Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Obesidade, factores de risco cardiovascular e
qualidade de vida
em doentes esquizofrénicos institucionalizados
no Centro Hospitalar Conde de Ferreira
2008
Isabel Alexandra Ribeiro Caldas Domingues
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
FACULDADE DE MEDICINA
DA
UNIVERSIDADE DO PORTO
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida,
em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Porto, 2008 Isabel Alexandra Ribeiro Caldas Domingues
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida,
em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Psiquiatria e Saúde
Mental, apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade do Porto,
sob orientação do Professor Doutor António Pacheco Palha e co-
orientação do Professor Doutor João Marques-Teixeira
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Agradecimentos Professor Doutor António Pacheco Palha
Professor Doutor João Marques-Teixeira
Dr.ª Luísa Ramos
Médicos e enfermeiros do Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Director clínico do Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Laboratório Pfizer
Aos meus pais, irmão, avós, Nini e Mimosa
E aos doentes que acederam participar neste estudo
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ÍNDICE
Introdução
1
Primeira parte – Conceitos, teorias….
1 – Esquizofrenia
3
1.1 – Breve revisão sobre o conceito 3
1.2 – Comorbilidade médica 7
1.2.1 – Doença cardiovascular
8
2 – Obesidade e outros factores de risco cardiovascular
14
2.1 – Dados gerais 14
2.2 – Obesidade 16
2.3 – Hipertensão arterial 23
2.4 – Diabetes mellitus 25
2.5 – Dislipidemia 29
2.6 – Outros factores de risco cardiovascular modificáveis 34
2.7 – Síndrome metabólico 37
2.8 – Medidas antropométricas 40
2.9 – Prevenção e detecção precoce de factores de risco cardiovascular 41
2.10 – O caso particular dos doentes esquizofrénicos 43
2.10.1 – Esquizofrenia e obesidade 44
2.10.2 – Esquizofrenia e Diabetes mellitus 52
2.10.3 – Esquizofrenia e dislipidemia 59
2.10.4 – Esquizofrenia, hipertensão arterial e outros factores de risco
cardiovascular modificáveis
61
2.10.5 – Esquizofrenia e síndrome metabólico
64
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2.10.6 – Comorbilidade entre Esquizofrenia e factores de risco cardiovascular
– porquê?
65
2.10.7 – Prevenção, detecção precoce e tratamento de factores de risco
Cardiovascular em doentes com Esquizofrenia
67
2.11 – Efeitos metabólicos da medicação antipsicótica: mecanismos
implicados, prevenção e tratamento
71
2.11.1 – Peso 72
2.11.2 – Metabolismo da glicose 78
2.11.3 – Perfil lipídico
80
3 – Qualidade de vida
83
3.1 – Breve revisão sobre o conceito 83
3.2 – Qualidade de vida em doentes com Esquizofrenia 85
3.3 – Qualidade de vida e obesidade 89
3.4 – Instrumentos de avaliação 91
Segunda parte – Estudo de obesidade, factores de risco cardiovascular e
qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no Centro
Hospitalar Conde de Ferreira
4 – Objectivos e hipóteses
94
5 – Material e métodos
96
5.1 – População 96
5.2 – Instrumentos 98
5.2.1 – Entrevista estruturada 98
5.2.2 – Protocolo sociodemográfico e clínico 100
5.2.3 – Medidas antropométricas e tensão arterial 101
5.2.4 – Estudo analítico 101
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5.2.5 – Escalas de avaliação de psicopatologia e qualidade de vida
102
5.3 – Aplicação dos instrumentos 104
5.4 – Análise dos dados
105
6 – Resultados
106
6.1 – Dados sociodemográficos 106
6.2 – Dados clínicos 108
6.3 – Medidas antropométricas e analíticas 112
6.4 – Estilo de vida e factores de risco cardiovascular 114
6.5 – Escalas de avaliação de qualidade de vida, psicopatologia, ansiedade,
depressão e défice cognitivo
119
6.6 – Relação entre medidas antropométricas e factores de risco cardiovascular 123
6.7 – Relação entre medidas antropométricas e medicação antipsicótica 126
6.8 – Relação entre factores de risco cardiovascular e medicação antipsicótica 128
6.9 – Relação entre medidas antropométricas e escala de avaliação de
qualidade de vida
132
7 – Discussão
135
Conclusão
156
Resumo
Referências bibliográficas
Anexos
Instrumentos utilizados
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Introdução
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Introdução
Apesar de estar a dar os primeiros passos neste ―mundo particular‖ chamado
Psiquiatria, posso dizer que tenho uma patologia predilecta. O gosto nasceu cedo, logo
no primeiro ano de internato de especialidade, na valência de internamento. Tive
oportunidade de contactar com vários doentes esquizofrénicos, em descompensação
psicótica ou com algum tipo de intercorrências ou comorbilidades que justificaram o
recurso a internamento completo. Doentes difíceis? Sem dúvida. Mas, talvez por isso,
estimulantes. Ou apaixonantes? Ou intrigantes?... Será politicamente correcto dizer que
o que atrai os psiquiatras na Esquizofrenia é a possibilidade de intervir com medicação
eficaz (pelo menos nos sintomas mais exuberantes – os positivos) e reverter um estado
de alienação dramático. Mas talvez não seja só isso. Talvez o paradigma da loucura
permaneça mágico, e todos aqueles que pisam essa linha (afinal, talvez ténue) que
separa o psicótico do ―normal‖ mereçam a nossa curiosidade mórbida. O que é certo é
que, desde cedo, estes doentes tornaram-se ―especiais‖, e o tempo dedicado a eles
adquiriu um sabor motivador, diferente do sabor rotineiro das quarenta e duas horas
semanais passadas no Hospital.
Além dos doentes ―agudos‖ que observei, a localização geográfica, temporária,
da Unidade de internamento (numa enfermaria alugada ao Centro Hospitalar Conde de
Ferreira) permitiu-me contactar com doentes psiquiátricos institucionalizados. Foi um
contacto informal, na cafetaria e no jardim da instituição, mas despertou em mim
interesse em tentar perceber como vivem e como sentem estes homens e mulheres que
habitam num ―mundo à parte‖, não só o da alienação psíquica, mas também o de um
Hospital Psiquiátrico. E, afinal, a surpresa foi agradável, pois, no final da recolha de
dados para esta investigação – isto é, 4 meses de visitas regulares ao Centro Hospitalar
–, apercebi-me que aquele local é na realidade um lar para muitos, que nele têm as
recordações mais queridas e se sentem protegidos da ―selva‖ social que adivinham do
lado de lá dos portões.
Sendo assim, a escolha de um tema para a actual dissertação foi, desde o início,
restringida pela minha preferência em estudar doentes com Esquizofrenia e pela
curiosidade em trabalhar mais de perto com doentes institucionalizados.
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Quanto à temática cardiovascular, esta surgiu naturalmente, dado a patologia
deste foro ser a principal causa de morte em doentes com Esquizofrenia; e devido a, na
prática clínica, se observar um crescente número de esquizofrénicos que,
simultaneamente, apresentam excesso de peso e complicações do foro metabólico e
cardiovascular – condições mórbidas passíveis de intervenção médica eficaz, com
repercussões em termos de saúde e qualidade de vida.
A decisão de estudar este tipo de condições comórbidas somáticas (excesso de
peso, Diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão arterial) em doentes tão particulares
como os institucionalizados, com patologia psiquiátrica grave e estilo de vida
razoavelmente uniforme (quanto à dieta e actividade física), foi também uma forma de
me salvaguardar, pelo menos de modo parcial, de alguns factores de confundimento.
Em resumo, tendo em conta as minhas escolhas, vou procurar abordar nesta
dissertação alguns aspectos da comorbilidade médica na Esquizofrenia, em doentes
institucionalizados – doentes reais, com necessidade de cuidados médicos (físicos e
psiquícos), dignos de vida com qualidade, seja ela medida por uma qualquer escala de
avaliação ou não; um subgrupo muitas vezes esquecido, numa Psiquiatria cada vez mais
centrada na comunidade.
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Primeira parte: conceitos, teorias….
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Esquizofrenia
Breve revisão sobre o conceito
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1 – Esquizofrenia
1.1 – Breve revisão sobre o conceito
A Esquizofrenia é, sem dúvida, o paradigma da perturbação psiquiátrica major,
quiçá, da loucura. Constitui uma entidade clínica complexa que compreende
manifestações psicopatológicas variadas – do pensamento, percepção, emoção,
movimento e comportamento. As primeiras descrições compreensivas datam do século
XVIII e, em 1899, Emil Kraepelin reuniu, pela primeira vez, conceitos como
―hebefrenia‖ (Hecker, 1871), ―catatonia‖ (Kahlbaum, 1874) e ―psicose‖ (Von
Feuchterleben, 1845), sob uma denominação comum: Dementia Praecox. Em 1911,
Eugen Bleuler sugeriu o termo ―Esquizofrenia‖ (cisão da mente), por considerar que a
‖demência‖ não seria um desfecho obrigatório (in Buchanan e Carpenter, 2005).
Esta perturbação afecta, aproximadamente, 1% da população e manifesta-se
maioritariamente no final da adolescência/início da idade adulta; o curso é
habitualmente crónico, com exacerbações agudas que requerem, muitas vezes,
hospitalização (Awad e Voruganti, 2004). Segundo a maioria dos autores, atinge
indivíduos de ambos os sexos, com uma incidência apenas ligeiramente superior no
sexo masculino. As mulheres têm, de modo geral, apresentações menos graves, com
início tardio e menor intensidade de sintomas negativos (Gur et al., 1996; Roy et al.,
2001). Não parece ser condicionada por factores geográficos, dado existirem casos de
doença em todas as áreas do planeta, bem como em todas as culturas; no entanto, a
incidência é superior em zonas urbanas, comparativamente às regiões mais rurais. A
prevalência é mais elevada em indivíduos não casados e com menor poder económico,
mas tem sido difícil estabelecer a natureza causal ou não destes factores (Buchanan e
Carpenter, 2005).
O efeito cumulativo da doença tende a ser grave e persistente, constituindo uma
perturbação crónica, com prejuízo sócio-funcional importante. Este impacto alarga-se às
famílias e à sociedade em geral, até porque esta condição mórbida se inicia,
habitualmente, numa idade jovem, atingindo uma parcela da população
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economicamente activa e sendo, portanto, extremamente onerosa para a sociedade
(OMS, 2001).
A clínica caracteriza-se por sintomas vários, que vão desde delírios a
alucinações, desconfiança, desorganização conceptual, embotamento afectivo, pobreza
do discurso e défices neurocognitivos (Awad e Voruganti, 2004). Esta diversidade
psicopatológica é agrupada em dois tipos de sintomas: os chamados positivos (delírios,
alucinações, catatonia, desorganização) e os ditos negativos (embotamento afectivo,
alogia, avolição).
Na realidade, já no início do século XX, Kraepelin descreveu dois distúrbios
principais que caracterizavam a ―loucura‖ (dementia praecox): ―… um enfraquecimento
daqueles sentimentos e empenhos que continuamente alimentam a fornalha da nossa
vontade" e "a perda da integridade da compreensão, emoção e vontade" (in Berner et
al., 1983). Bleuler tinha em mente uma dicotomia similar, com os seus sintomas
fundamentais e acessórios. Os primeiros envolviam perda da função (em geral, de
atenção, volição, resposta afectiva e associação) e estavam sempre presentes. O segundo
tipo de sintomas envolvia uma aberração da função (alucinações, delírios e catatonia),
estando presente somente em episódios graves (McGlashan e Fenton, 1992). Crow
(1980) está entre os primeiros investigadores a articular uma hipótese compreensiva
sobre a relação entre os sintomas positivos e negativos e outras características
fenomenológicas, tais como funcionamento pré-mórbido, resposta ao tratamento e
mecanismos neuronais subjacentes; e postulou que existiriam duas síndromes (Tipo I e
II) com processos psicopatológicos diferentes (Crow, 1985). Paralelamente aos estudos
de Crow, Andreasen e Olsen (1982) propuseram dividir a Esquizofrenia em três
subgrupos – negativo, misto e positivo –, mas, posteriormente, identificaram uma
tendência para classificar muitos doentes no grupo misto, o que reduz a utilidade do
modelo proposto anteriormente (Andreasen et al, 1990).
Na realidade, estas divisões são muitas vezes mais académicas que clínicas e a
maioria dos doentes apresenta, na prática, uma síndrome mista, sendo o critério para
síndrome positiva e negativa muito variável e havendo até dificuldade em distinguir
sintomas negativos primários e secundários (Chaves e Shirakawa, 1998).
Além disso, e apesar de serem algo de muito característico, a redução da
Esquizofrenia aos sintomas ditos psicóticos (positivos e negativos) é demasiado
simplista e incompleta. Outras condições psiquiátricas e médicas são frequentes e fonte
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de prejuízo no funcionamento e na qualidade de vida, sendo, por vezes, letais
(Kirkpatrick e Tek, 2005). Algumas delas, nomeadamente as do foro cardiovascular,
irão ser abordadas em pormenor nesta dissertação.
Quanto à etilogia e patofisiologia da Esquizofrenia, estas permanecem
controversas e objecto de estudo. Actualmente, uma das teorias etiológicas mais
conceituadas é a neurodesenvolvimental, que alega factores causais precoces e tardios, a
nível genético e ambiental. Haverá, então, um conjunto de genes (ainda não
consensualmente identificados, mas já com vários candidatos dos quais destaco os
seguintes: receptor nicotínico alfa-7, DISC 1, GRM 3, disbindina, COMT, NRG 1, RGS
4 e G 72) que configuram uma susceptibilidade para aquele indivíduo vir a desenvolver
a doença. Pensa-se que a genética terá um peso de aproximadamente 50%, nesta balança
de supostas ―causas‖ para a Esquizofrenia. Numa fase muito precoce, factores externos
(intrauterinos ou perinatais), como infecções virais maternas ou hipóxia, poderão
interagir com esta susceptibilidade, aumentando a probabilidade de o fenótipo
esquizofrénico se vir a manifestar. Mais tarde, na adolescência ou início da idade adulta,
acontecimentos de vida indutores de stress ou uso de drogas (particularmente,
canabinóides) podem actuar como factores etiológicos cumulativos e despoletar o
eclodir da psicose em indivíduos previamente susceptíveis (Stefan, 2002; Buchanan e
Carpenter, 2005).
A nível neurobiológico, várias anomalias têm sido detectadas em doentes
esquizofrénicos, quer em termos neuropatológicos – alargamento dos ventrículos
cerebrais; diminuição das estruturas temporais médias, do número de células no tálamo
e do tamanho dos neurónios do hipocampo e do cortéx pré-frontal; e alterações da
substância branca e da migração neuronal – quer em termos bioquímicos – aumento da
libertação de dopamina e da capacidade de ligação dos receptores D1; e alteração da
expressão dos receptores 5HT e da neurotransmissão do glutamato (Stefan, 2002;
Buchanan e Carpenter, 2005).
Em meados do século XX (década de 50), os neurolépticos vieram revolucionar
o tratamento destes doentes, principalmente no que diz respeito ao controlo da
sintomatologia produtiva (Awad e Voruganti 2004). Os primeiros foram as fenotiazidas
(cloropromazina, tioridazina, triflufenazina e flufenazina), seguidos do haloperidol,
fluxopentizol, zuclopentizol e pimozide. Apesar de eficazes nos sintomas mais
exuberantes (delírios e alucinações), estes fármacos estão associados a efeitos laterais
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importantes (por exemplo, acatísia, parkinsonismo, distonia aguda, discinésia tardia,
hipotensão ortostática, hiperprolactinemia, síndrome maligno dos neurolépticos), e
agravam, muitas vezes, a sintomatologia negativa (Stefan, 2002; Buchanan e Carpenter,
2005). Na década de 90, com o uso generalizado da nova geração de antipsicóticos,
foram feitos avanços, em termos de redução dos efeitos laterais extrapiramidais, e
melhoria de alguma da sintomatologia negativa (Toalsen et al., 2004). A lista é
encabeçada pela clozapina e seguida por: risperidona, olanzapina, quetiapina, sertindole,
ziprasidona, sulpiride e aripiprazole.
A par das intervenções farmacológicas, medidas de tipo psicossocial e de
reabilitação são essenciais, das quais destacamos a intervenção na família
(nomeadamente, para diminuição de fenómenos de emoção expressa negativa), o treino
de competências sociais e competências para lidar com a doença, a terapia cognitivo-
comportamental e a remediação cognitiva (Marques-Teixeira, 2005; Buchanan e
Carpenter, 2005).
As características associadas, na literatura, a um prognóstico mais favorável
incluem: início agudo, duração limitada da sintomatologia positiva (curto espaço de
tempo entre o início dos sintomas e o início da medicação antipsicótica), ausência de
antecedentes psiquiátricos prévios ou de história familiar de Esquizofrenia,
funcionamento pré-mórbido adequado, estado civil casado, estatuto socioeconómico
elevado, presença de sintomatologia da linha afectiva, ausência de agressividade e de
sintomas obsessivos, funcionamento neurológico normal e ausência de anomalias
estruturais cerebrais (Buchanan e Carpenter, 2005).
No entanto, apesar de todos os progressos, verificados nas últimas décadas, na
maneira como entendemos e tratamos a Esquizofrenia, a taxa de mortalidade mantém-se
elevada (corresponde ao dobro da população em geral; taxa aumentada de suicídio – 10-
15% – e de doença física) e o prognóstico, em pleno século XXI está, ainda, longe de
ser favorável (Serrallonga e Rojo, 2003; Buchanan e Carpenter, 2005).
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Esquizofrenia
Comorbilidade médica
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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1.2 – Comorbilidade médica
A comorbilidade médica, no doente psiquiátrico em geral, tem sido alvo, nos
últimos anos, de maior atenção por parte da comunidade médica e psiquiátrica. Segundo
um recente Consenso do Instituto de Medicina de Washington (Washington Medical
Institute, 2006), uma das principais ―falhas‖ na saúde mental da actualidade é a falta de
integração dos cuidados gerais de saúde com os cuidados psiquiátricos, associada à
deficiente comunicação entre os profissionais de saúde das diferentes áreas.
A par desta preocupação com a avaliação multidisciplinar do doente
psiquiátrico, investigações levadas a cabo nos Estados Unidos da América (EUA) têm
vindo a demonstrar taxas elevadas de morbilidade e mortalidade, devido a várias
patologias médicas, em doentes com perturbações psicóticas, comparativamente à
população em geral. Entre estas patologias, encontram-se as do foro cardiovascular
(Bermudes et al., 2007)
Os indivíduos com Esquizofrenia têm maior probabilidade de serem solteiros,
desempregados e de estatuto sócio-económico baixo, características que são, por si só,
factores de risco para acesso limitado a serviços de saúde, deficiente suporte social e
deficientes cuidados pessoais (Coryell et al., 1993; Murray e Lopez, 1996; Keck et al.,
1998).
Alguns psicofármacos, nomeadamente os antipsicóticos de segunda geração,
parecem ter, também, um papel nesta elevada comorbilidade médica. No entanto, a
medicação não parece ser um factor isolado, pelo que os potenciais riscos e benefícios
do tratamento devem ser tidos em conta, mas num contexto mais amplo, que inclui o
risco de determinadas patologias médicas associado a perturbações psiquiátricas
específicas, bem como a aplicação destes dados a recomendações terapêuticas e de
monitorização, importantes na prática clínica (Bermudes et al., 2007).
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Esquizofrenia
Doença cardiovascular
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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1.2.1 – Doença cardiovascular
A doença cardiovascular constitui um importante problema de saúde pública e é
uma das principais causas de morte em todo o Mundo, principalmente nos países
desenvolvidos (Bonow et al., 2002) – nos Estados Unidos da América (EUA), foi
responsável por 38% da mortalidade em 2002 (American Heart Association, 2005). A
Organização mundial de saúde (OMS) estima cerca de 16,7 milhões de mortes por ano
devido a esta condição, principalmente por enfarte agudo do miocárdio (EAM) e
acidente vascular cerebral (AVC), (Organização mundial de saúde, 2005).
Os indivíduos com patologia psiquiátrica major apresentam maior risco de
morbilidade e mortalidade cardiovascular (quando comparados com a população em
geral), particularmente os doentes com Esquizofrenia – mortalidade cardiovascular duas
vezes superior à da restante população (Osby et al., 2000, 2001). Estes números fazem
da doença cardiovascular a maior causa de morte em indivíduos com Esquizofrenia –
superando as mortes por suicídio. Na realidade, a doença cardiovascular contribui
substancialmente para o excesso de mortalidade verificado na população de
esquizofrénicos, relativamente à população geral (Bermudes, 2007). Estes dados foram
confirmados por vários estudos, dos quais ressalto os apresentados no quadro I.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Quadro I – Eventos cardiovasculares em doentes com Esquizofrenia
Estudos População Resultados
Allebeck, 1989; Mortensen
e Juel, 1990; Brown, 1997
(metanálise de estudos
publicados entre 1952 e
1996); Brown et al., 2000;
Osby et al., 2000
Maior mortalidade cardiovascular
em esquizofrénicos
Curkendall et al., 2004 3022 esquizofrénicos,
e 3022 controlos
saudáveis,
emparelhados para
sexo e idade
Incidência aumentada de arritmia
ventricular, insuficiência cardíaca,
AVC e mortalidade cardiovascular
Goff et al., 2005;
Clinical Antipsychotic
Trials of Intervention
Effectiveness (CATIE)
689 esquizofrénicos e
689 controlos
saudáveis,
emparelhados para
sexo, idade e raça
Maior risco de doença coronária em
esquizofrénicos:
- Homens – 9,4% vs 7%
- Mulheres – 6,3% vs 4,2%
Quanto à razão da elevada comorbilidade cardiovascular na Esquizofrenia,
existem vários mecanismos explicativos (Bermudes, 2007): a Esquizofrenia poderá
estar associada a alterações da saúde que favorecem o aparecimento e o curso da doença
cardiovascular; a Esquizofrenia poderá estar associada a alterações fisiológicas que
afectam negativamente o aparelho cardiovascular; ou poderá haver um factor subjacente
a ambas as condições.
a) A Esquizofrenia poderá estar associada a alterações da saúde que
favorecem o aparecimento e o curso da doença cardiovascular (DCV),
nomeadamente, a deficiente adesão ao tratamento, a menor quantidade de
cuidados do sistema de saúde com a saúde física dos indivíduos com
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Esquizofrenia, e a maior prevalência de factores de risco cardiovascular
nesta população.
- Deficiente adesão ao tratamento
A má adesão ao tratamento médico está associada a um pior prognóstico da
doença cardiovascular (DCV) (Gallagher et al., 1993; Irvine et al., 1999). E, apesar da
má adesão ser comum entre a população em geral, ela é ainda mais frequente na
população de esquizofrénicos, mediada, muitas vezes, pelo isolamento e pelo fraco
suporte social e familiar. A taxa aproximada de adesão à medicação em geral, em
esquizofrénicos em ambulatório, estima-se que seja de 50% (Babiker, 1986; Weiden e
Olfson, 1995).
- Menos cuidados do sistema de saúde com a saúde física dos indivíduos com
esquizofrenia
Alguns estudos têm demonstrado atitudes negativas de clínicos gerais (Lawrie et
al., 1996, 1998) em relação aos doentes psiquiátricos, bem como da parte de pessoal
médico e de enfermagem de hospitais gerais (Singh et al., 1998; Llerena et al., 2002;
Aydin et al., 2003). Esta atitude estigmatizante reflecte-se, muitas vezes, num menor
número de medidas preventivas em termos cardiovasculares, assim como nalguma
desvalorização de queixas somáticas destes indivíduos (Druss et al., 2000, 2002; Lawrie
et al., 1996, 1998).
- Maior prevalência de factores de risco cardiovascular nesta população
Este ítem será desenvolvido no capítulo 2 (Obesidade e outros factores de risco
cardiovascular), particularmente no subcapítulo 2.10 (O caso particular dos doentes
esquizofrénicos).
b) A Esquizofrenia poderá estar associada a alterações fisiológicas que afectam
negativamente o aparelho cardiovascular, entre as quais a activação do eixo
hipotálamo-hipófise-suprarrenal (HPA), os distúrbios do ritmo cardíaco e as
alterações das cascatas inflamatória e da coagulação (Bayes et al., 1989;
Fuster et al., 1992; Remme, 1998; Mulvihill e Foley 2002).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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- Activação do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal (HPA)
Esta activação provoca um aumento da produção de cortisol pelas glândulas
supra-renais; e níveis cronicamente elevados de cortisol afectam o aparelho
cardiovascular, pois promovem aterosclerose, hipertensão arterial (HTA), lesão vascular
e inibem a normal reparação vascular (Troxler et al., 1977; Colao et al., 1999). A
activação do eixo HPA leva, ainda, a uma estimulação do sistema nervoso simpático,
com aumento dos níveis séricos de catecolaminas e consequente vasoconstrição,
activação plaquetária e aumento da frequência cardíaca, todos eles fenómenos
relacionados com dano cardiovascular (Anfossi e Trovati, 1996; Remme, 1998).
Vários estudos têm demonstrado hiperactividade deste eixo (HPA) em
esquizofrénicos (Palha, 1963; Hargreaves e Palha, 1967; Carroll, 1982; Nemeroff et al.,
1984; Sharma et al., 1988; Kathol et al., 1989; Yeragani, 1990; Coryell e Tsuang 1992;
Deshauer et al., 2003; Watson et al., 2004; Daban et al., 2005; Gillespie e Nemeroff,
2005) – elevação da hormona libertadora de corticotropina no líquido cefalorraquidiano
(LCR), diminuição da resposta da hormona adrenocorticotrópica à hormona libertadora
de corticotropina e não supressão da secreção de cortisol em resposta à dexametasona.
No entanto, estas alterações não foram uniformemente encontradas em todos os
estudos envolvendo esquizofrénicos, o que poderá dever-se a problemas metodológicos,
nomeadamente a amostragem e a inclusão de doentes a fazer antipsicóticos, dado que
estes fármacos podem suprimir o eixo HPA (Tandon et al. 1991; Ryan et al., 2004). Um
recente estudo com esquizofrénicos em primeiro surto, virgens de medicação, encontrou
níveis aumentados de hormona adrenocorticotrópica e de cortisol, em comparação com
controlos saudáveis, emparelhados para sexo e idade (Ryan et al., 2004).
Está, também, demonstrada a hiperactividade do sistema nervoso simpático, com
níveis elevados de noradrenalina no LCR e no plasma, em esquizofrénicos não
medicados e naqueles a fazer neurolépticos (Kemali et al., 1985, 1990; Yamamoto e
Hornykiewicz, 2004).
- Distúrbios do ritmo cardíaco,
A diminuição da variabilidade do ritmo cardíaco e as arritmias ventriculares são
factores de risco para morte súbita, em doentes com doença cardiovascular (Curtis e
O‘Keefe, 2002). Ambas são mais comuns em esquizofrénicos que em controlos
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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normais, e constituem marcadores de disfunção autonómica – reflectem uma diminuição
do tónus parassimpático (Valkonen-Korhonen et al., 2003; Bar et al., 2005).
- Alterações das cascatas inflamatória e da coagulação,
Estas alterações têm um papel importante no aparecimento e no prognóstico da
doença cardiovascular (DCV), (Fuster et al., 1992; Koenig, 2001).
Os marcadores inflamatórios e de actividade plaquetária encontram-se
aumentados em esquizofrénicos, independentemente da existência ou não de DCV
(Nemeroff e Musselman 2000; Rothermundt et al., 2001; Walsh et al., 2002; Kop et al.,
2002). Foram também encontradas alterações funcionais em receptores na superfície das
plaquetas (relacionados com a hemostase), em esquizofrénicos em primeiro surto,
virgens de medicação (Musselman et al., 1996; Walsh et al., 2002).
c) Poderá haver um factor subjacente a ambas as condições. Um factor que tem
sido associado quer à doença cardiovascular (DCV) quer à Esquizofrenia é o
stress. Apesar da dificuldade em definir stress, está documentada a sua
implicação no desenvolvimento e no prognóstico da DCV e das doenças
psiquiátricas em geral.
O stress aumenta o risco de enfarte agudo do miocárdio (EAM) e de doença
coronária em mulheres (Iso et al., 2002) e está associado a agravamento/progressão de
aterosclerose e doença coronária, em indivíduos de ambos os sexos (Bosma et al., 1997;
Everson et al., 1997). Alguns estudos apontam-no, ainda, como factor prejudicial no
prognóstico pós-enfarte e predisponente a novo episódio (Rosengren et al., 1991), mas
outros investigadores não têm replicado estes resultados (Jenkinson et al., 1993; Welin
et al., 2000).
