Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(9):530-3 531

Cartas científicas

Neumonía asociada con bacteriemiapor estreptococo del grupo A

Sr. Editor: El estreptococo delgrupo A es un organismo que puedellegar a producir infeccioneslocalizadas o generalizadas, así comosecuelas inmunológicas. La asociaciónde shock y bacteriemia por estosmicroorganismos es inusual, con unaprevalencia en algunas series de0,18 episodios por 1.000 admisioneshospitalarias1, y puede estarrelacionado con factores de riesgocomo neoplasia, diabetes, empleo defármacos intravenosos y alcoholismo2.Dentro de esta rareza aún lo es mássu asociación con la neumonía porestreptococo del grupo A3. Se presentael caso de un paciente sin estosfactores que desarrolló un cuadro deinfección por estreptococo del grupo Ade evolución fatal, y se aísla elmicroorganismo en secreciones yhemocultivo, hecho poco habitual.

Paciente de 48 años de edad,hipertenso en tratamiento conatenolol, que ingresa en nuestraunidad de medicina intensiva porcuadro de afectación de estadogeneral, fiebre alta termometrada (dehasta 39 °C) y livideces, de 2 h deevolución. Su frecuencia cardíaca erade 130 lat./min –sinusal–, malperfundido e hidratado, con lividecesgeneralizadas a predominio en zonassacras. Disneico y taquipneico, a laauscultación pulmonar existíancrepitantes generalizados, y dolor a lapalpación abdominal.

En la analítica destacaba unagasometría arterial con Ventimask al50%, 15 lat./min: pH de 7,36, PaCO2,15,8 mmHg; PaO2, 87 mmHg;bicarbonato de 9 mmol/l, y SatO2 del96,6%. Actividad de protrombina del39%, TTPA de 78 s y PDF+;fibrinógeno de 181 mg/dl; plaquetas,80.000 �l3; 2.300 �l3, leucocitos (80%de ellos polimorfonucleares).Creatinina sérica de 2,5 mg/dl;lactatodeshidrogenasa (LDH),1.749 U/l; mioglobina, 981 ng/ml;bilirrubina total 4 mg/dl (directa 2,2),con una PCR de 20,7 mg/dl (< 0,9).Aspartato aminotransferasa (AST),236 U/l; alanino aminotransferasa(ALAT) 153 U/l; creatinfosfocinasa,384 U/l. En el ECG se objetivaba unataquicardia sinusal como únicohallazgo, y en la radiografía detórax un infiltrado intersticialbilateral (compatible clínicamente conel diagnóstico de síndrome dedificultad respiratoria del adulto) conuna tendencia a la consolidación en labase del hemitórax derecho.

Se trató con aporte de volumen,inotropos (noradrenalina y dopaminaa alta dosis), y bicarbonato, y fueintubado y conectado a ventilaciónmecánica por hipoxemia grave. Seextrajeron cultivos, iniciándosetratamiento antibiótico empírico concefepime, clindamicina, tobramicina yeritromicina. El deterioro fueprogresivo, y el paciente falleció a las2 h de su ingreso en situación defracaso multiorgánico.

La determinación de antígenosurinarios de Legionella y neumococoresultaron negativas, existiendo en loshemocultivos y cultivo de secrecionesrealizados, crecimiento de abundantecantidad de estreptococo del grupo A,ambas localizaciones con idénticoantibiograma (multisensibles, sóloresistente a aminoglucósidos). Eldiagnóstico final ante los hallazgosradiológicos (infiltrado alveolar en labase del hemitórax derecho) ymicrobiológicos (aislamiento delpatógeno en las primeras secrecionesemitidas tras su intubaciónorotraqueal) fue de neumonía porestreptococo del grupo A conhipoxemia grave, diagnóstico apoyadopor el hecho de ser aislado enhemocultivo.

El estreptococo del grupo A es unabacteria grampositiva cuyapatogenicidad se relaciona con loscomponentes de la pared celular y conla producción de toxinas con diferentesactividades. Las infecciones generalesse dividen en síndrome del shocktóxico estreptocócico e infeccionesinvasivas4.

La incidencia de la neumoníaocasionada por este microorganismova en aumento (0,16/100.000 en 1992hasta 0,35/100.000 en el año 1999, enconcordancia al aumento en laincidencia de las infeccionesinvasivas). En una reciente revisión5

se observa que en el 81% de los casosla infección es de adquisicióncomunitaria y predominio invernal yque se acompaña en el 61% de loscasos de enfermedad crónica (predo-minando la afección pulmonar previa),con una relación con contactos conpacientes con cuadros “invasivos”, noasí en el pasado cuya relación era conpacientes con colonización faríngea delestreptococo del grupo A6 y en gruposcerrados.

Se han descrito dos formas deneumonía por estreptococo delgrupo A: intersticial, la forma máscomún, y con menos frecuencialobular7. El comienzo del cuadro esagudo, en ocasiones precedido deinfección viral del tracto respiratorio(influenza, varicela, etc.), con fiebre,

dolor de características pleuríticas ytos como síntomas principales. Elcurso del proceso es rápido y grave, conafectación respiratoria y sistémica, ypueden existir complicaciones comoempiema, síndrome de shock tóxico,síndrome de dificultad respiratoria deladulto e, incluso, el fallecimiento en el38% de los casos, en mayor relacióncon el desarrollo de síndrome de shocktóxico o edad avanzada (por debajo delos 64 años el porcentaje de mortalidades del 18%). La alta tasa demortalidad, así como la rápidaprogresión desde el diagnóstico hastala muerte son hallazgos repetidos5, apesar de instaurar una tempranaterapia antibiótica (cefalosporinas,macrólidos y penicilinas por ese orden)y el empleo de medidas de soportevital.

Alberto Córdobaa, Inmaculada Buenob,

Jesús Monterrubioa

y Julián Sánchez-Castañónc

aUnidad de Cuidados Intensivos.bEspecialista en Medicina Familiar y

Comunitaria. cServicio de Microbiología.Hospital Don Benito-Villanueva.

Don Benito. Badajoz. España.

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