Brasília, Nov 2008,
Novas abordagens para a nutriçãoNovas abordagens para a nutrição no ciclo de vida:
Crescer ou não crescer?
Cesar VictoraUniversidade Federal de Pelotas
Brasil
1
A subnutrição hoje
RCIU11%A subnutrição em crianças <5 anos é
Baixa A/I32%
crianças <5 anos é responsável por 21% das
DALY did tBaixo P/A
10%DALYs perdidas neste
grupo etário.Baixo P/I 20%
0 50 100 150 200
Milhões de crianças
2Black R et al, Lancet 2008
Quando ocorrem os déficits deQuando ocorrem os déficits de crescimento?
0.25
0.50
S) America Latina
-0 50
-0.25
0.00
dade
(NCH
S America LatinaAfricaAsia
-1.00
-0.75
0.50
de p
eso/
id
1 75
-1.50
-1.25
Esc
ore
Z
-2.00
-1.75
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60
3
Idade (meses)
Shrimpton, Victora et al. Pediatrics 2001
Subnutrição e mortalidade çsubsequente
4Pelletier DL et al, J Nutr 1994
19841983
1986
1982 Coorte de Pelotas de 1982
19972001
2000
75% deacompanhamento
5
2005
Hospitalizações (1985) conforme o ganho de peso entre 1982-84
10
12s
6
8
10
taliz
adas
2
4
6
% h
ospit
P<=0.03
0
Lento Médio Rápido
P 0.03
Ganho de peso de 0-20 meses
6Victora, Barros et al. IJE 2001
Monitoração e promoção do crescimento
• Identificação de menores de• Identificação de menores de 5 anos com baixo peso/idade ou com ganho ponderal insuficiente
P ã d h á id• Promoção do ganho rápido de peso através de alimentos complementares pcom alto teor energético
7
Mensagens de saúde pública
1. Crianças <5 anos com baixo peso/idade ou h i fi i t d hganho insuficiente devem ganhar peso
rapidamente
8
9
Perigos do ganho de peso na infânciaPerigos do ganho de peso na infância
What this study adds
Infants who are in the highest end of the distribution f i ht b d i d h idlfor weight or body mass index, or who grow rapidly during infancy, are at increased risk of subsequent obesity
Strategies for prevention of childhood and adult obesity may need to address factors during or before infancy that are related to infant growth
10
11
The Lancet’s Series on Maternal and ChildThe Lancet s Series on Maternal and Child Undernutrition
Coordinator: Dr. Robert BlackJohns Hopkins Bloomberg School of Public Health
12
g
A rede COHORTSA rede COHORTS
13
Meta análise COHORTS:Meta-análise COHORTS:Peso/idade aos 2 anos e IMC adulto
Brazil F
Philippines F
India F
Guatemala F
1 escore Z score de P/I aos 2 anos= 0 92 kg/m2 em IMC
Guatemala M
Brazil M
South Africa F= 0.92 kg/m2 em IMC
(ajustado para fatores de confusão)
South Africa M
Philippines M
India M
-1 0 1 2
Combined
14
Mean change in BMI(kg/m2) per unit change in WAZ 2 years1 0 1 2
COHORTS team, Lancet 2008
Mensagens de Saúde Pública
1. Crianças <5 anos com baixo peso/idade ou h i fi i t d hganho insuficiente devem ganhar peso
rapidamente2. Crianças gordas se tornam adultos gordos,
com risco elevado de doenças crônicas
15
Capital humanoCapital humano
• Peso ao nascer, altura/idade, peso/idade aos 2 anos estão diretamente associados a melhorias no capital humano:– Altura na idade adulta– Escolaridade– Renda / riquezaq– Peso ao nascer dos filhos (para mulheres)
16COHORTS team, Lancet 2008
Mensagens de Saúde Pública
1. Crianças <5 anos com baixo peso/idade ou h i fi i t d hganho insuficiente devem ganhar peso
rapidamente2. Crianças gordas se tornam adultos gordos,
com risco elevado de doenças crônicas3. Crianças pequenas e magras se tornam
adultos com baixo capital humanop
17
Período do crescimento e composição corporal em homens de 18 anos
Coorte de Pelotas (1982) – coeficientes de regressão
Escore Z de ganho peso
IMC Altura( )
MG/MM2.3
ganho peso
Nascer 0.44
(cm)
1.29 -0.02
0-1 ano 0.63 0.70 0.01
1-2 anos 0.71
2-4 anos 1 29
0.17 0.01
0 15 0 022 4 anos 1.29
4-15 anos 1.48
0.15 0.02
-0.44 0.05
18
Source: Victora CG et al Acta Paediatr 2006
Ganho de peso no início da vidaGanho de peso no início da vida aumenta a massa magrag
• Rogers I. The influence of birthweight and intrauterine environment on adiposity and fat distribution in later life. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27:755-77.
• Victora CG, Sibbritt D, Horta BL, Lima RC, Cole TJ, Wells J. Weight gain in childhood and body composition at 18 years of age in Brazilian males. Acta Paediatrica 2007;96:296-300.
• Sachdev HS, Fall CH, Osmond C, et al. Anthropometric indicators of body composition in young adults: relation to size at birth and serial measurements of body mass index in childhood in the New Delhi birth cohort. Am J Clin Nutr2005;82(2):456-662005;82(2):456 66.
• Wells JC, Hallal PC, Wright A, Singhal A, Victora CG. Fetal, infant and childhood growth: relationships with body composition in Brazilian boys aged 9 years. Int J Obes (Lond) 2005;29(10):1192-8Obes (Lond) 2005;29(10):1192-8.
