MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE SÃO PAULO CENTRO DE APOIO OPERACIONAL ÀS PROMOTORIAS DE JUSTIÇA CÍVEIS
E DE TUTELA COLETIVA – CAO Cível
NÚCLEO DE ASSESSORIA TÉCNICA PSICOSSOCIAL - NAT
NAT RI 0025-15 CAO CIVEL INF JUV IDOSO
Atuação da Assistência Social e da Saúde na proteção ao público idoso
Elaboração:
Equipe Técnica
Assistentes Sociais
Luciana Ribeiro Paneghini
Paula Dias Vasconcelos Bergamin
Tatiana Santos Luz Paixão
Yuri Daniel Katayama
Psicólogos
Guilherme Luz Fenerich
Thiago Henrique Bomfim
SÃO PAULO
30 de setembro de 2015
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ATUAÇÃO DA ASSISTÊNCIA SOCIAL E DA SAÚDE NA PROTEÇÃO AO PÚBLICO IDOSO1
Introdução
De acordo com o documento SUAS e Público Idoso2, o direito à assistência social é
reconhecido pela Constituição Federal de 1988, sendo integrado à seguridade social, junto à
previdência social e à saúde. A Constituição estabelece que a assistência social deve ser
prestada a quem dela necessitar, independentemente de contribuição à seguridade social. A
proteção à velhice e a garantia de um salário mínimo de benefício mensal ao/à idoso/a que
comprove não possuir meios de prover à própria manutenção ou de tê-la provida por sua
família, são objetivos da assistência social, também expressos na Constituição Federal.
A Carta Magna também prevê o direito universal e igualitário à saúde, de
responsabilidade do Estado e garantido a toda a população, de forma integral e participativa.
Apresenta, ainda, como prerrogativa o amparo à pessoa idosa, garantindo-lhe a defesa da
dignidade, do bem-estar e do direito à vida.
1. Assistência Social
O direito à assistência social é regulamentado pela Lei Orgânica da Assistência Social/
LOAS (Lei 8.742 de 1993), que prevê no seu artigo 1º a assistência social enquanto direito do
cidadão e dever do Estado, no sentido da garantia do atendimento às necessidades básicas.
Para o enfrentamento da pobreza, é previsto que a assistência social se realize de forma
integrada às outras políticas públicas, por meio de ações intersetoriais, garantindo mínimos
sociais e a promoção da universalização dos direitos sociais.
Além dessa legislação, os regulamentos expedidos pelo Ministério de
Desenvolvimento Social e Combate à Fome/MDS e pelo Conselho Nacional de Assistência
Social/CNAS trataram de redesenhar a organização da assistência social. Dentre esses
1 Documento referente à demanda 1.A do GT Idoso – Programas de assistência social e de saúde contemplados nas
normas operacionais específicos às pessoas idosas.
2 Documento produzido por Isabel Campos de Arruda – Assistente Social; Paula Dias Vasconcelos Bergamin –
Assistente Social; e Thiago Henrique Bomfim – Psicólogo, do Núcleo de Assessoria Técnica Psicossocial, com o objetivo de subsidiar os promotores de justiça da área do idoso sobre a política de Assistência Social.
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documentos, a Política Nacional de Assistência Social (2004) ressalta que a efetivação dessa
política como “pública de Estado, definida em Lei”, a diferencia das históricas práticas
clientelistas, assistencialistas, de caridade ou ações pontuais, unificando, também, conceitos e
procedimentos em todo o território nacional.
O direito à assistência social é também previsto no Estatuto do Idoso, no título que
trata dos direitos fundamentais, onde a lei postula que a assistência social será prestada, de
forma articulada, conforme previsto na Lei Orgânica da Assistência Social, na Política Nacional
do Idoso, no Sistema Único de Saúde e demais normas pertinentes.
Assim, a assistência social deve se articular com as demais políticas públicas no
atendimento aos/às idosos/as, a partir de um olhar de totalidade sobre as demandas
envolvidas no processo de envelhecimento da população, em geral, e dos idosos/as em
situação de vulnerabilidade ou risco social atendidos/as, em particular. De acordo com Moura
(2015, p. 37), “além de não ser mais um processo vivenciado apenas na esfera privada, o
envelhecimento também tem deixado de ser objeto de respostas de políticas isoladas para se
tornar referência de planejamento intersetorial”. Nesse contexto, corroboramos a ideia de que
não apenas os serviços devem priorizar o atendimento aos/às idosos/as, mas que todas as
políticas públicas setoriais devem planejar e gerir ações integradas e articuladas, com previsão
de fluxos e contrafluxos, para o atendimento ao público idoso.
No presente documento, optou-se por se explanar sobre os principais serviços da
assistência social, de administração direta, uma vez que a eles estão referenciados o
funcionamento dos demais serviços e ações da assistência social para a população. Compete
ao CRAS a gestão territorial da rede socioassistencial de proteção social básica e ao CREAS, o
referenciamento dos serviços de proteção social especial, de média e alta complexidade. Eles
também são, em grande medida, a porta de entrada dos demais serviços socioassistenciais, o
que explica sua centralidade e a prerrogativa de serem administrados, diretamente, pelo órgão
gestor da política de assistência social municipal.
1.1. Sistema Único de Assistência Social (SUAS)
O SUAS é regulamentado pela Lei 12.435 de 06 de julho de 2011, a qual altera a Lei
Orgânica da Assistência Social, ao especificar os objetivos dessa política, a saber:
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A proteção social – cujas ações para sua efetivação se dão por meio de
benefícios, programas, projetos e serviços que visem à autonomia do
indivíduo, família ou grupo na provisão das necessidades básicas, próprias à
vida humana em sociedade - que objetiva, em suma, a garantia da vida, a
redução de danos e a prevenção da incidência de riscos, sendo o público
idoso um dos destinatários de tal proteção.
A vigilância socioassistencial - que objetiva a análise territorial da capacidade
protetiva das famílias e da ocorrência de vulnerabilidades, ameaças,
vitimizações e danos e;
A defesa dos direitos, que deve afiançar o acesso aos direitos no conjunto
das provisões socioassistenciais.
