessário- utilizar o verso da folha)
(1) não fui a nenhum serviço (777) não quero responder (888) não sei responder
Fui aos seguintes serviços: ________________________________________________________________________________________
5.11 O que te levou a ir a um serviço de saúde nos últimos 3 meses?
(1) não fui a nenhum serviço (777) não quero responder (888) não sei responder
Os motivos foram: ______________________________________________________________
ATIVIDADES FÍSICAS
6.1- Nas DUAS ÚLTIMAS SEMANAS, você praticou alguma atividade física para melhorar sua saúde, condição física ou com objetivo
estético ou de lazer?
(1) sim (2) não (777) não quero responder (888) não sei responder
6.1b – Nas DUAS ÚLTIMAS SEMANAS, você teve algum problema de saúde que limitasse ou impedisse a prática de exercícios físicos?
(1) sim: ____________________________ (2) não (777) não quero responder (888) não sei responder
Em relação às ÚLTIMAS DUAS SEMANAS, para cada atividade abaixo, marque SIM ou NÃO. Sempre que SIM, informe o número total de
vezes que você praticou a atividade nas ÚLTIMAS DUAS SEMANAS e o tempo gasto, em geral cada vez (em minutos).
ATIVIDADE No. total de vezes nas Tempo em geral gasto por
60
ÚLTIMAS DUAS SEMANAS vez em minutos
6.2 Caminhada devagar: ( 1) sim ( 2) não
6.3 Caminhada rápida: ( 1) sim ( 2) não
6.4 Ioga ou alongamento: ( 1) sim ( 2) não
6.5 Bicicleta ou natação devagar: ( 1) sim ( 2) não
6.6 Bicicleta ou natação rápida: ( 1) sim ( 2) não
6.7 Ginástica: ( 1) sim ( 2) não
6.8 Tênis: ( 1) sim ( 2) não
6.9 Vôlei: ( 1) sim ( 2) não
6.10 Musculação: ( 1) sim ( 2) não
6.11 Dança ( 1) sim ( 2) não
6.12 Corrida: ( 1) sim ( 2) não
6.13 Futebol ou basquete: ( 1) sim ( 2) não
6.14 Remo: ( 1) sim ( 2) não
6.15 Lutas: ( 1) sim ( 2) não
6.16 Outras: _ ( 1) sim ( 2) não
6.17 Nas DUAS ÚLTIMAS SEMANAS, quantas horas por dia você assistiu a televisão, jogou video-games ou computador? _________________
horas/dia
6.18 Você recebeu orientação do(a) médico(a), ou do(a) nutricionista ou do(a) assistente social para fazer atividade física ?
(1) sim (2) não (777) não quero responder (888) não sei responder
6.19 Você já fazia atividade física antes de receber estas orientações?
(1) sim (2) não (777) não quero responder (888) não sei responder
TABAGISMO
7.1 Você É ou JÁ FOI fumante, ou seja, JÁ FUMOU, ao longo da sua vida, pelo menos 100 cigarros (cinco carteiras de cigarros)
(1) sim (2) não (777) não quero responder (888) não sei responder
7.2 Com que idade você passou a fumar com regularidade?
(1) Nunca fumei (2) Com_____anos (777) não quero responder (888) não sei responder
7.3 Quantos cigarros você fuma ou fumava, em média, por dia?
(1) Nunca fumei (2) Cerca de ____cigarros por dia (777) não quero responder (888) não se responder
