Neumonía asociada con bacteriemia por estreptococo del grupo A
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Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(9):530-3 531 Cartas científicas Neumonía asociada con bacteriemia por estreptococo del grupo A Sr. Editor: El estreptococo del grupo A es un organismo que puede llegar a producir infecciones localizadas o generalizadas, así como secuelas inmunológicas. La asociación de shock y bacteriemia por estos microorganismos es inusual, con una prevalencia en algunas series de 0,18 episodios por 1.000 admisiones hospitalarias 1 , y puede estar relacionado con factores de riesgo como neoplasia, diabetes, empleo de fármacos intravenosos y alcoholismo 2 . Dentro de esta rareza aún lo es más su asociación con la neumonía por estreptococo del grupo A 3 . Se presenta el caso de un paciente sin estos factores que desarrolló un cuadro de infección por estreptococo del grupo A de evolución fatal, y se aísla el microorganismo en secreciones y hemocultivo, hecho poco habitual. Paciente de 48 años de edad, hipertenso en tratamiento con atenolol, que ingresa en nuestra unidad de medicina intensiva por cuadro de afectación de estado general, fiebre alta termometrada (de hasta 39 °C) y livideces, de 2 h de evolución. Su frecuencia cardíaca era de 130 lat./min –sinusal–, mal perfundido e hidratado, con livideces generalizadas a predominio en zonas sacras. Disneico y taquipneico, a la auscultación pulmonar existían crepitantes generalizados, y dolor a la palpación abdominal. En la analítica destacaba una gasometría arterial con Ventimask al 50%, 15 lat./min: pH de 7,36, PaCO 2 , 15,8 mmHg; PaO 2 , 87 mmHg; bicarbonato de 9 mmol/l, y SatO 2 del 96,6%. Actividad de protrombina del 39%, TTPA de 78 s y PDF+; fibrinógeno de 181 mg/dl; plaquetas, 80.000 l 3 ; 2.300 l 3 , leucocitos (80% de ellos polimorfonucleares). Creatinina sérica de 2,5 mg/dl; lactatodeshidrogenasa (LDH), 1.749 U/l; mioglobina, 981 ng/ml; bilirrubina total 4 mg/dl (directa 2,2), con una PCR de 20,7 mg/dl (< 0,9). Aspartato aminotransferasa (AST), 236 U/l; alanino aminotransferasa (ALAT) 153 U/l; creatinfosfocinasa, 384 U/l. En el ECG se objetivaba una taquicardia sinusal como único hallazgo, y en la radiografía de tórax un infiltrado intersticial bilateral (compatible clínicamente con el diagnóstico de síndrome de dificultad respiratoria del adulto) con una tendencia a la consolidación en la base del hemitórax derecho. Se trató con aporte de volumen, inotropos (noradrenalina y dopamina a alta dosis), y bicarbonato, y fue intubado y conectado a ventilación mecánica por hipoxemia grave. Se extrajeron cultivos, iniciándose tratamiento antibiótico empírico con cefepime, clindamicina, tobramicina y eritromicina. El deterioro fue progresivo, y el paciente falleció a las 2 h de su ingreso en situación de fracaso multiorgánico. La determinación de antígenos urinarios de Legionella y neumococo resultaron negativas, existiendo en los hemocultivos y cultivo de secreciones realizados, crecimiento de abundante cantidad de estreptococo del grupo A, ambas localizaciones con idéntico antibiograma (multisensibles, sólo resistente a aminoglucósidos). El diagnóstico final ante los hallazgos radiológicos (infiltrado alveolar en la base del hemitórax derecho) y microbiológicos (aislamiento del patógeno en las primeras secreciones emitidas tras su intubación orotraqueal) fue de neumonía por estreptococo del grupo A con hipoxemia grave, diagnóstico apoyado por el hecho de ser aislado en hemocultivo. El estreptococo del grupo A es una bacteria grampositiva cuya patogenicidad se relaciona con los componentes de la pared celular y con la producción de toxinas con diferentes actividades. Las infecciones generales se dividen en síndrome del shock tóxico estreptocócico e infecciones invasivas 4 . La incidencia de la neumonía ocasionada por este microorganismo va en aumento (0,16/100.000 en 1992 hasta 0,35/100.000 en el año 1999, en concordancia al aumento en la incidencia de las infecciones invasivas). En una reciente revisión 5 se observa que en el 81% de los casos la infección es de adquisición comunitaria y predominio invernal y que se acompaña en el 61% de los casos de enfermedad crónica (predo- minando la afección pulmonar previa), con una relación con contactos con pacientes con cuadros “invasivos”, no así en el pasado cuya relación era con pacientes con colonización faríngea del estreptococo del grupo A 6 y en grupos cerrados. Se