Além disso, tal normativa especifica o que são entidades e organizações de
assistência social, estipulando que, as instituições de atendimento
(...) são (...) aquelas entidades que, de forma continuada, permanente e planejada, prestam serviços, executam programas ou projetos e concedem benefícios de prestação social básica ou especial, dirigidos às famílias e indivíduos em situações de vulnerabilidade ou risco social e pessoal, nos termos desta Lei, e respeitadas as deliberações do Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS), de que tratam os incisos I e II do art. 18. (BRASIL, 2011).
Já as entidades de assessoramento se constituem como
(...) aquelas que, de forma continuada, permanente e planejada, prestam serviços e executam programas ou projetos voltados prioritariamente para o fortalecimento dos movimentos sociais e das organizações de usuários, formação e capacitação de lideranças, dirigidos ao público da política de assistência social, nos termos desta Lei, e respeitadas as deliberações do CNAS, de que tratam os incisos I e II do art. 18. (BRASIL, 2011).
E as entidades de defesa e garantia de direitos são aquelas que
(...) de forma continuada, permanente e planejada, prestam serviços e executam programas e projetos voltados prioritariamente para a defesa e efetivação dos direitos socioassistenciais, construção de novos direitos, promoção da cidadania, enfrentamento das desigualdades sociais, articulação com órgãos públicos de defesa de direitos, dirigidos ao público da política de assistência social, nos termos desta Lei, e respeitadas as deliberações do CNAS, de que tratam os incisos I e II do art. 18.” (BRASIL, 2011).
Assim, os serviços socioassistenciais podem conviver com mais de uma atribuição
das entidades citadas; o CREAS, por exemplo, ao mesmo tempo em que se configura como
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entidade que atende as demandas de risco social, pode se configurar como um serviço
importante para a defesa e garantia de direitos. No caso do CRECI3, presente no município de
São Paulo, por exemplo, concorrem as três atribuições previstas acima: atendimento, difusão
de conhecimentos e defesa e garantia de direitos.
A referida Lei ainda reitera que as ações ofertadas no âmbito do SUAS tem como
base a organização territorial e dois tipos de proteção social: a proteção social básica (PSB) e
a proteção social especial (PSE). Nesse contexto, o documento SUAS e Público Idoso pondera
que as ações socioassistenciais são voltadas prioritariamente para famílias, indivíduos ou
grupos inseridos em situações de vulnerabilidade ou risco social, considerando as
particularidades do ciclo de vida dos públicos-alvo (crianças, adultos, idosos) e níveis de
fragilização ou rompimento dos vínculos familiares e comunitários.
Assim, esses dois níveis de proteção social se organizam da seguinte forma, para o
atendimento aos segmentos e situações acima descritos:
Proteção Social Básica: trata-se do primeiro nível de proteção, sendo destinada à
prevenção de riscos sociais e pessoais a indivíduos e famílias em situação de
vulnerabilidade social, que se caracteriza por aspectos como ausência de renda,
acesso precário ou nulo aos serviços públicos e/ou fragilização dos vínculos
familiares e comunitários.
Proteção Social Especial: trata-se do segundo nível de proteção destinada a famílias e
indivíduos que já se encontram em situação de risco, e que tiveram seus direitos
violados por ocorrência de abandono, maus-tratos, abuso sexual, rompimento dos
vínculos familiares e comunitários, entre outros aspectos. De acordo com o
documento SUAS e público idoso, os serviços de PSE atuam diretamente ligados com
o Sistema de Garantia de Direitos (SGD), exigindo uma gestão mais complexa e
compartilhada com o Poder Judiciário, o Ministério Público e com outros órgãos e
ações do Executivo.
3 Apesar de a tipificação municipal designá-lo como Centro de Referência do Idoso, utiliza-se o nome Centro de
Referência da Cidadania do Idoso, e faz parte da política municipal da Assistência Social. Além deste equipamento, há, na rede de saúde, o CRI, Centro de Referência do Idoso, com outras atribuições.
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O acompanhamento dos usuários na Proteção Social Especial pode se dar no nível da
média complexidade, quando há ameaça ou violação de direitos, mas os vínculos familiares
ainda não se romperam, ainda que possam estar fragilizados; e no nível da alta complexidade,
quando os vínculos familiares já se encontram rompidos ou extremamente fragilizados,
demandando proteção integral por meio de serviços que garantam o acolhimento
institucional.
Como já exposto, para que a proteção social possa se efetivar no plano concreto da
vida daqueles/as que a demandam, o SUAS dispõe de normas que regulamentam a
disponibilidade e o funcionamento dos serviços, programas, projetos e benefícios
socioassistenciais. Visando garantir um padrão dos serviços socioassistenciais, o Conselho
Nacional de Assistência Social (CNAS) promulgou a Resolução 109/2009 (Tipificação Nacional
dos Serviços Socioassistenciais), para tipificar, em âmbito nacional, os serviços
socioassistenciais a serem prestados pelo Poder Público, diretamente, e/ou em pareceria com
a sociedade. A Tipificação Nacional dos Serviços Socioassistenciais é, de acordo com o MDS4
documento que contém os termos utilizados para “denominar, de forma padronizada, os
serviços ofertados de modo a evidenciar a sua principal função e os seus usuários”.
Com base nessa Tipificação e nas Normas Operacionais Básicas, descreve-se a seguir
as principais características dos serviços de referência do Sistema Único de Assistência Social –
SUAS.
1.2. Serviços da política de assistência social e seu papel para a defesa dos direitos do
público idoso
1.2.1. Serviços de Proteção Social Básica de Administração Direta
1.2.1.1. Centro de Referência de Assistência Social (CRAS)
O CRAS é uma unidade pública estatal descentralizada da Política Nacional de
Assistência Social (PNAS). Como dito, é uma das principais “portas de entrada” para o acesso
4Disponível em: < http://www.mds.gov.br/assistenciasocial/secretaria-nacional-de-assistencia-social-
snas/livros/tipificacao-nacional-de-servicos-socioassistenciais/> Acesso em: 07 Abril 2015.
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dos/as usuários/as à rede de serviços socioassistenciais do Sistema Único de Assistência Social
- SUAS.