7.4 Você já tentou para de fumar?
(1) sim (2) Nunca fumei (3) sim, sou ex-fumante (4) sim, mas voltei a fumar
(777) não quero responder (888) não sei responder
7.5 Com idade você parou de fumar?
(1). Nunca fumei (2) Fumo atualmente (3). Parei com _________anos
(777) não quero responder ( 888) não sei responder
7.6 Por que você parou de fumar? (Pode marcar mais de uma opção.)
(1). Nunca fumei (2) Fumo atualmente (3) Por causa da doença grave (4)Por ordem Médica
(5) Porque o fumo faz mal à saúde (6) Por pressões sociais / familiares (7). Outro motivo:
(777) não quero responder (888) não sei responder
CONSUMO DE ALCOOL
8.1 Com que freqüência você toma bebida alcoólica?
(1) Nunca tomei bebida alcoólica (2) Diariamente ou quase todos os dias (3 Pelo menos uma vez por semana
(4) Ocasionalmente (Menos de uma vez por mês) (5) Raramente (Menos de uma vez por 3 meses )
(6) Parei de beber (777) não quero responder (888) não sei responder
8.2 Quando foi a última vez em que tomou bebida alcoólica?
(1) Nunca tomei bebida alcoólica (2) Hoje (3) Há menos de 7 dias (4) Há mais de 7 dias
(777) não quero responder (888) não sei responder
Durante os últimos 7 dias, na ÚLTIMA ocasião em que você tomou bebidas alcoólicas, o que você bebeu e em que quantidades?
BEBIDAS não bebi copo/lata cálice Dose garrafa não quero
responder
não sei responder
8.3 CERVEJA OU CHOPP ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
8.4 VINHO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
8.5 DESTILADOS ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
8.6 LICORES(Vermutes,
Campari etc...)
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
ESTADO EMOCIONAL
Agora nós gostaríamos de saber como você tem passado, nas ÚLTIMAS QUATRO SEMANAS, em relação aos aspectos abaixo
relacionados.
9.01Perdido muito sono por preocupação ?
(1) De jeito nenhum
(2) não mais que de costume
(3) Um pouco mais que de costume
(4) Muito mais que de costume
9.02 Se sentido constantemente nervoso(a) e tenso(a) ?
(1) De jeito nenhum
(2) não mais que de costume
61
(3) Um pouco mais que de costume
(4) Muito mais que de costume
9.03 Sido capaz de manter a atenção nas coisas que está fazendo?
(1) Mais que de costume
(2) O mesmo de sempre
(3) Menos que de costume
(4) Muito menos que de costume
9.04 Sentido que é útil na maioria das coisas do seu dia-a-dia?
(1) Mais que de costume
(2) O mesmo de sempre
(3) Menos que de costume
(4) Muito menos que de costume
9.05 Sido capaz de enfrentar seus problemas?
(1) Mais que de costume
(2) O mesmo de sempre
(3) Menos que de costume
(4) Muito menos que de costume
9.06 Se sentido capaz de tomar decisões?
(1) Mais que de costume
(2) O mesmo de sempre
(3) Menos que de costume
(4) Muito menos que de costume
9.07 Sentido que está difícil de superar suas dificuldades?
(1) De jeito nenhum
(2) não mais que de costume
(3) Um pouco mais do que de costume
(4) Muito mais que de costume
9.08 Se sentido feliz de um modo geral
(1) Mais que de costume
(2) O mesmo de sempre
(3) Menos que de costume
(4) Muito menos que de costume
9.09 Tido satisfação nas suas atividades do dia-a-dia?
(1) Mais que de costume
(2) O mesmo de sempre
(3) Menos que de costume
(4) Muito menos que de costume
9.10 Se sentido triste ou deprimido(a)
(1) De jeito nenhum
(2) não mais que de costume
(3) Um pouco mais que de costume
(4) Muito mais que de costume
9.11 Perdido a confiança em você mesmo?
(1) De jeito nenhum
(2) não mais que de costume
(3) Um pouco mais que de costume
(4) Muito mais que de costume
9.12 Se achado uma pessoa sem valor?
(1) De jeito nenhum
(2) não mais que de costume
(3) Um pouco mais que de costume
(4) Muito mais que de costume
62
Preencha este formulário da seguinte forma: Se você come arroz 2 vezes por dia, sendo 2 colheres de sopa em
cada refeição e feijão meia concha 3 vezes por semana preencha a QUANTIDADE e assinale somente uma
FREQÜÊNCIA. No caso de não comer o alimento em questão, assinalar “Nunca ou quase nunca”. Exemplo:
PRODUTO QUANTIDADE Freqüência
Mais de
3 vezes
por dia
2 a 3
vezes
por dia
1 vez
por dia
5 a 6
vezes
por
semana
2 a 4
vezes
por
semana
1 vez
por
semana
1 a 3
vezes
por mês
Nunca
ou
quase
nunca
Arroz 1 colher
1
2 colh.