han descrito dos formas de neumonía por estreptococo del grupo A: intersticial, la forma más común, y con menos frecuencia lobular 7 . El comienzo del cuadro es agudo, en ocasiones precedido de infección viral del tracto respiratorio (influenza, varicela, etc.), con fiebre, dolor de características pleuríticas y tos como síntomas principales. El curso del proceso es rápido y grave, con afectación respiratoria y sistémica, y pueden existir complicaciones como empiema, síndrome de shock tóxico, síndrome de dificultad respiratoria del adulto e, incluso, el fallecimiento en el 38% de los casos, en mayor relación con el desarrollo de síndrome de shock tóxico o edad avanzada (por debajo de los 64 años el porcentaje de mortalidad es del 18%). La alta tasa de mortalidad, así como la rápida progresión desde el diagnóstico hasta la muerte son hallazgos repetidos 5 , a pesar de instaurar una temprana terapia antibiótica (cefalosporinas, macrólidos y penicilinas por ese orden) y el empleo de medidas de soporte vital. Alberto Córdoba a , Inmaculada Bueno b , Jesús Monterrubio a y Julián Sánchez-Castañón c a Unidad de Cuidados Intensivos. b Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. c Servicio de Microbiología. Hospital Don Benito-Villanueva. Don Benito. Badajoz. España. Bibliografía 1. Christie C, Havens P, Shapiro E. Bacteriemia with group A streptococci in childhood. Am J Dis Child 1988;142:559-61. 2. Burkert T, Watanakunakorn Ch. Group A Streptococcal Bacteriemia in a Community Teaching Hospital – 1908-1989. Clin Infect Dis 1992;14:29-37. 3. Baisiliere J, Bistrong H, Spence W. Streptococcal pneumonia. Am J Med 1968;44:580-9. 4. Shulman ST. Severe group A streptococcal infections. Crit Care Med 1993;21:314-5. 5. Muller MP, Low DE, Green KA, Simor AE, Loeb M, Gregson D, et al. Clinical and epidemiologic features of group a streptococcal pneumonia in ontario, Canada. Arch Intern Med 2003;163:467-72. 6. Baisiliere J, Bistrong H, Spence WF. Streptococcal penumonia: Recent outbreaks in military recruit populations. Am J Med 1969;44: 580-9. 7. Molteni R. Group A -Hemolytic Streptococcal Pneumonia. Am J Dis Child 1977;131: 1366-71. 00
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Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(9):530-3 531
Cartas científicas
Neumonía asociada con bacteriemiapor estreptococo del grupo A
Sr. Editor: El estreptococo delgrupo A es un organismo que puedellegar a producir infeccioneslocalizadas o generalizadas, así comosecuelas inmunológicas. La asociaciónde shock y bacteriemia por estosmicroorganismos es inusual, con unaprevalencia en algunas series de0,18 episodios por 1.000 admisioneshospitalarias1, y puede estarrelacionado con factores de riesgocomo neoplasia, diabetes, empleo defármacos intravenosos y alcoholismo2.Dentro de esta rareza aún lo es mássu asociación con la neumonía porestreptococo del grupo A3. Se presentael caso de un paciente sin estosfactores que desarrolló un cuadro deinfección por estreptococo del grupo Ade evolución fatal, y se aísla elmicroorganismo en secreciones yhemocultivo, hecho poco habitual.
Paciente de 48 años de edad,hipertenso en tratamiento conatenolol, que ingresa en nuestraunidad de medicina intensiva porcuadro de afectación de estadogeneral, fiebre alta termometrada (dehasta 39 °C) y livideces, de 2 h deevolución. Su frecuencia cardíaca erade 130 lat./min –sinusal–, malperfundido e hidratado, con lividecesgeneralizadas a predominio en zonassacras. Disneico y taquipneico, a laauscultación pulmonar existíancrepitantes generalizados, y dolor a lapalpación abdominal.
En la analítica destacaba unagasometría arterial con Ventimask al50%, 15 lat./min: pH de 7,36, PaCO2,15,8 mmHg; PaO2, 87 mmHg;bicarbonato de 9 mmol/l, y SatO2 del96,6%. Actividad de protrombina del39%, TTPA de 78 s y PDF+;fibrinógeno de 181 mg/dl; plaquetas,80.000 �l3; 2.300 �l3, leucocitos (80%de ellos polimorfonucleares).Creatinina sérica de 2,5 mg/dl;lactatodeshidrogenasa (LDH),1.749 U/l; mioglobina, 981 ng/ml;bilirrubina total 4 mg/dl (directa 2,2),con una PCR de 20,7 mg/dl (< 0,9).Aspartato aminotransferasa (AST),236 U/l; alanino aminotransferasa(ALAT) 153 U/l; creatinfosfocinasa,384 U/l. En el ECG se objetivaba unataquicardia sinusal como únicohallazgo, y en la radiografía detórax un infiltrado intersticialbilateral (compatible clínicamente conel diagnóstico de síndrome dedificultad respiratoria del adulto) conuna tendencia a la consolidación en labase del hemitórax derecho.