Está localizado em áreas de maior vulnerabilidade social e risco social, destinado à
articulação dos serviços socioassistenciais no seu território de abrangência e à prestação de
serviços, programas e projetos socioassistenciais de proteção social básica às famílias.
O serviço se destina a famílias e indivíduos em situação de vulnerabilidade social, em
decorrência de situação de pobreza, do precário ou nulo acesso aos serviços públicos, da
fragilização de vínculos de pertencimento e/ou sociabilidade. Também são destinatárias desse
serviço as famílias que recebem benefícios socioassistenciais, inclusive os de transferência de
renda; as famílias que atendem os critérios de elegibilidade para a inclusão em tais benefícios,
mas ainda não foram contempladas; famílias em situação de vulnerabilidade em decorrência
de dificuldades vivenciadas por algum de seus membros; pessoas idosas e/ou com deficiência
que vivenciem situações de vulnerabilidade e/ou risco social.
A principal ação desenvolvida pelo CRAS é o Serviço de Proteção e Atendimento
Integral à Família (PAIF), o qual, de acordo com a Tipificação Nacional dos Serviços
Socioassistenciais, deve ofertar ações e serviços socioassistenciais de prestação continuada,
por meio do trabalho social com famílias em situação de vulnerabilidade social, com o objetivo
de prevenir o rompimento dos vínculos familiares e a violência no âmbito de suas relações,
garantindo o direito à convivência familiar e comunitária.
Um dos trabalhos realizados pode ser a concessão de benefícios eventuais:
alimentação, transporte urbano, segunda via de documentos, passagens intermunicipais e
interestaduais, pagamento de contas de água e luz, instrumentos de trabalho, fotografia,
fotocópia e outros. Há também orientação e encaminhamento para inserção de pessoas com
deficiência e idosos no Benefício de Prestação Continuada ou a concessão de Carteira do Idoso
para transporte interestadual.
Em seu acompanhamento ao público idoso, em situação de vulnerabilidade, o PAIF
deve contribuir para a construção de estratégias que visem ao fortalecimento de vínculos
familiares e comunitários, bem como o acesso às diversas políticas setoriais, de forma
articulada, a partir de um entendimento interdisciplinar e multifatorial da situação
apresentada pela demanda imediata. A articulação dos/as profissionais da assistência social
com aqueles/as que atendem os/as idosos/as em situação de vulnerabilidade e/ou risco
social nos serviços de saúde, por exemplo, é fundamental para a integralidade do
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atendimento a este público que, muitas vezes, demanda ações intersetoriais, dada a
complexidade de sua situação, a qual não pode ser atendida por uma única política pública.
Outros serviços referenciados pelo CRAS são:
- Serviço de Proteção Social Básica no domicílio para pessoas com deficiência e
idosas
Segundo a Tipificação Nacional dos Serviços Socioassistenciais, este tem por
finalidade a prevenção de agravos que possam provocar o rompimento de vínculos familiares e
sociais dos/as usuários/as. Visa à garantia de direitos, o desenvolvimento de mecanismos para
a inclusão social, a equiparação de oportunidades e a participação e o desenvolvimento da
autonomia das pessoas com deficiência e pessoas idosas, a partir de suas necessidades e
potencialidades individuais e sociais, prevenindo situações de risco, a exclusão e o isolamento.
O serviço deve contribuir com a promoção do acesso de pessoas com deficiência e
pessoas idosas aos serviços de convivência e fortalecimento de vínculos e a toda a rede
socioassistencial, aos serviços de outras políticas públicas, entre elas educação, trabalho,
saúde, transporte especial e programas de desenvolvimento de acessibilidade, serviços
setoriais e de defesa de direitos e programas especializados de habilitação e reabilitação.
Desenvolve ações extensivas aos familiares, de apoio, informação, orientação e
encaminhamento, com foco na qualidade de vida, exercício da cidadania e inclusão na vida
social, sempre ressaltando o caráter preventivo do serviço.
- Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos
Serviço complementar e articulado com o PAIF, também previsto na Tipificação
Nacional. Ele é realizado em grupos, organizado a partir de percursos, de modo a garantir
aquisições progressivas aos seus usuários, de acordo com o seu ciclo de vida, a fim de
complementar o trabalho social com famílias e prevenir a ocorrência de situações de risco
social. Forma de intervenção social planejada que cria situações desafiadoras, estimula e
orienta os usuários na construção e reconstrução de suas histórias e vivências individuais e
coletivas, na família e no território.
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Organiza-se de modo a ampliar trocas culturais e de vivências, desenvolver o
sentimento de pertença e de identidade, fortalecer vínculos familiares e incentivar a
socialização e a convivência comunitária. Possui caráter preventivo e proativo, pautado na
defesa e afirmação dos direitos e no desenvolvimento de capacidades e potencialidades, com
vistas ao alcance de alternativas emancipatórias para o enfrentamento da vulnerabilidade
social.
Especificamente para o público idoso, o serviço tem como foco o desenvolvimento
de atividades que contribuam no processo de envelhecimento saudável, no desenvolvimento
da autonomia e de sociabilidades, no fortalecimento dos vínculos familiares e do convívio
comunitário e na prevenção de situações de risco social. A intervenção social deve estar
pautada nas características, interesses e demandas dessa faixa etária e considerar que a
vivência em grupo, as experimentações artísticas, culturais, esportivas e de lazer e a
valorização das experiências vividas constituem formas privilegiadas de expressão, interação e
proteção social. Deve incluir vivências que valorizam suas experiências e que estimulem e
potencializem a condição de escolher e decidir. O serviço se destina aos idosos/as
beneficiários/as do Benefício de Prestação Continuada; idosos/as cujas famílias são
beneficiárias de programas de transferência de renda; e idosos/as com vivências de
isolamento por ausência de acesso a serviços e oportunidades de convívio familiar e
comunitário e cujas necessidades, interesses e disponibilidade indiquem a inclusão no serviço,
dentre outros. Sua área de abrangência corresponde ao território de abrangência do CRAS
que o referencia no município.
1.2.1.2. Outros serviços socioassistenciais não tipificados na Portaria 109/2009
Alguns municípios contam com outros serviços ao público idoso, tais como o Centro
de Convivência para idosos e o Centro de Referência e Cidadania para Idosos.