2
3 colh./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Feijão 1 concha
1
2 conch.
2
3 con./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
PRODUTO QUANTIDADE Freqüência
Mais de
3 vezes
por dia
2 a 3
vezes
por dia
1 vez
por dia
5 a 6
vezes
por
semana
2 a 4
vezes
por
semana
1 vez
por
semana
1 a 3
vezes
por mês
Nunca
ou
quase
nunca
Arroz 1 colher
1
2 colh.
2
3 colh./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Feijão 1 concha
1
2 conch.
2
3 conch
/+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Macarrão 1
pegador
1
2 pegad.
2
3 peg./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Farinha de
mandioca
1 colher
1
2 colh.
2
3 colh./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Pão
(1 francês ou
2 fatias)
1 quant.
1
2 quant.
2
3 quant.
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Pão doce
1 unidade
1
2
unidades
2
3
unidades
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Biscoito doce 2 ou -
1
3 a 5 unid.
2
5 unid./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Biscoito salgado 2 ou -
1
3 a 5 unid.
2
5 unid./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Bolos 1 fatia
1
2 fatias
2
3 fatias /+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Polenta ou angu 1 pedaço
1
2
pedaços
2
3 ped./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Batata frita ou
chips
1 porção
1
2 porções
2
3 porç./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Batata cozida 1 unidade
1
2 unid.
2
3 unid./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Mandioca ou
aipim
1 pedaço
1
2
pedaços
3 ped./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
63
2
Milho verde
(espiga=4 col.)
1 espiga
1
2 espigas
2
3 esp./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Pipoca 1 saco
1
2 sacos
2
3 sacos/+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
PRODUTO QUANTIDADE Freqüência
Mais de
3 vezes
por dia
2 a 3
vezes
por dia
1 vez
por dia
5 a 6
vezes
por
semana
2 a 4
vezes
por
semana
1 vez
por
semana
1 a 3
vezes
por mês
Nunca
ou
quase
nunca
Inhame ou cará 1 pedaço
1
2
pedaços
2
3
pedaç./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Lentilha, ervilha
ou grão de bico
1 colher
1
2 colheres
2
3 colh./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Alface 1 folha
1
2 folhas
2
3 folhas/+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Couve 1 colher
1
2 colheres
2
3 colh./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Repolho 1 colher
1
2 colheres
2
3 colh./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Laranja ou
tangerina
1 média
1
2 médias
2
3 méd./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Banana 1 média
1
2 médias
2
3 méd./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Mamão ou
papaia
½
unidade
1
1 unidade
2
2 unid./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Maçã 1 média
1
2 médias
2
3 méd./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Melancia ou
melão
1 fatia
1
2 fatias
2
3 fatias/+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Abacaxi 1 fatia
1
2 fatias
2
3 fatias/+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Abacate 1/2
unidade
1
1 unidade
2
2 unid./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Manga ½
unidade
1
1 unidade
2
2 unid./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Limão
Anote só a freqüência
1
2
3
4
5
6
7
8
Maracujá
Anote só a freqüência
1
2
3
4
5
6
7
8
Uva 1 cacho
1
2 cachos
2
3 cach./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Goiaba 1 média
1
2 médias
2
3 méd/+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
64
Pêra 1 média
1
2 médias
2
3 méd./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Chicória 1 colher
1
2 colheres
2
3 colh./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Tomate 1 médio
1
2 médios
2
3 méd./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Pimentão 1 médio
1
2 médios
2
3 méd./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Chuchu 1 colher
1
2 colheres
2
3 colh./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Abóbora 1 colher
1
2 colheres
2
3 colh./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Abobrinha 1 colher
1
2 colheres
2
3 colh./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Pepino 1 fatia
1
2 fatias
2
3 fatias/+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Vagem 1 colher
1
2 colheres
2
3 colh./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
PRODUTO QUANTIDADE Freqüência
Mais de
3 vezes
por dia
2 a 3
vezes
por dia
1 vez
por dia
5 a 6
vezes
por
semana
2 a 4
vezes
por
semana
1 vez por
semana
1 a 3
vezes
por mês
Nunca
ou
quase
nunca
Quiabo 1 colher
1
2 colheres
2
3 colh./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Cenoura 1 colher
1
2 colheres
2
3 colh./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Beterraba 1 fatia
1
2 fatias
2
3
fatias/+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Couve-flor 1 ramo
1
2 ramos
2
3
ramos/+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Ovos 1
unidade
1
2 unid.
