Universidade do Minho

Escola das Ciências da Saúde

Mestrado Integrado em Medicina – 5º ano

MIGUEL SEIXAL, 59209

RESIDÊNCIA EM CENTROS DE SAÚDE II

UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR SÃO NICOLAU

ACES ALTO AVE — GUIMARÃES

# Avaliar a pessoas adultas entre os 40 e 65 anos.

# Quatro níveis diferentes de Risco CV:

- Risco Muito Alto (SCORE ≥ 10%): sem

necessidade de avaliação a pessoa portadora

de doença CV documentada, AVC, DAP, DM tipo

2 ou tipo 1, com um ou mais FRCV e/ou lesão

de órgãos-alvo (microalbuminúria), TFG <30

ml/min/1,73m2.

- Risco Alto (SCORE [5;10[%): sem

necessidade de avaliação a pessoa com fatores

CV isolados muito elevados (e.g. HTA grau III ou

dislipidemia familiar), DM tipo 2 ou tipo 1, mas

sem outros FRCV ou lesão de órgão alvo, TFG

[30;60[ ml/min/1,73m2.

- Risco Moderado (SCORE [1;5[%).

- Risco Baixo (SCORE < 1%).

Cálculo de Risco a 10 anos: Sexo, Idade, Tabagismo, PAS e CT | 7 Categorias | Risco alto ≥ 5%

# Situações clínicas que condicionam risco CV de

nível superior e com atribuição da categoria

imediatamente superior:

- Utente socialmente desfavorecido;

- Utente sedentário e com obesidade central;

- Familiar direto portador de doença CV prematura

(<55 anos no ♂ e <65 anos na ♀).

- TGF <60 ml/min/1,73m2.

- c-HDL <40 mg/dL no ♂ e <45 mg/dL na ♀, c/ TG

>150 mg/dL, ↑ fibrinogénio, apoB e da Lp(a),

especialmente em combinação com

hipercolesterolemia familiar.

- Pessoa assintomática c/ evidência de

aterosclerose subclínica (e.g. presença de placas, ↑

espessura íntima-média carotídea, índice tornozelo-

braço diminuído).

No jovem (<40 anos)

- Avaliar de 5/5 anos, salvo indicação contrária.

No idoso (>65 anos)

- Monitorizar de forma individual.

OS NÍVEIS DE c-HDL INFLUENCIAM O RISCO CARDIOVASCULAR!

Diagnóstico de HTA

- Definição válida para pessoas de idade ≥ 18 anos, s/ tratamento farmacológico anti-hipertensor, s/ patologia aguda

concomitante ou s/ gravidez.

- Elevação persistente, em várias medições e em diferentes ocasiões, da PAS ≥ 140 mmHg e/ou da PAD ≥ 90 mmHg

(A, I). [Pelo menos duas consultas diferentes, c/ intervalo mínimo de uma semana].

- Se doente está com Tto. Farmacológico antihipertenso considera-se como hipertenso.

- Considera-se hipertenso o doente que esteja a realizar Tx anti-HTA (na dúvida suspende-se e monitoriza-se com

vigilância mais apertada).

- Quando as PAS e PAD estiverem em diferentes categorias, considerar-se-á o valor mais elevado.

- Os limites de referência da PA para diagnóstico encontram-se na seguinte tabela, de acordo com o tipo de medição

realizado:

Tipo de medição PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Consultório 140 90

24 horas

(MAPA)

Global (24h) 125-130 80

Diurno (07-23h) 130-135 85

Noturno (23-07h) 120 70

Automedicação no domicílio 130-135 85

Como fazer a medição da HTA

- Medição da PA, pelo menos duas vezes, c/ intervalo mínimo de 1-2’, registando o valor mais baixo encontrado.

[Considerar 3ª medição se houver uma grande discrepância]

- Registar! Valores de PA, braço medido, braçadeira utilizada, aparelho utilizado (Norma 026/2011), hora de

medição, situação de stress, febre ou agitação.

NÃO ESQUECER

- Ambiente acolhedor.

- Realizar medição sem pressa.

- Doente sentado e relaxado pelo menos 5’.

- Paciente com bexiga vazia.

- Não ter fumado nem ingerido estimulantes na última

hora.

- Membro superior desnudado.

- Braçadeira de tamanho adequado.