No que diz respeito à Esquizofrenia, o stress psicossocial é aceite como fazendo
parte da etiologia multifactorial, funcionando como factor precipitante de psicose em
indivíduos vulneráveis (Corcoran et al., 2003; ver subcapítulo 1.1). O mecanismo pelo
qual o stress influencia a patogénese, quer da Esquizofrenia quer da doença
cardiovascular (DCV), não é totalmente conhecido. No entanto, sabe-se que a adaptação
do nosso organismo a eventos stressantes (internos ou externos, fisiológicos ou
psicossocias) envolve a activação de diferentes sistemas – sistema nervoso autónomo
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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(SNA), imunológico, cardiovascular e neuroendócrino –; activação que é conhecida
como alostase (Sterling e Eyer, 1988). Durante este processo, o eixo hipotálamo-
hipófise-suprarrenal (HPA) é também activado, e ocorrem alterações metabólicas
(McEwen, 1998). Quando estes sistemas são activados ou hiperestimulados, de forma
crónica, podem originar estados patológicos (McEwen e Stellar, 1993). Sendo o SNA e
o eixo HPA os mais frequentes alvos da resposta alostática, uma activação crónica irá
reflectir-se num aumento crónico da libertação de catecolaminas (pelos neurónios e
pelas supra-renais) e, consequentemente, num aumento da libertação de corticotropina
pela hipófise e de cortisol pelas supra-renais. Estes elevados e sustentados níveis de
catecolaminas e cortisol vão provocar alterações em vários tecidos (McEwen, 1998).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Obesidade e outros factores de risco
cardiovascular
Dados gerais
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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2 – Obesidade e outros factores de risco cardiovascular
2.1 – Dados gerais
Existem três tipos de factores de risco cardiovascular (FRCV): os modificáveis,
isto é, passíveis de intervenção terapêutica; os não modificáveis; e um terceiro grupo
que inclui condições ainda não reconhecidas clinicamente como factores de risco, mas
que, em estudos de investigação, têm sido cada vez mais associadas ao desenvolvimento
de doença cardiovascular (DCV).
Os factores de risco cardiovascular (FRCV) modificáveis são o alvo primordial
da intervenção médica nesta área. Entre eles, encontramos o excesso de peso e a
obesidade, a dislipidemia, a Diabetes mellitus (DM), a hipertensão arterial (HTA), o
tabagismo e o estilo de vida sedentário (Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, 2001).
Quanto aos factores não modificáveis, estes incluem o sexo masculino, a história
familiar de doença cardiovascular e a idade (homens com 45 ou mais anos e mulheres
com 55 ou mais anos), (Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults, 2001). A história familiar permite-nos avaliar
clinicamente, de um modo aproximado, mas simples, rápido e não invasivo, o potencial
genético de cada indivíduo, em termos de risco cardiovascular. Este factor de risco
poderá explicar por que é que um indivíduo, com determinados factores de risco,
desenvolve sinais de doença cardiovascular prematura, enquanto outro indivíduo com as
mesmas características não o faz. A maioria dos estudos mostra que o risco relativo
conferido pela história familiar varia de dois a sete. Os resultados de estudos em gémeos
monozigóticos indicam ser de 65% a extensão da carga genética na aterosclerose
prematura. É considerado factor de risco uma história de doença coronária prematura,
em parentes de primeiro grau – sendo considerada prematura, se ocorrer em homens
com menos de 55 anos ou em mulheres com menos de 65 anos (Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, 2001).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Em estudos de investigação, têm sido cada vez mais associadas ao
desenvolvimento de doença cardiovascular (DCV), as seguintes condições: lipoproteína
A, homocisteína (marcador de disfunção endotelial), factores pró-trombóticos
(fibrinogénio), factores pró-inflamatórios (proteína C reactiva – PCR), estado pré-
diabético e aterosclerose sub-clínica. Os estudos sugerem que estes marcadores aportam
informação prognóstica adicional aos factores de risco cardiovascular (FRCV)
tradicionais, sendo até agora a PCR o predictor (não lipídico) mais forte de doença
arterial periférica (Ridker et al., 2001).
De maneira geral, os factores de risco cardiovascular (FRCV) devem ser vistos
como marcadores (e não como evidencia directa) da existência de aterosclerose
(Magliano et al., 2003).
Os FRCV devem ser avaliados e objecto de intervenção como um todo, dado o
seu efeito aditivo – o risco cardiovascular total de um indivíduo aumenta com cada
factor de risco que acumula (Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Cholesterol in Adults, 2001). Os indivíduos com 2 ou mais FRCV devem,
pois, ser avaliados pelo médico de família, no sentido da categorização do risco e da
implementação de estratégias de intervenção.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Obesidade
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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2.2 – Obesidade
A obesidade constitui um dos maiores problemas de saúde das sociedades
ocidentais, associando-se a um aumento da prevalência de Diabetes mellitus (DM),
hipertensão arterial (HTA), dislipidemia, hiperuricemia e litíase da vesícula, entre outras
patologias (Paes da Silva et al., 2006). Embora a existência de uma relação linear, entre
obesidade e mortalidade, permaneça envolta em controvérsia, alguns estudos têm
demonstrado que a obesidade se associa a um aumento significativo da morbilidade e
mortalidade global e cardiovascular, quer no sexo feminino quer no masculino (Calle et
al., 1999).
A obesidade é considerada uma doença crónica, resultante de um persistente
balanço positivo entre a energia ingerida e a dispendida, fruto de factores genéticos
predisponentes, interagindo com uma dieta hipercalórica e um estilo de vida sedentário
(Friedman 2003, 2004). A predisposição genética atinge um peso de cerca de 70%, em
alguns estudos (Hebebrand et al., 2001).
É definida como um excesso de tecido adiposo relativamente à massa corporal
total e corresponde, clinicamente, a um índice de massa corporal (IMC) superior ou
igual a 30 Kg/m2 – o que equivale a um peso 20% ou mais superior ao peso corporal
ideal (Heymsfield et al., 2004). Um IMC entre 25 e 29,9 Kg/m2 é considerado excesso
de peso e um IMC superior ou igual a 40 Kg/m2 indica obesidade mórbida (National
Institutes of Health, 1998).
O tecido adiposo é composto por adipócitos, colagéneo, fibras elásticas,
capilares e líquido extracelular. Pode ser classificado em dois tipos: subcutâneo e
interno (e este em visceral – ou intra-abdominal – e não visceral). A investigação nesta
área tem revelado diferenças metabólicas importantes entre o tipo subcutâneo e o
subtipo visceral, parecendo ser este último o principal responsável pela maioria das
complicações associadas à obesidade – dislipidemia, Diabetes mellitus (DM) tipo 2,
resistência à insulina (McElroy et al., 2007). Vários estudos têm demonstrado uma
elevada percentagem de ácidos gordos livres, conduzidos pelo sistema porta para o
fígado, em indivíduos com predomínio de gordura visceral, em comparação com os que
possuem maior quantidade de gordura a nível subcutâneo (Jensen et al., 1989; Aubert et
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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al., 2003). Pensa-se, actualmente, que a massa adiposa do território da veia porta é um
verdadeiro gerador de factores de risco cardiovascular – os ácidos gordos livres
conduzidos pelo sistema porta para o fígado vão estimular este órgão a produzir
lipoproteínas de muito baixa densidade, a formar mais glicose e a inibir a captação de
insulina, com resultante hiperinsulinemia (McCarron e Keenan, 2007).
A obesidade central (ou abdominal; também chamada andróide, por ser mais
frequente no sexo masculino) parece estar relacionada com uma maior quantidade de
tecido adiposo visceral. É definida por um elevado perímetro abdominal (nos homens,
superior a 94cm – 102 nos Estados Unidos da América (EUA); nas mulheres, superior a
80 cm – 88 nos EUA), ou por uma elevada razão perímetro da cintura/perímetro da anca
(McCarron e Keenan, 2007). Tem sido demonstrado que a obesidade central e a
distribuição visceral da gordura estão associadas a um risco cardiovascular aumentado,
bem como a resistência insulínica, hiperinsulinismo, Diabetes mellitus (DM),
hipertensão arterial (HTA), perfil lipídico aterogénico, síndrome metabólico e ainda
factores hemostáticos – tais como níveis elevados de fibrinogénio e de inibidor do
activador do plasminogénio –, em comparação com a obesidade não central (Bakx et al.,
2000; Bard et al., 2001; McTigue et al., 2003; Grundy et al., 2005).
No entanto, a obesidade, de um modo geral, é um factor de risco independente
para doença cardiovascular (DCV) e tem um papel preponderante em todos os
componentes do síndrome metabólico – que será desenvolvido no subcapítulo 2.7
(McCarron e Keenan, 2007). Comparados com os indivíduos com peso normal, os que
apresentam excesso de peso ou obesidade têm um risco relativo para doença
cardiovascular (DCV) de 1,2 e 1,6, respectivamente (Wilson et al., 2002). Um índice de
massa corporal (IMC) superior a 28 associa-se a risco 3 a 4 vezes mais elevado de
cardiopatia isquémica (angina de peito, enfarte agudo do miocárdio e morte súbita), de
acidente vascular cerebral e de Diabetes mellitus (McElroy et al., 2007).
Apesar do exacto número de mortes atribuídas à obesidade ser controverso, os
indivíduos obesos têm uma mortalidade superior à dos que apresentam peso normal
(Flegal et al., 2005), provavelmente pelo risco acrescido de elevado número de
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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condições médicas – ver quadro II (Bray et al., 2003; Bray and Bouchard, 2004; Klein
et al., 2004).
Além das complicações médicas, os indivíduos obesos têm maior probabilidade
de apresentar baixos índices de qualidade de vida (Lean et al., 1999) – ver subcapítulo
3.3 –, bem como de ser estigmatizados e discriminados (Puhl e Brownell, 2001).
Quadro II – Condições médicas associadas à obesidade
Complicações a
nível…
Neoplásico Mama, útero, colo do útero, cólon, esófago, pâncreas, rim, próstata
Cardiovascular Doença coronária, AVC, doença vascular periférica, HTA
Dermatológico Infecções (candidíase), dermatites, úlceras de pressão
Endocrinológico DM tipo 2, dislipidemia, síndrome metabólico
Ginecológico Infertilidade, síndrome do ovário poliquístico, complicações
gestacionais
Pulmonar Síndromes hipoventilatórios, apneia obstrutiva do sono
Outro Osteoartrite, gota, esteatose, esteatohepatite e cirrose hepáticas não
alcoólicas, flebite, pancreatite, hipertensão intacraniana idiopática
Obesidade – Dados epidemiológicos
A obesidade tem-se revelado um verdadeiro problema de saúde pública, com
números crescentes de afectados (Flegal et al., 2002; Manson et al., 2004; Mokdad et
al., 2003; Ogden et al., 2006). A prevalência tem vindo a aumentar, nos Estados Unidos
da América (EUA), desde a década de 90, estimando-se em cerca de 30,5% em 2004
(Flegal et al., 2004). Se considerarmos o excesso de peso em conjunto com a obesidade,
esse número sobe para 60% - 65% (McTigue et al., 2003) e se consideramos apenas a
obesidade abdominal, 44% (Ford et al., 2004). A obesidade extrema (mórbida) tem
também aumentado – 0,9% em 1991, e 2,3% em 2001 (McElroy et al., 2007) – ver
quadro III.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Quadro III – Prevalência de obesidade e excesso de peso
Prevalência
de:
1988-1994
National Health
and Nutrition
Examination
Surveys
NHANES III
(citado em
Flegal et al.,
2002, e Ogden
et al., 2002)
1991
Mokdad
et al.,
2003
1999-2000
National Health
and Nutrition
Examination
Surveys
NHANES IV
(citado em
Flegal et al.,
2002, e Ogden
et al., 2002)
2001
Mokdad
et al.,
2003
2001-
2002
Hedley et
al., 2004
2003-
2004
National
Health and
Nutrition
Examination
NHANES V
Surveys
(citado em
Ogden et al.,
2006)
2004
Flegal et
al., 2004;
Ford et
al., 2004.
Excesso de
peso
55,9% 45% 64,5% 58% 65,7% 66,3%
Obesidade 22,9% 12% 30,5% 21% 30,6% 32,2% 30,5%
Obesidade
mórbida
0,9% 2,3% 5,1% 4,8%
Obesidade
abdominal
44%
Em Portugal, dados do 4º Inquérito Nacional de Saúde (2005-2006), realizado
em adultos, apontam para uma prevalência de 18,6% de índice de massa corporal (IMC)
entre 27 e 30 (20,8% em homens e 16,6% em mulheres) e 16,5% de obesidade (16% em
homens e 16,9% em mulheres) – com um total de 35,1% de peso considerado de risco.
Na faixa etária entre os 45 e os 55 anos, os indivíduos do sexo masculino apresentam
prevalência de cerca de 23,8% de IMC entre 27 e 30 e 23,3% de obesidade – 47,1% de
peso de risco.
Até à data foram já realizados, no nosso país, quatro inquéritos nacionais de
saúde (1987, 1995/1996, 1998/1999 e 2005/2006) utilizando amostras probabilísticas
representativas da população portuguesa. O inquérito levado a cabo em 1998-1999
revelou valores inferiores aos actuais, com 18,1% de IMC entre 27 e 30 (20,3% em
homens e 16,2% em mulheres) e 12,8% de obesidade (11,4% em homens e 14% em
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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mulheres). Neste inquérito, obteve-se uma prevalência de 36,7% de índice de massa
corproal (IMC) entre 25 e 30 (42,3% em homens e 31,8% em mulheres).
Outros estudos apontam para valores algo diferentes, com percentagens
inferiores de obesidade (13,1%, 2002; 13,7%, 2005) e superiores de peso de risco (IMC
> 25) – 55,5%, 2002; 58,5%, 2005. Estes mesmos estudos referem que estará a
verificar-se uma subida do IMC médio da nossa população – de 25,7 em 2002, para
25,9 em 2005 (Marques-Vidal e Matias Dias, 2005).
Um outro trabalho, levado a cabo em 2004, obteve prevalências de excesso de
peso e obesidade em Portugal de, respectivamente, 44,1% e 14,5% para homens e de
31,9% e 14,5% para mulheres. Num artigo publicado em 2006, investigadores
portugueses (Carmo et al., 2006), expõem os resultados preliminares de um trabalho
desenvolvido entre 2003 e 2005, para determinar a prevalência de excesso de peso e
obesidade em Portugal. Foram recolhidos dados antropométricos de 6411 portugueses,
com idades compreendidas entre os 18 e os 64 anos e verificou-se uma prevalência de
38,6% de excesso de peso (IMC entre 25 e 30) e 13,8% de obesidade. O estudo revelou
uma maior prevalência de excesso de peso nos homens (44,9% vs. 33,9% em mulheres),
mas valores idênticos para a obesidade (13,3% em mulheres vs. 14,6% em homens).
Relativamente a indicadores de distribuição de gordura, 45,6% dos participantes
apresentava perímetro abdominal (PA) de risco. Foram identificados grupos específicos
da população com maior prevalência de obesidade, designadamente os grupos de baixo
nível sócio-económico e baixos índices de instrução.
Obesidade – Comorbilidade psiquiátrica
A exacta prevalência de patologia psiquiátrica major, nesta população, continua
a ser matéria de debate, mas parece que pelo menos as perturbações do humor (e a
sintomatologia depressiva em geral) serão mais prevalentes em obesos (Kotwal et al.,
2005; Lee et al., 2005). Curiosamente, alguns estudos têm apontado o subtipo visceral
de obesidade como o mais associado a sintomatologia depressiva (Wing et al., 1991;
Rosmond et al., 1996; McElroy et al., 2004b; Lee et al., 2005), levantando a hipótese da
deposição visceral de gordura ser devida a uma hipersecreção de glicocorticóides,
secundária à desregulação do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal (HPA), causada pelo
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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stress relacionado com a patologia psiquiátrica (Rosmond, 2005) ou pela própria
depressão (Thakore et al., 1997). No entanto, esta hipótese não está ainda comprovada.
Encontramos, em alguns indivíduos obesos, uma perturbação denominada de
binge eating que parece, também, estar associada às perturbações do humor (McElroy et
al., 2005; Hudson et al., 2005). Trata-se de uma perturbação psiquiátrica reconhecida
recentemente, que se caracteriza por episódios recorrentes e incontroláveis de ingestão
de quantidades excessivas de alimentos, na ausência de comportamentos
compensatórios inapropriados (Hudson et al., 2006). Alguns autores sugerem que esta
perturbação pode contribuir para o excesso de peso e a obesidade, em alguns doentes
com perturbações do humor (McElroy et al., 2002, 2004). Menos estudos têm sido
levados a cabo em doentes psicóticos, mas resultados preliminares sugerem que uma
percentagem importante destes doentes também apresenta comportamentos de binge
eating (Ramacciotti et al., 2004) e que este tipo de comportamentos poderá contribuir
para o excesso de peso e a obesidade, nestes indivíduos (Theisen et al., 2003). Está,
também, documentado que os sintomas depressivos são comuns na Esquizofrenia (Siris,
1995; Hafner et al., 2005), mas a relação entre sintomatologia depressiva, binge eating e
peso corporal não foi estudada, neste tipo de doentes.
Obesidade – Tratamento
A intervenção terapêutica passa por alterações do estilo de vida, nomeadamente,
uma dieta mais saudável (pobre em gorduras saturadas, colesterol e açúcares simples e
rica em legumes e frutas) e prática regular de exercício físico. Por vezes, é necessário
referenciar o doente a um nutricionista. O objectivo inicial é uma redução de peso de 7-
15% nos primeiros 6-12 meses (McCarron e Keenan, 2007).
Nos casos em que estas intervenções falham, podemos acrescentar tratamento
farmacológico – agentes metabólicos (orlistat, metformina) ou supressores do apetite
(sibutramina, fentermina, dietilpropion, fluoxetina, bupropion, rimonabant, topiramato).
No entanto, a perda de peso com estes fármacos é, em regra, modesta (<5Kg/ano; ou 5-
10%), e recuperada após a cessação da medicação (Snow et al., 2005).
A cirurgia é uma solução de recurso, apenas indicada para indivíduos com índice
de massa corporal (IMC) ≥ 40Kg/m2, que não obtiveram resultados com as
intervenções referidas anteriormente e que apresentam algum tipo de comorbilidade –
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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nomeadamente, hipertensão arterial (HTA), Diabetes mellitus (DM), resistência
insulínica, dislipidemia, apneia obstrutiva do sono. Com este tipo de intervenção
podemos esperar uma redução de 47-68% do peso (Snow et al., 2005)
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Hipertensão arterial
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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2.3 – Hipertensão arterial
A hipertensão arterial (HTA) é uma condição habitualmente assintomática, e
potencialmente letal. No início, não provoca quaisquer sintomas ou sinais, à excepção
dos valores tensionais elevados, detectáveis através da medição da tensão arterial.
Contudo, com o decorrer dos anos, a tensão arterial elevada acaba por lesar os vasos
sanguíneos e os principais órgãos vitais (Bermudes, 2007).
As principais condições associadas à HTA são: acidente vascular cerebral
(AVC); cardiopatia isquémica, incluindo angina de peito; enfarte agudo do miocárdio
(EAM), morte súbita, insuficiência cardíaca, aneurisma dissecante da aorta e
insuficiência renal. Calcula-se que a HTA aumenta sete vezes o risco de AVC e triplica
a possibilidade de doença coronária, de insuficiência cardíaca e de arteriopatia
periférica. Em indivíduos de meia-idade e raça caucasiana, um aumento de apenas 10
mmHg na tensão arterial diastólica aumenta o risco cardiovascular (RCV) em 37%; e,
após ajuste para outros factores de risco cardiovascular (FRCV), mais de 25% dos
eventos coronários agudos (em ambos os sexos) são atribuídos a valores tensionais
elevados (Wilson et al., 1998).
Consideramos como HTA, valores iguais ou superiores a 135-85 milímetros de
mercúrio (mmHg), em duas medições realizadas em observações distintas. Na realidade,
estudos de longa duração (follow-up de 30 anos) sugerem que a mortalidade devida à
tensão arterial elevada começa em valores sistólicos de 135 mmHg, e em valores
diastólicos de 85 mmHg. No entanto, se existirem outros factores de risco
cardiovascular (FRCV) associados, o risco inicia-se em valores mais baixos (Standberg
et al., 2001).
Neste contexto, recentemente, foi estabelecida uma nova categoria: a ―pré
hipertensão‖, que corresponde a valores de tensão arterial sistólica entre 120 e 135, e de
tensão arterial diastólica entre 80 e 85 mmHg. Estes indivíduos deverão ser submetidos
a medicação anti-hipertensora, apenas se apresentarem patologia renal ou Diabetes
mellitus (DM) (Joint American Commitee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure VII, in Chobanian et al., 2003).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Os dados de prevalência de HTA, quer a nível nacional quer internacional, são
bastante alarmantes. Um estudo levado a cabo em 2004, nos Estados Unidos da
América (EUA), revela um valor de 40% (Ford et al., 2004). Outros investigadores
apontam valores ainda mais dramáticos, com apenas 35% dos adultos apresentando
tensão arterial dentro do considerado normal. A nível mundial, estima-se que a HTA
atinja 49% dos homens e 53% das mulheres, no grupo etário dos 60-69 anos, e 59,5 % e
70 % (respectivamente) acima dos 70 anos (Chobanian et al., 2003).
A HTA é um problema muito comum em Portugal, atingindo cerca de um quarto
da população adulta, nalguns estudos. Dados dos Inquéritos Nacionais de Saúde
apontam valores mais baixos – 14,9% em 1998-1999 (11,6% em homens e 18% em
mulheres), e 20% em 2005-2006 –, enquanto dados da Sociedade Portuguesa de
Hipertensão revelam valores mais elevados – 42,1% (particularmente no Alentejo,
49,5%, e na região Centro, 45,4%) (site da Sociedade Portuguesa de Hipertensão).
O simples facto de normalizar os valores tensionais pode reduzir a incidência de
acidente vascular cerebral (AVC) e de enfarte agudo do miocárdio (EAM) em 35% e
25%, respectivamente (Chobanian et al., 2003).
O tratamento da HTA inclui mudanças no estilo de vida, nomeadamente: a
manutenção de um peso corporal normal; a redução da ingestão de sódio (< 2g/dia) e de
álcool (<ou= 2 bebidas no homem, e 1 na mulher); a alteração dos hábitos alimentares
no sentido de uma dieta mais rica em frutos frescos e vegetais, e pobre em gorduras; e o
aumento da actividade física. A adopção de um estilo de vida saudável proporciona uma
descida significativa da pressão arterial, que pode ser suficiente para atingir valores
tensionais normais (Chobanian et al., 2003).
Na maioria dos casos, no entanto, é necessário adicionar fármacos anti-
hipertensores – diuréticos tiazídicos, beta-bloqueadores, antagonistas dos canais de
cálcio, inibidores da enzima conversora da angiotensina, entre outros. O objectivo da
terapêutica farmacológica é normalizar a tensão arterial com o menor número e a menor
dose de medicamentos.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Diabetes mellitus
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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2.4 – Diabetes mellitus
A Diabetes mellitus (DM) é uma doença que tem acompanhado o Homem desde
a antiguidade, e que continua a preocupar a comunidade médica, tendo em conta o seu
aumento crescente e as inúmeras complicações associadas (D‘Alessio, 2007). Entre
elas, destacam-se as macrovasculares (cardíacas, cerebrais, arteriais periféricas), as
microvasculares (renais, oftalmológicas, neurológicas), e as infecciosas (Stamler et al.,
1993; American Diabetes Association, 2003).
Pode ser definida como uma perturbação do metabolismo de nutrientes, da qual
resultam alterações da glicemia e, frequentemente, do perfil lipídico. Na maioria das
vezes, deriva de uma deficiente secreção de insulina pelo pâncreas, com ou sem
resistência à acção da mesma. O subtipo 1 resulta da destruição auto-imune das células
pancreáticas responsáveis pela produção de insulina (células Beta). O subtipo 2 é oito a
nove vezes mais comum, e está muito relacionado com o excesso de peso e a obesidade.
Parece ser causado por uma combinação de deficiente secreção de insulina, e resistência
à mesma (American Diabetes Association, 2003).
O património genético é de extrema importância na etiologia de ambos os
subtipos de Diabetes mellitus (DM), apesar dos exactos genes implicados continuarem
por descobrir (Shuldiner e McLenithan, 2004). Trata-se de uma doença complexa,
multigénica e,no subtipo 1, parecem estar implicados (entre outros) os genes do loci do
HLA (human leukocyte antigen) – 95% dos pacientes com DM 1 têm ou HLA-DR3 ou
HLA-DR4 (Bennet et al., 2002).
Estão descritos grupos mais vulneráveis, nomeadamente em termos étnicos, e
essas diferenças parecem ter por base diferentes susceptibilidades genéticas. No entanto,
e apesar da herança genética ser importante, apenas 10% dos doentes com DM tipo 1
(Lorenzen et al., 1994) e 50% dos tipo 2 (Rewers e Hamman, 1995) têm história
familiar de DM. Na realidade, os factores ambientais assumem, nesta patologia, um
papel preponderante.
A idade e a obesidade parecem ser os dois factores de risco mais importantes
para o aparecimento de DM tipo 2. O sedentarismo e as dietas hipercalóricas são,
também, factores ambientais a ter em conta, segundo parece, mesmo de forma
independente do excesso de peso (Harris, 1991; Goodpaster et al., 2003).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Outros factores ambientais, menos consensuais, são as infecções víricas, no subtipo1
(Bennet et al., 2002).
O diagnóstico de Diabetes mellitus (DM) pode ser estabelecido em três
situações: quando existem sintomas de DM, associados a glicemia ≥ 200 mg/dL, numa
altura qualquer do dia; mesmo na ausência de sintomas, quando glicemia em jejum (de
mais de 8 horas) ≥ 126 mg/dL; e quando glicemia pós-prandial (2 horas após) ≥ 200
mg/dL, durante um teste de tolerância oral à glicose – esta última é, provavelmente, a
medida de diagnóstico mais sensível, mas não é recomendada como método de rastreio,
dado o custo e o tempo necessário (American Diabetes Association, 2004).
O facto de sofrer de Diabetes mellitus (DM) confere ao indivíduo um risco de
doença cardiovascular (DCV) 3 a 4 vezes superior ao da população em geral. Ao
aumentar o risco de doença vascular aterosclerótica, a DM aumenta muito o risco de
mortalidade (Garcia et al., 1974; D‘Alessio, 2007).
Recentemente, mais que um factor de risco para doença coronária, a DM é
considerada um equivalente de risco, isto é, a partir do momento em que um indivíduo
tem o diagnóstico de DM, muito provavelmente já terá doença vascular estabelecida,
nomeadamente coronária (Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blod Cholesterol in Adults, 2001). Mesmo elevações modestas da glicemia em
jejum podem aumentar substancialmente o risco cardiovascular – valores superiores a
110 mg/dL podem aumentar cerca de um terço os eventos cardiovasculares,
comparando com indivíduos com valores inferiores a 80 mg/dL (Coutinho et al., 1999;
Gerstein et al., 1999).
Diabetes mellitus – Dados epidemiológicos
A incidência de Diabetes mellitus (DM) tem vindo a aumentar dramaticamente,
desde 1980, primeiro nos países industrializados, mas, agora, também naqueles em vias
de desenvolvimento (Zimmet et al., 2001); e este aumento parece ter tendência para se
manter (D‘Alessio, 2007). Sendo assim, esta patologia (particularmente o subtipo 2)
tenderá a tornar-se um verdadeiro problema de saúde pública, num futuro não muito
distante. A razão deste aumento não está totalmente esclarecida, mas pensa-se que o
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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maior número de idosos e de pessoas com excesso de peso terá um papel importante, no
que diz respeito ao subtipo 2 (D‘Alessio, 2007).
A prevalência de DM tipo 2 tem aumentado, de modo assustador, em todo o
Mundo. Em 1985, estavam estimados 30 milhões de diabéticos. Este número subiu para
135 milhões em dez anos, e espera-se que atinja os 300 milhões em 2025.
Actualmente, a prevalência de DM tipo 2 é de 5,1% (194 milhões de adultos), havendo
314 milhões com tolerância diminuída à glicose.
Nos Estados Unidos da América (EUA), a prevalência de DM ronda os 7-8% (Boyle et
al., 2001), sendo que 5% têm DM tipo 2 – e cerca de 15% estarão em risco de
desenvolver este subtipo (Bennett et al., 2002; Mokdad et al., 2003). A prevalência de
alterações do metabolismo da glicose, em geral, é bastante superior – 30% (Ford et al.,
2004).
Em Portugal, a prevalência de Diabetes mellitus (DM) é estimada em 6,5%,
segundo dados do 4º Inquérito Nacional de Saúde (2005-2006). Verificou-se um
aumento relativamente aos dados de 1998-1999 (3ºInquérito Nacional) – 4,7% (4,1%
em homens, e 5,3% em mulheres).