2
3 unid./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Leite 1 copo
1
2 copos
2
+3 cop./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Iogurte 1
unidade
1
2
unidades
2
3 unid./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Queijo 1 fatia
1
2 fatias
2
3 fatias/+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Requeijão
Anote só a freqüência
1
2
3
4
5
6
7
8
Manteiga ou
margarina Anote só a freqüência
1
2
3
4
5
6
7
8
65
Vísceras: bucho,
fígado,
coração, etc.
Anote só a freqüência
1
2
3
4
5
6
7
8
Carne de boi
com osso, rabo,
mocotó, etc.
1 pedaço
1
2 pedaç.
2
3 ped./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Carne de boi
sem osso
(1 bife méd. ou
2 assados ou
4 colh. moída)
1 quant.
1
2 quant.
2
3 quan./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Carne de porco 1 pedaço
1
2 pedaç.
2
3 peda./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Frango 1 pedaço
1
2
pedaços
2
3
pedaç./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Salsicha ou
lingüiça
1 média
1
2 médias
2
3 méd./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Peixe fresco
(filé=posta)
1 filé
1
2 filés
2
3 filés/+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Sardinha ou
atum
1 lata
1
2 latas
2
3 latas/+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Hambúrguer 1
unidade
1
2 unid.
2
3 unid./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Pizza 1 pedaço
1
2 pedaç.
2
3
peda./+.
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Camarão 1
unidade
1
2 unid.
2
3 unid./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Bacon ou
toucinho Anote só a freqüência
1
2
3
4
5
6
7
8
Alho
Anote só a freqüência
1
2
3
4
5
6
7
8
Cebola
Anote só a freqüência
1
2
3
4
5
6
7
8
Maionese 1 colher
1
2 colh.
2
3 colh./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
PRODUTO
QUANTIDADE
Freqüência
Mais de
3 vezes
por dia
2 a 3
vezes
por dia
1 vez
por dia
5 a 6
vezes
por
semana
2 a 4
vezes
por
semana
1 vez por
semana
1 a 3
vezes
por mês
Nunca
ou
quase
nunca
Salgadinhos:
kibe, pastel, etc
1
unidade
1
2 unid.
2
3 unid./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Sorvete 1
unidade
1
2 unid.
2
3 unid./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Açúcar 1 colher 2 colh. 3 colh./+
66
col. sobremesa
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Caramelos ou
balas Anote só a freqüência
1
2
3
4
5
6
7
8
Chocolate em
pó ou Nescau
col. sobremesa
1 colher
1
2 colh.
2
3 colh./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Chocolate
barra (30g) ou
bombom
1
unidade
1
2 unid.
2
3 unid./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Pudim ou doce 1 pedaço
1
2 pedaç.