- Medição sistemática no MS onde foram detetados

valores de PA mais elevados na 1ª consulta.

REAVALIAÇÃO

- PA < 130/85 mmHg (até 2 anos).

- PA 130-139 / 85-89 mmHg (até 1 ano).

- PA 140-159 / 90-99 mmHg (até 2 meses).

- PA 160-179 / 100-109 mmHg (até 1 mês).

- PA ≥ 180 / 110 mmHg (iniciar Tx ou avaliar dentro de

uma semana, de acordo com o quadro clínico).

AVALIAR O RISCO CV USANDO O ALGORITMO DE

RISCO CARDIOVASCULAR SCORE – NORMA N.º

005/2013

Candidatos a Tto. Farmacológico precoce

- HTA grau 3;

- HTA grau 1 e 2 com risco CV alto ou muito alto;

Intervenções no estilo de vida (A, I):

- Dieta variada, nutricionalmente equilibrada, rica em legumes, leguminosas, verduras e frutas e pobres

em gorduras (totais e saturadas).

- Prática regular e continuada de exercício físico, 30-60’, 4-7 dias por semana.

- Manter IMC [18,5;25[ e perímetro abdominal <94 cm no ♂ e <80 cm na ♀.

- Restringir consumo excessivo de álcool (máximo 2 bebidas/dia).

- Diminuir consumo de sal (consumo inferior a 5,8g/dia).

- Cessação tabágica.

Escolha inicial da terapêutica farmacológica (A, I):

- Recomendação, implementação e vigilância correta das medidas não farmacológicas.

- Idade.

- Lesões coexistentes nos órgãos-alvo.

- FRCV concomitantes.

- Doenças e condições clínicas associadas.

- Indicações e CI relativas.

- Condicionalismos de adesão à terapêutica.

- Fatores económicos associados.

EXCLUI HTA DA GRÁVIDA, DO ADOLESCENTE E JOVEM E DA HTA SECUNDÁRIA!

OBJETIVO A CURTO PRAZO:

Redução e controlo da PA para valores

inferiores a 140/90 mmHg, se tolerados e não

contraindicados!

Fármacos de 1ª linha HTA de risco acrescido baixo ou moderado:

- Diurético tiazídico ou análogo (clorotalidona 12,5-25mg id; indapamida 1,5mg modif. id ou 2,5mg id).

- IECA ou ARA de baixo custo.

- BCC de duração de ação longa.

- Associação de diurético + IECA/ARA de baixa dose e custo.

Fármacos na HTA de risco acrescido alto ou muito alto:

- Diurético tiazídico + IECA/ARA.

- BCC + IECA/ARA.

Doença Coronária Associada, Insuficiência Cardíaca, Arritmias, Grande Atividade Simpática:

- BB com efeito vasodilatador: Carvedilol ou Nebivolol (Menor ou nenhum ação dismetabólica).

Ausência de controlo com dois fármacos, adiciona-se um terceiro:

- BCC de ação prolongada se Tx inicial com Diurético tiazídico + IECA/ARA.

- Diurético se Tx inicial com BCC + IECA/ARA.

Ausência de controlo com três fármacos (incluído diurético)

- Referenciar para o hospital em 12 meses!

URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS (PAS ≥180 mmHg / PAD ≥120 mmHg SEM sinais e sintomas de

lesão aguda de órgão-alvo):

- Objetivo terapêutico: valores ≤160/100 mmHg progressivamente, de horas a dias.

- No doente idoso o controlo ainda deve ser realizado mais lentamente.

- Os doentes que suspenderam o Tx devem retomá-la.

- Os doentes já com Tx anti-HTA devem aumentar a dose ou adicionar um novo fármaco.

- Aos doentes c/ elevada ingestão de sódio acrescenta-se diurético e/ou intensifica-se restrição de

sódio.

- Não usar captopril ou nifedipina!!

EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS (PAS ≥180 mmHg / PAD ≥120 mmHg COM sinais e sintomas de

lesão aguda de órgão-alvo):

- Tratamento preferencialmente administrado a nível hospitalar!

Situações especiais:- Substituir diurético tiazídico por diurético de ansa quando TFG <30-40 ml/min.

- Referenciar: HTA acelerada atingindo de forma grave e aguda os órgãos-alvo, HTA secundária, suspeita de

feocromocitoma

- Considerar HTA secundária: <40 anos, agravamento súbito da HTA, deficiente resposta ou resistência Tx.