Recentemente, foi possível obter estimativas de incidência de DM em Portugal –
verificou-se um aumento anual de 3% e incidência de oito a 12 novos casos/100.000
habitantes/ano, valor que tem vindo a aumentar em ambos os sexos, com valores mais
elevados para o sexo feminino (Sociedade portuguesa de Diabetologia, 2007). Mas, se
pensarmos que a DM tipo 2 só ocorre ao fim de 10 a 20 anos e que o seu
desenvolvimento está intimamente associado à obesidade e à inactividade física –
realidades preocupantes na actualidade do nosso país – então, provavelmente, o número
de indivíduos com intolerância à glicose (com risco elevado de virem a ter DM) e de
pré-diabéticos é muito maior (com valores na ordem dos 800.000 a 1.000.000 de
indivíduos) e as consequências, a curto e a médio prazo, serão avassaladoras (Marques
da Silva, 2006).
O panorama é agravado pelo facto de cerca de um terço dos doentes com
Diabetes mellitus (DM) ser assintomático, o que leva a um sub-diagnóstico desta
condição (McCarron e Keenan, 2007).
Em termos epidemiológicos, existem diferenças étnicas importantes, sendo a
prevalência de DM tipo 2 bastante superior em hispânicos (12%) e africanos (12%)), ao
contrário do que acontece com a DM tipo 1, que é mais prevalente em caucasianos
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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(Bennett et al., 2002; Centers for Disease Control and Prevention, 2003). Há ainda uma
relação inversa entre a taxa de DM tipo 2 e o nível educacional e socioeconómico, e o
estado de saúde geral (Cowie e Eberhardt, 1995).
Progressivamente, tem sido atingida uma população mais jovem, inclusivé
crianças e adolescentes, mesmo no caso da DM tipo 2 (Rosenbloom et al., 1999; Fagot-
Campagna et al., 2001). Este facto parece estar associado ao aumento da taxa de
obesidade em jovens (Ogden et al., 2002).
Diabetes mellitus – Tratamento
A intervenção médica passa, assim como na obesidade e na hipertensão arterial
(HTA), por alterações no estilo de vida, nomeadamente ao nível da dieta e do exercício
físico. A terapêutica medicamentosa é quase sempre necessária, seja com insulina ou
com antidiabéticos orais.
O tratamento da Diabetes mellitus (DM) tem vindo a ser optimizado, em termos
quer do controlo da glicemia quer do manejo das complicações. A correcção da
hiperglicemia para valores normais diminui, consideravelmente, a incidência de
complicações, à excepção das doenças cardiovasculares, em relação às quais isto não foi
comprovado (American Diabetes Association, 2005; D‘Alessio, 2007). Apesar do
aparente sucesso terapêutico (pelo menos parcial), a aposta na prevenção está ainda nos
seus primórdios, e será provavelmente essa a área de intervenção futura.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Dislipidemia
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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2.5 – Dislipidemia
O colesterol é uma substância que se encontra na corrente sanguínea e em todas
as células do nosso corpo. Num organismo saudável, a sua função consiste em formar as
membranas das células, entrando também na composição de algumas hormonas e de
outros tecidos indispensáveis (Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Cholesterol in Adults 2001).
A dislipidemia é uma condição que diz respeito a um perfil lipídico considerado
anormal: valor sérico de colesterol total superior a 200 mg/dl, de colesterol HDL (high
density lipoproteins) inferior a 40 mg/dl, de colesterol LDL (low density lipoproteins)
superior a 160mg/dl (ou superior a 100 mg/dl, caso haja outro factor de risco
cardiovascular), ou de triglicerídeos superior a 150 mg/dl (Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, 2001).
O perfil lipídico é influenciado por vários factores, entre os quais, o património
genético, a dieta, o peso corporal, o consumo de álcool, a Diabetes mellitus (DM), e a
medicação em curso.
A dislipidemia prejudica o aparelho cardiovascular através de uma série de
mecanismos: lesão da parede vascular, prejuízo da função endotelial vascular, e
formação de placas ateroscleróticas, que, em última análise, levam a doença
cardiovascular (Levine et al., 1995). Estima-se que o colesterol elevado cause 18% do
total de doenças cerebrovasculares e 56% do total de doenças isquémicas cardíacas, em
todo o mundo. Em populações com uma colesterolemia baixa, como os índios
mexicanos Tarahumara (em que a gordura representa apenas 11 a 12% das calorias da
dieta e cuja colesterolemia total média, dos indivíduos adultos, é de 136 mg/dl),
situações como a obesidade, a hipertensão arterial (HTA), o aumento do colesterol com
a idade e a mortalidade por doença cardiovascular (DCV) são virtualmente
desconhecidas.
A associação positiva entre colesterolemia (concentração de colesterol no
sangue) e mortalidade e morbilidade cardiovasculares é uma das mais consistentes e
bem estabelecidas, em epidemiologia. Vários estudos contribuíram para provar esta
associação, e permitiram observar uma relação contínua e curvilínea entre os níveis de
colesterol total e a mortalidade por doença cardíaca isquémica, sobretudo a partir de
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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níveis de colesterol aproximadamente de 180 mg/dl, se bem que não exista qualquer
evidência de um limiar abaixo do qual não haja risco. Efectivamente, o risco dependente
da hipercolesterolemia é progressivo e contínuo, pensando-se que a probabilidade de
desenvolvimento de lesões ateroscleróticas surge a partir dos 140 mg/dl, e aumenta
substancialmente para valores acima dos 180-200 mg/dl. Por exemplo, um aumento de
colesterolemia de 160 para 300 mg/dl multiplica por seis a taxa de mortalidade,
passando de 3 para 17 mortes, em seis anos, por cada 1000 homens de meia-idade (Los
Angeles Heart Study, Framingham Heart Study, Multiple Risk Factor Intervention Trial,
Honolulu Heart Program, Lipid Research Clinics Follow-up Study, Seven Countries
Study, Ni-Hon-San Study, Donolo-Tel Aviv Prospective Artery Disease Study, Israeli
Ischaemic Heart Disease Study, Pooling Project, citados por McCarron e Keenan,
2007).
Estudos relativos às outras partículas circulantes, transportadoras de colesterol,
demonstram que níveis elevados de lipoproteínas de baixa densidade (colesterol LDL) –
que contêm a maior parte do colesterol sérico –, constituem um risco importante de
doença aterosclerótica. Quanto às lipoproteínas de alta densidade (colesterol HDL),
estas transportam colesterol desde os tecidos e órgãos periféricos até ao fígado, onde é
reutilizado ou excretado pela via biliar, quer na forma livre, quer como ácidos biliares,
dos quais o colesterol é percursor. Vários estudos demonstram níveis significativamente
mais baixos de colesterol HDL nos doentes com patologia arterial periférica e
coronariopatia isquémica, pelo que estas lipoproteínas são, inequivocamente,
reconhecidas como tendo um papel protector na doença cardiovascular isquémica,
mantendo o seu poder preditivo independente em todos os escalões etários, mesmo nos
sobreviventes de enfarte agudo do miocárdio (EAM) e nos indivíduos com valores
baixos de colesterol total ou triglicerídeos. Por exemplo uma descida de 5 mg/dl no
colesterol HDL provoca uma dramática subida de 25% no risco de sofrer EAM.
(Gordon et al., 1977; Gould et al., 1998).
Com base no conceito de que níveis baixos de colesterol LDL e altos de
colesterol HDL são, de algum modo, protectores e, no sentido inverso, aterogénicos, a
relação LDL/HDL ou colesterol total/HDL poderá dar uma indicação mais fidedigna do
grau de risco individual. No fundo, esta relação indica-nos o patamar de equilíbrio entre
a sobrecarga periférica em colesterol e a capacidade do organismo em promover a sua
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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depuração (Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults, 2001).
Os triglicerídeos (TG) são compostos formados por uma molécula de glicerol à
qual se ligam três moléculas de ácidos gordos, e constituem componentes fundamentais
do tecido adiposo. A relação destas partículas com as doenças cardiovasculares é, sem
dúvida, menos sólida, do que para o colesterol. De qualquer modo, alguns estudos têm
demonstrado que as partículas ricas em triglicerídeos têm potencial aterogénico, e que
existe uma correlação positiva entre níveis elevados de TG e risco de doença
aterosclerótica. Além disso, uma trigliceridemia elevada também prevê um valor baixo
de colesterol HDL. Numa meta-análise englobando 17 estudos populacionais
prospectivos, incluindo 46413 homens e 10864 mulheres, o risco relativo por cada 88,5
mg/dl de triglicerídeos (TG) foi de 1,32 (1,26-1,39, intervalo de confiança de 95%) no
homem e 1,76 (1,50-2,07, intervalo de confiança de 95%) na mulher. O ajustamento,
para os valores de colesterol HDL e outros factores de risco cardiovascular, atenuou o
valor de risco relativo para 1,14 (1,05-1,28, intervalo de confiança de 95%) no homem e
1,37 (1,13-1,66, intervalo de confiança de 95%) na mulher, conservando a significância
estatística (Hokanson e Austin, 1996).
Dislipidemia – Dados epidemiológicos
A dislipidemia é bastante prevalente na população em geral, e prevê-se o seu
aumento, num futuro próximo, dada a crescente ―epidemia‖ de obesidade e Diabetes
mellitus (DM). Nos Estados Unidos da América (EUA), estima-se uma prevalência de
hipertrigliceridemia de cerca de 32%, e de valores de colesterol HDL, considerados de
risco, de 40% (Ford et al., 2004). Cerca de 100 milhões de americanos adultos
apresentam colesterol total ≥ 200 mg/dl, e 34,5 milhões valores ≥ 240 mg/dl. De modo
geral, calcula-se que as alterações do perfil lipídico causem cerca de 4,4 milhões de
mortes/ano em todo o mundo, representando cerca de 7,9% do total de mortalidade
(Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults, 2001).
Portugal apresenta valores médios de colesterol total sérico semelhantes à
maioria dos países da Europa mediterrânica – entre 190 e 209 mg/dl em mais de metade
dos países da União Europeia (Eurotrials, 2006). Num outro estudo, foi analisada uma
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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amostra representativa de 5967 adultos de seis países europeus (Alemanha, França, Grã-
bretanha, Itália, Polónia e Portugal), sobre condições de saúde relacionadas com o
síndrome metabólico, e foi obtida uma prevalência de 12% de indivíduos com colesterol
elevado (LIPGENE, 2000).
Um estudo nacional, de 2001, revelou que aproximadamente um quarto dos
portugueses apresentava colesterol total superior a 240 mg/dl (Instituto de alimentação
Becel, 2001). De acordo com os resultados finais de uma campanha de sensibilização e
rastreio, a nível nacional, 54% dos portugueses apresentavam, em 2003, níveis de
colesterol total superiores a 190 mg/dl. Nesta iniciativa, foram rastreados 5583
portugueses com idades compreendidas entre os 18 e os 75 anos – 2367 do sexo
masculino (42,4%) e 3216 (57,6%) do sexo feminino; 41% com índice de massa
corporal (IMC) entre 25 e 30, ou seja excesso de peso, e 18% com obesidade. É de
salientar o problema da amostragem, neste tipo de estudos, dado que as pessoas com
mais probabilidade de terem a patologia são as que mais recorrem à campanha, o que
tende a sobrevalorizar os valores de prevalência (Rastreio nacional, inserido na
campanha ―Colesterol, Cuidado com Ele‖, 2003).
Dislipidemia – Tratamento
A dislipidemia parece tratar-se do factor de risco modificável em que mais vale a
pena intervir, para redução do risco cardiovascular. Na realidade, a melhoria do perfil
lipídico reduz o risco cardiovascular, o risco de doença coronária e a mortalidade,
inclusivé em idosos e em indivíduos com eventos cardíacos prévios, Diabetes mellitus
(DM), e hábitos tabágicos. Os resultados dos estudos prospectivos e dos ensaios clínicos
são consistentes no sentido de mostrar que uma redução a longo prazo da concentração
de colesterol total em 23 mg/dl reduz o risco de doença cardiovascular em 50%, aos 40
anos, e em 20%, aos 70 anos de idade – com valores intermédios para as idades
intermédias, e um efeito máximo de redução do risco após cinco anos de intervenção
hipolipemiante continuada (Safeer e Ugalat, 2002; Hanna e Wenger 2005).
Todas as anormalidades no perfil lipídico estão relacionadas com algum risco
cardiovascular, mas a normalização do nível sérico de colesterol LDL é considerada o
objectivo principal no tratamento da dislipidemia, por ser este tipo de colesterol o
principal causador de doença coronária (Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, 2001). Alguns programas terapêuticos
estabelecem como meta, para os pacientes de alto risco, valores inferiores a 70 mg/dl de
colesterol LDL (Grundy et al., 2004). Por cada subida de 30 mg/dl no colesterol LDL, o
risco relativo de doença coronária aumenta também 30% (Grundy et al., 2004), e uma
redução de 30 a 40% nos níveis séricos diminui o risco de morte por causa cardíaca em
20 a 40% (Scandinavian Sinvastatin Survival Study, 1994; Long-term Intervention with
Pravastatin in Ischaemic Disease Study Group, 1998).
Por outro lado, uma redução de 10% no nível sérico de colesterol total resulta
em 10-15% de redução na mortalidade cardiovascular e em 30% de redução na
incidência de doença coronária. Cada aumento de 1 mg/dl no colesterol HDL poderá
diminuir o risco de doença coronária em 2,0 a 3,7% no homem e em 3,0 a 4,7% na
mulher (Gordon et al., 1977; Gould et al., 1998).
Mesmo nos indivíduos com níveis normais de colesterol LDL, o uso de
medicação, no sentido da normalização dos valores de colesterol HDL ou de
triglicerídeos, reduz, ao fim de cinco anos, o risco de doença coronária em 32% e a
mortalidade total em 20% (Shepherd et al., 1995; Downs et al., 1998).
Nas medidas terapêuticas, incluem-se alterações na dieta (redução das gorduras
saturadas e aumento das fibras), exercício físico regular, cessação tabágica e fármacos
antidislipidémicos – estatinas (ou inibidores da reductase da 3-hidroxi-3-metilglutaril
coenzimaA – HMG-CoA), que actuam preferencialmente no colesterol LDL e são
considerados fármacos de primeira linha; niacina; colestiramina; fibratos.
As medidas dietéticas, por si só, podem reduzir os valores séricos de colesterol
LDL em 20 a 30 %. No entanto, as dietas pobres em gorduras saturadas e colesterol
diminuem o colesterol total e o LDL mas também o colesterol HDL, o que levanta
alguma controvérsia sobre as mesmas, tendo em conta o efeito protector do colesterol
HDL. No entanto, como a relação colesterol total/HDL tem normalmente uma evolução
favorável, a redução do colesterol HDL não deve ser vista como negativa em termos de
protecção cardiovascular. Adicionalmente, o exercício físico regular tem mostrado
eficácia, sobretudo na redução do valor sérico de triglicerídeos e no aumento do
colesterol HDL (McCarron e Keenan, 2007).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Outros factores de risco cardiovascular
modificáveis
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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2.6 – Outros factores de risco cardiovascular modificáveis
Tabagismo
O fumo do tabaco tem efeitos nefastos no aparelho cardiovascular: aumenta os
níveis de catecolaminas, reduz o colesterol HDL, prejudica a vasodilatação arterial; a
nicotina eleva a frequência cardíaca e a tensão arterial sistólica (Rigotti e Pasternak, 1996). Estas
alterações causam aterosclerose, lesão vascular e hipercoagulabilidade, resultando em
doença cardiovascular. Deste modo, os hábitos tabágicos aumentam o risco de enfarte
agudo do miocárdio (EAM), acidente vascular cerebral (AVC) e morte (Liese et al.,
2000). Cerca de 20% da mortalidade, por doença coronária, é atribuída ao tabaco, e
fumar 20 cigarros por dia origina, em qualquer indivíduo de peso normal, risco de
mortalidade equivalente ao do índice de massa corporal superior a 30Kg/m2
(Villablanca et al., 2000).
Segundo um estudo levado a cabo em Portugal, no ano de 2000, o consumo de
tabaco está presente em cerca de 23% da população e, entre 1970 e 1995, aumentou
mais de 150% – tendo sido o país da União Europeia, onde mais se elevou a
percentagem de fumadores (Vaqueiro, 2000). Dados do 4º Inquérito Nacional de Saúde
(2005-2006) indicam que 19,6% da população tem hábitos tabágicos diários – 28,7%
dos homens e 11,2% das mulheres. Este valor de prevalência é semelhante ao obtido no
inquérito anterior (1998-1999), apesar da prevalência nos homens ter diminuído (32%),
e nas mulheres ter aumentado (10,1%).
A cessação tabágica reduz o risco de doença cardiovascular (DCV) em cerca de
50% (Eliasson et al., 2001), e reduz a mortalidade em cerca de 36%, mesmo no caso de
fumadores com idade avançada (>70 anos) ou que já sofreram um evento cardíaco
prévio (Hermanson et al., 1988; Critchley e Capewell, 2003). Nestes doentes, a
cessação tabágica tem demonstrado ter maiores benefícios do que outras estratégias de
prevenção secundária, como a aspirina e os beta-bloqueadores (Critchley e Capewell,
2003).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Sedentarismo
A inactividade física é reconhecida como um importante factor de risco para
doenças cardiovasculares. Embora não possa ser considerado um factor de risco tão
potente como o tabagismo, a hipertensão arterial e a dislipidemia, em termos numéricos
acaba por ser muito importante, pois atinge uma percentagem muito elevada de
população. O estilo de vida sedentário aumenta o risco cardiovascular de modo
independente de outros factores (Bermudes, 2007).
Segundo dados do 3ºInquérito Nacional de Saúde (1998-1999), a prevalência de
sedentarismo no nosso país é de 72,6% (65,5% nos homens, e 79,1% nas mulheres).
A actividade física e os tempos de lazer estão associados a uma redução do risco
de doença coronária e da mortalidade cardiovascular em geral. Além do efeito directo, a
promoção da actividade física torna-se benéfica, também, no controlo de múltiplos
factores de risco cardiovascular – hipertensão arterial, excesso de peso/obesidade,
Diabetes mellitus e dislipidemia (Kohl, 2001; Wannamethee e Shaper, 2001).
As recomendações actuais apontam para uma actividade física de moderada
intensidade, durante um mínimo de 20-30 minutos, a maioria dos dias da semana (pelo
menos 2 a 3 vezes). O exercício deve solicitar múltiplos grupos musculares dos
membros e do tronco, e a sua duração e frequência devem aumentar lenta e
progressivamente. A frequência cardíaca alvo será entre 60 a 75 % da frequência
máxima para o indivíduo em questão. As actividades físicas moderadas e prolongadas
no tempo são as mais eficazes – exemplos: marcha rápida, corrida, ciclismo, natação,
danças de salão, aeróbica e ginástica de manutenção (Thompson et al., 2003).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Dieta
Uma dieta rica em gorduras saturadas e pobre em fibras aumenta o risco
cardiovascular, de modo independente de outros factores. Adicionalmente, quando
inclui quantidades elevadas de sódio, aumenta os valores tensionais (Reddy e Katan,
2004). Por outro lado, uma dieta rica em fruta e vegetais é protectora de hipertensão
arterial (HTA), doença coronária e acidente vascular cerebral (Ness e Powles, 1997;
Appel et al., 1998; Joshipura et al., 1999).
Especificamente a dieta de tipo mediterrânico parece ter algum efeito benéfico –
inclui consumo regular de peixe, produtos lácteos, fruta, legumes, cereais e gorduras,
predominantemente de origem vegetal e pobres em ácidos gordos saturados. Alguns
estudos têm associado esta dieta mediterrânica a uma redução da mortalidade cardíaca e
de eventos cardíacos após enfarte agudo do miocárdio (EAM) e, também, a uma
redução dos valores de tensão arterial, dos níveis de homocisteína, do risco de
trombose, da resistência insulínica, bem como a uma melhoria do perfil lipídico e da
função endotelial (Lorgeril et al., 1999; Panagiotakos e Polychronopoulos, 2005).
Muitos destes benefícios mantêm-se, mesmo quando se compara a dieta mediterrânica
com uma dieta baixa em gorduras (Esposio et al., 2004).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Síndrome metabólico
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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2.7 – Síndrome metabólico
Descrito pela primeira vez por Kylin (1923), mas baptizado só em 1988 por
Reaven, é também apelidado de Síndrome X ou Síndrome de resistência à insulina. Os
seus componentes chave são: obesidade, hipertensão arterial (HTA), dislipidemia e
desregulação do metabolismo da glicose (American Heart association, 2006).
A Organização Mundial de Saúde (OMS, in Grundy et al., 2004) define este
síndrome como a associação de resistência à insulina (Diabetes mellitus tipo 2 ou estado
pré-diabético ou diminuição da tolerância à glicose) com pelo menos duas das seguintes
condições:
- Valores elevados de tensão arterial (máxima ≥140, mínima ≥ 90 mmHg) e/ou
medicação anti-hipertensora;
- Hipertrigliceridemia (≥ 150mg/dl);
- Valores reduzidos de colesterol HDL (homens <35, mulheres <39 mg/dL);
- Índice de massa corporal (IMC) elevado (>30);
- Elevada excreção urinária de albumina (>ou=20ug/min) ou elevada taxa
albumina/creatinina (≥ 30mg/g).
No entanto, esta definição não é universal, o que dificulta a investigação nesta
área – há duas outras definições bastante usadas, a da Associação Americana de
Endocrinologistas Clínicos (AACE) e a do Programa Educativo Americano para o
Colesterol (NCEP), (Grundy et al., 2004a).
O Síndrome metabólico implica um aumento da mortalidade cardiovascular e da
mortalidade em geral (mortalidade de 16% comparada com 10% na população geral –
Lakka et al., 2002 –; mortalidade de 18% comparada com 4,6% na população geral -
Isomaa et al., 2001). Constitui, na realidade, uma compilação de factores de risco para
doença coronária, com potencial para aumentar dramaticamente a incidência de doença
cardíaca em geral e de Diabetes mellitus (DM), bem como aumentar a susceptibilidade
para síndrome do ovário poliquístico, esteatose hepática, litíase biliar, asma, alterações
do sono e alguns tipos de neoplasias (Lakka et al., 2002; Grundy et al., 2004). Está
associado a um aumento de 50% da probabilidade de ocorrência de um evento coronário
agudo, valor que é ainda superior se houver critérios para DM (Ford et al., 2002;
Girman et al., 2004).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
A patofisiologia do síndrome metabólico é complexa e pouco conhecida. Apesar
de se saber bastante sobre cada um dos seus componentes, não está claro o mecanismo
pelo qual eles se agrupam. A teoria mais aceite é a da complicada interacção entre a
adiposidade visceral e a resultante resistência insulínica. Na realidade, a presença de
gordura excessiva a nível visceral parece ser aterogénica, dado aumentar a lipólise e a
libertação de ácidos gordos livres não esterificados. A elevada concentração destes
ácidos gordos a nível hepático e plasmático leva a uma gluconeogénese anormal (com
desregulação do metabolismo da glicose) e a um aumento da vasoconstrição (com
aumento da tensão arterial), (McCarron e Keenan, 2007).
A lipólise atrás referida origina, também, substâncias pró-inflamatórias que
danificam o aparelho vascular – angiotensinogénio, adipsina, adiponectina, leptina,
interleucina 6, e factor de necrose tumoral (TNF) alfa. Adicionalmente, este último
(TNF alfa) diminui a actividade da lipoproteína lípase, o que leva a dislipoproteinemia
aterogénica, elevação dos triglicerídeos, diminuição do colesterol HDL e diminuição
patológica do tamanho das partículas de colesterol LDL (Fernandez-Real e Ricart, 2003;
Weisberg et al., 2003; Sutherland et al., 2004).
Com o aumento da adiposidade visceral, aumenta a resistência à insulina. Ora
esta resistência (acompanhada de hiperinsulinemia) aumenta, por sua vez, a lipólise pró-
inflamatória e diminui a actividade da lipoproteína lípase – agravando deste modo a
dislipidemia – ; e aumenta a reabsorção renal de sódio e a actividade do sistema nervoso
simpático – aumentando a tensão arterial (McCarron e Keenan, 2007).
Dados epidemiológicos
O síndrome metabólico apresenta uma elevada prevalência em várias regiões do
Mundo, e tem havido um aumento desta, nos últimos anos. Dados referentes a 2000 e à
população americana apontam valores de 28-31% (National Health and Nutrition
Survey 2000, citada em Ford et al., 2004). Na Europa, tendo como base o estudo
DECODE, são apresentadas prevalências de 9,5% nos homens e 8,9% nas mulheres. Já
no LIPGENE, outro projecto Europeu, foi analisada uma amostra representativa de
5967 adultos de seis países europeus (Alemanha, França, Grã-bretanha, Itália, Polónia e
Portugal), sobre condições de saúde relacionadas com o síndrome metabólico – 12%
dos indivíduos apresentaram colesterol elevado, 15% tensão arterial elevada, 20%
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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obesidade abdominal, 5% glicemia elevada. Obteve-se uma prevalência média de
síndrome metabólico de 8,2%, sendo Portugal o país com maior prevalência (12,9%).
(LIPGENE, 2000). Num estudo levado a cabo por investigadores nacionais, a
prevalência é de cerca de 29,4% (27,5% em homens e 31,2% em mulheres) – estudo
epidemiológico Valsim, realizado em 16.333 doentes de vários Centros de Saúde dos 18
distritos do País, com idade média de 58 anos. Os dados apontam a Hipertensão arterial
(HTA) como o factor de risco mais frequentemente associado ao síndrome metabólico
(70% da população em estudo), seguido da adiposidade abdominal (58%) e da
hiperglicemia em jejum (45%), (Fiúza, 2007).
Os grupos com maior risco de desenvolver síndrome metabólico são os idosos e
os indivíduos com IMC ≥ 25. Outros factores que aumentam o risco são o sexo
feminino, o estado pós-menopausa, o tabagismo, a ingestão elevada de hidratos de
carbono e a inactividade física (Park et al., 2003; Ford et al., 2004).
Tratamento
Perante um doente com síndrome metabólico, o objectivo principal é a redução
do risco cardiovascular, isto é, o controle da hipertensão arterial (HTA), da obesidade,
da dislipidemia, das alterações do metabolismo da glicose e de outras condições de risco
que o indivíduo apresente – por exemplo, hábitos tabágicos e sedentarismo (McCarron e
Keenan, 2007).
Em termos de dieta, a de tipo mediterrânico é a mais recomendada (ver
subcapítulo 2.6). O exercício físico regular, além dos efeitos a nível da hipertensão
arterial (HTA) e da dislipidemia, contribui para a redução da obesidade visceral e da
resistência insulínica (Thompson et al., 2003).
Alguns autores têm questionado a relevância clínica desta entidade,
nomeadamente porque é duvidoso que o risco de doença coronária que o síndrome
metabólico implica seja superior ao da soma dos seus componentes. Também não está
claro que exista um mecanismo comum ao desenvolvimento dos vários componentes
deste síndrome. Além disso, não havendo etiologia definida, o tratamento resume-se ao
de cada um dos seus componentes (McCarron e Keenan, 2007).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Medidas antropométricas
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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2.8 - Medidas antropométricas
Existem medidas antropométricas que nos podem ajudar a monitorizar alguns
dos factores de risco cardiovascular, principalmente no que se refere ao peso corporal.
O índice de massa corporal (IMC), definido pelo peso (em quilogramas – Kg) a
dividir pela altura ao quadrado (em metros – m) é a medida internacionalmente aceite
para ―medir‖ a obesidade, definida por um valor ≥ 30 (Expert Panel on the
Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998).
Um IMC entre 18,5 e 24,9 corresponde a um peso normal, enquanto um IMC entre 25 e
29,9 Kg/m2 é considerado excesso de peso (National Institutes of Health, 1998), e um
IMC superior ou igual a 40 Kg/m2 indica obesidade mórbida.
No entanto, apesar de constituir um óptimo indicador da gordura corporal total,
o índice de massa corporal (IMC) não o é relativamente à distribuição regional da
mesma (Kato et al., 2005; Faulkner et al., 2006). Ora, a maioria dos estudos aponta para
esta última, como melhor predictora dos factores de risco cardiovascular (Larsson et al.,
1984; Lapidus et al., 1984).