2
3 ped./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Refrigerantes 1 copo
1
2 copos
2
3 copos/+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Café 1 xícara
1
2 xícaras
2
3 xíc./+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Suco da fruta
ou da polpa
1 copo
1
2 copos
2
3 copos/+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Mate 1 copo
1
2 copos
2
3 copos/+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Vinho 1 copo
1
2 copos
2
3 copos/+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Cerveja 1 copo
1
2 copos
2
3 copos/+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
Outras bebidas
alcoólicas
1 dose
1
2 doses
2
3 doses/+
3
1
2
3
4
5
6
7
8
01. Utiliza com maior freqüência:
1.( ) manteiga 2.( ) margarina 3.( ) ambas 4.( ) não utiliza
02. Se utiliza margarina, ela é light?
1.( ) não 2.( ) sim 3.( ) não sabe
03. Utiliza com maior freqüência:
1. ( ) leite desnatado 2. ( ) leite semidesnatado 3. ( ) leite integral
04. Utiliza com maior freqüência queijo, requeijão ou iogurte:
1. ( ) light 2. ( ) normal 3. ( ) ambos
05. Utiliza com maior freqüência refrigerante:
1. ( ) diet/light 2. ( ) normal 3. ( ) ambos
67
HISTÓRIA DO NASCIMENTO
10.1 Checar documentos que comprovem os dados relatados
10.2 Peso ao nascer: _____________10.3 altura: _____________
10.4 Idade gestacional:________
10.5 Maternidade em que nasceu:_______________________________________________
10.6 Fonte:________________________________________________________________
10.7 Leite materno: ________ 10.8 meses
10.9 Leite materno exclusivo: ______10.10 meses
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
Condição Tempo diagnóstico
(anos)
Condição Tempo diagnóstico (anos)
11.1Asma/broquite ( ) 11.9 Hipertensão ( )