HTA é fator de risco para:

- Doença Vascular Cerebral.

- Doença Coronária.

- Insuficiência Cardíaca.

- Insuficiência Renal.

- Doença Vascular Periférica.

- Alterações Cognitivas.

- Fibrilação Auricular.

- Disfunção Erétil.

Benefícios:

# <60 anos (↓ 10/6 mmHg):

- Redução de AVC em 42%.

- Redução de efeitos coronários em 14%.

# >60 anos (↓ 15/6 mmHg):

- Redução da mortalidade total em 15%.

- Redução da mortalidade CV em 36%.

- Redução da incidência de AVC em 35%.

- Redução de doença coronária em 18%.

APÓS TRATAMENTO E CONTROLO DA HTA

A partir de valores de

115/75 mmHg, o risco CV

duplica por cada

aumento de 20 mmHg na

PAS e 10 mmHg na PAD

Verde (risco acrescido

baixo)

Amarelo (risco acrescido

moderado

Laranja (risco acrescido

alto)

Vermelho (risco acrescido

muito alto)

Fatores de Risco?

Síndrome Metabólica?

Lesão de Órgão-alvo

Subclínico?

Diabetes Mellitus?

DCV Confirmada?

Fatores de Risco:- ♂.

- ♂ >55 anos / ♀ >65 anos.

- Tabagismo.

- CT >190 mg/dL

- LDL >115 mg/dL.

- HDL <40(♂) / <46 (♀) mg/dL.

- TG >150 mg/dL.

- Glucose jejum 102-126 mmHg

- PTGO anormal.

- Obesidade (T82).

- Perimetro abdominal ↑↑.

- Hx. Familiar.

Fatores de Risco?

Síndrome Metabólica?

Lesão de Órgão-alvo

Subclínico?

Diabetes Mellitus?

DCV Confirmada?

Lesão subclínica de órgão:- P. pulso (idosos) ≥60 mmHg.

- HVE avaliada por ECG.

- HVE confirmada por ECC.

- Espessamento carotídeo (IMT

>0,9 mm)

- Velocidade da onda pulso

carotídeo-femoral >10 m/s.

- Índice Tornozelo-Braço <0,9

- DRC com TGF [30;60[

ml/min/1,73m2.

- Microalbuminuria 30-300

mg/24h.

DCV confirmada:- AVC isquémico.

- Hemorragia cerebral.

- Acidente Isquémico Transitório.

- EAM.

- Angina.

- Revascularização miocárdica.

- Insuficiência cardíaca.

- Doença arterial periférica

sintomática.

- TGF <30 ml/min/1,73m2.

- Proteinúria >300 mg/24h.

- Retinopatia avançada.

Prevenção Secundária SCA, EAM, AI, ICP, AVC de origem não cardioembólica, AIT, DAP

Patologia Terapêutica Evidência

Síndrome Coronária Aguda Clopidogrel + AAS no 1º ano A, IIa

EAM há >1 ano AAS | Clopidogrel como alternativa em doentes de alto risco) A, I | C, IIb

Angina Estável AAS A, I

ICP Clopidogrel + AAS durante 1 ano A, IIa

AVC isquémico AAS ou Triflusal | AAS + Dipiridamol | Clopidogrel A, I | B, I | B IIa

AIT AAS ou Triflusal | AAS + Dipiridamol A, I | B, I

Doença Arterial Periférica AAS ou Clopidogrel A, IIa

Não aplicável a AVC de origem cardioembólica ou AVC hemorrágico!!!

- AVC ou AIT: Dipiridamol + AAS com precaução em doentes com doença coronária grave (AI, EAM recente, Eao

subvalvular, ICC descompensada) devido a fenómeno de roubo por ação vasodilatadora do dipiridamol.

- A antiagregação deve ser iniciada o mais precocemente possível após um evento cardíaco agudo. Após AVC ou

AIT, o AAS deve ser iniciado nas primeiras 48 horas (EXCETO se for realizada trombólise, em que a antiagregação

só deve ser iniciada após 24 horas) e o clopidogrel não deve ser usado nos primeiros 7 dias.