O indicador de distribuição da gordura corporal é a razão perímetro da
cintura/perímetro da anca, de difícil interpretação biológica e pouco sensível a
alterações na gordura corporal total e visceral (Bouchard et al., 1990). O mais usado
acaba por ser o perímetro abdominal (PA), pela sua simplicidade e correlação com a
gordura abdominal (visceral), medida por tomografia axial computorizada (Expert Panel
on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults,
1998). Foi demonstrada a sua utilidade como marcador clínico prático do síndrome
metabólico (Lemieux et al., 1996;Toalson et al., 2004). Investigações mais recentes
sugerem mesmo que, dado a obesidade central ou visceral ser a que está associada a
maior risco cardiovascular, o perímetro abdominal (PA) poderá ser o melhor indicador
isolado da existência de factores de risco cardiovascular, na população em geral
(Facchini et al., 2001; Janssen et al., 2004).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Prevenção e detecção precoce de
factores de risco cardiovascular
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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2.9 – Prevenção e detecção precoce de factores de risco
cardiovascular
Enquanto a obesidade e o excesso de peso são, habitualmente, condições
visíveis, assim como os hábitos tabágicos, dietéticos e sedentários, os outros três
factores de risco cardiovascular modificáveis (hipertensão arterial, Diabetes mellitus e
dislipidemia) são muitas vezes silenciosos até estados avançados. Por isso, a aposta na
prevenção e na detecção precoce destas condições é de extrema importância, no sentido
de uma prevenção primária da doença cardiovascular.
Os benefícios da detecção precoce e do controlo da hipertensão arterial (HTA),
na comunidade, estão bem demonstrados. Na realidade, a HTA não causa, de início,
quaisquer sintomas e, quando não tratada, implica um risco elevado de doença
cardiovascular, que pode progredir, silenciosamente, durante anos. Por isso, é
aconselhável a medição da tensão arterial pelo menos de dois em dois anos, em todos os
indivíduos. Alguns estudos recomendam medições mais frequentes: pelo menos uma
vez por ano – isto aplica-se, com maior razão, aos indivíduos obesos, diabéticos,
fumadores ou com história de doença cardiovascular na família (US Preventive Task
Force, in McTigue et al., 2003). Em Portugal, a detecção precoce da HTA tem ainda um
longo caminho a percorrer – só cerca de metade dos hipertensos está diagnosticada,
apenas um quarto está medicado e um sexto (16%) tem os valores tensionais
controlados (site da Sociedade Portuguesa de Hipertensão).
No caso da Diabetes mellitus (DM), a prevenção e intervenção precoce são
igualmente essenciais, pois permitem evitar parte das graves complicações associadas à
doença, e diminuir a mortalidade daí resultante. Dado que mais de 90% dos diabéticos
permanece assintomático numa fase inicial, está recomendado o rastreio uma vez cada 3
anos, em indivíduos com 45 anos ou mais, principalmente se tiverem excesso de peso –
o método de rastreio mais usado (melhor relação custo-eficácia) – e o único
recomendado para indivíduos assintomáticos – é a determinação de glicemia após jejum
de pelo menos 8 horas. Os grupos de maior risco (coexistência de outros factores de
risco cardiovascular; ovário poliquístico; familiares de primeiro grau com DM;
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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sedentarismo; estado pré-diabético – glicemia em jejum entre 100 e 125 mg/dL) deverão
ser avaliados a intervalos mais apertados e desde idade mais jovem (American Diabetes
Association, 2004). A hemoglobina glicosilada sérica (HbA1c) não é útil na detecção
precoce da DM, por não ser suficientemente sensível – apenas é usada para medir a
eficácia do tratamento antidiabético, no que diz respeito aos 3 meses prévios à análise
sanguínea (American Diabetes Association, 2005).
Os doentes com Diabetes mellitus (DM) estabelecida devem ser submetidos a
avaliações para detecção precoce de complicações, pelo menos uma vez por ano –
exame do fundo ocular (retinopatia); determinação da albumina excretada na urina
(nefropatia); exame físico e neurológico (neuropatia); avaliação de tensão arterial, perfil
lipídico, hábitos tabágicos (doença e risco cardiovascular), (D‘Alessio, 2007).
Mesmo nos indivíduos sem DM e sem qualquer outra condição de risco, deverá
efectuar-se um perfil lipídico de base aos 20 anos de idade, e de seguida, repeti-lo de 5
em 5 anos. No caso de indivíduos com risco cardiovascular intermédio ou alto, a
frequência das avaliações do perfil lipídico deverá ser mais apertada (Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, 2001).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Obesidade e outros factores de risco
cardiovascular
O caso particular dos doentes
esquizofrénicos
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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2.10 – O caso particular dos doentes esquizofrénicos
A doença cardiovascular e os factores de risco modificáveis são muito
prevalentes em indivíduos com doença mental, nomeadamente em esquizofrénicos, e
muitas vezes as medicações prescritas agravam, adicionalmente, essas condições. No
entanto, nenhum estudo epidemiológico major avaliou, até agora, a real co-ocorrência
de obesidade e outros factores de risco cardiovascular (FRCV) na Esquizofrenia
(McElroy et al., 2007).
De modo geral, os doentes com patologia psiquiátrica têm risco aumentado de
desenvolver síndrome metabólico, doença coronária e Diabetes mellitus (DM), com um
consequente aumento na mortalidade de modo global. O doente esquizofrénico não foge
à regra – apresenta uma esperança média de vida 20% inferior à da população em geral
(Casey, 2005). Sendo assim, é importante os profissionais de saúde mental terem
conhecimento destes factores de risco cardiovascular, de como eles aumentam a
mortalidade dos seus doentes e de como podem ser detectados e controlados.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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2.10.1 – Esquizofrenia e obesidade
A doença mental, sobretudo a severa, e a obesidade são importantes problemas
de saúde pública que se sobrepõem significativamente, principalmente na população
clínica (McElroy et al., 2006). No entanto, o grau, a natureza e a causa desta
sobreposição não são, ainda, bem conhecidos.
Só recentemente, o aumento ponderal se tornou uma preocupação para os
médicos que tratam este tipo de doentes. No entanto, a elevada prevalência de excesso
de peso e obesidade, em indivíduos com Esquizofrenia, é um dado razoavelmente
consensual (Gopalaswamy e Morgan, 1985; Allison e Casey, 2001; ADA/APA, 2004).
No quadro IV, são expostos alguns dos estudos nesta área, a maioria deles em
populações clínicas e apenas cinco em amostras da comunidade. Alguns apontam para
uma prevalência de obesidade 1,5 a 2 vezes superior à da população em geral (Istvan et
al., 1992; Dixon et al., 2000; Allison e Casey, 2001; Zhao et al., 2006) e outros afirmam
que os esquizofrénicos serão tão ou mais obesos que os restantes indivíduos (Allison et
al., 1999; Toalson et al., 2004). A taxa de obesidade varia entre 26% (Kendrick, 1996) e
63% (Kato et al., 2005), enquanto os números relativos à obesidade abdominal são
ainda superiores – 68% (Kato et al., 2005) e 89% (Wallacee Tennant, 1998). Um
estudo, em particular, não encontrou diferenças em termos de gordura corporal total,
mas sim uma maior distribuição visceral da mesma – 3,4 vezes mais que os controles
(Thakore et al., 2002).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Quadro IV – Excesso de peso e obesidade em esquizofrénicos
Estudo População Categorias de
peso ou medidas
antropométricas
Resultados
Dynes,
1969
33 esquizofrénicos
(esqz) e 22 controlos
com patologia médica,
ambos internados
Não disponível 64%: obesidade (O)
(5% nos controlos)
Gopalas-
wamy e
Morgan,
1985
190 indivíduos com
patologia psiquiátrica
severa crónica,
74% esqz
Excesso de peso
(EP): IMC ≥ 25
Obesidade (O):
≥ 20% acima do
limite máximo
de peso normal
54%: EP ou O
- Homens (H):
45% EP; 15% O
(População geral: 39% EP e 6% O)
- Mulheres (M):
67% EP; 36% O
(População geral: 32% EP e 8% O)
Silvers-
tone et
al., 1988
226 doentes mentais, a
maioria esqz, a fazer
antipsicóticos dépôt
EP: IMC 25-29
O: IMC 30-39,9
O. mórbida:
IMC ≥ 40
- H: 70% EP, 27% O,
4% O. mórbida
- M: 58% EP, 33% O,
6% O. mórbida
Stedman
e
Welham,
1993
51 mulheres em
internamento
psiquiátrico
prolongado, medicadas
com antipsicóticos
(AP); 49% esqz
EP: IMC 25-30
O: IMC >30
O. abdominal:
razão perímetro
da cintura/
perímetro da
anca ≥ 0,8
31% EP
31% O
73% O. abdominal
Centorri-
no et al.,
1994
44 psicóticos crónicos,
em tratamento
ambulatório com
clozapina
O: peso superior
a 200 lb
55% O
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Martinez
et al.,
1994
311 esqz internados
compulsivamente, 225
com AP e 86 sem AP
IMC Com AP: IMC médio de
27 (H) e 30 (M)
Sem AP: IMC médio de
26 (H) e 28 (M)
Kendrick
1996
101 doentes com
patologia psiquiátrica
crónica
O: IMC ≥ 30 26% O
Wallace
e
Tennant,
1998
40 doentes
institucionalizados,
95% com AP
e 79% esqz
EP:IMC 25,1-30
O: IMC ≥ 30,1
O. abdominal:
razão perímetro
da cintura/
perímetro da
anca >0,9/0,8
(H/M)
34% EP
37% O
89% O. abdominal
Brown et
al., 1999
102 esqz em
ambulatório
EP: IMC 26-30
O: IMC >30
EP: 42% H e 47% M
O: 18% H e 23% M
Codin,
2001
183 doentes psicóticos
a receber tratamento
hospitalar
O: IMC >30
42% O (3,5 vezes mais que na
população geral canadiana:
National Population Health Survey
1996-1997)
Theisen
et al.,
2001
151 adolescentes e
adultos jovens
internados num centro
de reabilitação
(109 esqz)
O: peso
≥ percentil 90
O em diferentes grupos:
- Amostra toda:
45% H; 59% M
- Esqz: 51% H; 64% M
- Medicados com: clozapina
(64%); outros atípicos (56%);
AP clássicos (30%)
- Doentes sem AP: 28%
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Thakore
et al.,
2002
15 esqz (7 virgens de
medicação e 8
actualmente sem AP)
e 15 controlos
saudáveis,
emparelhados para
idade e sexo
IMC
O. abdominal:
perímetro
abdominal (PA)
e quantidade de
gordura visceral
medida por TAC
Esqz: maior O. Abdominal e
maior IMC
Leonard
et al.,
2002
21 doentes medicados
com clozapina devido a
esquizofrenia resistente
EP – IMC 25-30
O – IMC >30
EP – 57%
O – 29%
Strassnig
et al.,
2003
143 esqz
em ambulatório
EP:
IMC 25-29,9
O: IMC ≥ 30
EP: 22%
O: 60%
Heiska-
nen et
al., 2003
Esqz Sindrome metabólico: 37%
Ryan
et al.,
2004
17 esqz em primeiro
surto (virgens de
medicação) e 17
controlos saudáveis,
emparelhados por sexo,
idade e IMC
O. abdominal:
quantidade de
gordura visceral
medida por
TAC.
Níveis séricos
de cortisol
O. abdominal e níveis séricos
de cortisol:
superiores nos esqz
Zhang
et al.,
2004
45 esqz em primeiro
surto (virgens de
medicação) e 45
controlos saudáveis,
emparelhados por sexo
e idade
IMC
O. abdominal:
PA e quantidade
de gordura
visceral medida
por RMN
M: esqz com PA superior aos
controlos.
Sem outras diferenças
significaticas nos dois grupos.
Kato et
al., 2004
Esqz em ambulatório,
a fazer AP
Sindrome metabólico: 63%
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Basu et
al., 2004
Esquizoafectivos com
AP e estabilizadores do
humor
Sindrome metabólico: 42%
Arranz et
al., 2004
50 esqz em primeiro
surto psicótico (virgens
de medicação), 50 esqz
internados sem AP, e
50 controlos normais
IMC Primeiro surto: IMC = 22
Esqz sem medicação:
IMC=24,5
Controlos: IMC=22
Hsiao et
al., 2004
201 esqz
em ambulatório,
a fazer AP
O: IMC > 26,4
O. mórbida:
IMC ≥ 28,6
O: 40% H e 40% M
(2,5 a 2,7 vezes superior à da
população geral)
O. mórbida: 23% H e 28% M
(3,5 a 4,7 vezes superior à da
população geral)
Paton et
al., 2004
166 doentes internados
a fazer AP
EP: IMC 25-30
O: IMC >30
EP: 29%
O: 33%
Kato
et al.,
2005
62 esqz em
ambulatório,
69% medicados com
AP atípicos
O: IMC ≥ 30
O. abdominal:
PA >102/88 cm
(H/M)
O: 63%
O. abdominal: 68%
Stahl et
al., 2005
258 esqz crónicos,
medicados com AP
IMC H: IMC=26
M: IMC=29
Susce
et al.,
2005
560 indivíduos com
patologia psiquiátrica
major
EP: IMC ≥ 25
O: IMC ≥ 30
O. mórbida:
IMC ≥ 40
EP: 15%
O: 46%
O. mórbida: 13%
Estudos na comunidade
Allison
et al.,
1999
- A: 150 esqz e 80310
com outras patologias
psiquiátricas
- B: 420 esqz e 17689
indivíduos saudáveis
IMC - A: M esqz têm IMC
superior às com outras
doenças (27,4 vs 24,5; P<0,0001);
H sem diferenças.
- B: Sem diferenças
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Homel et
al., 2002
877 esqz
e 427760 controlos
saudáveis
IMC - Esqz têm IMC superior aos
controlos (28 vs 25,7),
diferença mais acentuada nas
M (29,1 vs 24,9) do que nos H
(27,3 vs 26,6).
- Esqz: IMC tem-se mantido
estável (excepção das M entre 18
e 30 anos).
Nos controlos, aumento do
IMC entre 1987 e 1996.
Wyatt
et al.,
2003
7514 militares
hospitalizados por
Esqz, perturbação
bipolar ou depressão
e 85940 militares
saudáveis
Peso
Altura
IMC
Sem diferenças significativas.
- Limitação: critérios de selecção
para entrada no exército
(peso, altura e saúde mental).
Saari
et al.,
2005
5613 indivíduos
nascidos em 1966:
31 esqz (84% com AP);
22 com outras psicoses
funcionais (27% com
AP); 105 com patologia
psiquiátrica não
psicótica; e 5455
controlos
Critérios do
NCEP-ATP III
para síndrome
metabólico
É mais frequente em esqz
(19% vs 6%; P=0,01) do que
emcontrolos,
mas sem diferenças em
relação aos doentes com
psicoses funcionais (4,5%)
ou com outras patologias
psiquiátricas (8,6%)
AP – antipsicóticos; EP – excesso de peso; Esqz – esquizofrénicos; H – homens; IMC –
índice de massa corporal; M – mulheres; O – obesidade; PA – perímetro abdominal;
RMN – ressonância magnética nuclear; TAC – tomografia axial computorizada.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
O aumento de peso tem sido associado, em vários estudos, à medicação com
antipsicóticos clássicos e, de um modo ainda mais importante, com os atípicos (Ganguli,
1999; Allison et al., 1999; Wirshing et al., 1999; Wetterling e Mubigbrodt, 1999) – este
assunto será mais desenvolvido no subcapítulo 2.11.
Alguns estudos mostraram, ainda, que a dieta dos doentes com Esquizofrenia é
rica em gorduras e baixa em fibras e vitaminas, quando comparada com a da população
em geral (McCreadie et al., 1998) e que se verifica uma ingestão de maior quantidade
de comida e de calorias (Strassnig et al, 2004) – a obesidade poderá, primariamente,
resultar destes hábitos alimentares (Brown et al., 1999).
Outros factores estarão, seguramente, também associados à obesidade nesta
população, nomeadamente o sedentarismo (Ryan et al., 2004, Strassnig et al, 2003), e a
elevada prevalência de Diabetes mellitus (Hung et al., 2005). Como factores
potencialmente relacionados, encontramos a duração prolongada da doença e da
medicação com antipsicóticos, o tratamento com múltiplos fármacos psicotrópicos (por
exemplo, antipsicóticos e antidepressivos tricíclicos) e a comorbilidade com abuso de
substâncias e com binge eating (Theisen et al., 2001; Daumit et al., 2003; Susce et al.,
2005). Poucos estudos têm sido levados a cabo com doentes psicóticos, mas os
resultados disponíveis sugerem que uma percentagem importante apresenta
comportamentos de binge eating (Ramacciotti et al., 2004), podendo contribuir para o
excesso de peso e a obesidade nestes indivíduos (Theisen et al., 2003).
Um estudo prospectivo realizado em Israel, com adolescentes do sexo masculino
seguidos durante 6 anos, revelou que os que vieram a desenvolver Esquizofrenia
apresentavam peso e índice de massa corporal (IMC) mais baixos que o restante grupo,
o que levou os autores a concluir que o aumento de peso estará associado ao efeito da
doença Esquizofrenia, incluindo o efeito da medicação (Weiser et al., 2004).
A generalidade das conclusões da maior parte dos estudos (clínicos e
comunitários) sugere uma forte associação entre Esquizofrenia e obesidade. No entanto,
parece que diferentes estadios da doença poderão corresponder a diferentes fases de
desregulação do peso corporal. A maioria dos estudos realizados em pacientes crónicos
(medicados com antipsicóticos há vários anos) revela elevadas taxas de obesidade,
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
adiposidade visceral e síndrome metabólico, ao contrário do que acontece com a
maioria (mas não todos) dos estudos em esquizofrénicos em primeiro surto, virgens de
medicação (Wyatt et al., 2003; Arranz et al., 2004; Weiser et al., 2004). No entanto,
vários mecanismos explicativos daquele aumento de peso têm sido postulados,
mantendo-se, apesar de tudo, apenas especulativos.
Como foi referido no subcapítulo 2.2, o aumento ponderal e a obesidade
acarretam consequências negativas para a saúde em geral – aumento do risco de
desenvolver Diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hipertensão arterial, síndrome
metabólico (Kuczmarski et al., 1994; National Task Force on the Prevention and
Treatment of Obesity, 2000; Newcomer e Haupt, 2006) –, que por sua vez agravam o
perfil de risco cardiovascular, reduzindo a esperança média de vida do doente
esquizofrénico (Newcomer e Haupt, 2006). O sedentarismo e os hábitos tabágicos,
habituais nesta população, contribuem para o agravamento deste risco, assim como os
próprios psicofármacos. É de prever que os profissionais de saúde mental venham a ter
um papel importante no manejo da obesidade (e das suas consequências) como
fenómeno epidémico e como problema de saúde publica (Devlin et al., 2000).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
2.10.2 – Esquizofrenia e Diabetes mellitus
“Diabetes is a disease that often shows itself in families in wich insanity
prevails”; Sir Henry Maudsley, no livro ―The Pathology of Mind‖, 1879 – citado por
Holt et al. 2004.
Desde há mais de um século que os médicos observaram que os pacientes com
doença mental grave (Esquizofrenia, Doença Bipolar, Depressão) apresentam maior
risco de desenvolver Diabetes mellitus (DM) e isto muito antes da era dos
psicofármacos – iniciada em 1949, com a descoberta dos efeitos terapêuticos do lítio por
John Cade (Keck et al., 2007).
No entanto, só recentemente, a DM se tornou uma preocupação para os médicos
que tratam este tipo de doentes, devido à suposta associação entre antipsicóticos atípicos
e risco de DM tipo 2 (Keck et al., 2003). Um escrutínio cauteloso da literatura revela
que preocupações semelhantes surgiram após a introdução do lítio e dos antipsicóticos
típicos (Zimmerman et al., 2003).
No quadro seguinte (V), são expostos alguns estudos sobre a relação entre
Diabetes mellitus (DM) e doença mental, divididos em dois grupos, segundo a
publicação tenha ocorrido antes ou depois de 1949.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Quadro V – Diabetes mellitus em doentes psiquiátricos
Estudos antes de 1949 Tipo de
estudo
População Resultados
Kooy, 1919; Drury e Farron-
Ridge, 1921; Raphael e Parsons,
1921; Lorenz, 1922; Barrett e
Serre, 1924; Cowie et al., 1924;
Henry e Mangan, 1925;
McCowan e Quastel, 1931;
Tod,1934,1937; Diethelm, 1936;
McFarland e Goldstein, 1939;
Glidea et al., 1943;
citados em Keck et al.2007
Maioria
casos
controlo
s
Doentes com
patologia psiquiátrica
major
(psicótica ou afectiva)
2 a 4 vezes mais
risco de Diabetes
mellitus (DM)
Bowman e Kasanin 1929, citado
em Keck et al., 2007
295 doentes
internados com
patologia psiquiátrica
major; 41 controlos
saudáveis
14% Diabetes
mellitus (DM) nos
doentes
0% nos controlos
Whitehorn, 1934
citado em Keck et al., 2007
951 doentes
internados com
patologia psiquiátrica
major
13% Diabetes
mellitus (DM),
significatiamente
superior à prevalência
de DM na população
geral americana em
1934
Braceland et al., 1945
citado em Keck et al., 2007
29 esquizofrénicos
(esqz)
25 controlos
saudáveis
Esquizofrénicos
(esqz): maior
resistência à
insulina.
Freeman, 1946
citado em Keck et al, 2007
Esqz e doentes com
perturbação ―maníaco
depressiva‖; controlos
saudáveis.
Doentes
psiquiátricos:
maior resistência à
insulina.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Estudos após 1949 Tipo de
estudo
População Resultados
Schwarz e Munoz, 1968;
Thonnard-Neumann, 1968;
McKee et al., 1986;
citados em Keck et al., 2007
Rando
mi-
zados
e tipo
cohorte
Esquizofrénicos
(esqz) não medicados
com antipsicóticos
(AP) atípicos
Risco aumentado
de DM, mesmo em
esquizofrénicos
(esqz) virgens de
medicação
(não determinada a
magnitude do risco)
Dynes, 1969
citado em Keck et al., 2007
33 esqz internados
e 33 doentes médicos
hospitalizados
Diabetes mellitus
(DM): 3% nos
esquizofrénicos
(esqz), 27% nos
controlos
McKee et al., 1986
citado em Keck et al., 2007
1960 esquizofrénicos
(esqz)
Diabetes mellitus
(DM): 2,5%
Tabata et al., 1987
citado em Keck et al., 2007
248 esqz
239 empregados de
escritório sedentários
Diabetes mellitus
(DM): 9% nos
esquizofrénicos
(esqz),
5% nos controlos
Mukherjee et al., 1989 Parentes em primeiro
grau de esqz
Diabetes mellitus
(DM) tipo 2:
prevalência
superior à da
população geral
Mukherjee et al., 1996
citado em Keck et al., 2007
Esquizofrénicos
(Esqz) com
antipsicóticos (AP)
típicos e sem AP
Diabetes mellitus
(DM):
mais prevalente nos
sem antipsicótico
(AP)
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
De maneira geral, as pesquisas efectuados em doentes com Esquizofrenia
apontam para uma prevalência de Diabetes mellitus (DM) duas vezes superior à da
população em geral (Istvan et al., 1992; Dixon et al., 2000; Allison e Casey, 2001; Zhao
et al., 2006), bem como maior prevalência de resistência insulínica (44%-70%, Littrell
et al., 2003) e estado pré-diabético (Holt et al., 2004).
Ryan et al., 2003 26 esqz virgens de
medicação,
26 controlos
saudáveis emparelhados
por sexo, idade, medidas
antropométricas, dieta e
exercício fisico
Estado pré-
diabético:
15% dos
esquizofrénicos
(esqz)
0% dos controlos
Bushe e Holt, 2004 Esquizofrénicos
(esqz)
e controlos saudáveis
História de DM em
parentes em
primeiro grau.
- 50% nos
esquizofrénicos
(esqz )
- 5% nos controlos
Goff et al., 2005
Clinical Antipsychotic Trials of
Intervention Effectiveness
(CATIE)
689 esqz,
689 controlos
saudáveis emparelhados
para sexo, idade e raça
Maior taxa de
Diabetes mellitus
(DM) em
esquizofrénicos
(esqz) (13% vs 3%)
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Têm sido postulados mecanismos explicativos desta associação entre Diabetes
mellitus (DM) e Esquizofrenia: as duas condições podem ser consequência de um
processo subjacente; as alterações metabólicas associadas à Esquizofrenia podem
afectar a normal regulação do metabolismo da glicose; as consequências de ter
Esquizofrenia, a nível do comportamento/estilo de vida, podem aumentar o risco de
DM; a Esquizofrenia poderá ser um factor de risco aditivo para DM, apenas quando
combinada com outros factores de risco (Bermudes, 2007).
a) A Diabetes mellitus (DM) e a Esquizofrenia podem ser consequência de um
processo subjacente, como um gene ainda não identificado ou uma
vulnerabilidade comum. Os factores genéticos desempenham um papel
muito importante quer na Esquizofrenia quer na DM, e existe alguma
sobreposição nas regiões cromossómicas implicadas na susceptibilidade
para Esquizofrenia e DM tipo 2, não estando, no entanto, identificados os
genes específicos (Bushe e Holt, 2004). Estes resultados requerem
replicação, mas podem providenciar alguma evidência de que existirá um
grupo de genes predisponentes simultaneamente para DM tipo 2 e
Esquizofrenia. Outros dados a favor desta hipótese são os estudos familiares
que revelam história de DM em parentes em primeiro grau de
esquizofrénicos, numa percentagem muito superior à população em geral
(Bushe e Holt, 2004). Além da genética, distúrbios ocorridos durante a
gestação podem também condicionar uma vunerabilidade comum. Alguns
estudos relacionaram o atraso de crescimento intrauterino com os estados
pré-diabéticos (Newsome et al., 2003) e com as perturbações psicóticas
(Jones, 1997; Smith et al., 2001).
b) As alterações metabólicas associadas à Esquizofrenia podem afectar a
normal regulação do metabolismo da glicose. Está comprovado que os
estados psicóticos agudos activam o sistema nervoso simpático e o eixo
hipotálamo-hipófise-suprarrenal (HPA), provocando subida das
catecolaminas e do cortisol séricos, o que acaba por afectar o metabolismo
da glicose (Palha, 1963; McElroy et al., 1992; Talbot e Nouwen, 2000;
Rubin et al., 2002; Ryan e Thakore, 2002; Ryan et al., 2003; Shiloah et al.,
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
2003; Dinan, 2004; Holt et al., 2004). Na realidade, os glicocorticóides
interferem com a acção da insulina de inúmeras formas:
. O cortisol reduz a utilização de glicose pelos músculos e a afinidade
para os receptores insulínicos, além de antagonizar os efeitos inibitórios
da insulina na libertação hepática de glicose (Meyer e Badenhoop, 2003);
. A hipercortisolemia suprime os eixos da hormona de crescimento e das
hormonas gonadais (Bjorntorp e Rosmond, 2000) e baixos níveis destas
hormonas (sobretudo o factor de crescimento insulina-like e a
testosterona) estão associados, em homens, a obesidade e resistência
insulínica (Seidell et al., 1990; Marin et al., 1993; Rosmond e Bjorntorp,
1998);
. As elevações de cortisol interferem com a sensação de saciedade
mediada pela leptina (Zarhzewska et al., 1997; Rosmond e Bjorntorp,
1998).
Sendo assim, a exposição repetida a níveis séricos elevados de cortisol
(resultante de descompensações psicóticas recorrentes) levará, seguramente,
a alterações do metabolismo da glicose. No entanto, não há estudos que
avaliem a existência ou não de hiperactividade sustentada do eixo
hipotálamo-hipófise-suprarrenal (HPA) ou do sistema nervoso simpático
(SNS), em esquizofrénicos, fora dos episódios agudos.
c) As consequências de ter Esquizofrenia, a nível do comportamento/estilo
de vida, podem aumentar o risco de Diabetes mellitus (DM).
Os indivíduos com Esquizofrenia têm maior probabilidade de serem
solteiros, desempregados e de estatuto sócio-económico baixo. Estas
características sociodemográficas, bem como a própria psicose em si, são
factores de risco para acesso limitado a serviços de saúde, deficiente suporte
social e deficientes cuidados pessoais (Coryell et al., 1993; Murray e Lopez,
1996; Keck et al., 1998). As taxas de abuso de álcool e outras drogas, bem
como de tabagismo e obesidade – todos factores de risco para Diabetes
mellitus (DM) tipo 2 –, são significativamente mais elevadas nos indivíduos
com Esquizofrenia (Meyer e Nasrallah, 2003; McElroy et al., 2004).