11.2 Alergias ( ) 11.10 Diabetes ( )
11.3 Hemoglobinopatias ( ) 11.11 Dislipidemia ( )
11.4 Acantosis nigricans ( ) 11.12 Obesidade ( )
11.5 Hipertensão Gestacional ( ) 11.13 D. Coronar ( )
11.6 Diabetes Gestacional ( ) 11.14 AVC ( )
11.7 D. hepátitica gord não alcoólica ( ) 11.15 ICC ( )
11.8 Ovário Policístico ( ) 11.16 IRC ( )
11.17 Outras
USO REGULAR DE MEDICAÇÃO NOS ÚLTIMOS 3 MESES
Tipo de medicação Descrever
12.1 Anti hipertensivo ( )
12.1.1 Diurético ( )
12.1.2 Beta bloqueador ( )
12.1.3 Outros ( )
12.2 Anti-diabetogênico ( )
12.2.1 orais
12.2.1 insulina
12.3 Hipolipemiantes ( )
12.4 Analgésicos/anitinflamatórios ( )
12.5 Anticoncepcional oral ( )
12.6 Corticosteróides ( )
12.7 Antidepressivos/ansiolíticos ( )
12.8 Outros ( )
EXAME FÍSICO
1ª MEDIDA VALORES 2ª MEDIDA VALORES 3ª MEDIDA VALORES
13.1.1 Circunf de braços 13.1.2 Circunf de braços 13.1.3 Circunf de braços
13.2.1 PAS 13.2.2 PAS 13.2.3 PAS
13.3.1PAD 13.3.2 PAD 13.3.3 PAD
13.4.1FC 13.4.2 FC 13.4.3 FC
13.5 Alteração de ritmo? 13.5 Alteração de ritmo? 13.5 Alteração de ritmo?
13.6.1Cintura pto médio 13.6.2Cintura pto médio 13.6.3 Cintura pto médio
13.7.1 Cintura crista ilíaca 12.9 Estágio de Tanner ( ) 13.7.3 Cintura crista ilíaca
13.8.1 Peso 13.8.2 Peso 13.8.3 Peso
13.9.1 Altura 13.9.2 Altura 13.9.3 Altura
13.10.1 Bioimpedância 13.10.2 Bioimpedância 13.10.3 Bioimpedância
13.11.1 Prega abdominal 13.11.2 Prega abdominal 13.11.3 Prega abdominal
13.13.1 Prega triciptal 13.13.2 Prega triciptal 13.13.3 Prega triciptal
13.13.1Prega escapular 13.13.2Prega escapular 13.13.3Prega escapular
13.14 Estágio de Tanner G P M
CONDUTA
Descrever se pertinente
14.1 Solicitar exames ( S ) ( N )
14.2 Agendar reconsulta ( S ) ( N )
INTERVENÇÃO
14.3 Encaminhamento PS ( S ) ( N )
14.4 Encaminhamento ambul ( S ) ( N )
14.5 Orientaçoes ( S ) ( N )
14.6 Medicamentos ( S ) ( N )
68
15.1 Data da 2ª consulta: ____/____/____
EXAME FÍSICO
1ª MEDIDA VALORES 2ª MEDIDA VALORES 3ª MEDIDA VALORES
15.2.1 PAS 15.2.2 PAS 15.2.3 PAS
15.3.1PAD 15.3.2 PAD 15.3.3 PAD
15.4.1FC 15.4.2 FC 15.4.3 FC
15.5 Alteração de ritmo? 15.5 Alteração de ritmo? 15.5 Alteração de ritmo?
RESULTADOS DOS EXAMES
EXAME DT SOLICITAÇÃO DT REALIZAÇÃO RESULTADO VALORES DE
REFERÊN.
Glicemia de jejum 16.1.1 / / 16.1.2 / / 16.13
Colesterol total 16.2.1 / / 16.2.2 / / 16.2.3
HDL 16.3.1 / / 16.3.2 / / 16.3.3
LDL 16.4.1 / / 16.4.2 / / 16.4.3
Creatinina 16.5.1 / / 16.5.2 / / 16.5.3
Ácido úrico 16.6.1 / / 16.6.2 / / 16.6.3
Hemoglobina glicada 16.7.1 / / 16.7.2 / / 16.7.3
Hematócrito 16.8.1 / / 16.8.2 / / 16.8.3
Insulina 16.9.1 / / 16.9.2 / / 16.93
Leucometria 16.10.1 / / 16.10.2 / / 16.10.3
TSH 16.11.1 / / 16.11.2 / / 16.11.3
Proteína C reativa 16.12.1 / / 16.12.2 / / 16.12.3
Creatinina na urina 16.14.1 / / 16.14.2 / / 16.14.3
Microalbuminúria em
amostra
16.15.1 / / 16.15.2 / / 16.15.3
HISTÓRIA FAMILIAR DOS IRMÃOS, PAI E MÃE (NÃO INCLUÍDOS NA PESQUISA
Condição mãe pai Irm1 Irm2 Irm3 Irm4 Irm5 Irm6 Irm7 Irm8 Irm9 Irm10 Irm11 Irm12
17. 1Hipertensão ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
17.2. Diabetes ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
17.3 Dislipidemia ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
17.4 Obesidade ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
17.5 Doença
Coronariana
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
17.6 AVC ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
17.7 ICC ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
17.8 IRC ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
69
Doença renal
P/TODOS
Algum médico já lhe disse que o senhor tem doença renal?
Algum médico já lhe disse que o senhor teve sangue na urina
em algum exame?
O senhor já observou que sua urina estava vermelha
(sangue)?
Algum médico já lhe disse que o senhor estava com creatinina
ou uréia elevada no sangue?
O senhor tem ou teve urina espumosa?
O senhor fez ou faz diálise?
Sabe a causa da doença renal que levou à diálise?
O senhor já foi transplantado ?Se sim, de que órgão:
O senhor tem ou teve nefrite?
O senhor tem ou teve inchaço nos olhos que melhora ao
longo do dia?
30.12a Alguma vez teve pedra nos rins? Se +:
30.12b Expeliu alguma pedra quando urinava?
30.12c Quantas vezes teve pedra nos rins?
30.12e Teve dor lombar?
30.12f Houve algum exame que mostrou pedra nos rins?
30.12g Costuma levantar-se a noite para urinar? Se +:
30.12h Atualmente,em média, se levanta quantas vezes?
____________________
70
8.3 Relatório de aprovação do Projeto CAMELIA pelo Comitê de Ética em Pesquisa
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