Se trató con aporte de volumen,inotropos (noradrenalina y dopaminaa alta dosis), y bicarbonato, y fueintubado y conectado a ventilaciónmecánica por hipoxemia grave. Seextrajeron cultivos, iniciándosetratamiento antibiótico empírico concefepime, clindamicina, tobramicina yeritromicina. El deterioro fueprogresivo, y el paciente falleció a las2 h de su ingreso en situación defracaso multiorgánico.
La determinación de antígenosurinarios de Legionella y neumococoresultaron negativas, existiendo en loshemocultivos y cultivo de secrecionesrealizados, crecimiento de abundantecantidad de estreptococo del grupo A,ambas localizaciones con idénticoantibiograma (multisensibles, sóloresistente a aminoglucósidos). Eldiagnóstico final ante los hallazgosradiológicos (infiltrado alveolar en labase del hemitórax derecho) ymicrobiológicos (aislamiento delpatógeno en las primeras secrecionesemitidas tras su intubaciónorotraqueal) fue de neumonía porestreptococo del grupo A conhipoxemia grave, diagnóstico apoyadopor el hecho de ser aislado enhemocultivo.
El estreptococo del grupo A es unabacteria grampositiva cuyapatogenicidad se relaciona con loscomponentes de la pared celular y conla producción de toxinas con diferentesactividades. Las infecciones generalesse dividen en síndrome del shocktóxico estreptocócico e infeccionesinvasivas4.
La incidencia de la neumoníaocasionada por este microorganismova en aumento (0,16/100.000 en 1992hasta 0,35/100.000 en el año 1999, enconcordancia al aumento en laincidencia de las infeccionesinvasivas). En una reciente revisión5
se observa que en el 81% de los casosla infección es de adquisicióncomunitaria y predominio invernal yque se acompaña en el 61% de loscasos de enfermedad crónica (predo-minando la afección pulmonar previa),con una relación con contactos conpacientes con cuadros “invasivos”, noasí en el pasado cuya relación era conpacientes con colonización faríngea delestreptococo del grupo A6 y en gruposcerrados.
Se han descrito dos formas deneumonía por estreptococo delgrupo A: intersticial, la forma máscomún, y con menos frecuencialobular7. El comienzo del cuadro esagudo, en ocasiones precedido deinfección viral del tracto respiratorio(influenza, varicela, etc.), con fiebre,
dolor de características pleuríticas ytos como síntomas principales. Elcurso del proceso es rápido y grave, conafectación respiratoria y sistémica, ypueden existir complicaciones comoempiema, síndrome de shock tóxico,síndrome de dificultad respiratoria deladulto e, incluso, el fallecimiento en el38% de los casos, en mayor relacióncon el desarrollo de síndrome de shocktóxico o edad avanzada (por debajo delos 64 años el porcentaje de mortalidades del 18%). La alta tasa demortalidad, así como la rápidaprogresión desde el diagnóstico hastala muerte son hallazgos repetidos5, apesar de instaurar una tempranaterapia antibiótica (cefalosporinas,macrólidos y penicilinas por ese orden)y el empleo de medidas de soportevital.
Alberto Córdobaa, Inmaculada Buenob,
Jesús Monterrubioa
y Julián Sánchez-Castañónc
aUnidad de Cuidados Intensivos.bEspecialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. cServicio de Microbiología.Hospital Don Benito-Villanueva.
Don Benito. Badajoz. España.
Bibliografía1. Christie C, Havens P, Shapiro E. Bacteriemia
with group A streptococci in childhood. Am JDis Child 1988;142:559-61.
2. Burkert T, Watanakunakorn Ch. Group AStreptococcal Bacteriemia in a CommunityTeaching Hospital – 1908-1989. Clin Infect Dis1992;14:29-37.
3. Baisiliere J, Bistrong H, Spence W.Streptococcal pneumonia. Am J Med1968;44:580-9.
4. Shulman ST. Severe group A streptococcalinfections. Crit Care Med 1993;21:314-5.
5. Muller MP, Low DE, Green KA, Simor AE,Loeb M, Gregson D, et al. Clinical andepidemiologic features of group a streptococcalpneumonia in ontario, Canada. Arch InternMed 2003;163:467-72.
6. Baisiliere J, Bistrong H, Spence WF.Streptococcal penumonia: Recent outbreaks inmilitary recruit populations. Am J Med1969;44: 580-9.
7. Molteni R. Group A �-Hemolytic StreptococcalPneumonia. Am J Dis Child 1977;131: 1366-71.
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