• Li H, Stein AD, Barnhart HX, Ramakrishnan U, Martorell R. Associations between prenatal and postnatal growth and adult body size and composition. Am J Clin Nutr2003;77:1498 505
19
2003;77:1498-505.
Mensagens de Saúde Pública
1. Crianças <5 anos com baixo peso/idade ou ganho insuficiente devem ganhar pesoganho insuficiente devem ganhar peso
2. Crianças gordas se tornam adultos gordos3 C i t3. Crianças pequenas e magras se tornam
adultos com baixo capital humano4 O h d 1 2 i i d4. O ganho de peso nos 1-2 primeiros anos de
vida contribui para massa magra; ganho de peso depois dos 3 4 anos contribui parapeso depois dos 3-4 anos contribui para gordura – principalmente para os homens
20
Período do ganho de peso e proteína C reativa aos 23 anos
Coorte de Pelotas (1982) – razões entre médias geométricas
18 a 23
15 a 18
o de
pes
o
2 a 4
4 a 15
o do
gan
ho
0 a 1
1 a 2
Perío
do
0 0.5 1 1.5 2 2.5
0 a 1
Razão de médias de CRP para cada escore Z de ganho de peso
21
Razão de médias de CRP para cada escore Z de ganho de peso
Nazmi A, Victora CG (unpublished)
Mensagens de Saúde Pública
1. Crianças <5 anos com baixo peso/idade ou ganho insuficiente devem ganhar pesog p
2. Crianças gordas se tornam adultos gordos3. Crianças pequenas e magras se tornam adultos
com baixo capital humanocom baixo capital humano4. O ganho de peso nos 1-2 primeiros anos de vida
contribui para massa magra; ganho de peso depois g gdos 3-4 anos contribui para gordura –principalmente para os homens
5 A pior combinação possível é subnutrição5. A pior combinação possível é subnutrição até os 2 anos seguida de ganho de peso rápido a partir dos 3-4 anos
22
A t ãAmamentação
23
14 2O t l it
3 6
14.2
Leite materno +
Outro leite
1
3.6
Leite materno
outro leite
1
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Leite materno
Risco relativo de morte infantil por diarréia
24
Risco relativo de morte infantil por diarréia
Lancet: Principais intervenções preventivas
Intervenção Número
Mortes evitáveis(como proporção de todas as mortes deIntervenção
Preventiva Número(milhares)
todas as mortes de crianças)
Aleitamento materno 1301 13% 13%Materiais com inseticidas 691 7%Alimentação complementar 587 6%
Zinco 459 5%
Vacina HIB 403 4%
Parto estéril 411 4%Água e saneamento, higiene 326 3%
25
Algumas vantagens da amamentação
• Criança:P t ã t d i f i– Proteção contra doenças infecciosas
– Redução de doenças alérgicas e auto-imunes na infância
– Desenvolvimento intelectual• Mãe:
– Espaçamento inter-gestacional– Prevenção do câncer de mama
Perda do peso ganho na gestação (curto prazo)– Perda do peso ganho na gestação (curto prazo)• Ligação (“bonding”) entre a mãe e a criança
26
Uma curva de Uma curva de crescimento para ocrescimento para ocrescimento para o crescimento para o
Século XXISéculo XXI
The WHO Multicentre Growth Reference
St dStudy
Nutrition for Health and DevelopmentWorld Health Organization
27
World Health OrganizationGeneva, Switzerland
• =
28
Em relação a crianças amamentadas aquelasEm relação a crianças amamentadas, aquelas que não são amamentadas apresentam:-Menor ganho de peso nos primeiros mesesMenor ganho de peso nos primeiros meses-Maior ganho de peso após 6 meses de idade-Maior variabilidade:-Maior variabilidade:
- Mais subnutrição- Mais ganho excessivo
29
g
Tendências no aleitamento no Brasil
9.410
7
6
8
Duração di
1.12
2
4mediana (meses)
01996 2006
PNDS
Exclusivo Total PNDS 2006
30
Segall-Corrêa & Marin-Leon
Os desafios paraOs desafios paraa Saúde Pública
31
Intervenções
• Promover oPromover o aleitamento por aconselhamento face-a-face:– Comprovadamente
efetivo
32Albernaz, Victora. Rev PanAm Salud Publica 2003
Intervenções
• Monitorizar oMonitorizar o crescimento: promoção do p çganho de peso em crianças até 5-6 anos– Sem evidências de
efetividadeefetividade
33Bhutta Z et al, Lancet 2008
Intervenções
• Programas de merenda escolarescolar
Ef it i d 5– Efeito em crianças de 5-9 anos
• Aumento de 2.7% no peso pe 0.7% na altura
• Aumento de IMC de 0.2 kg/m2 por anokg/m por ano
34Bhutta Z et al, Lancet 2008
Mensagens de Saúde Pública
• Prevenir o baixo peso ao nascerP l it t t• Promover o aleitamento materno
• Promover ganho de peso em crianças <2 anos em países/comunidades pobrespaíses/comunidades pobres
– Especialmente aquelas com RCIU, baixo peso/idade ou ganho insuficienteg
• Não promover o ganho rápido de peso após os 2-4 anos, a não ser que haja baixo peso/altura
• Interromper ou modificar intervenções que promovem ganho de peso em escolares
35
Quando intervir?Quando intervir?
AGIRAQUIAQUI
NÃOAQUI
36
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