O Centro de Convivência é previsto no Decreto n. 1948, de 03 de julho de 1996 - o
qual regulamenta a Política Nacional do/a Idoso/a - e refere-se a um local destinado à
permanência diurna dos/as idosos/as, onde são desenvolvidas atividades físicas, recreativas,
culturais, associativas e de educação para cidadania. O serviço que, atualmente, corresponde
ao Centro de Convivência é o Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos, já
especificado acima.
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O Centro de Referência e Cidadania do Idoso, por sua vez, presente em alguns
municípios no âmbito da política de assistência social, refere-se não apenas ao oferecimento
de atendimento coletivo e individual ao/à idoso/a, mas, também, se caracteriza como um
espaço de difusão de conhecimento e intercâmbio de experiências, com vistas a fortalecer as
políticas públicas e disseminar práticas para os demais parceiros da rede de proteção aos/às
idosos/as, conforme a Portaria 46/10/SMADS, a saber, Tipificação dos Serviços
Socioassistenciais do Município de São Paulo. Destina-se à pessoa idosa a partir de 60 anos em
situação de vulnerabilidade e risco pessoal e social, bem como funcionários dos equipamentos
que trabalham com o segmento idoso e também profissionais envolvidos com a temática.
No município de São Paulo, por exemplo, há o Serviço de Alimentação Domiciliar
para a Pessoa Idosa que, de acordo com a Portaria 46/10/SMADS, é um serviço municipal de
proteção social a pessoa idosa a partir de 60 anos em situação de vulnerabilidade social,
assegurando a entrega de uma refeição diária na residência, oferecendo paralelamente ações
sociais que possibilitem o desenvolvimento da autoestima e sociabilidade, o
restabelecimento/fortalecimento dos vínculos familiares, bem como a prevenção de situações
de risco pessoal e social.
Assim como o os serviços apontados, os municípios do estado de São Paulo podem
contar com outros equipamentos, inclusive geridos por organizações sociais, os quais acabam
compondo as ações socioassistenciais da proteção social básica, ainda que careçam de
normatizações que os tipifiquem.
1.2.2. Serviços de Proteção Social Especial de Administração Direta
1.2.2.1. Centro de Referência Especializado da Assistência Social – CREAS
Trata-se de uma unidade pública que oferece serviços especializados e continuados
a indivíduos e famílias em situação de risco pessoal ou social, por violação de direitos. Tem
abrangência local ou regional5. Destina-se a famílias e indivíduos que vivenciam violação de
direitos por ocorrência de violência física, psicológica e negligência; violência sexual: abuso
e/ou exploração sexual; afastamento do convívio familiar devido à aplicação de medida
socioeducativa ou medida de proteção; tráfico de pessoas; situação de rua e mendicância;
5 Quando presta atendimento a usuários de um conjunto de municípios que não possuem CREAS próprio.
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abandono; vivência de trabalho infantil; discriminação em decorrência da orientação sexual
e/ou raça/etnia; outras formas de violação de direitos decorrentes de
discriminações/submissões a situações que provocam danos e agravos a sua condição de vida
e os impedem de usufruir autonomia e bem estar; descumprimento de condicionalidades do
PBF (Programa Bolsa Família) e do PETI (Programa de Erradicação do Trabalho Infantil) em
decorrência de violação de direitos, dentre outros.
O principal serviço oferecido pelo CREAS é o Serviço de Proteção e Atendimento
Especializado a Famílias e Indivíduos – PAEFI. A Tipificação Nacional dos Serviços
Socioassistenciais aponta que este serviço consiste no apoio, orientação e acompanhamento a
famílias e indivíduos em situação de ameaça ou violação de direitos, articulando os serviços
socioassistenciais com as diversas políticas públicas e com órgãos do sistema de garantia de
direitos. Os objetivos deste serviço referem-se a contribuir para o fortalecimento da família no
desempenho de sua função protetiva; contribuir para restaurar e preservar a integridade e as
condições de autonomia dos/as usuários/as; contribuir para romper com padrões violadores
de direitos no interior da família; contribuir para a reparação de danos e para a prevenção de
incidência (ou reincidência) de violação de direitos.
Em relação ao público idoso e/ou com deficiência, o CREAS deve oferecer o Serviço
de Proteção Social Especial para pessoas com deficiências, pessoas idosas e suas famílias, o
qual deve ofertar atendimento especializado a famílias com pessoas com deficiência e
idosos/as com algum grau de dependência, que tiveram suas limitações agravadas por
violações de direitos, tais como: exploração da imagem, isolamento, confinamento, atitudes
discriminatórias e preconceituosas no seio da família, falta de cuidados adequados por parte
do cuidador, alto grau de estresse do cuidador, desvalorização da potencialidade/capacidade
da pessoa, dentre outras que agravam a dependência e comprometem o desenvolvimento da
autonomia.
O serviço tem a finalidade de promover a autonomia, a inclusão social e a melhoria
da qualidade de vida das pessoas participantes. Deve contar com equipe específica e habilitada
para a prestação de serviços especializados a pessoas em situação de dependência que
requeiram cuidados permanentes ou temporários. A ação da equipe será sempre pautada no
reconhecimento do potencial da família e do cuidador, na aceitação e valorização da
diversidade e na redução da sobrecarga do cuidador, decorrente da prestação de cuidados
diários prolongados.
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Este serviço não ocorre necessariamente nos CREAS. Podem ser utilizadas outras
unidades, como o domicílio do usuário ou demais serviços referenciados.
1.2.2.2. Um olhar para o/a idoso/a em situação de rua: o CentroPop – Centro
de Referência Especializado de Assistência Social para a População de rua
Como exposto, a Proteção Social Especial objetiva contribuir para a proteção social
de famílias e indivíduos nas situações de risco pessoal e social, visando à superação da violação
de direitos. Atua, portanto, em uma realidade multifacetada, que demanda intervenções
complexas e exige maior presença, flexibilidade e articulação com a rede socioassistencial e as
demais políticas públicas e órgãos de defesa dos direitos. Em relação à população de rua, a PSE
tem por objetivo ofertar ações que contribuam com a construção de novos projetos de vida,
visando à construção do processo de saída das ruas.