Alterações comportamentais, como a hiperfagia, a anergia e a diminuição da
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
actividade física (associadas com a sintomatologia negativa), podem
também contribuir para o excesso de peso e a obesidade e indirectamente
para o risco de DM tipo 2. Alguns estudos sugerem, ainda, que os
esquizofrénicos terão dietas menos saudáveis que a população em geral,
nomeadamente mais ricas em calorias e gorduras e menos ricas em fibras
(Organização Mundial de Saúde, 1979; McCreadie et al., 1998; Brown et
al., 1999). Existem, também, evidências de que os doentes com
Esquizofrenia apresentam mais anormalidades no metabolismo dos
fosfolípidos e que essas anormalidades se correlacionam com a severidade e
a recorrência dos sintomas psicóticos (Horrobin e Bennett 1999; Peet, 2002)
– não se sabe, ainda, se estas anormalidades serão resultado dos hábitos
alimentares ou se representarão mecanismos subjacentes à própria
Esquizofrenia.
d) A Esquizofrenia poderá ser um factor de risco aditivo para Diabetes
mellitus (DM) e agravar a regulação do metabolismo da glicose, apenas
quando combinada com outros factores de risco. A medicação antipsicótica
pode causar efeitos metabólicos adversos e aumentar, assim, o risco de DM
(Keck et al., 2007).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
2.10.3 – Esquizofrenia e dislipidemia
A dislipidemia é bastante prevalente nos indivíduos com patologia psiquiátrica,
havendo referência a valores entre 20 e 60%, dependendo do parâmetro de colesterol
medido e do tipo de medicação psicotrópica prescrita. No entanto, não está claro se
esses valores elevados estão ou não relacionados com outros factores que também
influenciam o perfil lipídico na população em geral, como a alimentação e o estilo de
vida, nomeadamente em termos de nível de actividade física (Meyer, 2002; Gupta et al.,
2003; Saari et al., 2004).
Dados do Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE),
revelam valores significativamente inferiores de colesterol HDL em esquizofrénicos,
quando comparados com a população geral – 43,7 vs 49,3 mg/dL (Goff et al., 2005).
Este tipo de colesterol (HDL) é considerado protector em termos de risco
cardiovascular, pelo que a descida dos seus níveis implica um aumento do risco
cardiovascular (ver subcapítulo 2.5).
Outros autores, que também estudaram doentes com Esquizofrenia, obtiveram
médias de valores séricos de colesterol LDL de 116,79 mg/dL, de colesterol HDL de
41,6 mg/dL e de triglicerídeos de 203,05 mg/dL (Kato et al., 2005). Destas médias de
valores, apenas a relacionada com a trigliceridemia corresponde a um valor considerado
patológico (≥ 150 mg/dl), dado que o colesterol LDL não ultrapassa os 160 mg/dl e o
colesterol HDL não é menor que 35 mg/dl.
No entanto, importa lembrar que, assim como já foi referido no subcapítulo 2.5,
um valor sérico de colesterol LDL superior a 100 mg/dl pode ser considerado de risco,
caso coexista outro factor de risco cardiovascular – o que, como tem vindo a ser exposto
nesta dissertação, é deveras frequente neste tipo de doentes (Expert panel on detection,
evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults, 2001).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Os mesmos autores referem uma prevalência de dislipidemia na população
estudada de cerca de 58 %, maioritariamente à custa de valores séricos elevados de
triglicerídeos (Kato et al., 2005).
Será, portanto, importante sublinhar que a dislipidemia é uma condição
subdiagnosticada e subtratada nos doentes com Esquizofrenia, o que implica um
aumento do risco cardiovascular numa população já por si em risco (Nasrallah et al.,
2006).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
2.10.4 – Esquizofrenia, hipertensão arterial e outros
factores de risco cardiovascular modificáveis
No que diz respeito à hipertensão arterial (HTA), a maioria dos estudos
efectuados não tem revelado taxas mais elevadas em esquizofrénicos, quando
comparados com controlos saudáveis, emparelhados para sexo e idade (Davidson et al.,
2001).
No entanto, dados do Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness
(CATIE) apontam para taxas significativamente mais elevadas de hipertensão arterial
(HTA) em esquizofrénicos, quando comparados com a população geral – 27% vs 17%
(Goff et al., 2005).
Um outro estudo, realizado nos Estados Unidos da América (EUA) em doentes
com Esquizofrenia, encontrou valores tensionais médios de 126,14 mmHg, e uma
prevalência de HTA de 45% (Kato et al., 2005). Este valor é ligeiramente superior ao
estimado para a população em geral do país em causa (EUA), no ano anterior – 40%
(Ford et al., 2004); ver subcapítulo 2.3 para outras estimativas de prevalência de HTA
na população em geral (inclusivé em Portugal) e para dados gerais acerca desta
condição mórbida.
O tabagismo é muito prevalente nos doentes psiquiátricos, em particular nos
esquizofrénicos. Nos Estado Unidos da América (EUA), os doentes mentais têm duas
vezes mais probabilidade de fumar que a população em geral e são responsáveis por
cerca de 50% dos lucros da indústria tabaqueira (Lasser et al., 2000).
Dados do Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE)
revelam taxas significativamente superiores de hábitos tabágicos em esquizofrénicos,
quando comparados com a população geral – 68% vs 35% (Goff et al. 2005).
Na população de doentes com Esquizofrenia, além da maior prevalência de
tabagismo (entre 83 e 88% – O‘Farrell et al., 1983; Masterson e O‘Shea, 1984; Diwan
et al., 1998; Hughes et al., 1999; Leon et al., 2002 –; um estudo revelando 92%,
McEvoy e Brown, 1999), os fumadores consomem maior número de cigarros por dia
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
(Leon et al., 1995), e extraem maior quantidade de nicotina de cada cigarro fumado,
quando comparados com fumadores não esquizofrénicos (Olincy et al., 1997).
Dado a nicotina ser um dos grandes responsáveis pelos efeitos nefastos do
tabaco a nível cardiovascular (ver subcapítulo 2.6), percebe-se a importância do perfil
(acima descrito) do fumador esquizofrénico, no risco cardiovascular global destes
doentes.
O estilo de vida do doente esquizofrénico, em termos de hábitos alimentares e de
exercício físico, contribui, em muitos casos, para o risco cardiovascular acrescido desta
população (Bermudes, 2007) – ver subcapítulo 2.6 para dados gerais sobre dieta e
sedentarismo, nomeadamente sobre a sua importância no risco quer de patologia quer de
outros factores de risco do foro cardiovascular.
Quando comparados com a população em geral, alguns estudos efectuados em
esquizofrénicos em tratamento ambulatório têm revelado níveis superiores de ingestão
de sódio (Davidson et al., 2001), menor consumo de fruta e vegetais (McCreadie e
Scottish Schizophrenia lifestyle Group, 2003) e dieta rica em gordura e pobre em fibras
(Brown et al., 1999).
Investigações sobre sedentarismo, também realizadas em doentes com
Esquizofrenia em tratamento ambulatório, têm revelado níveis inferiores de prática de
exercício físico, quando comparados com controlos pertencentes à população geral
(Brown et al., 1999; Davidson et al., 2001).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Quanto ao ―novos‖ factores de risco cardiovascular (lipoproteína A,
homocisteína, fibrinogénio, proteína C reactiva, estado pré-diabético e aterosclerose
sub-clínica), os dados disponíveis na literatura são escassos para a população de doentes
psiquiátricos – ver subcapítulo 2.1 para informação adicional sobre estes factores de
risco.
Um pequeno estudo piloto encontrou níveis elevados de proteína C reactiva
(PCR) em doentes psicóticos agudos, quando comparados com controlos saudáveis; no
entanto, verificou-se a normalização destes valores com a resolução da sintomatologia
psicótica aguda (Ohaeri et al., 1993). Este achado assume grande importância, dado que
a PCR é considerada o predictor (não lipídico) mais forte de doença arterial periférica,
na população em geral (Ridker et al., 2001).
Foram, também, encontrados níveis elevados de homocisteína em doentes
psicóticos e em esquizofrénicos com repetidos internamentos (Applebaum et al., 2004).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
2.10.5 – Esquizofrenia e síndrome metabólico
Os doentes com patologia psiquiátrica major apresentam maior risco de
desenvolver síndrome metabólico, em parte porque, frequentemente, recebem
assistência médica deficiente (nomeadamente, em termos preventivos – ver subcapítulo
1.2.1) e, também, porque têm mais tendência para apresentar excesso de peso e
alterações metabólicas (ver subcapítulos 2.10.1, 2.10.2 e 2.10.3) (Druss e Rosenheck,
1998; Druss et al., 2002).
A definição, epidemiologia na população em geral, fisiopatologia e tratamento
do síndrome metabólico foram desenvolvidos no subcapítulo 2.7, pelo que não serão
novamente enunciados aqui.
Existem vários estudos que revelam elevada frequência de alterações do
metabolismo da glicose e do perfil lipídico, bem como obesidade central, hipertensão
arterial (HTA) e doença coronária, em esquizofrénicos (Goff et al., 2005; MacCarron e
Keenan, 2007). Há dados que apontam, também, para uma elevada prevalência de
alterações metabólicas, obesidade e sindrome metabólico completo, em doentes com
episódios depressivos (Thakore et al., 1997; Arroyo et al., 2004; Golden et al., 2004;
Kinder et al., 2004). Outras patologias psiquiátricas têm sido relacionadas com
prevalência elevada de síndrome metabólico, nomeadamente a perturbação afectiva
bipolar – 30% (Fagiolini et al., 2005).
No caso da Esquizofrenia, foi demonstrada, por diferentes autores, a maior
prevalência de síndrome metabólico, comparativamente ao resto da população do país
em que cada estudo foi efectuado: 60% (Kato et al., 2003), 22%-51% (Littrell et al.,
2003), 37% (Heiskanen et al., 2003); 40,9% – 51,6% em mulheres e 36% em homens –,
mulheres com Esquizofrenia terão 251% mais probabilidade de ter síndrome metabólico
que mulheres sem essa patologia, e os homens 138% mais probabilidade, após ajustes
para idade e raça (McEvoy et al., 2005).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
2.10.6 – Comorbilidade entre Esquizofrenia e factores
de risco cardiovascular – porquê?
Quanto à razão da elevada comorbilidade da Esquizofrenia com os factores de
risco cardiovasculares atrás enunciados, mantém-se a dúvida quanto à inclusão destes
problemas médicos como parte da perturbação esquizofrénica (devido a uma
vulnerabilidade genética, ou ao aumento das respostas inflamatórias e ao stress –
hipercortisolemia por disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal; Jakovljevic et
al., 1998; Thakore et al., 2002; Ryan et al, 2003) ou como fruto de condicionantes
ambientais, nomeadamente psicofármacos, estilo de vida sedentário e dieta (Toalson et
al., 2004; Faulkner et al., 2006).
A linha de pensamento é muito semelhante à desenvolvida no subcapítulo 1.2.1,
sobre comorbilidade entre Esquizofrenia e doença cardiovascular, pelo que não irei
alongar-me nos constructos teóricos explicativos, optando por focar-me em situações
concretas como os antipsicóticos e a importância da adiposidade visceral e da
desregulação do metabolismo da glicose.
Os doentes medicados com os novos antipsicóticos (ditos atípicos) têm risco
aumentado de desenvolver estados pré-diabéticos, Diabetes mellitus propriamente dita
(DM) e dislipidemia (MacCarron e Keenan, 2007). No entanto, e apesar do elevado
número de autores que relacionam os novos antipsicóticos com este tipo de problemas
(ver subcapítulo 2.11, sobre os efeitos metabólicos da medicação antipsicótica –
mecanismos implicados, prevenção e tratamento), alguns trabalhos não têm encontrado
diferenças significativas entre doentes medicados com clássicos ou com atípicos
(Littrell et al., 2003; Heiskanen et al., 2003).
Na realidade, tem sido sugerido que os esquizofrénicos têm uma prevalência
superior de alterações da regulação do peso e do metabolismo da glicose, prévias ao
início da medicação antipsicótica (Kasanin, 1926; Ryan et al., 2003; Zhang et al., 2004;
Thakore, 2005; Reynolds, 2006) – ver subcapítulos 2.10.1 (sobre Esquizofrenia e
obesidade) e 2.10.2 (sobre Esquizofrenia e Diabetes mellitus).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Um estudo muito interessante, publicado em 2002, mostrou um aumento
superior a três vezes da distribuição visceral da gordura (medida por tomografia axial
computorizada), em esquizofrénicos, independentemente do uso ou não de medicação
(Thakore et al., 2002). Neste estudo, indivíduos em primeiro surto, que nunca
efectuaram medicação, apresentaram maior acumulação visceral de gordura, em
comparação com controlos saudáveis, emparelhados para sexo e idade. A adiposidade
visceral poderá, então, funcionar como um factor patológico comum e explicar, em
parte, o aumento da prevalência de complicações metabólicas na Esquizofrenia
(Toalson et al., 2004).
Existem, também, vários estudos que revelam elevada frequência de alterações
do metabolismo da glicose, obesidade central e doença coronária, em esquizofrénicos
que nunca efectuaram medicação. Entre eles, destacamos o estudo de Zhang e col.
(2004) e as investigações levadas a cabo por Ryan e col. (2003, 2004), em
esquizofrénicos em primeiro surto, virgens de medicação, onde foi verificada uma
elevada frequência de alterações do metabolismo da glicose (estado pré-diabético,
resistência à insulina, níveis elevados de insulina sérica), comparativamente com
controlos não esquizofrénicos.
Tendo em conta a generalidade dos estudos nesta área, a comunidade científica
sugere que os indivíduos com Esquizofrenia (especialmente os do sexo feminino) terão
importantes distúrbios metabólicos (obesidade abdominal, alterações do metabolismo da
glicose, e predisposição para o síndrome metabólico), distúrbios esses que serão
independentes da medicação, mas agravados pelo ganho ponderal associado à mesma.
Torna-se, portanto, difícil distinguir entre os riscos metabólicos associados à medicação
e aqueles relacionados com a própria doença (Ryan et al., 2003, 2004; Thakore et al.,
2004).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
2.10.7 - Prevenção, detecção precoce e tratamento de
factores de risco cardiovascular em doentes com
Esquizofrenia
A prevenção primária da doença cardiovascular (DCV), em doentes
psiquiátricos bem como na população em geral, baseia-se na detecção precoce dos
factores de risco cardiovascular (FRCV) e no seu tratamento e/ou modificação – ver
subcapítulo 2.9, para mais informação sobre prevenção e detecção precoce de FRCV,
bem como sobre a importância de medidas deste tipo, dado que parte destas condições
de risco são assintomáticas numa fase inicial. O objectivo desta intervenção é o atraso
na progressão da aterosclerose, principal causadora da morbilidade cardiovascular
(Bermudes, 2007).
A detecção precoce dos factores de risco cardiovascular (FRCV) é difícil neste
tipo de população. Na realidade, os doentes psiquiátricos em geral (e os esquizofrénicos
em particular) não recorrem com frequência aos cuidados médicos primários (ver
subcapítulo 1.2.1), pelo que são menos sujeitos a métodos de rastreio para ―problemas
silenciosos‖ como a hipertensão arterial (HTA), a Diabetes mellitus (DM), a
dislipidemia ou a doença coronária. Além disso, a integração de cuidados médicos e
psiquiátricos não é habitual – justificar-se-ia, segundo alguns autores, a inclusão de
nutricionistas e médicos dos cuidados primários nos serviços de saúde mental (Druss e
Rosenheck, 1998; Druss et al., 2002). A redução do risco cardiovascular e a melhoria da
saúde em geral dos esquizofrénicos passará, no mínimo, pela sensibilização dos
médicos de família para a vulnerabilidade destes indivíduos em relação às doenças
cardiovasculares.
A necessidade de prevenção e detecção precoce impera, até porque a elevada
prevalência de factores de risco cardiovascular (FRCV) em esquizofrénicos,
relativamente aos restantes indivíduos (debatida nos subcapítulos anteriores), assume
contornos ainda mais preocupantes se pensarmos que, na última década, pelo menos
dois deles (obesidade e Diabetes mellitus) aumentaram dramaticamente, na população
em geral (Mokdad et al., 1999; Mokdad et al., 2003). Sendo assim, é de prever que,
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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num futuro próximo, a obesidade e a DM se tornem verdadeiros problemas de saúde
pública na população de doentes com Esquizofrenia (D‘Alessio, 2007).
Ora, apesar de não dispormos de dados concretos relativamente a Portugal,
supõe-se que os nossos doentes com Esquizofrenia não sejam, neste aspecto, muito
diferentes dos restantes – sendo que, na população em geral, as doenças
cardiovasculares são a maior causa de morte no nosso país (site da Sociedade
portuguesa de Hipertensão).
Tendo em conta o que foi referido atrás, justificam-se avaliações médicas
periódicas, para detecção e/ou monitorização de factores de risco cardiovascular
(FRCV), em todos os doentes com Esquizofrenia (Toalson et al., 2004). Em termos
práticos, quando não for possível ou conveniente ao psiquiatra encarregar-se
pessoalmente destas avaliações, deverá remeter ao médico dos cuidados primários a
necessidade de monitorizar os valores tensionais e o perfil lipídico, assim como de
efectuar rastreio para Diabetes mellitus (DM) e, adicionalmente, efectuar uma avaliação
de glicemia em jejum antes do início do tratamento (para qualquer esquizofrénico
medicado com antipsicóticos atípicos), repeti-la passado 12 semanas e, de seguida,
anualmente (American Diabetes Association, 2000).
No caso do síndrome metabólico, um estudo de 2005 revelou que a obesidade
abdominal, juntamente com uma glicemia em jejum superior a 110 mg/dL, identifica
100% dos indivíduos com este síndrome, no âmbito da população de doentes
psiquiátricos medicados com antipsicóticos – concluindo que a avaliação simultânea do
perímetro abdominal (PA) e da glicemia em jejum tem uma boa relação custo-eficácia,
na detecção do síndrome metabólico, nestes doentes (Straker et al., 2005).
Guidelines recentes recomendam avaliação periódica do índice de massa
corporal (IMC) e do perímetro abdominal (PA), para avaliação do aumento ponderal e
monitorização dos factores de risco cardiovascular (FRCV), em todos os doentes com
Esquizofrenia (American Diabetes Association, American Psychiatric Association,
American Association of Clinical Endocrinologists et al., 2004).
Curiosamente, escassos estudos compararam estas duas medidas
antropométricas, em termos de predictibilidade da existência de factores de risco
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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cardiovascular (FRCV), em doentes com Esquizofrenia. O pioneiro foi realizado com
62 esquizofrénicos em tratamento ambulatório nos Estados Unidos da América (EUA),
e publicado em 2005 – os resultados apontam para uma correlação mais forte entre
perímetro abdominal (PA) e factores de risco cardiovascular (FRCV),
comparativamente ao índice de massa corporal (IMC), (Kato et al., 2005).
Há também dados que sugerem o perímetro abdominal (PA) como um bom
indicador de qualidade de vida, nestes pacientes – dado constituir um melhor reflexo de
distúrbios metabólicos subjacentes e, consequentemente, do estado de saúde em geral
que irá influenciar a referida qualidade de vida. O perímetro abdominal (PA) poderá,
então, constituir uma medida mais sensível na avaliação de intervenções para controlo
ponderal, em doentes com Esquizofrenia, e do impacto dessas mesmas intervenções na
qualidade de vida e nos factores de risco cardiovascular (Faulkner et al., 2006).
De um modo geral, a intervenção nestas condições mórbidas tem vindo a
desenvolver-se, no que diz respeito à população de doentes com Esquizofrenia. Os
principais objectivos são a modificação a nível da dieta e do estilo de vida, com
destaque para a redução do peso, a promoção do exercício físico e a descontinuação dos
hábitos tabágicos – pois estas são as intervenções fundamentais para a redução do risco
cardiovascular (Bermudes, 2007).
No entanto, é habitual pensarmos que os doentes com patologia psiquiátrica
major, como a Esquizofrenia, poderão ser pouco sensíveis a estas intervenções
comportamentais e de estilo de vida – ideia que não tem sido confirmada pela
investigação (Littrell et al., 2003; Menza et al., 2004).
Em termos de medicação antipsicótica, há, ainda, a possibilidade de esta ser
alterada pelo psiquiatra assistente, de modo a melhorar o risco cardiovascular – embora
esta atitude não seja recomendada de forma unânime, principalmente em doentes
estabilizados do ponto de vista psicopatológico (Casey et al., 2003; Weiden et al.,
2003). No estudo CATIE, 61 doentes que aumentaram 7% ou mais do seu peso, na fase
1 do tratamento com antipsicótico, acabaram por perder parte do peso ganho, quando foi
mudada a medicação para ziprasidona ou risperidona (Stroup et al., 2006). Os efeitos da
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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medicação antipsicótica, nalguns factores de risco cardiovascular específicos (peso,
metabolismo da glicose e perfil lipídico), serão desenvolvidos no subcapítulo 2.11.
Num doente com patologia psiquiátrica major e obesidade, considera-se como
tratamento de primeira linha um psicotrópico eficaz, mas com propriedades supressoras
do apetite ou neutro em termos de aumento de peso (ou com o menor aumento de peso
possível). Como, na maioria das vezes, isso não é possível (e os fármacos mais eficazes
têm, frequentemente, efeitos indesejáveis ao nível do peso e do metabolismo em geral),
temos de lidar com indivíduos com três (ou mais) perturbações ―crónicas‖ – a
Esquizofrenia, a obesidade e as condições médicas a elas associadas (McElroy et al.,
2007).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Efeitos metabólicos da medicação
antipsicótica
Mecanismos implicados, prevenção e
tratamento
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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2.11 – Efeitos metabólicos da medicação antipsicótica:
mecanismos implicados, prevenção e tratamento
A medicação antipsicótica inclui dois tipos de fármacos: os de primeira geração
(também chamados de clássicos) e os de segunda geração ou atípicos. Estes últimos,
mais recentes, tem demonstrado benefícios terapêuticos adicionais, quer em termos do
perfil de efeitos laterais, quer da melhoria dos défices cognitivos, sem prejuízo da sua
eficácia no controlo da sintomatologia produtiva. Adicionalmente, têm sido associados,
na literatura, a aumento ponderal e alterações do metabolismo da glicose e do perfil
lipídico (McIntyre et al., 2007).
Não podemos esquecer, no entanto, que os antipsicóticos são apenas um dos
factores a ter em conta quando se fala de excesso de peso, dislipidemia ou alterações do
metabolismo da glicose, na Esquizofrenia e que, muito provavelmente, o seu efeito se
sobrepõe ou interage com vulnerabilidades inerentes à própria doença (McIntyre et al.,
2001).
Sem esquecer esta perspectiva multifactorial (que desenvolvi nos subcapítulos
1.2.1, 2.10.1, 2.10.2, 2.10.3 e 2.10.4), irei agora debruçar-me sobre o papel específico
da medicação antipsicótica nestas condições mórbidas, incluindo os mecanismos
implicados, as consequências e as possíveis estratégias de prevenção e intervenção.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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2.11.1– Peso
O aumento de peso, associado a alguns dos antipsicóticos, pode constituir um
factor a favor da má adesão à terapêutica. Sendo a adesão já habitualmente deficitária,
neste tipo de doentes, um agravamento desta pode comprometer seriamente o
tratamento adequado dos sintomas da Esquizofrenia, com implicações importantes em
termos de prognóstico. Estima-se que a taxa aproximada de adesão à medicação em
geral, em esquizofrénicos em ambulatório, seja de 50% (Babiker, 1986; Weiden e
Olfson, 1995).
Existem inúmeros estudos sobre a relação entre aumento de peso e medicação
antispsicótica, muitos deles com o intuito de estabelecimento de relações causais
(Ganguli, 1999; Allison et al., 1999; Wirshing et al., 1999; Wetterling e Mubigbrodt,
1999). No entanto, várias limitações comprometem a generalização dos resultados,
nomeadamente a falta de ajustamento para factores de possível confundimento como:
hábitos alimentares, perfil sociodemográfico, grau de actividade física, história familiar
de obesidade, peso corporal pré-mórbido, alterações de peso resultantes da própria
doença e comorbilidade médica (por exemplo, hipotiroidismo) e psiquiátrica (por
exemplo, binge eating). Por isso, é na realidade muito difícil distinguir entre o que é
aumento e /ou excesso de peso constitucional, do que resulta da doença Esquizofrenia (e
dos comportamentos a ela associados) e do que advém da medicação (McIntyre et al.,
2007).
O aumento de peso já tinha sido associado à primeira classe de antipsicóticos
(principalmente as fenotiazinas – Amdisen, 1964; Clark et al., 1970), mas a
preocupação foi acrescida com o aparecimento dos atípicos (McIntyre et al., 2001).
Numa metanálise de 81 trabalhos, o ranking de antipsicóticos, em termos da sua
propensão a incrementar o peso corporal, foi encabeçado por
clozapina/olanzapina/tioridazina (4/4/3,5kg), seguidas por
cloropromazina/risperidona/quetiapina (2,1/2/2Kg) e haloperidol/flufenazina (0-1 Kg).
Sem evidência de aumento ponderal ou, esporadicamente, com alguma perda de peso
associada, encontramos a ziprasidona e o aripiprazole. Estes valores correspondem a
médias de aumento de peso, após medicação durante 10 semanas. De modo consistente,
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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os atípicos foram mais associados a aumento de peso que os clássicos (Allison et al.,
1999).
Parece provável que este aumento de peso seja mediado por vários mecanismos,
entre os quais o aumento do apetite, resultante da estimulação dos centros do apetite a
nível cerebral (Gale et al., 2004). No caso específico da olanzapina, tem sido
demonstrado que este fármaco aumenta a expressão de proteina c-fos nos neurónios que
contêm orexinas nas laterais do hipotálamo –, sendo as orexinas peptídeos que
estimulam o comportamento de procura de comida e, simultaneamente, aumentam os
níveis de dopamina. Deste modo, parece difícil dissociar o aumento de peso da eficácia
antipsicótica (Fadel et al., 2000; Uramura et al., 2001).
A variabilidade das alterações do peso dos doentes, inclusivé com o mesmo
fármaco, tem vindo a sugerir que polimorfismos genéticos podem estar implicados neste
fenómeno – por exemplo os alelos C ou T na posição 759 do gene do receptor 5-HT2c
(q24 cromossoma X), com o alelo T associado a menor ganho ponderal (Reynolds et al.,
2002, 2003; Miller et al., 2005); e os alelos A ou G na posição 2548 do gene da leptina,
com o alelo G relacionado com maior aumento de peso (Templeman et al., 2005). Na
realidade, os polimorfismos codificam proteínas diferentes (em termos morfológicos e
funcionais), diferenças essas que podem resultar em distintos padrões de resposta e de
efeitos adversos à medicação (Basile et al., 2001). Polimorfismos localizados noutros
genes têm sido estudados, mas com resultados não significativos: genes dos receptores
dopaminérgicos D2 (Zhang et al., 2003), D4 (Rietschel et al., 1996), histaminérgicos
H1 (Hong et al., 2002) e H2 (Basile et al., 2001).
Os antipsicóticos com maior afinidade para os receptores serotoninérgicos
5HT2c (Vickers et al., 2000) e histaminérgicos H1, H2 e H3 (Wirshing et al., 1999) têm
maior propensão para provocar aumento de peso. A afinidade para o receptor H1 é a que
se relaciona mais fortemente com o aumento de peso a curto prazo (Kroeze et al., 2003).
Apesar destes fármacos actuarem em muitos outros receptores, não foi estabelecida
associação directa entre essa actuação e o aumento de peso (McIntyre et al., 2007).
A ideia de que a hiperprolactinemia sustentada (resultante da admnistração
repetida de alguns antipsicóticos, nomeadamente a risperidona) poderá ser um efeito
mediador do aumento ponderal associado aos antipsicóticos, não parece corresponder a
um mecanismo primário, dado que os fármacos que mais provocam aumento de peso
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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(olanzapina e clozapina) não interferem significativamente com os níveis de prolactina
(Baptista, 1999; McIntyre et al., 2007).
As citocinas pró-inflamatórias (interleucinas, factor de necrose tumoral alfa,
interferão), assim como alguns peptídeos (leptina, grelina) poderão ter um papel
importante, embora também não primário, no aumento de peso asssociado aos
antipsicóticos (Wang et al., 2000; Hagg et al., 2001; Murashita et al., 2005).
A possibilidade deste aumento ser mediado por uma redução da oxidação dos
ácidos gordos tem tido alguns adeptos, especificamente no caso da olanzapina
(Heilbronn et al., 2004). Também para a olanzapina, pensa-se que o fenómeno pode ser
parcialmente explicado pelo aumento do total de calorias ingeridas (cerca de 27% mais)
– no mesmo estudo, não foram observadas alterações na composição da dieta nem no
nível basal de energia dispendida (Gothelf et al., 2002). Pelo contrário, Theisen e col.
(2003) e Hartfield e col. (2003) referem fenómenos de hiperfagia, aumento da ingestão
de gorduras, menos sensação de saciedade e, por vezes, inclusivé episódios de binge
eating de novo, associados aos antipsicóticos – sugerem que estes provocam
desregulação dos mecanismos centrais do apetite e da homeostase energética
(nomeadamente, a nível do hipotálamo). Na realidade, parece que esta estimulação do
apetite por mecanismos centrais hipotalamicos será o fenómeno predominante, apesar
de outros mecanismos neurobiológicos estarem, certamente, também implicados.