CRITÉRIOS

DOSES

- AAS 100-150 mg id

- Triflusal 600 mg id ou 300 mg bid

- Clopidogrel 75 mg id

- AAS + Dipiridamol 25/200 mg bid

PROCEDIMENTOS INVASIVOS

* Nas pessoas que colocaram um stent não

medicado há menos de 6 semanas e nas pessoas

que colocaram um stent medicado há menos de 6

meses o procedimento deve ser adiado; se tal não

for possível, deve ser mantida a antiagregação

dupla.

** Manter ácido acetilsalicílico ou triflusal,

interromper clopidogrel (isolado ou em associação

a ácido acetilsalicílico) ou ácido acetilsalicílico +

dipiridamol; nos doentes de risco elevado,

considerar substituir temporariamente clopidogrel

ou ácido acetilsalicílico + dipiridamol por ácido

acetilsalicílico.

- DCV aterosclerótica clinicamente evidente. (C, I)

- Diabetes Mellitus, independentemente da idade. (C, I)

- História familiar de DCV prematura. (C, I)

- História familiar de dislipidemia familiar. (C, I).

- Doença inflamatória crónica (AR, LES, psoríase). (C, I)

- DRC com TFG <30 ml/min/1,73m2. (C, I)

- Hábitos tabágicos. (C, I)

- Hipertensão arterial. (C, I)

- IMC ≥30 kg/m2 ou perímetro de cintura ≥94 cm no ♂ e ≥80 cm na ♀. (C, I)

- Homens c/ ≥40 anos. (C, IIb)

- Mulheres c/ ≥50 anos na pós-menopausa. (C, IIb)

INDICAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO

O QUE PRESCREVER

- Em jejum de 12 horas, avaliação sérica de colesterol total (CT), HDL, LDL e TG. (C, I).

- Confirmar por 2ª avaliação laboratorial realizada com um mínimo de 4 semanas antes de se

estabelecer qualquer terapêutica (C, I).

- Doentes hospitalizados c/ valores lipídicos desconhecidos, cálculo CV para decisão Tx, esteato-hepatite não

alcoólica, pancreatite aguda. (C, I)

- Trimestralmente, quando se inicia Tx hipolipemiante até se atingir os valores alvo. (C, I)

- Anualmente, quando se atinge os valores alvo com a Tx. (C, I)

QUANDO PRESCREVER

DISLIPIDEMIA FAMILIAR ou PATOLOGIAS GENÉTICAS DO

METABOLISMO

- Enviar para um centro de tratamento especializado para uma investigação mais profunda., a efetivar num prazo

máximo de 60 dias (consulta prioritária).

- Dislipidemia familiar (1-3% pop. Adulta e 30% EAM prematuro): Patologia genética complexa. Aumento da

produção de ApoB, formação de partículas LDL pequenas e densas (ApoB >120 mg/dl com relação c-LDL/ApoB-LDL

< 1,5).

- Hipercolesterolemia Familiar (HF): Forma mais comum e grave das hipercolesterolemias monogénicas.

Transmissão AD com penetrância completa. Defeito no gene que codifica recetor das LDL. Caracteríza-se por níveis

de LDL acima do percentil 95% para o sexo e idade, geralmente com c-HDL e TG dentro da normalidade.

Forma heterozigótica: CT entre 290-500 mg/dL | Forma homozigótica: CT pode atingir 1000 mg/dL.

Xantomas tendinosos geralmente considerada patognomónica de HF.

- O LDL pode ser calculado pela fórmula de Friedewald se TG <400 mg/dL.

- O uso de parâmetros como apoB, não c-HDL não evidencia benefício clínico adicional.

- CT e LDL são os principais alvos terapêuticos recomendados.

- ApoB considerado marcador de risco semelhante ao c-LDL (Não está em algoritmos):

# O não c-HDL também pode ser usado para calcular o número de partículas aterogénicas dado a correlação com

ApoB.

- A Lp(a) não é recomendada para avaliação do risco CV na população em geral, mas considerar a determinação nos

doentes com elevado risco CV ou Hx familiar de doença aterosclerótica prematura.

- As dislipidemias podem estar relacionadas com a interação entre uma predisposição genética e fatores ambientais

ou com outras doenças (dislipidemias secundárias).