De acordo com a Resolução CNAS 109/2009, tanto a PSE de média complexidade,
como a de alta complexidade são voltadas para esse segmento populacional. No caso da PSE
de média complexidade, são oferecidos o Serviço Especializado para Pessoas em Situação de
Rua (ofertado pelo CentroPop) e o Serviço Especializado em Abordagem Social (que pode ser
ofertado pelo CentroPop, caso sua oferta não incorra em prejuízos à execução do Serviço
Especializado para Pessoas em Situação de Rua e seja, no contexto local, a unidade mais
apropriada para tal abordagem); na PSE de alta complexidade, são ofertados o Serviço de
Acolhimento Institucional (para indivíduos e famílias em situação de rua) e o Serviço de
Acolhimento em República (para pessoas em processo de saída das ruas). Neste documento,
importa esclarecer qual o papel dos serviços de PSE de média complexidade e sua relação com
o CentroPop e de que forma tais serviços podem incidir na vida da população idosa em
situação de rua.
É válido ressaltar que, caso não haja CentroPop no território, o CREAS - apesar de
não ser responsável pela execução do Serviço Especializado para Pessoas em Situação de Rua -
será o ator da rede socioassistencial que realizará tanto o atendimento a famílias e indivíduos
que vivenciam tal situação, como a supervisão institucional aos Serviços de Acolhimento para
esse público.
A especificidade do público idoso em situação de rua é questão a ser compreendida
a partir da interligação de inúmeros fatores. Em um primeiro momento, deve-se considerar
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que o envelhecimento na rua não é igual ao envelhecimento que se dá junto ao núcleo
familiar. Pode-se observar que muitos/as idosos/as que vivenciam essa situação apresentam
problemas de saúde e/ou dificuldades de locomoção, longo histórico de rompimento dos
vínculos familiares (que são ainda mais difíceis de serem restabelecidos, devido ao extenso
tempo sem contato com a família), sinais de perda de memória, dentre outros
comprometimentos biopsicossociais, decorrentes da longa permanência nas vias públicas,
permanência esta que contribui para sua exclusão dos serviços básicos de saúde e de
assistência social.
A situação pode se tornar ainda mais complexa, se olharmos para a heterogeneidade
presente neste mesmo segmento. Em função das mediações existentes nas relações desiguais
de gênero, de raça/etnia, do parco ou inexistente acesso ao sistema educacional, do acesso
prejudicado aos benefícios da Previdência Social, em função da falta de acesso ao trabalho
formal ou perda de documentos pessoais, dentre outros, homens e mulheres idosos em
situação de rua vivenciam diferentes circunstâncias de violação dos seus direitos humanos.
Neste sentido, o acolhimento das necessidades específicas vivenciadas por esses/as
idosos/as, por parte da proteção social especial de média complexidade, é de extrema
importância, seja ele realizado nos CREAS (em caso de não haver CentroPop no território) ou
no próprio CentroPop.
De acordo com o documento Orientações Técnicas: CentroPop:
O Centro de Referência Especializado para População em Situação de Rua, previsto no Decreto Nº 7.053/2009 e na Tipificação Nacional de Serviços Socioassistenciais, constitui-se em uma unidade de referência da PSE de Média Complexidade, de natureza pública e estatal. Diferentemente do CREAS, que atua com diversos públicos e oferta, obrigatoriamente, o PAEFI, o CentroPOP volta-se, especificamente, para o atendimento especializado à população em situação de rua, devendo ofertar, obrigatoriamente, o Serviço Especializado para Pessoas em Situação de Rua. (BRASIL, MDS, 2011, p. 41).
Os/as usuários/as do CentroPop são jovens, adultos/as, idosos/as e famílias que se
utilizam das ruas como espaço de moradia e/ou sobrevivência; crianças e adolescentes em
situação de rua só recebem o atendimento se estiverem acompanhados de seus responsáveis.
O atendimento prestado tem por objetivo o reconhecimento da autonomia da
população de rua, o encaminhamento e o acompanhamento conjunto com os serviços
socioassistenciais e de outras políticas públicas, a promoção da saída de rua e a reinserção
familiar e comunitária. Para tanto, o CentroPop deverá realizar o Plano de Acompanhamento
Individual e/ou Familiar, junto aos/às usuários/as e/ou famílias em situação de rua, o qual
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deve considerar suas demandas e necessidades, resguardando, também, a sua participação em
outros espaços da rede socioassistencial, que extrapolem o CentroPop. Tal Plano de
Acompanhamento Individual e/ou Familiar também está previsto para os atendimentos
prestados pelo CRAS e CREAS.
Este Plano deve ser construído com o/a usuário/a ou a família demandatária,
conduzindo o atendimento dentro do serviço e com as demais políticas setoriais. Caracteriza-
se por seu caráter flexível, a partir das vicissitudes e demandas apresentadas pelo indivíduo no
decorrer da atuação profissional/institucional planejada, sendo fator fundamental para sua
continuidade.
1.3. Desafios para a efetivação do SUAS
O SUAS é produto de uma construção histórica e de um cenário político e social, de
reconhecimento da assistência social como política pública, com vistas à superação histórica
de sua identidade como mera ação de caridade. Constitui-se como direito garantido pela
Constituição Federal de 1988 e possui uma estrutura solidificada, do ponto de vista normativo,
a partir de serviços públicos estatais que referenciam o território de abrangência.
Nesse sentido, o MDS e o CNAS buscam normatizar os serviços de assistência social
voltados às populações demandatárias. Apesar de haver documentos que orientem o
funcionamento dos diversos serviços, há obstáculos e dificuldades concretos enfrentados por
CRAS, CREAS e CentroPop, os quais acabam afetando o atendimento aos/às usuários/as.
A ausência de profissionais, quando comparado à demanda de atendimento e ao
previsto na NOB RH (Norma Operacional Básica de Recursos Humanos)/SUAS, e a ausência de
recursos materiais para a consecução do trabalho podem ser os dois fatores principais para
que os CRAS, CREAS e CentroPop não consigam desenvolver suas atividades de maneira
condizente com o determinado pelas normativas. A insuficiência de capacitação e formação
permanente dos/as profissionais do SUAS também se caracteriza como um fator que dificulta
o atendimento qualificado aos/ às usuários/as. Além das dificuldades citadas, há ainda
territórios que sequer possuem CRAS ou CREAS, o que pode gerar ausência de
referenciamento aos serviços socioassistenciais no território e o retorno das ações de
assistência social às práticas de filantropia, fragmentadas e sem a garantia da previsão
continuada de financiamento público.