No entanto, mesmo com os fármacos mais implicados no aumento ponderal, este
não ocorre em todos os doentes, o que enfraquece a relação causal unifactorial
defendida por alguns autores. Neste contexto, os investigadores têm tentado estabelecer
características prévias que nos ajudem a prever quais os indivíduos em risco de
aumentar de peso com a medicação. Entre estas características destacam-se: idade
jovem (sem dúvida a característica mais correlacionada com o aumento ponderal)
(Kelly et al., 1998), regime de internamento (Lane et al., 2003), apetite aumentado
(Kinon et al., 1998), peso normal ou baixo (Lane et al., 2003) e ausência de exposição
prévia a medicação antipsicótica (Wetterling e Mussigbrodt, 1999). Factores como sexo,
dose de medicação utilizada e resposta clínica à mesma obtiveram resultados
contraditórios (Gopalaswamy e Morgan, 1985; Umbricht et al., 1994; Kinon et al.,
1998; Ganguli, 1999; Lane et al., 2003).
A relação entre o tempo de medicação antipsicótica e o aumento ponderal varia
muito de estudo para estudo e, também, de antipsicótico para antipsicótico (Keck et al.,
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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2003), mas para a maioria dos atípicos o período crítico situa-se nos primeiros 2 a 3
meses de tratamento, alongando-se mais no caso da olanzapina (6-9 meses) e da
clozapina (>1ano) – e podendo, nalguns pacientes, ocorrer de modo gradual e
progressivo ao longo de vários anos (Casey et al., 2004).
Os hábitos tabágicos não revelaram, até agora, qualquer relação com o aumento
ponderal fármaco-dependente (Ellingrod et al., 2002).
O aumento de peso associado aos antipsicóticos é, na sua grande maioria,
relacionado com aumento da adiposidade em geral, subcutânea e abdominal (Eder et al.,
2001) – a massa gorda correponde a cerca de 74% do total de aumento de peso (Graham
et al., 2005) –, o que tem implicações em termos de aumento da concentração de leptina
e alterações do metabolismo lipídico e glicídico, isto é, condições mórbidas associadas à
obesidade (Zhang et al., 2004) – ver subcapítulo 2.7.
No entanto, autores como Ryan e col. encontraram uma percentagem elevada de
gordura intra-abdominal em esquizofrénicos em primeiro surto virgens de medicação –
quando comparados com controlos saudáveis –, percentagem essa que não foi
aumentada após início de antipsicóticos atípicos, apesar destes se terem associado a um
aumento significativo do peso corporal total (Ryan et al., 2004).
As estratégias de intervenção, em relação ao aumento de peso associado aos
antipsicóticos, devem consistir numa atitude preventiva, ou seja, devem ser iniciadas
antes da prescrição de um antipsicótico, dado que uma percentagem importante de
doentes (>15%) tem risco de rápido e significativo ganho ponderal – definido como um
aumento superior ou igual a 7% do seu peso prévio, após 6 semanas de tratamento
(Kinon et al., 2005).
Uma avaliação inicial (de preferência prévia ao início da medicação) deverá
incluir história clínica direccionada para o risco de aumento ponderal (idade, sexo,
prévio aumento de peso com medicação antipsicótica, história prévia ou familiar de
obesidade, comorbilidade com perturbações do comportamento alimentar, nível de
actividade física habitual, padrão alimentar), exame físico (peso, altura, índice de massa
corporal - IMC, perímetro abdominal - PA) e análises laboratoriais (glicemia em jejum,
perfil lipídico), (National Institute of Health, 1998). Uma forma de intervenção eficaz e
não dispendiosa consiste em medidas psicoeducacionais relacionadas com o valor
calórico de diferentes alimentos e bebidas, a importância do exercício físico e da
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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redução de consumo de álcool (Schulze et al., 2004). Os pacientes devem ser ajudados
na escolha de um tipo de exercício físico acessível e exequível e na alteração do seu
padrão alimentar (Fontaine et al., 2004).
O acompanhamento de qualquer doente a fazer antipsicótico deve incluir
monitorização do peso corporal, do índice de massa corporal (IMC) e do perímetro
abdominal (PA), além de provas laboratoriais relacionadas com o metabolismo lipídico
e glicídico – ver subcapítulos 2.11.2 e 2.11.3 (McIntyre et al., 2007).
Apesar da prevenção ser a estratégia preferencial, muitos estudos têm analisado
intervenções secundárias, no sentido de reverter o aumento de peso resultante da
medicação (Ball et al., 2001; Vreeland et al., 2003; Menza et al., 2004). De modo
semelhante ao descrito anteriormente (para a prevenção), estas intervenções baseiam-se
em programas educacionais que fornecem informação sobre alimentação e estilo de vida
saudável e ajudam na delineação de estratégias individuais para controle ponderal. Este
tipo de intervenção tem demonstrado, de modo geral, resultados positivos, quando
comparada com ausência de intervenção nesta área – perda de 2,7% de peso, comparada
com ganho de 3,1% (Vreeland et al., 2003). No entanto, é aconselhavél que estes
programas comportamentais/educacionais se prolonguem no tempo, de modo permitir a
manutenção dos benefícios.
Caso este tipo de intervenção não tenha sido possível ou eficaz, há a
possibilidade (embora não recomendada de forma unânime, principalmente em doentes
estabilizados do ponto de vista psicopatológico) da medicação antipsicótica ser alterada,
caso se verifique um aumento ponderal relevante, isto é, igual ou superior a 5% (Casey
et al., 2003; Weiden et al., 2003). Num doente com patologia psiquiátrica major e
obesidade, considera-se como tratamento de primeira linha, um psicotrópico eficaz, com
propriedades supressoras do apetite ou neutro em termos de aumento de peso, ou que
acarrete o menor aumento de peso possível (McElroy et al., 2007).
O tratamento cirúrgico e farmacológico da obesidade, em geral, é abordado de
modo mais detalhado no subcapítulo 2.2. No caso específico do aumento de peso
associado aos antipsicóticos, não existem terapêuticas farmacológicas seguras com
eficácia demonstrada (Khan et al., 1987; Raison e Klein, 1997). Um reductor da
absorção de nutrientes (orlistat) tem obtido resultados interessantes em pequenos
estudos abertos, mas não tem, ainda, ensaios clínicos controlados e randomizados para
avaliação da sua eficácia na redução do aumento ponderal associado aos antipsicóticos
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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(Heck et al., 2000; Hilger et al., 2002). Uma série de supressores do apetite têm sido
igualmente investigados: fenfluramina, bromocriptina, fenilpropanolamina, sibutramina,
topiramato, amantadina, nizatidina, fluoxetina, reboxetina. Infelizmente, apesar da
eficácia demonstrada por alguns deles (particularmente a sibutramina e o topiramato),
os três primeiros foram associados a exacerbação dos sintomas psicóticos (Baptista et
al., 1999); a sibutramina implica aumento da tensão arterial, risco de indução de
hipomania e toxicidade (quando medicação concomitante com psicofármacos
serotoninérgicos), (Benazzi 2000; Giese e Neborsky, 2001; Henderson et al., 2005); o
topiramato pode provocar exacerbação da sedação e da sonolência resultante da
medicação antipsicótica (Nickel et al., 2005); e a amantadina pode aumentar os efeitos
anticolinérgicos de alguns antipsicóticos (Floris et al., 2001). Os restantes ou não
demonstraram benefício relevante ou obtiveram resultados contraditórios (Cavazzoni et
al., 2003; Bustillo et al., 2003; Poyurovsky et al., 2003).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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2.11.2– Metabolismo da glicose
Alguns antipsicóticos têm sido associados a risco acrescido de hiperglicemia,
resistência insulínica e dislipidemia – todos eles factores de risco para Diabetes mellitus
(DM) tipo 2 – e também a risco acrescido da própria DM tipo 2 (Newcomer, 2005).
Após a introdução de antipsicóticos clássicos fenotiazínicos como a
cloropromazina, foram observados casos de DM tipo 2 de novo e de exacerbação de
DM já existente, com um aumento da prevalência total de DM de 4,2 para 17,2%
(Thonnard-Neuman, 1968; Haupt e Newcomer, 2001). No entanto, não se verifica esta
relação com todos os fármacos de primeira geração, sobretudo com os não
fenotiazínicos como o haloperidol (Koller et al., 2003).
Com alguns dos novos antipsicóticos, nomeadamente a clozapina e a olanzapina,
tem-se verificado um grande número de novos casos de Diabetes mellitus (DM) tipo 2,
bem como um agravamento de DM pré-existente, com necessidade de aumento da dose
de antidiabético ou mesmo associação de fármacos (Koller e Doraiswamy, 2002; Casey
e Matchett, 2002). Também foram publicados alguns casos de DM ou hiperglicemia
associados à risperidona e, em menor número, à quetiapina (Koller et al., 2004). No
caso da ziprasidona e do aripiprazole, apenas há referência a casos esporádicos de
hiperglicemia (Yang e McNeely, 2002; Church et al., 2005). Dos estudos
observacionais realizados nesta área, cerca de dois terços sugere que os fármacos
associados a maior aumento de peso (olanzapina e clozapina) são também os que
implicam maior risco de Diabetes mellitus (DM) tipo 2 (Newcomer, 2007).
O efeito da medicação antipsicótica no metabolismo glicídico verifica-se,
predominantemente, na resistência insulínica e não na secreção da mesma (Newcomer,
2007). Ora, os incrementos na resistência insulínica são habitualmente secundários a
aumento da adiposidade (Fucetola et al., 2000) – a variação na gordura corporal será
responsável por cerca de 30 a 50% da variação na resistência insulínica, com o exercício
físico e a genética sendo responsáveis por uns adicionais 25 a 30% (Rosenthal et al.,
1983; Farin et al., 2005). O aumento de peso correlaciona-se mais fortemente com o
incremento da resistência insulínica do que com a glicemia em jejum – um indivíduo
com um índice de massa corporal (IMC) ≥ 25 tem 50% de probabilidade de ter
resistencia à insulina (McLaughlin et al., 2003).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
No entanto, e apesar da maioria dos novos casos de Diabetes mellitus (DM)
estar, também, relacionada com aumento ponderal substancial, em cerca de 25% o
aumento de peso não se verifica, o que leva a supor que o efeito da medicação no
metabolismo da glicose não se limita ao resultante do aumento de adiposidade – alguns
antipsicóticos poderão exercer um efeito directo na secreção e na sensibilidade à
insulina (Koller et al., 2001, 2003; Kemner et al., 2002).
Em cerca de metade dos indivíduos, não foi detectada história familiar de
Diabetes mellitus (DM) e a maioria dos novos casos de DM tipo 2 surge nos primeiros 6
meses de tratamento, e pode ser resolvida com a descontinuação do mesmo (Koller et
al., 2003).
As estratégias de intervenção baseiam-se prioritariamente em medidas
preventivas, de modo similar ao descrito no subcapítulo anterior, para o aumento de
peso associado à medicação (2.11.1). Em todos os doentes medicados com
antipsicóticos atípicos, é recomendada avaliação prévia de índice de massa corporal
(IMC), perímetro abdominal (PA), tensão arterial (TA), glicemia em jejum, perfil
lipídico e história pessoal ou familiar de obesidade, DM, dislipidemia, hipertensão
arterial (HTA) ou doença cardiovascular (American Diabetes Association et al., 2004).
No seguimento destes indivíduos, o peso deve ser reavaliado na 4ª, 8ª e 12ª semana e
posteriormente 4 vezes por ano; a glicemia e perfil lipídico, cerca de 3 meses após o
início da medicação e depois anualmente; e os restantes itens anualmente após a
primeira avaliação (American Diabetes Association et al., 2004).
No caso de se verificar desenvolvimento de hiperglicemia, deve ser considerada
a mudança para um antipsicótico de segunda geração não associado a risco significativo
de Diabetes mellitus (DM), assim como a implementação de medidas comportamentais
e educacionais, descritas no subcapítulo anterior (2.11.1), (Newcomer, 2007).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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2.11.3– Perfil lipídico
Inúmeros fármacos, psicotrópicos ou não, podem causar alterações do perfil
lipídico no sentido da hiperlipidemia – bloqueadores beta, imunosupressores, diuréticos
inibidores das proteases, isotreonina e alguns anticonvulsivantes (Mantel-Teeuwisse et
al., 2001). Os antipsicóticos clássicos do grupo das fenotiazinas (como a
cloropromazina) foram associados desde cedo a este tipo de alterações, principalmente
hipertrigliceridemia e, em menor grau, aumento do colesterol total. Os restantes
antipsicóticos de primeira geração não revelaram efeitos significativos no perfil lipídico
(Mefferd et al., 1958; Clark et al., 1970, 1972; Vaisenen et al., 1979). Curiosamente,
tem sido observado que fármacos com mecanismos de acção terapêutica muito
semelhantes apresentam perfis de alterações metabólicas muito distintos (Meyer, 2007).
Os antipsicóticos atípicos estão associados a um risco significativamente
superior de efeitos adversos metabólicos em geral, nomeadamente hiperlipidemia
(Meyer e Koro, 2004). Os derivados dibenzodiazepínicos (clozapina, olanzapina e
quetiapina) são os mais implicados, sobretudo no aumento sérico dos triglicerídeos, com
modestos incrementos do colesterol total (Wirshing et al., 2002; Meyer et al., 2007).
Dos três, a quetiapina é sem dúvida o menos estudado. Quanto à risperidona,
ziprazidona e aripiprazole parecem ter efeitos mínimos a nível lipídico, sendo
praticamente inexistentes no caso dos dois últimos fármacos (Goodnick e Jerry, 2002;
Brown e Estoup, 2005; Stroup et al., 2006). O parâmetro lipídico mais afectado pela
medicação antipsicótica é, sem dúvida, o nível sérico de triglicerídeos (Meyer, 2007).
Vários mecanismos têm sido avançados como explicativos para este tipo de
efeitos – aumento ponderal, alterações dietéticas, desenvolvimento de resistência à
insulina –, embora nenhum tenha sido completamente comprovado (Meyer et al., 2001).
Dos estudos realizados nesta área, a maioria sugere que os fármacos associados a
maior aumento de peso (olanzapina e clozapina) são também os que implicam maior
risco de dislipidemia (American Diabetes Association et al., 2004). No entanto, a
quetiapina, apesar de não provocar um aumento tão significativo de peso (Liebermen et
al., 2005), parece partilhar a propensão para hipertrigliceridemia (Shaw et al., 2001).
Em estudos em que é alterada a medicação antipsicótica, por exemplo de olanzapina
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para ziprazidona, a melhoria nos valores lipídicos é substancialmente mais rápida (6
semanas) do que a perda de peso (1 ano) – parece, pois, haver efeitos directos destes
fármacos, independentes do aumento ponderal (Weiden et al., 2004).
Um dos mecanismos mais defendidos é, sem dúvida, o desenvolvimento de
resistência insulínica, com diminuição da sua capacidade de inibir a lipólise (nos
adipócitos), libertação aumentada de ácidos gordos livres e subsequente aumento dos
triglicerídeos séricos (Reaven, 2005). Na realidade, alguns pacientes que desenvolvem
Diabetes mellitus (DM) tipo 2 de novo apresentam hipertrigliceridemia (Meyer, 2001).
Na maioria isso não acontece, mas o que é certo é que muitos doentes com
hipertrigliceridemia resultante de medicação antipsicótica têm, também, resistência à
insulina (Melkersson e Dahal, 2003). Doses únicas de fármacos como a olanzapina e a
clozapina têm demonstrado causar perda de sensibilidade à insulina, dose-dependente, o
que mais uma vez sugere a existência de efeitos independentes do aumento de peso,
embora estes possam ser exacerbados pelo posterior ganho ponderal (Houseknecht et
al., 2005).
Escassos estudos levados a cabo em doentes institucionalizados apontam para
uma menor frequência de efeitos metabólicos adversos, hipoteticamente devido a
regimes dietéticos fixos (McKee et al., 2005). No entanto, não foi possível estabelecer
relevância de características potencialmente protectoras ou potenciadoras da
dislipidemia associada aos antipsicóticos, como idade, sexo, obesidade ou dose de
medicação (Meyer et al., 2007).
A ocorrência de alterações do perfil lipídico no sentido da hiperlipidemia,
decorrentes da medicação com antipsicóticos, é considerada um efeito sério, pelo seu
impacto no risco cardiovascular em indivíduos já em considerável risco (Saari et al.,
2004). Um risco adicional importante, embora raro, consiste em pancreatite aguda,
habitualmente decorrente de níveis muito elevados de triglicerídeos séricos
(≥1000mg/dL) e fenómeno maioritariamente associado a fármacos como a clozapina e a
olanzapina (Koller et al., 2003).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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A prevenção deve ser efectuada do modo descrito no subcapítulo anterior
(2.11.2). No entanto, deve diferenciar-se a actuação consoante o doente estiver
medicado com um fármaco de ―alto risco‖ como a olanzapina, a clozapina e a
quetiapina (perfil lipídico quatro vezes por ano) ou com um de baixo potencial
hiperlimiante (perfil lipídico anual), (Meyer, 2007).
No caso de se verificar desenvolvimento de dislipidemia, deve ser considerada a
prescrição de um antidislipidémico ou a mudança para um antipsicótico de segunda
geração não associado a risco significativo de alterações do perfil lipídico, assim como a
implementação de medidas comportamentais e educacionais, descritas no subcapítulo
2.11.1 (Newcomer, 2007).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Qualidade de vida
Breve revisão sobre o conceito
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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3 – Qualidade de vida
3.1 – Breve revisão sobre o conceito
A qualidade de vida constitui um conceito muito amplo, que incorpora todos os
aspectos da existência de um indivíduo, sendo por isso muito difícil de definir. Lehman
e col. definem-na como "o sentimento de bem-estar e satisfação experimentado pelo
indivíduo na sua vida quotidiana" (1982). Katschnig, por seu lado, refere-se a ―um bem-
estar psicológico, relacionado com o funcionamento social e emocional, o estado de
saúde, a satisfação com a vida, o suporte social e o estilo de vida em geral, onde
indicadores de funcionamento físico, emocional e social são utilizados, sejam eles
normativos, objectivos ou subjectivos" (Katschnig, 1997).
A origem exacta deste conceito é desconhecida, mas parece ter sido
desenvolvido no período após a 2ª Guerra Mundial, reflectindo a melhoria do padrão de
vida verificado em muitas sociedades ocidentais. Este aumento levou a maiores
expectativas por parte da população, incluindo realização pessoal, felicidade, satisfação
e bem-estar (Araújo de Souza e Silva Freire Coutinho, 2006). O conceito difundiu-se
rapidamente, tanto na literatura científica como na popular. Segundo Oliver e col.
(1996), a "força" do termo qualidade de vida é decorrente do seu apelo global e
intuitivo. Como "qualidade" referimo-nos ao nível, padrão ou grau de excelência de
algo; e como"vida" ao completo estado de actividade funcional de um indivíduo,
incluindo aspectos como comportamento, desenvolvimento, emprego, família e
ambiente.
Nas três últimas décadas, a qualidade de vida tornou-se um novo paradigma,
representando o objectivo ideal da medicina moderna. A Organização Mundial de Saúde
(OMS) definiu qualidade de vida como a percepção do indivíduo em relação à sua
posição na vida, dentro do contexto, da cultura e do sistema de valores nos quais vive e
em relação aos seus objectivos, expectativas, padrões e preocupações (WHOQOL
Group, 1993, citado em Browne et al., 1997). É um conceito de caráter
multidimensional e abrangente, que incorpora de forma complexa domínios como saúde
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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física, estado psicológico, nível de independência, relacionamentos sociais, crenças
pessoais (espirituais e religiosas) e relações desses domínios com características
ambientais (Fleck et al., 1999).
A forma como os indivíduos consideram a sua situação de saúde — auto-
avaliação de saúde — tem sido cada vez mais valorizada na investigação e tomada de
decisão clínicas, assim como no planeamento em saúde. A qualidade de vida
relacionada com o estado de saúde constitui um domínio específico, que avalia as
limitações do funcionamento físico, emocional, social ou vocacional, derivadas de
disfunção associada à doença (Wadden e Phelan, 2002).
No contexto de doença, a qualidade de vida refere-se ao impacto subjectivo de
uma patologia ou perturbação no bem-estar físico e mental de um indivíduo, expresso
por ele próprio (Strassnig et al., 2003). Em condições crónicas, a qualidade de vida
torna-se ainda mais importante, uma vez que o impacto da doença é prolongado no
tempo. Por isso, este conceito tem sido muito estudado em áreas como oncologia,
reumatologia, geriatria e nefrologia. Curiosamente, apenas recentemente passou a ser
alvo de maior atençao no âmbito da Psiquiatria (Araújo de Souza e Silva Freire
Coutinho, 2006).
Em resumo, parece cada vez mais evidente que o estado de saúde/doença está
intimamente ligado à percepção que o indivíduo tem de uma boa qualidade de vida, pelo
que a procura de indicadores relacionados com a qualidade de vida assume um papel
importante na prevenção e no tratamento de condições médicas e psíquicas. A
identificação dos exactos factores que se associam a uma melhor qualidade de vida pode
ajudar-nos a compreender quais as áreas nas quais é necessária maior intervenção, de
modo à melhoria global da qualidade de vida (Ventegodt et al., 2007).
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Qualidade de vida
em doentes com Esquizofrenia
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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3.2 – Qualidade de vida em doentes com Esquizofrenia
Nas últimas décadas, tem havido um interesse acrescido em relação à qualidade
de vida nos doentes psiquiátricos em geral, em particular na Esquizofrenia. Este
interesse no bem-estar subjectivo do doente esquizofrénico representa uma alteração
conceptual importante dos objectivos terapêuticos, dado que, durante muito tempo, estes
consistiram exclusivamente na remissão da sintomatologia.
Segundo Corrigan e Buican (1995), os doentes com patologia mental grave não
referem, necessariamente, um sentimento de bem-estar geral ou uma melhoria da
qualidade de vida concomitantes à diminuição da sua sintomatologia psiquiátrica,
decorrente do tratamento. Estes autores sugerem, inclusivé, que a qualidade de vida
deve ser utilizada como um desfecho distinto, na avaliação do tratamento destes
doentes.
Tem havido algumas dúvidas quanto à capacidade dos esquizofrénicos avaliarem
a sua própria qualidade de vida, devido aos sintomas psicóticos, ao défice cognitivo e à
falta de consciência de morbilidade. Segundo Doyle e col. (1999), verifica-se uma
tendência para estes indivíduos referirem um grau de satisfação elevado, apesar das
condições adversas – as baixas expectativas e aspirações poderão justificar estes
resultados. No entanto, Voruganti e col. (1998) verificaram que a avaliação subjectiva
da qualidade de vida por parte de doentes esquizofrénicos é bastante consistente, em
medidas repetidas ao longo de quatro semanas. Esta constância de resultados, com a
aplicação repetida dos mesmos instrumentos, foi comparável à encontrada em
indivíduos sem patologia psiquiátrica. A confiabilidade não foi afectada pelos sintomas,
défice cognitivo, dose e gravidade dos efeitos laterais da medicação ou atitude perante o
tratamento. No entanto, uma maior correlação entre medidas subjectivas e objectivas foi
encontrada em indivíduos com maior juízo de morbilidade (insight) (Doyle et al., 1999).
Estas diferenças, entre a percepção do doente quanto à sua qualidade de vida e a
observação clínica, não significam que alguma delas esteja errada – fornecem, na
verdade, informações distintas e complementares sobre o mesmo indivíduo (Pinikahana
et al., 2002).
O aparecimento dos novos antipsicóticos (com um melhor perfil de efeitos
laterais e uma maior eficácia na sintomatologia negativa, afectiva e cognitiva) permitiu
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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o estabelecimento de metas mais ambiciosas e promoveu, ainda mais, o interesse na
avaliação do bem-estar subjectivo e da qualidade de vida deste tipo de doentes (Karow e
Naber, 2002; Bobes et al., 2007).
A qualidade de vida é, actualmente, considerada uma variável muito importante
no prognóstico da Esquizofrenia (Steinwachs et al., 1996; Hofer et al., 2004) e a
introdução de antipsicóticos precocemente, em combinação com medidas de
reabilitação, implica uma melhoria dos dois aspectos (Karow e Naber, 2002).
De modo geral, os doentes com Esquizofrenia expressam baixos níveis de
qualidade de vida (Lehman et al., 1982; Sullivan et al., 1989; Gupta et al., 1998;
Strassnig et al., 2003), pensando-se serem influenciados, em parte, pela sintomatologia
negativa e depressiva e pelos efeitos laterais dos antipsicóticos (Bobes et al., 2007).
Outros factores podem contribuir, nomeadamente o preconceito e o estigma associados
à doença e os recursos limitados, pessoais (habilidades sociais e cognitivas restritas) e
ambientais (menor nível sócio-económico, maior taxa de desemprego), (Katschnig,
2000). Há uma tendência a grande insatisfação quanto à parte financeira – em amostras
de países distintos do ponto de vista sócio-económico – o que, certamente, reflecte o
baixo nível sócio-económico atingido por estes doentes (Lehman et al., 1982).
Bengtsson-Tops e col. (1999) ressaltam as dificuldades em lidar com as finanças
pessoais, as preocupações quanto ao futuro e os sentimentos de dependência, como
possíveis justificações para aqueles achados. Apesar de apresentaram, em geral, uma
insatisfação maior no domínio financeiro, os doentes esquizofrénicos referem uma
satisfação maior no âmbito religioso (Gaite et al., 2002; Hansson et al., 2002).
Existe uma relação importante entre a satisfação dos doentes com o tratamento, a
sua adesão a este e a qualidade de vida (McGrath e Tempier, 2005).
Na realidade, os efeitos adversos dos antipsicóticos clássicos têm um impacto negativo
na qualidade de vida e, apesar de os novos fármacos terem vindo melhorar este aspecto,
não estão isentos de efeitos desagradáveis, nomeadamente em termos de peso. No
entanto, é evidente o impacto positivo dos novos antipsicóticos na qualidade de vida,
quando comparados com os de primeira geração, mesmo após controlo de possíveis
variáveis de confundimento – como o facto de os atípicos serem habitualmente
prescritos a esquizofrénicos mais jovens e com patologia menos grave (Voruganti et al.,
2000; Awad e Voruganti, 2004; Mortimer e Al-Agib, 2007). A maioria dos estudos
avaliou a risperidona, a olanzapina e a clozapina e uma minoria concentrou-se nos mais
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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recentes. Não tem sido possível diferenciar o benefício de cada um deles na qualidade
de vida dos doentes com Esquizofrenia (Awad e Voruganti, 2004).
A literatura científica não tem sido consistente quanto à associação entre factores
sociodemográficos e clínicos e qualidade de vida, em doentes com Esquizofrenia. Na
maioria dos estudos, os factores sociodemográficos, à excepção do rendimento mensal,
não se mostraram associados à qualidade de vida (Araújo de Souza e Silva Freire
Coutinho, 2006). Contudo, alguns autores encontraram associações significativas entre
qualidade de vida e sexo (dados contraditórios; Roder-Wanner et al., 1997, Huppert et
al., 2001, Norman et al., 2000), idade (dados contraditórios; Duno et al., 2001, Gaite et
al., 2002), estado civil (melhor em indivíduos casados; Norman et al., 2000),
escolaridade (pior em indivíduos com escolaridade mais elevada; Rossler et al., 1999),
estado profissional (melhor em indivíduos activos; Gaite et al., 2002), inserção em
família (melhor nos indivíduos que moram com familiares; Norman et al., 2000).
A sintomatologia depressiva – e, em menor grau, a ansiosa – tem sido
relacionada com uma pior qualidade de vida em diversos estudos. Uma possível
explicação é o facto de a depressão estar associada a prejuízo no autoconceito, incerteza
sobre o futuro e pessimismo, influenciando negativamente a percepção da qualidade de
vida. Além disso, a avaliação de depressão em doentes com Esquizofrenia é difícil,
devido à ―contaminação‖ com a sintomatologia negativa da própria Esquizofrenia. Em
alguns estudos, os resultados em termos de qualidade de vida não foram muito
diferentes nos dois grupos: a satisfação com o trabalho, religião, segurança e finanças
não foi significativamente diferente entre os esquizofrénicos com e sem depressão
(Evans et al., 2000). Huppert e col. (2001) sugerem que a ansiedade e a depressão
influenciam dimensões distintas da qualidade de vida subjetiva – a depressão mostrou
ser um predictor exclusivo (negativamente) da satisfação com os contactos sociais e as
finanças, enquanto a ansiedade, um predictor da satisfação com o lazer, a família e a
saúde.
