Modelo de prontuário

Nome:

Filiação:

Endereço:

Nascimento: Profissão: Sexo M( ) F( ) Estado civil:

Telefone: Tempo de trabalho: Naturalidade:UBS: Microárea: ACS:

Condição crônica encontrada Controle Controle

Hipertensão Arterial S ( ) N ( ) Diabetes S ( ) N ( )Cardiopatia S ( ) N ( ) Hepatites S ( ) N ( )

Doença Respiratória S ( ) N ( ) Úlcera / Gastrite S ( ) N ( )Doença Renal S ( ) N ( ) Perda cognitiva S ( ) N ( )

Câncer S ( ) N ( ) AVC S ( ) N ( )Alergias S ( ) N ( ) Dor osteomuscular S ( ) N ( )

Doença hematológica S ( ) N ( ) Osteoporose S ( ) N ( )Tuberculose S ( ) N ( ) Hanseníase S ( ) N ( )

Como descobriu a doença? Há quanto tempo?Consultou algum especialista? Hospitalização?

Classificação de risco Cardiovascular

Sedentarismo Tabagismo AlcoolismoPeso Altura Circ. AbdominalIMC Obesidade Grau de risco

Observações do diagnostico

Antecedentes familiares(Pai, Mãe Irmãos e avós) P M I A

Assinalar o ícone que condiz ao parente com a referida doença/condição.

Registro Nº

Hipertensão arterial P M I A Hepatite P M I A Gastrites P M I A

Cardiopatia P M I A Diabetes P M I A Alergias P M I A

Doença respiratória P M I A Ulceras P M I A Dores musculares P M I A

Alcoolismo P M I A Obesidade P M I A Doença renal P M I A

Tabagismo P M I A

Observações

Histórico das medidas de pressãoData Pressão Data Pressão Data Pressão / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Histórico das medidas glicemia capilarData Glicemia Data Glicemia Data Pressão

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Histórico de consultas na UBSData Tipo de consulta Data Tipo de consulta Data Tipo de consulta / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Tratamento FarmacológicoData Fármaco Posologia Assinatura

Tratamento não FarmacológicoRecomendações do profissional Adesão do Paciente

Exames de rotinaTipo de exame Data da realização Resultado

Exame de Urina (tipo 1)Dosagem de potássio

Dosagem de creatininaGlicemia de Jejum

HemogramaLipidograma

ECG