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Como exposto, CRAS, CREAS e CentroPop constituem-se como serviços de
atendimento geral aos indivíduos e famílias em situação de vulnerabilidade e risco social.
Os/as idosos/as, quando vivenciam as situações descritas, são destinatários/as de tais serviços,
os quais se constituem como instrumento fundamental para a inserção em benefícios
socioassistenciais, acompanhamento articulado com os serviços de atendimento das demais
políticas setoriais e encaminhamento para os demais serviços de assistência social.
Assim, para que os/as idosos/as acessem os programas, projetos e benefícios da
assistência social, o CRAS, o CREAS e o CentroPop (quando houver demanda para a instalação
deste serviço no território) devem estar em pleno funcionamento e de acordo com o
estipulado pelas normas de nível federal. Para que isso ocorra, faz-se preponderante que o
Ministério Público tome conhecimento da situação local da política de assistência social, o que
só é possível por meio da articulação e diálogos permanentes com os serviços citados e com os
demais que compõem a rede socioassistencial.
2. Saúde
Em decorrência de sua previsão constitucional, o direito à Saúde é normatizado
essencialmente pela Lei 8080/1990, que reforça sua condição de direito humano fundamental
e a responsabilidade do estado a partir dos princípios da universalidade, da igualdade e da
integralidade no acesso a políticas de promoção, proteção e recuperação. O texto legal
destaca também a corresponsabilidade das pessoas, famílias, empresas e da sociedade em
geral, na garantia deste direito. A Lei 8080/90 preceitua, ainda, a complexidade do conceito de
Saúde, ressaltando sua necessária intersetorialidade, conforme expresso eu seu Art. 3º:
Art. 3º Os níveis de saúde expressam a organização social e econômica do País, tendo a saúde como determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, a atividade física, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais. Parágrafo único. Dizem respeito também à saúde as ações que, por força do disposto no artigo anterior, se destinam a garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e social.
6
6 BRASIL. Lei 8080 de 19 de setembro de 1990: Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação
da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8080.htm Acesso em: 14/09/2015.
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2.1. Sistema Único de Saúde - SUS
Para além da Lei 8080/1990, são diversas as normativas e referências técnicas (entre
elas manuais e cartilhas) que regulamentam e norteiam o funcionamento do SUS. Entre elas, a
Lei 8142/1990, que dispõe do Controle Social na gestão da Saúde, e o Decreto 7058/2011, que
regulamenta a Lei 8080/1990, somadas à Lei do SUS, compõem o arcabouço normativo
fundamental da Saúde Pública brasileira. De forma complementar, as especificidades do
funcionamento, gestão e financiamento do sistema são disciplinadas por meio de portarias e
resoluções, que definem o funcionamento das redes de saúde, de seus diferentes
equipamentos, os requisitos de vigilância sanitária, entre outros, bem como eventuais leis
complementares que incidam sobre o tema da Saúde. Uma vez que o SUS deve ser executado
pelas esferas federal, estadual e municipal de governo, com atribuições definidas para cada
uma delas, importa registrar que cada esfera produz seus diferentes textos normativos.
Em especial para o púbico idoso, o Estatuto do Idoso dedica capítulo específico para
o tema da Saúde, reforçando os princípios do SUS e a necessidade da elaboração de
estratégias para sua efetivação junto a este público, consideradas suas vulnerabilidades,
necessidades especiais e prioridade no acesso. O documento contém, de forma genérica, a
previsão de unidades geriátricas de referência7, bem como a garantia de atendimento
domiciliar, quando necessário, e do acesso a medicamentos e demais insumos de saúde.
A Portaria GM/MS 2528/20068, que aprova a Política Nacional de Saúde da Pessoa
Idosa, em consonância com as demais referências legais voltadas e este público, prevê que a
atuação do SUS para a saúde da pessoa idosa deve estar pautada pela lógica da Linha de
Cuidado, ou seja, como tema transversal aos diferentes equipamentos e modalidades de
Atenção (Básica, Especializada, Urgências e Emergências, etc.).
2.2. Atendimento ao público idoso no SUS
São conhecidos os desafios do SUS para a implantação de novas tecnologias de
acolhimento e reorganização de serviços, considerando as particularidades de grupos
7 Embora não haja normativa de âmbito federal que especifique a criação e/ou o funcionamento destas unidades.
8 Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/prt2528_19_10_2006.html> Acesso em:
15/09/2015
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populacionais heterogêneos que acessam os equipamentos públicos. O público idoso
apresenta particularidades envolvendo o processo de envelhecimento e condições de saúde,
sendo prioritária a garantia de acesso aos equipamentos para promoção, tratamento e
reabilitação em saúde, considerando as diversas nuances da senescência e senilidade9; as
características dos vínculos familiares e comunitários; funcionalidades e incapacidades na
realização de atividades de vida diária10 e instrumentais de vida diária11, entre outros aspectos.
Em 2006, o Sistema Único de Saúde (SUS) assumiu como meta prioritária a atenção à
saúde desta população no país por meio do Pacto pela Saúde, incluindo aqui o Pacto pela Vida.
Neste documento, a Saúde do Idoso aparece como uma das seis prioridades pactuadas entre
os três entes federativos, redundando em ações de implementação de diretrizes norteadoras
para reformulação da Política Nacional de Atenção à Saúde do Idoso (PNASI). Apresentando
como diretrizes a recuperação, manutenção e promoção da autonomia e da independência da
pessoa idosa, alguns desafios se fazem presentes em relação à atenção integral em saúde
deste público, disposto na PNASI, a saber:
[...] a escassez de estruturas de cuidado intermediário e suporte qualificado ao idoso e seus familiares, destinados a promover intermediação segura entre a alta hospitalar e a ida para o domicílio; suporte qualificado e constante aos serviços e indivíduos envolvidos com o cuidado domiciliar ao idoso, conforme previsto no Estatuto do Idoso, incluindo-se o apoio às famílias e aos profissionais das equipes de Saúde da Família; superação da escassez de equipes multiprofissionais e interdisciplinares com conhecimento em envelhecimento e saúde da pessoa idosa; implementação das Redes de Assistência à Saúde do Idoso (BRASIL, 2010, p. 23).