- Hipercolesterolemia secundária: Considerar antes da introdução da Tx (e.g. hipotiroidismo, S. nefrótico, gravidez,

S. Cushing, anorexia nervosa, Tx imunossupressor e com corticosteroide).

- Hipertrigliceridemia secundária: Frequente, considerar antes da introdução da Tx (e.g. hipotiroidismo, dieta rica

em HC simples, obesidade, DM II, consumo de álcool, doença renal, gravidez – principalmente 3ºT, doenças AI,

fármacos)

CRITÉRIOS

𝐿𝐷𝐿 = 𝐶𝑇 − (𝐻𝐷𝐿 +𝑇𝐺

5)Fórmula de Friedewald

Intervenções no estilo de vida (A, I):

- Dieta variada, nutricionalmente equilibrada, rica em legumes, leguminosas, verduras e frutas e pobres

em gorduras (totais e saturadas).

- Prática regular e continuada de exercício físico, 30-60’, 4-7 dias por semana.

- Manter IMC [18,5;25[ e perímetro abdominal < 94cm no ♂ e < 80cm na ♀.

- Restringir consumo excessivo de álcool (máximo 2 bebidas/dia).

- Diminuir consumo de sal (consumo inferior a 5,8g/dia).

- Cessação tabágica.

OBJETIVOS TERAPÊUTICOS

- Risco cardiovascular baixo (SCORE <1%) a moderado (SCORE [1;5[ %): CT <190 mg/dL e LDL

<115 mg/dL (C, IIa).

- Risco cardiovascular alto (SCORE [5;10[ %), pessoa com dislipidemia familiar aterogénica e

HTA grau 3: LDL <100 mg/dL (A, IIa).

- Risco cardiovascular muito alto (ver norma 005/2013): LDL <70 mg/dL ou, quando não for

possível, redução igual ou superior a 50% de LDL (A, I).

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

- Risco CV baixo ou moderado: Intervenções no estilo de vida / se não resultar sinvastatina adequada

às alterações analíticas.

- Risco CV alto ou muito alto: Sinvastatina 40 mg (B, I) / se não resultar máxima dose recomendada

ou tolerada (A, I), ou mudar para estatina mais potente se necessária / + ezetimiba, resina permutadora

de iões ou niacina (C, IIb).

- Hipertrigliceridemia >200 mg/dL: Intervenções no estilo de vida (atividade física regular, redução

ingestão de álcool, mono-,dissacáridos, principalmente a frutose e HC [A]) | se não resultar, nos casos

de ausência de risco CV alto, considerar fibratos (B, I), niacina (B, IIa), ácidos gordos ómega-3 (B, IIa) |

Se risco CV alto escolher Estatinas como primeira opção.

- Hipertrigliceridemia muito elevada >880 mg/dL: Medidas de restrição dietética + tratamento

farmacológico (risco clínico de pancreatite).

- HDL <40 mg/dL no ♂ e <45 mg/dL na ♀: Alterações no estilo de vida, atividade física, redução do

excesso ponderal, cessação tabágica, ingestão moderada de álcool. Não há evidência que o aumento

pela terapêutica farmacológica de HDL previna a doença CV.

Sempre acompanhado de um planeamento da modificação do estilo de vida!

PRIORIDADE NA PREVENÇÃO

CARDIOVASCULAR

- Pessoas com doença aterosclerótica

clinicamente evidente.

- Pessoas assintomáticas com risco CV alto

e muito alto devido a presença de vários

FRCV, DM I ou II, DRC moderada ou grave

com TFG <60 ml/min/1,73m2 e aumento

marcado de alguns FR individuais, como

dislipidemias familiares e HTA grau 3.

- Familiares de pessoas com doença CV

prematura ou risco CV muito alto.

CONSIDERAÇÕES TERAPÊUTICAS

- Ezetimiba: Coadministrada com estatina,

indicada na hipercolesterolemia familiar não

controlada, ou em monoterapia quando

Estatinas são contraindicadas ou não

toleradas.

- Fibratos: indicados no tratamento das

dislipidemias mistas e das

hipetrigliceridemias isoladas não

controladas.

- Ácido nicotínico: indicado na

dislipidemia mista combinada e na

hipercolesterolémia primária. Usado com

Estatinas se estas forem insuficientes.

- Ésteres etílicos de ácido ómega-3:

indicado na hipertrigliceridemia endógena e

nas dislipidemias de tipo IIb/III.

CONSIDERAÇÕES TERAPÊUTICAS – POTÊNCIA DAS ESTATINAS