Observou-se associação similar quanto aos sintomas negativos e positivos da
esquizofrenia, mas sem a mesma consistência (Dickerson et al., 1998; Bengtsson-Tops
e Hansson, 1999; Araújo de Souza e Silva Freire Coutinho, 2006). Os sintomas
positivos determinarão um agravamento acentuado da qualidade de vida (subjectiva e
objectiva) dos doentes esquizofrénicos. No entanto, alguns estudos não confirmaram
estes achados, talvez por razões metodológicas, como o tamanho reduzido das amostras,
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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ou a heterogeneidade de diagnósticos ou a preponderância de doentes crónicos e com
quadros estabilizados. Por exemplo, Huppert e col. (2001) não encontraram associação
entre as medidas globais de qualidade de vida e os sintomas positivos, mas
evidenciaram uma tendência de associação negativa entre a satisfação com as
actividades diárias e com a saúde e a existencia de alucinações.
Os sintomas negativos também se têm mostrado associados a uma pior qualidade
de vida, nos indivíduos com Esquizofrenia. Contudo, essa associação foi mais evidente
nos estudos que utilizaram a Heinrichs Quality of Life Scale (QLS) como medida de
avaliação da qualidade de vida. Ora, este instrumento foi desenvolvido para avaliar a
síndrome deficitária da Esquizofrenia, havendo, provavelmente, uma sobreposição dos
seus itens com os instrumentos de avaliação de sintomas negativos (como a Positive and
Negative Symptoms Scale - PANSS) favorecendo essa associação. A associação entre
sintomas negativos e qualidade de vida encontrada por Gaite e col. (2002) não se
manteve quando ajustada para os demais sintomas medidos pela Brief Psychiatry Rating
Scale (BPRS). E no estudo de Huppert e col. (2001), a associação entre qualidade de
vida e sintomas negativos foi restricta ao item anedonia da PANSS, que é uma medida
pouco específica para a síndrome negativa da Esquizofrenia e é influenciado por
sintomas depressivos.
Tendo em conta os estudos enunciados, parece evidente que maior atenção
deverá ser dada à presença de sintomas ansiosos e depressivos em doentes com
Esquizofrenia, dado que estes terão, provavelmente, um impacto igual ou superior ao
dos sintomas negativos e positivos da doença na qualidade de vida. Além disso, a
sintomatologia depressiva e ansiosa é potencialmente modificável com intervenção
terapêutica, o que pode determinar ganhos consideráveis na qualidade de vida desta
população (Araújo de Souza e Silva Freire Coutinho, 2006).
Sendo assim, uma redução adicional da qualidade de vida relacionada com o
aumento de peso merece, também, a nossa atenção, principalmente por se tratar de um
factor igualmente modificável através de intervenções específicas (Strassnig et al.,
2003; Faulkner et al., 2006).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Qualidade de vida e obesidade
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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3.3 – Qualidade de vida e obesidade
A obesidade é considerada um dos problemas de saúde pública mais relevantes
nas sociedades modernas (Rissanen, 1996). Nos últimos anos, tem aumentado o
consenso entre os profissionais de saúde de que a obesidade surge como causa, não só
de desequilíbrios bioquímicos e de doenças físicas, mas também de sintomatologia e
perturbações psicológicas e de dificuldades ao nível da adaptação social (Odgen, 2000).
Do ponto de vista físico, a obesidade associa-se, não só ao aumento de
prevalência de doenças e da taxa de mortalidade, mas também a um aumento dos níveis
de dor. A nível psicológico, a alteração da imagem corporal provocada pelo aumento de
peso poderá levar a uma desvalorização da auto-imagem e do auto-conceito.
Consequentemente, poderão surgir sintomas depressivos e ansiosos, diminuição da
sensação de bem-estar e aumento da sensação de inadequação social, com degradação
da performance relacional (Brownell e Wadden, 1992). Esta dinâmica integra-se no
enquadramento social actual, onde a beleza física é muito valorizada e surge
intrinsecamente ligada a um ideal de corpo magro, firme e esbelto, sendo a obesidade
uma condição estigmatizante (Paes da Silva et al., 2006).
Sendo assim, será de esperar uma pior qualidade de vida em indivíduos obesos,
quer pelo aumento do risco de morbilidade física, quer pela estigmatização, quer ainda
por factores sócio-económicos – em mulheres, a obesidade está inversamente
relacionada com o estatuto sócio-económico e este facto pode também afectar o nível de
qualidade de vida (Sarlio-Lähteenkorva, 1995). Neste contexto, o impacto negativo da
obesidade na qualidade de vida dos indivíduos tem sido alvo de diversas investigações.
O Questionário de Percepção do Estado de Saúde Medical Outcomes Study 36-
Item Short Form Health Survey (MOS SF36) é, sem dúvida, o instrumento mais
utilizado para avaliar o impacto da obesidade na qualidade de vida em geral, dada a sua
brevidade, facilidade de admnistração e inclusão de itens relacionados quer com o
funcionamento físico quer com o psicossocial (Wadden e Phelan, 2002). No entanto,
alguns instrumentos específicos para esta população têm sido desenvolvidos.
Vários estudos têm demonstrado que indivíduos obesos apresentam níveis
inferiores de qualidade de vida como resultado do seu estado ponderal – estando os
níveis mais graves de obesidade associados a uma pior qualidade de vida,
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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particularmente em itens relacionados com o funcionamento físico (Le Pen et al., 1998;
Han et al., 1998; Fontaine et al., 1999; Kalantar-Zadeh et al., 2001).
Nesta população, a perda de peso como resultado de intervenções terapêuticas
tem-se mostrado associada a uma melhoria da qualidade de vida (Kolotkin et al., 2001),
particularmente em itens relacionados com a saude física (Fontaine et al., 1999; Choban
et al., 1999). No entanto, a maioria dos estudos refere-se ao efeito de intervenções
cirúrgicas (Kolotkin et al., 2001; Choban et al., 1999; Kushner e Foster, 2000); apenas
uma minoria tem avaliado o efeito de modificações no estilo de vida (Barofsky et al.,
1998) e de farmacoterapia (Samsa et al., 2001).
Na Universidade sueca de Goteborg, foi realizado um estudo que aponta a
obesidade grave como um factor que prejudica o funcionamento psicossocial (Karlsson
et al., 1993). Uma investigação levada a cabo em Madrid permitiu identificar um perfil
de pacientes obesos com pior qualidade de vida, o que possibilitou considerar uma
intervenção profiláctica ou tratamento antecipado face a estes casos (Barajas Gutierrez
et al., 1998). Os resultados de um outro estudo, realizado nos E.U.A, mostram que a
dor parece ter uma relação directa com a qualidade de vida e que poderá ser
considerada uma covariante da obesidade, devendo ser tida em conta nas intervenções
terapêuticas (Barofsky et al., 1998). Em Oxford, foi realizada uma investigação em que
se concluíu que quer os indivíduos obesos quer aqueles com outra doença crónica
apresentam degradação do bem-estar físico; porém, apenas os sujeitos com outra
doença crónica (sem obesidade associada) apresentam deterioração do bem-estar
psicológico (Doll et al., 2000).
Os indivíduos obesos têm, portanto, maior probabilidade de apresentarem
baixos índices de qualidade de vida (Lean et al., 1999). Quer na população em geral,
quer nos indivíduos com Esquizofrenia, um índice de massa corporal (IMC) elevado
está associado a uma redução da qualidade de vida (Allison et al., 2003; Strassnig et
al., 2003; Han et al., 1998).
Em resumo, a maioria dos estudos sugere uma influência negativa da obesidade
e do excesso de peso no estado de saúde e funcionamento psicossocial, não sendo
possível, no entanto, definir de forma clara uma relação linear entre obesidade e
diminuição da qualidade de vida (Paes da Silva et al., 2006).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Qualidade de vida
Instrumentos de avaliação
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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3.4 – Instrumentos de avaliação
Nas últimas duas décadas, inúmeros instrumentos foram desenvolvidos para
avaliar e ―medir‖ a qualidade de vida, nomeadamente aquela relacionada com o estado
de saúde (Kolotkin et al., 2001; Kushner e Foster, 2000). Neste contexto, várias
revisões destes instrumentos têm sido efectuadas (McDowell e Newell, 1987; Streiner e
Norman, 1989; Wilkin et al., 1992; Bowling, 1992).
Guyatt, Feeny e Patrick (1993) definiram de forma muito clara uma taxonomia
para as medidas de qualidade de vida relacionada com a saúde. Segundo estes autores,
podemos de modo geral caracterizá-las em dois principais tipos: instrumentos genéricos
(indicadores que representam uma súmula da qualidade de vida) e instrumentos
específicos, orientados para determinadas doenças, grupos de doentes ou áreas
funcionais.
O primeiro grupo inclui instrumentos genéricos, que permitem avaliar múltiplas
áreas do funcionamento do indivíduo incluindo mobilidade, autocuidado e
funcionamento físico, emocional e social. Podem ser utilizados em populacões muito
variadas e permitem comparar o grau de comprometimento da qualidade de vida
associado a diferentes condições mórbidas, assim como a melhoria da mesma, como
resultado de diferentes intervenções terapêuticas (Guyatt et al., 1993).
Entre os instrumentos genéricos mais utilizados incluem-se: o Questionário de
Percepção do Estado de saúde Medical Outcomes Study 36-Item Short Form (MOS SF
36), o Nottingham Health Profile e o Sickness Impact Profile.
O MOS SF 36 é sem dúvida o mais utilizado, provavelmente pela facilidade e
rapidez de aplicação – demora cerca de 10 minutos. Foi originalmente desenvolvido
para medir os resultados, em termos de estado de saúde, de uma população de 22000
adultos, como parte de um estudo observacional (Tarlov et al., 1989). Posteriormente,
foi modificado, primeiro em 1989 e depois em 1992, dando origem à versão
actualmente utilizada (Ware e Sherbourne, 1992). Este instrumento mede a percepção
do estado de saúde e da qualidade de vida através de oito dimensões: funcionamento
físico, desempenho físico, dor física, saúde mental, funcionamento social, desempenho
emocional, vitalidade e percepção do estado de saúde em geral (Ferreira, 2000; Ware e
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Sherbourne, 1992; Ware et al., 1993). O algoritmo de pontuação em cada dimensão é
baseado na soma das respostas a todas as perguntas que compõem essa dimensão,
seguida de uma transformação linear para uma escala de 0 a 100. Destas oito dimensões,
seis baseiam-se na avaliação da saúde a nível físico (funcionamento físico, desempenho
físico, dor corporal) ou a nível comportamental/mental (saúde mental, desempenho
emocional, funcionamento social), (McHorney et al., 1993). Este instrumento apresenta
uma consistência interna bem estabelecida, bem como validade e fiabilidade teste-
reteste (Ware e Sherbourne,1992).
O Nottingham Health Profile (NHP) foi desenvolvido em 1975, com base em
entrevistas realizadas em 768 doentes com diferentes patologias médicas crónicas. A
versão actualmente utilizada foi publicada em 1981 (Hunt et al., 1981) e demora cerca
de 15 minutos a aplicar. É constituída por 45 itens agrupados em duas partes: a primeira
avalia problemas em seis domínios – energia, mobilidade física, reacção emocional, dor,
sono e isolamento social –; e a segunda parte avalia o grau de atingimento de sete
domínios – ocupação, capacidade de realizar tarefas perto de casa, vida social,
relacionamentos familiares, vida sexual, ocupação de tempos livres e férias (Lean e
Seidell, 1998). Este instrumento apresenta uma adequada consistência interna, uma boa
validade e foi traduzido em diversas línguas e usado em diferentes populações (Hunt et
al., 1981; Lukkarinen e Hentinen, 1998; Calder et al., 1995).
O Sickness Impact Profile (SIP) é um questionário constituído por 136 itens, que
enfatiza os comportamentos observáveis (ex: ―Passo grande parte do dia sentado‖) e não
inclui autoavaliações subjectivas de bem-estar (Bergner et al., 1981; Gill e Feinstein,
1994). Avalia duas dimensões: funcionamento físico (autocuidado, movimento, marcha,
mobilidade) e funcionamento social (comportamento emocional, interacção social,
estado de alerta, comunicação). Dado requerer cerca de 30 minutos, é menos prático que
os questionários anteriores – por isso foi desenvolvida uma versão menos extensa, com
apenas 68 itens (de Bruin et al., 1997). Este instrumento foi traduzido em várias línguas
e usado em diferentes populações de doentes (de Bruin et al., 1997); apresenta também
uma forte consistência interna e fiabilidade teste-reteste (Bergner et al., 1981).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Em resumo, tanto o MOS SF-36 como o NHP e o SIP apresentam boas
propriedades psicométricas e encontram-se estandardizados para diversas populações.
Todos eles avaliam domínios físicos e sociais, e os dois primeiros (MOS SF-36 e NHP)
abordam igualmente factores subjectivos. O MOS SF-36 é o mais apropriado para uma
avaliação breve e global da qualidade de vida relacionada com o estado de saúde. É o
menos demorado, fácil de aplicar e extensamente validado em diferentes populações
(Wadden e Phelan, 2002).
Existem vários instrumentos para avaliação da qualidade de vida, que têm sido
utilizados em doentes com patologia psiquiátrica major, nomeadamente Esquizofrenia
(Corrigan e Buican, 1995). No entanto, segundo alguns autores, muitos deles
apresentam deficiências – muitas escalas são pouco ajustadas à vida dos doentes
esquizofrénicos, pois incluem um número exaustivo de itens relacionados com o
funcionamento em vários papéis sociais (estudante, empregado, pai) que
frequentemente não são exercidos por estes doentes (Awad et al., 1997). Por isso, têm
sido desenvolvidos alguns instrumentos específicos para esta população, mantendo-se
no entanto o MOS SF-36 como uma das escalas mais utilizadas para avaliação da
qualidade de vida em doentes com Esquizofrenia.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Segunda parte
Estudo de obesidade, factores de risco
cardiovascular e qualidade de vida
em doentes esquizofrénicos institucionalizados
no Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Objectivos e hipóteses
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
4 – Objectivos e hipóteses
O primeiro objectivo deste estudo consiste em confirmar a elevada prevalência
de excesso de peso, obesidade e outros factores de risco cardiovascular, frequentemente
associada na literatura à Esquizofrenia (ver subcapítulo 2.10), numa população de
doentes esquizofrénicos institucionalizados no Centro Hospitalar Conde de Ferreira.
Pretende-se, também, verificar:
- A relação entre
. índices antropométricos que avaliam gordura corporal total (índice de massa
corporal) e distribuição da adiposidade corporal (perímetro abdominal),
. e determinados factores de risco cardiovascular (excesso de peso, obesidade,
Diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão arterial).
- Qual dos índices se correlaciona mais fortemente com a existência dos referidos
factores de risco, numa população de doentes institucionalizados e na realidade
portuguesa (ou seja, replicar os resultados obtidos em doentes com diagnóstico de
Esquizofrenia tratados em regime ambulatório, nos Estados Unidos da América, por
Kato e col. (2005) – ver subcapítulo 2.10.7).
- A relação entre os referidos índices antropométricos (índice de massa corporal e
perímetro abdominal) e qualidade de vida percebida, nesta mesma população específica.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Em função dos objectivos descritos acima, formulámos as seguintes hipóteses:
a) Os esquizofrénicos institucionalizados poderão apresentar elevada prevalência
de excesso de peso, obesidade e outros factores de risco cardiovascular,
nomeadamente Diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão arterial, tabagismo e
sedentarismo.
b) Os índices antropométricos que avaliam gordura corporal total (índice de massa
corporal - IMC) e distribuição da adiposidade (perímetro abdominal - PA)
poderão relacionar-se fortemente com alguns dos referidos factores de risco
cardiovascular, nomeadamente excesso de peso, obesidade, Diabetes mellitus,
dislipidemia e hipertensão arterial, podendo servir como métodos rápidos de
screening para avaliação do risco cardiovascular.
c) Dado a obesidade visceral ser o tipo de obesidade mais associado ao risco
cardiovascular, e sendo o perímetro abdominal (PA) um bom indicador desse
tipo de adiposidade, este poderá ser o índice que se relacione mais fortemente
com a existência de factores de risco cardiovascular (ver subcapítulo 2.8 e
2.10.7).
d) Estando o excesso de peso associado, na população em geral, a uma redução na
qualidade de vida percebida (ver subcapítulo 3.3), poderá também haver uma
relação entre o excesso de peso (ou entre algum dos índices antropométricos
IMC e PA) e qualidade de vida percebida, nestes doentes.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Material e métodos
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
5 – Material e métodos
Esta investigação baseou-se num desenho descritivo-transversal, dado que a
recolha dos dados ocorreu num momento específico (transversal) e se descreveram e
documentaram aspectos de uma situação que ocorre de modo natural (descritivo).
5.1 – População
Previamente à selecção dos indivíduos, foi contactada a Direcção e a Comissão
de Ética do Centro Hospitalar Conde de Ferreira, no sentido de obtenção de autorização
para realização do estudo. Foram expostos os objectivos, a população alvo, os
instrumentos a utilizar para recolha de informação, a forma como iriam ser aplicados (e
por quem), os custos que iriam acarretar (e por quem seriam suportados) e o período
durante o qual decorreria o estudo.
Posteriormente, foram identificados todos os indivíduos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira, com diagnóstico estabelecido de Esquizofrenia,
distribuídos pelas diferentes enfermarias – desse grupo de doentes, foram seleccionados
os que preenchiam os critérios de inclusão e não eram abrangidos pelos de exclusão. O
acesso aos doentes e aos processos clínicos dos mesmos foi facilitado pelos médicos
psiquiatras responsáveis pelas diferentes enfermarias, com a ajuda preciosa do pessoal
de enfermagem (com quem os doentes têm uma relação próxima), o que muito
contribuiu para a sua colaboração no estudo.
Nesta fase do estudo, dado o reduzido número de indivíduos do sexo feminino,
bem como a sua idade significativamente mais avançada em comparação com os do
sexo masculino, optámos pela inclusão de apenas doentes do sexo masculino. Outro
motivo que nos levou a esta restrição foi o facto de o sexo não ser um factor neutro no
risco cardiovascular – a exclusão de mulheres evita que o sexo possa funcionar como
factor de confundimento na análise estatística.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Os procedimentos de amostragem foram de tipo amostragem por conveniência,
tendo em conta que o Centro Hospitalar Conde Ferreira é o Hospital com doentes
institucionalizados mais próximo do local de trabalho da mestranda. No entanto, não
haverá razões para pensar que estes doentes sejam muito diferentes dos restantes
esquizofrénicos institucionalizados no nosso país, embora esta generalização não possa
ser feita do ponto de vista estatístico.
Critérios de inclusão
- Sexo masculino;
- Idade compreendida entre os 25 e os 65 anos;
- Institucionalização há pelo menos 1 ano, no Centro Hospitalar Conde de Ferreira;
- Diagnóstico de Esquizofrenia, segundo critérios do Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (DSM) IV, há 5 ou mais anos;
- Aceitação em participar no estudo (consentimento informado).
Critérios de exclusão
- Incapacidade para dar o seu consentimento informado, para participação no estudo;
- Consumo actual de drogas de abuso;
- Existência de episódio depressivo actual, avaliada através da entrevista clínica
(critérios do DSM IV) e da Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS);
- Pontuação inferior ou igual a 16 no Mini Mental State Examination (MMSE);
- Intercorrência major (médica ou cirúrgica), nos últimos 6 meses;
- Alteração da medicação antipsicótica no último mês.
Da população de esquizofrénicos do Centro Hospitalar Conde de Ferreira, foram
seleccionados 90 indivíduos que preenchiam os requisitos necessários.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
5.2 – Instrumentos
5.2.1 – Entrevista estruturada
A entrevista inicial foi crucial, no sentido da confirmação de que o indivíduo
preenchia os critérios de inclusão no estudo e não era abrangido pelos critérios de
exclusão (ver subcapítulo 5.1).
Nessa primeira abordagem, os doentes preencheram, sob supervisão da
mestranda, uma escala de ansiedade e depressão (Hospital Anxiety and Depression
Scale - HADS) e foram submetidos ao Mini Mental State Examination (MMSE). A
aplicação destes dois testes teve como objectivo a exclusão de doentes que
apresentassem sintomatologia depressiva importante ou que evidenciassem défice
cognitivo grave, pois ambas as situações podem afectar significativamente os resultados
de avaliação da qualidade de vida e a disponibilidade em participar no estudo.
A Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) é um dos mais populares
instrumentos para rastreio de perturbações do foro ansioso e depressivo. Tem sido
amplamente utilizada em diferentes populações clínicas e encontra-se traduzida em
diversas línguas (Moorey et al., 1991; Johnston et al., 2000; Martin e Thompson, 1999,
2000). Para esta internacionalização e para os 20 anos de vida desta escala, contribuíram
sem dúvida a rapidez (menos de 5 minutos), facilidade de aplicação e aceitabilidade por
parte dos doentes. É constituída por 14 itens, 7 relacionados com ansiedade e outros 7
com depressão, a partir dos quais são obtidas duas pontuações – correspondentes à
subescala de ansiedade e à subescala de depressão, respectivamente. Em cada uma das
subescalas, valores de 0 a 7 são considerados normais – de 8 a 10 reflectem perturbação
ligeira, de 11 a 14 moderada, e de 15 a 21 grave (Zigmond e Snaith, 1983). Sintomas
que possam resultar de aspectos somáticos de outras condições clínicas (como fadiga,
anergia e insónia) não são valorizados, numa tentativa de diminuir a probabilidade de
falsos positivos (Martin 2005). Este instrumento foi sujeito a duas revisões, para
avaliação das suas propriedades psicométricas; e os resultados têm sido consistentes
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
quanto a tratar-se de uma medida válida e confiável para avaliar de forma independente
as duas dimensões: ansiedade e depressão (Herrmann, 1997; Bjelland, 2002).
O Mini Mental State Examination (MMSE) é um instrumento de rápida e fácil
aplicação, que consiste numa série de questões e tarefas agrupadas em onze categorias:
orientação temporal, orientação espacial, fixação, atenção e cálculo, memória,
nomeação, repetição, compreensão, leitura, escrita e desenho (Folstein et al., 1975).
Demora cerca de 10 minutos a aplicar e a pontuação máxima é 30. Em termos
internacionais, o ponto de corte de 24 é vulgarmente usado para definir algum tipo de
défice cognitivo (Moore et al., 2004). Para a população portuguesa, considera-se como
correspondente a défice cognitivo um valor igual ou inferior a 27 (se escolaridade
superior a 11 anos), a 22 (se escolaridade de 1 a 11 anos) ou a 15 (se analfabeto),
(Guerreiro et al., 1994). Apesar de não ser um teste de avaliação fina dos défices
cognitivos na Esquizofrenia, pode funcionar como método de rastreio de défice
cognitivo major, para identificação de um subgrupo de doentes com défices importantes
na memória, atenção e execução de tarefas – que, se necessário, serão posteriormente
avaliados com exames mais específicos e sensíveis (Ganguli et al., 1998; Moore et al.,
2004; Marques-Teixeira, 2005). Neste trabalho, optámos pela exclusão dos indivíduos
com pontuações inferiores ou iguais a 16, tendo em conta dados da literatura segundo os
quais os doentes que obtenham pontuações inferiores a 23 (défice moderado) ou 18
(défice grave) conseguem mesmo assim ser testáveis, ainda que o desempenho seja
fraco, o mesmo não acontecendo com aqueles com pontuações inferiores a 17 (Harvey
et al., 1993, in Marques-Teixeira, 2005).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
5.2.2 – Protocolo sociodemográfico e clínico
Aos 90 indivíduos seleccionados para o estudo, foi aplicado um protocolo
idealizado pela mestranda, para colheita de dados sociodemográficos e relacionados
com a patologia psiquiátrica e com o risco cardiovascular (ver protocolo, na secção
Anexos: A – Instrumentos utilizados).
Do ponto de vista sociodemográfico, foram obtidas informações relativas à
idade, estado civil, escolaridade e profissão prévia à institucionalização.
A nível clínico (psiquiátrico), registou-se o subtipo de Esquizofrenia em causa, a
duração da doença bem como da institucionalização, o tipo de medicação antipsicótica
prescrita, há quanto tempo esta é realizada e há quanto tempo o doente se encontra
medicado com antipsicóticos de um modo geral.
Em termos de risco cardiovascular e de estilo de vida, os indivíduos (bem como
os profissionais de saúde que com eles contactam diariamente) foram inquiridos quanto
ao consumo de tabaco e álcool, aos cuidados com a dieta (nomeadamente em relação a
evitar ―gorduras‖ e ―doces‖, ao consumo regular de fruta e legumes, e ainda ao tipo de
alimentação prescrita pela nutricionista), à prática de exercício físico e à história
familiar de doença cardiovascular ou de factores de risco cardiovascular.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
5.2.3 – Medidas antropométricas e tensão arterial
Utilizando equipamento adequado e estandardizado, procedeu-se à avaliação do
peso, altura, perímetro abdominal (PA) e valores de tensão arterial sistólica e diastólica.
Os doentes foram medidos e pesados descalços e vestindo apenas roupa leve.
Com os valores relativos ao peso e à altura, foi calculado o índice de massa
corporal (IMC) através da seguinte fórmula: IMC = peso (Kg) / altura (m) 2.
O perímetro abdominal (PA) foi medido no nível médio entre a margem inferior
da última costela e a crista ilíaca, na posição de pé, após uma expiração moderada.
Os valores tensionais foram avaliados, na posição de sentado, no início e no final
da aplicação dos instrumentos, sendo considerado o valor correspondente à média das
duas medições.
5.2.4 – Estudo analítico
Procedeu-se à colheita de sangue, no sentido da realização de provas
laboratoriais para avaliação de:
- Glicemia em jejum (miligramas por decilitro – mg/dl)
- Perfil lipídico (miligramas por decilitro – mg/dl)
. colesterol total,
. colesterol LDL (low-density lipoprotein),
. colesterol HDL (high-density lipoprotein),
. triglicerídeos.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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5.2.5 – Escalas de avaliação de psicopatologia e qualidade
de vida
Positive and Negative Symptoms Scale
A Positive and Negative Symptoms Scale (PANSS) é um instrumento que avalia
a presença/ausência e intensidade da psicopatologia positiva, negativa e geral da
Esquizofrenia, fornecendo uma ideia acerca da gravidade da doença de modo global
(Kay et al., 1987).
É composta por 30 itens: 18 da Brief Psychiatry Rating Scale (BPRS) e 12
adicionais da Psychopathology Rating Scale (Kay et al., 1989). Cada item diz respeito a
um sintoma e é classificado segundo o nível de gravidade – de acordo com a
proeminência, extensão e, acima de tudo, com o impacto no funcionamento (de 1 a 7,
sendo 1 ausência e 7 gravidade extrema). Estes itens são agrupados da seguinte forma: 7
sintomas positivos e 7 sintomas negativos (cuja soma constitui as síndromes positiva e
negativa, respectivamente); os 16 itens restantes constituem uma subescala de
psicopatologia geral. Demora cerca de 30 a 40 minutos a aplicar, pelo que, em doentes
com défices cognitivos significativos, as respostas podem ser menos exactas na parte
final da entrevista (Kay et al, 1987).
Quando comparada com outras escalas com objectivos semelhantes, os estudos
apontam para características psicométricas superiores por parte da PANSS (Chaves e
Shirakawa, 1998). Alguns dos benefícios enunciados são: avaliação de um leque
variado de sintomas; reconhecimento internacional e utilização em larga escala,
sobretudo em estudos clínicos; avaliação psicopatológica mais alargada e melhor
fiabilidade do que a Brief Psychiatry Rating Scale (BPRS) (Kay et a.l, 1987; Bell et al.,
1992); excelente fiabilidade entre examinadores (Kay et al., 1988); boa consistência
interna e boa concordância teste-reteste (Kay et al., 1987). A validade da PANSS tem
sido testada em diferentes tipos de estudos: tratamento farmacológico (Kay e Opler,
1985), funcionamento cognitivo (Kay, 1990), validade discriminante e curso da doença
(Kay et al., 1987).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Questionário de Percepção do Estado de Saúde Medical
Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey
O Questionário de Percepção do Estado de Saúde Medical Outcomes Study 36-
Item Short Form Health Survey (MOS SF-36) é uma medida breve de avaliação da
maneira como o indivíduo percepciona o seu estado de saúde e a sua qualidade de vida.
É um dos instrumentos mais usados para ―medir‖ a qualidade de vida geral, em contexto
de saúde e de doença (Ware et al., 1993; Russo et al., 1998) – ver subcapítulo 3.4 para
mais informação sobre o MOS SF 36 e sobre outros instrumentos para avaliação da
qualidade de vida; ver subcapítulo 3.1 para revisão sobre o conceito ―qualidade de
vida‖. Este questionário de auto resposta tem-se mostrado útil na comparação entre
populações gerais e específicas, na estimativa da sobrecarga de várias doenças e na
diferenciação dos benefícios para a saúde decorrentes de diversos tratamentos (Strassnig
et al., 2003).