Considerando que as UBS com ou sem ESF são as portas de entrada preferenciais do
SUS, ressalta-se a importância das ações da atenção básica junto ao público idoso,
especialmente se considerada a relevância de ações de prevenção e promoção de doenças
crônicas e das complicações resultantes de tais condições na vida desta população. Ressalta-se
ainda a ênfase no envelhecimento saudável e melhorias na qualidade de vida do público idoso.
9 De maneira geral, a senescência diz respeito ao processo natural do envelhecimento, notado a partir de mudanças
de ordem orgânica, funcional e psicológica com o passar dos anos. Por sua vez, a senilidade é um processo patológico e que pode surgir ao longo do processo de envelhecimento. A diferenciação entre estes aspectos é importante para o estabelecimento de estratégias diante do processo de envelhecimento com vistas à melhoria da qualidade de vida dos idosos.
10 Como alimentar-se, fazer a higiene pessoal, vestir-se, locomover-se, entre outras.
11 Como fazer compras, pagar as contas, usar meio de transporte, preparar a sua própria alimentação, cuidar da
própria saúde, manter sua própria segurança, entre outras.
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Para os casos em que as doenças crônicas já estão instaladas, destaca-se a importância das
ações da atenção básica para a promoção da saúde e encaminhamentos necessários para
outros níveis de atenção do SUS, como a rede especializada de média complexidade
(ambulatórios, centros de reabilitação física e psicossocial, centros de referência e
especialidades, entre outros) e alta complexidade (hospitais).
Cita-se ainda o caso de idosos acamados, com dificuldades na realização de
atividades de vida diária e instrumentais de vida diária, ou mesmo em situação de risco social
em decorrência de violação de direitos. Como as UBS com ou sem ESF devem definir o
território de atuação e de população sob sua responsabilidade, mantendo atualizado o
cadastramento das famílias e indivíduos, o conhecimento de idosos vivenciando as situações
descritas acima em seus territórios de abrangência se dá por meio de acompanhamentos
domiciliares, uma vez que são responsáveis pela coordenação do cuidado de maneira direta
e/ou compartilhada com outras equipes de outros serviços, como ambulatórios, centros de
referência, centros de reabilitação e atenção domiciliar, entre outros.
Os municípios devem garantir a oferta de ações de atenção básica em saúde à
população, tornando imperiosa a necessidade de acompanhamentos dos planejamentos e
execuções de programas, serviços e equipamentos voltados ao público idoso. A partir de
diretrizes e princípios constantes em legislações, normas operacionais e orientações técnicas, a
descentralização da política pública de saúde possibilita aos municípios planejarem e
executarem ações considerando diagnósticos locais em seus territórios.
Nesse sentido, é importante frisar que o conhecimento dos diagnósticos locais das
demandas da população, contidos em planos e programas de gestão municipal, favorece a
elucidação dos motivos pelos quais os municípios decidem pela implantação de determinados
serviços voltados à população.
Neste cenário, o Ministério Público no conjunto das suas ações de articulador das
políticas públicas nos diferentes municípios do estado, cada vez que se aproxima desses
planejamentos e execuções do poder público, e desses diagnósticos locais, consegue
acompanhar o desenvolvimento ou os déficits no atendimento às demandas deste público
idoso e da população em geral.
Por fim, os municípios estão desafiados a pensar políticas públicas que acompanhem
as demandas apresentadas pelo processo de envelhecimento da população, já referido nas
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pesquisas científicas, e, com isso, apresentarem respostas que não serão encontradas de
maneira padronizada entre eles.
2.3. Atenção Básica em Saúde
Conforme as Diretrizes para o cuidado das pessoas idosas no SUS12,
A Atenção Básica (AB) desempenha um importante papel na estruturação da atenção à saúde no SUS como ordenadora e coordenadora do cuidado, visando garantir a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado, além de contribuir para a organização dos pontos de atenção, com ampliação do acesso e qualificação do cuidado. A Atenção Básica é a porta de entrada prioritária dos usuários do SUS.
As Unidades Básicas de Saúde (UBS) são equipamentos que compõem a atenção
básica em saúde, constituindo-se como porta de entrada e contato preferencial dos usuários
do SUS. Elas são constituídas por equipe multiprofissional responsável por um conjunto de
ações de saúde, de âmbito individual e coletivo, as quais abrangem a promoção e a proteção
da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, e a manutenção
da saúde com o objetivo de desenvolver a atenção integral que impacte na situação de saúde e
autonomia das pessoas e coletividades.
As UBS são organizadas a partir da garantia da facilidade do acesso, vínculo,
continuidade do cuidado, garantindo que as ações da atenção básica sejam planejadas e
conduzidas em direção a um cuidado de saúde mais próximo à vida das pessoas. Toda UBS é
responsável pela atenção básica em saúde voltada a um determinado número de pessoas de
uma região, denominada território de referência. A unidade deve desenvolver ações que
priorizem os fatores de risco neste território; deve cadastrar as famílias e indivíduos em
situação de vulnerabilidade e risco; realizar a atenção domiciliar, principalmente dos usuários
com problemas de locomoção, entre outras. Além disso, há públicos prioritários para as
intervenções em saúde, como gestantes, crianças, idosos, entre outros.
12
BRASIL, Ministério da Saúde. Diretrizes para o cuidado das pessoas idosas no SUS: proposta de modelo de atenção integral. XXX Congresso Nacional de Secretarias Municipais de Saúde. Maio, 2014. Disponível em: <http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/setembro/01/Diretrizesaten----opessoaidosa.pdf> Acesso em: 15/09/2015
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As UBS podem contar ou não com a Estratégia Saúde da Família (ESF). Ela se
constitui como estratégia prioritária da Política Nacional de Atenção Básica (2012) para
expansão, qualificação e consolidação da atenção básica no sistema de saúde por favorecer
uma reorientação do processo de trabalho de modo a ampliar a resolutividade e o impacto na
situação de saúde das pessoas e coletividades.
Por ter a atribuição de atender a toda a população, faz-se necessário que a Atenção
Básica possua fluxos e referências voltados às especificidades de diferentes públicos. Nesse
sentido, o Ministério da Saúde prevê, em manual técnico voltado ao envelhecimento e saúde
da população idosa13, algumas diretrizes para o atendimento ao público idoso, entre eles: a
humanização e acolhimento, com ênfase na comunicação com a pessoa idosa e suas
especificidades; a promoção de hábitos saudáveis; a avaliação global; o suporte familiar e
social; a atenção às fragilidades características deste público; o envelhecimento e uso de
medicamentos; principais doenças e riscos à saúde, como quedas, diabetes e hipertensão; a
atenção domiciliar; e os cuidados com a pessoa em processo de envelhecimento.
Apesar de ser a porta de entrada prioritária do SUS, a Atenção Básica não é a única
forma de acesso ao sistema. Este pode se dar a partir dos serviços de pronto atendimento das
Redes de Urgência e Emergência, quando necessário, bem como a partir dos Centros de
Atenção Psicossocial (CAPS), quando a demanda de atenção em saúde estiver ligada aos
transtornos mentais. Apesar de não possuir equipamentos específicos para o público idoso, as
Redes de Atenção Psicossocial (RAPS), que articulam os CAPS, as UBS, entre outros
equipamentos da Atenção Básica e Especializada, não podem excluir este público de seus
serviços, devendo se atentar às suas especificidades.
2.3.1. Atenção Domiciliar
A Atenção Domiciliar é compreendida como
[...]nova modalidade de atenção à saúde, substitutiva ou complementar às já existentes, caracterizada por um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação prestadas em domicílio,
13
BRASIL, Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica; 19. Envelhecimento e Saúde da pessoa idosa. Série A. Normas e Manuais técnicos. 2006. Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad19.pdf> Acesso em: 15/09/2015.
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com garantia de continuidade de cuidados e integrada às redes de atenção à saúde.
14
Tem como objetivo substituir ou ser complementar ao atendimento ambulatorial ou
à internação hospitalar, no intuito de reduzir a demanda por esta modalidade de atenção bem
como o tempo de internação, com foco na humanização do atendimento e fortalecimento da
autonomia. Apesar de não ser exclusivo para esse público, atende a determinação expressa no
Estatuto do Idoso15 e se apresenta como modalidade estratégica para a garantia da atenção
integral à saúde da população idosa. Tem orientação interdisciplinar e multiprofissional e deve
se articular com as demais esferas da atenção em saúde, entre elas os serviços de retaguarda.
Está inserida na perspectiva das Redes de Atenção à Saúde, ou seja, a partir da lógica
territorial, tendo, para tanto, a Atenção Básica como referência e ordenação do cuidado.
A Atenção Domiciliar está organizada a partir dos Serviços de Atenção Domiciliar
(SAD), onde se inserem as Equipes Multiprofissionais de Atenção Domiciliar (EMAD),
compostas por médicos/as, enfermeiros/as, auxiliares ou técnicos/as de enfermagem e
fisioterapeutas ou assistentes sociais. Se necessário, estas equipes recebem suporte das
Equipes Multiprofissionais de Apoio (EMAP), composta por outros profissionais, entre
assistentes sociais, fisioterapeutas, fonoaudiólogos/as, nutricionistas, odontólogos/as,
psicólogos/as, farmacêuticos/as e terapeutas ocupacionais.
Deve-se ressaltar, entretanto, que a Atenção Domiciliar não se confunde com
práticas denominadas comumente de home care, com demandas como necessidade de
monitorização contínua, assistência contínua de enfermagem, entre outros. Além disso, faz-se
necessária a identificação de pessoa que assuma a função de cuidador/a, atribuição também
prevista como tarefa das equipes de Atenção Domiciliar.
2.4. Desafios do SUS para a atenção integral ao público idoso
O processo de envelhecimento da população faz parte da realidade brasileira,
produzindo novas demandas das políticas sociais, do Estado e da Sociedade. Em essência, os
14
Portaria GM/MS nº 963 de 27 de maio de 2013: Redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0963_27_05_2013.html> Acesso em: 22/09/2015.
15 A dizer, o art. 15, inciso IV, da Lei nº 10.741, de 1º de outubro de 2003, que institui o Estatuto do Idoso.
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princípios ordenadores do SUS contemplam, de forma geral, o necessário para a garantia de
um atendimento integral e de qualidade ao público idoso, a partir de ações territoriais,
ordenadas pela Atenção Básica, de forma articulada com as diferentes redes de saúde e linhas
de cuidado.
Há, entretanto, duas questões, fortemente articuladas, que concentram os principais
desafios para a ampliação do acesso da população idosa ao SUS. Uma delas diz respeito à
implementação suficiente das redes de saúde nos diferentes territórios, com cobertura
integral da Atenção Básica e estruturação adequada das redes especializadas de referência. Há
realidades muito distintas entre os diferentes municípios do estado, sejam sociais, financeiras,
demográficas ou culturais. Para superar as desigualdades, as redes de atenção à saúde foram
pensadas na lógica da regionalização, a partir da realização de diagnósticos regionais e da
formação de pactuações e consórcios intermunicipais. Faz-se necessário, portanto, o
envolvimento de todas as esferas (municipal, estadual e federal) na construção, organização e
financiamento destas redes sem o que, como podemos constatar atualmente, o peso das
políticas de saúde recai sobremaneira à esfera municipal.
A outra questão diz respeito diretamente ao público idoso. A construção das
políticas de saúde é complexa, atravessada por diferentes influências e determinantes que
norteiam o planejamento e os investimentos a serem dedicados às diversas demandas
sanitárias da população. Logo, em conjunto com os esforços para a efetivação do SUS, é
essencial a mobilização dos poderes públicos, dos operadores do direito e da sociedade civil no
sentido de garantir a inclusão das demandas de saúde da população idosa nas agendas
estratégicas do SUS.
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