Demora cerca de 10 minutos a aplicar e apresenta uma versão em português,
reconhecida pela organização que o desenvolveu – versão essa que é utilizada pela
mestranda nesta investigação. As propriedades métricas desta versão são adequadas e
semelhantes, tanto à versão original como às versões de outros países que a estudaram e
adaptaram (Pais Ribeiro, 2005).
Contém 36 itens, dos quais 35 se agrupam em oito subescalas ou dimensões:
funcionamento físico; desempenho físico; vitalidade; dor física; funcionamento social;
desempenho emocional; saúde mental; saúde de um modo geral. Estas subescalas são
agrupadas em dois componentes: Physical Component Score (PCS) – funcionamento
físico, desempenho físico, dor física, saúde de um modo geral –; Mental Component
Score (MCS) – vitalidade, funcionamento social, desempenho emocional, saúde mental
(Ware et al., 1993). As pontuações nestes dois componentes são responsáveis por 85%
da variância das 8 subescalas ou dimensões do MOS SF-36, sem perda significativa de
informação. Cada uma das oito dimensões fornece uma nota reduzida a partir da nota
bruta que varia entre ―0‖ e ―100‖ – pontuações mais baixas reflectem uma pior
qualidade de vida (Ware et al., 1994).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
5.3 - Aplicação dos instrumentos
A aplicação dos instrumentos decorreu durante os meses de Março, Abril, Maio
e Junho de 2007, nas instalações do Centro Hospitalar Conde de Ferreira, onde a
mestranda se deslocou, com periodicidade semanal. A mestranda aplicou pessoalmente
todos os instrumentos, excepto os incluídos no subcapítulo 5.2.4 (estudo analítico).
Os dados foram obtidos através de entrevista com o doente e consulta do
processo hospitalar. Quando necessária, foi solicitada informação adicional ao
psiquiatra responsável pelo doente em causa.
As medições antropométricas e a avaliação da tensão arterial foram efectuadas
com equipamento adequado e estandardizado.
A colheita de sangue, necessária para os parâmetros analíticos, foi efectuada
com os doentes em jejum (de pelo menos 8 horas).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
5.4 – Análise dos dados
Os dados referentes aos vários instrumentos utilizados foram introduzidos numa
base de dados concebida para o efeito. Foi utilizado o Statistical Program for Social
Sciences (SPSS) (SPSS Inc., Chicago) versão 13, para a realização da referida base de
dados e para proceder ao tratamento e análise estatística.
Em primeiro lugar, procedeu-se à caracterização da população estudada, quer do
ponto de vista sociodemográfico quer do ponto de vista clínico, assim como em relação
ao estilo de vida, história familiar, medidas antropométricas e analíticas. Avaliou-se a
prevalência dos factores de risco cardiovascular e expuseram-se os resultados obtidos
no Questionário de Percepção do Estado de saúde Medical Outcomes Study 36-Item
Short Form, na Positive and Negative Symptoms Scale, na Hospital Anxiety and
Depression Scale e no Mini Mental State Examination.
De seguida, dividiu-se a população em dois subgrupos, um com perímetro
abdominal normal e outro com perímetro abdominal de risco – e esses dois subgrupos
foram comparados quanto às diversas variáveis estudadas. Nesse sentido, foram
calculadas médias (e respectivo desvio padrão), foi efectuado teste t para as variáveis
contínuas e calculadas percentagens e efectuado o teste de diferença entre proporções,
para as variáveis categóricas.
Posteriormente, foram verificadas as associações entre o perímetro abdominal
(PA) de risco e o índice de massa corporal (IMC) de risco e a existência de factores de
risco cardiovascular (FRCV), através do teste de correlações de Pearson, bem como
entre as referidas medidas antropométricas e os índices de qualidade de vida expressos
no Questionário de Percepção do Estado de saúde Medical Outcomes Study 36-Item
Short Form (MOS SF-36). Foi também avaliada a associação entre os vários tipos de
medicação antipsicótica e os diferentes factores de risco cardiovascular; e entre este tipo
de fármacos e a existência de IMC ou PA de risco. Todas estas associações foram
verificadas usando o teste de Qui-quadrado de Pearson, o índice de verosimilhança
(Likelihood Ratio) e o teste de correlações de Pearson.
O nível de significância estatística foi considerado ser p < 0.05.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Resultados
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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6 – Resultados
6.1 – Dados sociodemográficos
A população estudada é constituída por noventa (90) indivíduos do sexo
masculino, com uma idade média de 50,81 anos (DP=9,12; mínimo=25; máximo=65),
32,2% procedentes da 3ª enfermaria, 43,3% da 5ª e 24,4% da 10ª.
Relativamente ao estado civil, 81,1% são solteiros, 3,3% casados, 1,1% viúvos e
14,4% divorciados ou separados.
A maioria tem escolaridade inferior ou igual a 4 anos (48,9%), 35,6% entre 5 e 9
anos, 13,3% entre 10 e 12 anos e apenas 2,2% concluiu licenciatura. A média de anos de
escolaridade é de 5,91 (SD=3,15; mínimo=2; máximo=17).
A maior parte dos indivíduos (86,5%) exerceu alguma actividade profissional no
passado, embora 13,3% nunca o tenha feito. Num dos doentes, tal não foi possível
apurar. As profissões mais representadas são as seguintes: trolha (15,6%), operário
fabril (14,4%), escriturário (5,6%), agricultor (5,6%) e carpinteiro (4,4%).
Após a caracterização da população como um todo, esta foi dividida em dois
subgrupos, um com perímetro abdominal (PA) normal e outro com PA considerado de
risco – admitindo-se como PA de risco um valor igual ou superior a 94 cm (de acordo
com o ponto de corte estabelecido pela Federação Internacional de Diabetes em 2005,
para indivíduos caucasianos e do sexo masculino – in Faulkner et al., 2006). Treze dos
indivíduos apresentavam um perímetro abdominal (PA) dentro da normalidade, o que
equivale a 14,4% da amostra, enquanto 77 doentes (85,6%) se enquadravam dentro dos
valores de risco.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Estes dois subgrupos foram caracterizados do ponto de vista sociodemográfico e
foram comparados quanto a essas características, utilizando o teste t, para as variáveis
contínuas, e o teste de diferença entre proporções para as variáveis categóricas (ver
quadro VI). Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, excepto
para a proveniência da 5ª Enfermaria que foi significativamente mais comum no grupo
com perímetro abdominal (PA) normal.
Quadro VI – Dados sociodemográficos
População
toda
N=90
PA normal
N=13
PA de
risco
N=77
Teste
t
p
Teste de
diferença
entre
proporções
p
Idade
(anos)
M=50,81
DP=9,12
M=50,62
SD=10,19
M=51,05
SD=9,36
0,908
Proveni
ência
3ª Enf 32,2% 23,1% 33,8% 0,484
5ª Enf 43,3% 69,2% 39% 0,036
10ª Enf 24,4% 7,7% 27,3% 0,109
Estado
civil
solteiro 81,1% 84,6% 80,5% 0,7
casado 3,3% 0% 3,9% 0,484
viuvo 1,1% 0% 1,3% 0,617
divorciado/
separado
14,4% 15,4% 14,3% 0,841
Escolari
dade
≥ 4 anos 48,9% 53,8% 48,1% 0,7
5-9 anos 35,6% 15,4% 39% 0,089
10-12 anos 13,3% 23,1% 11,7% 0,230
licenciatura 2,2% 7,7% 1,3% 0,134
total de
anos
M=5,91
SD=3,15
M=6,69
SD=4,59
M=5,78
SD=2,86
0,337
Profissão teve
profissão
86,5% 76,9% 87% 0,317
nunca teve
profissão
13,3% 23,1% 11,7% 0,230
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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6.2 – Dados clínicos
Os subtipos de Esquizofrenia mais frequentes na população estudada são a
Esquizofrenia residual (50%) e paranóide (45,2%), enquanto os subtipos desorganizada
(2,2%) e indiferenciada (2,2%) são minoritários. O tempo de evolução da doença oscila
entre um mínimo de 7 anos e um máximo de 46, sendo a média de 28,04 anos
(SD=8,45). Não foi possível avaliar o número de anos de doença em 7,8% dos
indivíduos.
Setenta por cento (70%) encontram-se medicados com antipsicóticos clássicos
(61,1% faz haloperidol, 21,1% levomepromazina, 31,1% ciamemazina) e 30% não
fazem este tipo de fármacos.
Com antipsicóticos atípicos estão 82,2% (40% fazem risperidona, 21,1%
olanzapina, 14,4% clozapina, 6,7% quetiapina, 5,6% sulpiride e 1,1% ziprasidona),
enquanto 17,8% não tomam este tipo de medicação. Uma percentagem significativa
(35,6%) encontra-se medicada com olanzapina ou clozapina – os antipsicóticos mais
associados, na literatura, a efeitos nefastos a nível do peso e de outros factores de risco
cardiovascular (ver subcapítulo 2.11).
Em 52,2%, há associação de antipsicóticos clássicos e atípicos, enquanto que
17,8% apenas fazem clássicos e 30% apenas atípicos. Em igual percentagem de doentes
(52,2%), a medicação antipsicótica inclui formulação dépôt e em 47,8% apenas
formulações orais. Em 74,4%, há também associação de benzodiazepinas.
O tempo de medicação antipsicótica varia entre 5 e 45 anos, sendo a média de
25,83 (SD=8,98) – não foi possível apurar este dado em 6,7% dos indivíduos. O tempo
medicado com os actuais antipsicóticos oscilou entre 3 e 84 meses (M=25,86,
SD=21,6).
O tempo de institucionalização foi de um mínimo de 2 e de um máximo de 44
anos (M=14,22, SD=8,23); e não foi possível apurar em 2,2% dos indivíduos.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Como para os dados sociodemográficos, após a caracterização da população
como um todo, esta foi dividida em dois subgrupos, um com perímetro abdominal (PA)
normal e outro com PA de risco. Estes dois subgrupos foram, também, caracterizados
do ponto de vista clínico e foram comparados quanto a essas características, utilizando o
teste t, para as variáveis contínuas, e o teste de diferença entre proporções para as
variáveis categóricas (ver quadro VII). Foram encontradas diferenças significativas
apenas nos doentes medicados com olanzapina (que são significativamente mais no
grupo com perímetro abdominal normal) e nos medicados com levomepromazina, que
são significativamente mais no grupo com perímetro abdominal (PA) de risco.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Quadro VII – Dados clínicos
População
toda
N=90
Perímetro
abdominal
(PA)
normal
N=13
PA de
risco
N=77
Teste
t;
p
Teste de
diferença
entre
propor-
ções; p
Subtipo
de
Esquizo-
frenia
paranóide 45,2% 30,8% 48,1% 0,14
desorganizada 2,2% 0% 2,6% 0.54
indiferenciada 2,2% 0% 2,6% 0.54
residual 50% 69,2% 46,8% 1
Duração da Esquizofrenia
(em anos)
M=28,04
SD=8,45
M=30
SD=8,84
M=27,67
SD=8,40
0,365
Duração da institucionali-
zação (em anos)
M=14,22
SD=8,23
M=13,08
SD=3,28
M=14,41
SD=8,81
0,592
Anos de medicação com
antipsicótico (AP)
M=25,83
SD=8,98
M=28
SD=9,09
M=25,44
SD=8,97
0,347
Meses de medicação com
o(s) actual(ais)
antipsicótico(s)
M=25,86
SD=21,6
M=23
SD=21,16
M=26,34
SD=21,8
0,609
M
E
D
I
C
A
Ç
Ã
O
Só AP clássicos 17,8% 7,7% 19,5% 0,27
Só AP atípicos 30% 38,5% 28,6% 0,47
Associação de AP
clássicos e atípicos
52,2% 53,8% 51,9% 0,89
Haloperidol 61,1% 46,2% 63,6% 0.23
Levomepromazina 21,1% 0% 24,7% 0.04
Ciamemazina 31,1% 38,5% 29,9% 0,48
Risperidona 40% 38,5% 40,3% 0.84
Olanzapina 21,1% 46,2% 16,9% 0.02
Clozapina 14,4% 0% 16,9% 0.09
Quetiapina 6,7% 7,7% 6,5% 0.84
Sulpiride 5,6% 7,7% 5,2% 0.7
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Ziprasidona 1,1% 0% 1,3% 0.6
Olanzapina ou
Clozapina
35,6% 46,2% 33,8% 0,39
Antipsicótico dépôt 52,2% 46,2% 53,2% 0,64
Benzodiazepinas 74,4% 84,6% 72,7% 0.3
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
6.3 - Medidas antropométricas e analíticas
A população estudada apresenta um peso médio de 73,16 quilogramas (Kg)
(SD=11,75) – mínimo de 41,2 Kg e máximo de 105 Kg – e uma altura média de 169,67
centímetros (cm) (SD=7,16) – mínimo de 148 e máximo de 188 cm .
O índice de massa corporal (IMC) varia entre 16,9 e 33,2, com um valor médio
de 25,43 (SD=3,85); e o perímetro abdominal (PA) entre 82,6 e 118 cm (média de
99,67, SD=7,19).
Os valores tensionais sistólicos oscilam entre 96 e 175 milímetros de mercúrio
(mmHg) (média de 126,08, SD=15,58) e os diastólicos entre 36 e 103 mmHg (média de
79,5, SD=9,99).
Foram encontrados valores de glicemia em jejum entre 50 e 132 mg/dL (média
de 79,83, SD=16,39).
Quanto ao perfil lipídico, o colesterol total sérico variou entre 74 e 282 mg/dL
(M=175,78, SD=35,01), o colesterol LDL entre 32 e 199 (M=109,11, SD=29,09), o
colesterol HDL entre 28 e 80 (M=47,59, SD=11,54) e os triglicerídeos entre 28 e 378
mg/dL (M=133,36, SD=66,84).
Após a caracterização da população como um todo, esta foi dividida em dois
subgrupos, um com perímetro abdominal (PA) normal e outro com PA de risco. Estes
dois subgrupos foram caracterizados no que diz respeito às medidas físicas avaliadas, e
foram comparados quanto a estas, utilizando o teste t (ver quadro VIII).
Não se verificaram diferenças significativas quanto à altura, nem quanto aos
valores de tensão arterial, de glicemia em jejum, de colesterol total ou de colesterol
LDL.
Foram encontradas diferenças significativas relativamente a: peso (superior no
grupo com PA de risco); índice de massa corporal - IMC (superior no grupo com PA de
risco); colesterol HDL (superior no grupo com PA normal); triglicerídeos (superior no
grupo com PA de risco); e, obviamente, quanto ao perímetro abdominal, sendo este
superior no grupo com PA de risco.
Por último, foi calculado o coeficiente linear de correlação de Pearson para a
associação entre as duas medidas antropométricas índice de massa corporal (IMC) e
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
perímetro abdominal (PA), que demonstrou uma correlação de Pearson positiva e forte
– 0,804, com p=0,000.
Quadro VIII – Medidas antropométricas e analíticas
População toda
Mín-máx
M; SD
PA
normal
M
(SD)
PA de
risco
M
(SD)
Teste
t
p
Peso (Kg) 41,2-105
M=73,16; SD=11,75
58,58
(7,61)
75,63
(10,49)
0,000
Altura (cm) 148-188
M=169,67; SD=7,16
171,31
(7,6)
169,39
(7,1)
0,375
Índice de massa corporal
IMC
16,9-33,2
M=25,43, SD=3,85
19,89
(1,4)
26,36
(3,31)
0,000
Perímetro abdominal
PA (cm)
82,6-118
M=99,67; SD=7,19
89,02
(2,85)
101,47
(6,04)
0,000
Tensão arterial sistólica
(mmHg)
diastólica
96-175
M=126,08; SD=15,58
36-103
M=79,50; SD=9,99
120,92
(10,68)
77
(5,69)
126,95
(16,15)
79,92
(10,52
0,199
0.332
Glicemia em jejum
(mg/dL)
50-132
M=79,83 SD=16,39
73,38
(7,51)
80,92
(17,25)
0,126
Perfil
lipídico
(mg/dL)
Colesterol Total 74-282
M=175,78 SD=35,01
173
(24,77)
176,25
(36,56)
0,759
Colesterol LDL 32-199
M=109,11 SD=29,09
105
(20,6)
109,81
(30,35)
0,585
Colesterol HDL 28-80
M=47,59 SD=11,54
58,15
(12,24)
45,81
(10,49)
0,000
Triglicerídeos 28-378
M=133,36 SD=66,84
86,62
(29,72)
141,25
(68,23)
0,006
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
6.4 – Estilo de vida e factores de risco cardiovascular
A população estudada apresenta, na sua maioria (70%), uma alimentação dentro
do que a nutricionista do Centro Hospitalar Conde de Ferreira considera ser uma ―dieta
geral‖ – 2617 Kcal, 126 g de proteínas, 83 g de gorduras e 349 g de hidratos de carbono
(Manual de dietas do Centro Hospitalar Conde de Ferreira). Trinta por cento (30%) tem
prescrito um regime dietético com restrições em termos de gorduras, hidratos de
carbono e calorias. No entanto, quando questionados os próprios doentes sobre este
assunto, apenas 22,2% referem cuidados com a alimentação no que diz respeito a evitar
doces e gorduras (48,9% não evita) e 16,7% afirmam que não consomem regularmente
fruta e legumes.
Apesar de não ser permitido o consumo de álcool nas instalações do Centro
Hospitalar, 1,1% dos indivíduos refere ter hábitos alcoólicos.
A grande maioria (85,6%) apresenta um estilo de vida sedentário, isto é, nega
prática regular de exercício físico (entendendo-se como ―regular‖ uma prática de pelo
menos 2 vezes por semana).
Uma percentagem também muito elevada (82,2%) define-se como fumadora
diária – sendo que 21,1% fumam mais de 20 cigarros por dia, 44,4% entre 10 e 20, e
16,7% 10 ou menos cigarros por dia. Apenas 17,8% negam hábitos tabágicos.
Em 23,3% dos doentes, há relato de história familiar de doença cardiovascular –
sendo que tal não foi possível apurar em 32,2% dos casos.
Quanto a história familiar de factores de risco cardiovascular, esta é positiva em
32,2% dos indivíduos – 7,8% para obesidade ou excesso de peso, 3,3% para
dislipidemia, 15,6% para Diabetes mellitus (DM), 14,4% para hipertensão arterial
(HTA) –, não tendo sido possível apurar em 35,6% dos casos.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Em relação aos quatro factores de risco cardiovascular (FRCV) mais estudados
neste trabalho (excesso de gordura corporal, dislipidemia, hipertensão arterial e
Diabetes mellitus), a amostra foi dividida em subgrupos de acordo com a presença ou
não de cada um desses factores. Os indivíduos com 1 ou mais, foram considerados
como tendo factores de risco cardiovascular (80% da população).
(NIH 1998, 2000; Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood
cholesterol in adults, 2001).
→ Excesso de gordura corporal / Peso de risco: IMC entre 25 e 29,9 (Excesso de
peso), IMC ≥ 30 (Obesidade).
→ Hipertensão arterial: tensão arterial sistólica ≥ 135 mmHg e/ou diastólica ≥
85mmHg, ou medicação antihipertensora.
→ Diabetes mellitus: glicemia em jejum ≥ 126 mg/dl ou medicação antidiabética;
(Estado pré-diabético – glicemia entre 100 e 125 mg/dL).
→ Dislipidemia: colesterol total ≥ 200 mg/dL ou colesterol LDL ≥ 160 mg/dl ou
colesterol HDL menor que 35 mg/dl, ou nível sérico de triglicerídeos ≥ 150 mg/dl, ou
medicação antidislipidémica.
Verificámos uma prevalência elevada de indivíduos com peso considerado de
risco (53,3%) – sendo que 40% apresentava excesso de peso, e 13,3% obesidade –, bem
como com dislipidemia (56,7%) e hipertensão arterial (44,4%), apesar de apenas 26,7%
e 8,9%, respectivamente, estarem medicados com fármacos para o efeito (isto é,
antidislipidémicos e antihipertensores). A percentagem de doentes com Diabetes
mellitus (DM) foi de 6,7%, estando 4,4% medicados com antidiabético. Foram
encontrados 7 doentes com estado pré-diabético (7,8%). Nenhum doente apresentava
obesidade mórbida.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Feita a caracterização da população como um todo, esta foi dividida em dois
subgrupos, um com perímetro abdominal (PA) normal (14,4%) e outro com PA de risco
(85,6%). Estes dois subgrupos foram caracterizados quanto ao estilo de vida e quanto à
existência dos factores de risco cardiovascular analisados; foram comparados quanto a
estas características utilizando o teste de diferença entre proporções (ver quadro IX).
Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas em relação a
algumas variáveis relacionadas com a alimentação (como a privação de doces e
gorduras ou o consumo regular de fruta e legumes), bem como em relação aos hábitos
alcoólicos, tabágicos, ao sedentarismo, à história familiar quer de doença cardiovascular
quer de factores de risco cardiovascular (FRCV) e à prevalência de obesidade, de
Diabetes mellitus (DM) e de doentes medicados com antihipertensor.
Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas em relação a:
- Alimentação – dieta geral mais comum no subgrupo com perímetro abdominal (PA)
normal e dieta com restrições mais frequente naqueles com PA de risco;
- Peso de risco – mais frequente no subgrupo com PA de risco, à custa da maior
prevalência de excesso de peso, dado que em relação à obesidade as diferenças não são
significativas;
- Dislipidemia – mais frequente nos indivíduos com PA de risco, à custa de uma maior
percentagem de doentes com hipertrigliceridemia e medicados com antidislipidémico;
- Hipertensão arterial (HTA) – mais frequente nos doentes com PA de risco, sendo que
este subgrupo inclui número significativamente superior de indivíduos com valores
elevados quer de tensão arterial sistólica quer diastólica.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Quadro IX – Estilo de vida e factores de risco cardiovascular
População
toda
N=90
PA
normal
N=13
PA de
risco
N=77
Teste de
diferença
entre
proporções
p
Alimentação Dieta geral 70% 100% 64,9% 0,01
Dieta com restrições 30% 0% 35,1% 0,009
Privação de doces e
gorduras
22,2% 30,8% 20,8% 0,4
Consumo regular de
fruta e legumes
83,3% 69,2% 85,7% 0,134
Hábitos alcoólicos 1,1% 0% 1,3% 0,617
Sedentarismo 85,6% 69,2% 88,3% 0,07
Hábitos tabágicos
1-10 cigarros/dia
10-20 cigarros/dia
>20 cigarros/dia
82,2% 100% 79,2% 0,07
16,7% 30,8% 14,3% 0,134
44,4% 30,8% 46,8% 0,271
21,1% 38,5% 18,2% 0,1
História familiar de doença
cardivascular
Dados inexistentes
23,3% 38,5% 20,8% 0,1
32,2% 23,1% 33,8% 0,4
História familiar de factores de risco
cardiovascular
32,2%, 53,8% 28,6% 0,07
Peso de risco
Excesso de peso
Obesidade
53,3%
40%
13,3%
0%
0%
0%
62,3%
46,8%
15,6%
0,0001
0,0014
0,109
Dislipidemia
(mg/dL)
Dislipidemia 56,7% 23,1% 62,3% 0,009
Colest Total ≥200 22,2% 23,1% 22,1% 0,920
LDL ≥160 4,4% 0% 5,2% 0,368
HDL<ou=35 13,3% 0% 15.6% 0,110
Triglicerídeos ≥150 35,6% 0% 40,3% 0,004
Antidislipidémico 26,7% 0% 31,2% 0,02
Hipertensão
arterial - HTA
(mmHg)
HTA 44,4% 15,4% 49,4% 0,021
TA sistólica ≥135 31,1% 7,7% 35,1% 0,045
TA diastólica ≥85 31,1% 7,7% 35,1% 0,045
Antihipertensor 8,9% 0% 10,4% 0,194
Diabetes
mellitus - DM
(mg/dL)
DM 6,7% 0% 7,8% 0,3
Glicemia>126 3,3% 0% 3,9% 0,484
Antidiabético 4,4% 0% 5,2% 0,4
Pré-diabetes 7,8% 0% 9,1% 0,23
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
De modo mais sucinto, foi efectuada comparação entre subgrupos com índice de
massa corporal (IMC) distinto (usando dois pontos de corte: o 25 e o 30), quanto à
prevalência de factores de risco cardiovascular (FRCV).
Quando se usou o ponto de corte IMC 25, foram encontradas diferenças
estatisticamente significativas em relação à prevalência de dislipidemia, hipertensão
arterial (HTA) e factores de risco cardiovascular (FRCV) em geral. Optando-se pelo
ponto de corte IMC 30, as diferenças só foram significativas para a prevalência de
dislipidemia e de FRCV em geral (ver quadro X).
Quadro X – Factores de risco cardiovascular e índice de massa corporal
IMC
<30
N=78
IMC
≥ 30
N=12
Teste de
diferença
entre
proporções
p
IMC
<25
N=42
IMC
≥ 25
N=48
Teste de
diferença
entre
proporções
p
Dislipidemia 52,6% 83,3% 0,0124 38,1% 72,9% 0,0007
Hipertensão arterial 41% 66,7% 0,0719 23,8% 62,5% 0,0002
Diabetes mellitus 6,4% 8,3% 0,7642 2,4% 10,4% 0,1096
Fcatores de risco
cardiovascular
76,9% 100% 0,0000 57,1% 100% 0,0000
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
6.5 – Escalas de avaliação de qualidade de vida,
psicopatologia, ansiedade, depressão e défice cognitivo
Qualidade de vida
Os dados obtidos no Questionário de Percepção do Estado de saúde Medical
Outcomes Study 36-Item Short Form (MOS SF-36) revelaram uma pontuação média de
70,95% para o componente físico e 59,6% para o componente mental. Os dados para
cada item avaliado, estão expostos no quadro XI, assim como os dados disponíveis em
termos da população geral portuguesa (Ferreira e Santana, 2003). Neste estudo, levado a
cabo em Portugal, foi avaliada a qualidade de vida numa amostra aleatória da população
activa (entre os 18 e os 64 anos) residente em Portugal Continental (n=2459), utilizando
a versão portuguesa do MOS SF-36 (Ferreira e Santana, 2003).
Quadro XI – Escala de avaliação de qualidade de vida
MOS SF 36 População estudada
M (SD) N=90
População geral portuguesa
M (SD) N=2459
Média de todos os itens 65,28 (14,84) 69,7 (0,143)
Componente físico 70,95 (16,97) Sem dados disponíveis
Funcionamento físico 76,08 (18,71) 94,9 (4,3)
Desempenho físico 63,85 (34,96) 95,1 (3,3)
Dor corporal 85,76 (24,65) 94,4 (3,6)
Saúde geral 58,1 (20,44) 71,9(20,3)
Componente mental 59,6 (17,53) Sem dados disponíveis
Vitalidade 47,78 (19,18) 98,9 (1,2)
Funcionamento social 59,24 (32,85) 95,5 (4,1)
Desempenho emocional 57,01 (32,55) 81,3(33)
Saúde mental 74,36 (15,22) 93 (3,8)
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Utilizando o teste t para comparar os indivíduos com perímetro abdominal (PA)
normal e PA de risco, verificaram-se diferenças estatisticamente significativas apenas
nos itens funcionamento físico (FF) e desempenho emocional (DE), sendo que o
primeiro (FF) é significativamente superior no subgrupo com PA normal, e o segundo
(DE) no subgrupo com PA de risco (ver quadro XII). Apesar de não ser significativo do
ponto de vista estatístico, o subgrupo com perímetro abdominal (PA) de risco
apresentou pontuações inferiores em cerca de 6,99 pontos no componente físico e em
13,63 pontos no desempenho físico.
Psicopatologia
Quando analisados os resultados da Positive and Negative Symptoms Scale
(PANSS), foi obtida uma pontuação total média de 66,08 (SD 18,78), sendo as
pontuações médias nas diferentes subescalas as seguintes: positiva - 14,28 (SD 6,20);
negativa - 20,69 (SD 8,93); geral - 31,13 (SD 8,16); depressão - 5,80 (SD 2,07); insight
- 4,42 (SD 1,46); e no item preocupação somática a pontuação média foi de 1,94 (SD
1,33).
Comparados os indivíduos com perímetro abdominal (PA) normal e PA de risco,
não se verificaram diferenças estatisticamente significativas em relação à pontuação
total da PANSS ou às pontuações nas subescalas – para esta comparação foi usado o
teste t (ver quadro XII).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Ansiedade, depressão e défice cognitivo
Os resultados da subescala de ansiedade da Hospital Anxiety and Depression
Scale (HADS) variaram entre 1 e 17, com média de 7,02 (SD=3,53), enquanto os da
subescala de depressão variaram entre 0 e 10, com média de 6,14 (SD=2,75).
Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre o subgrupo
com perímetro abdominal (PA) normal e de risco, após comparação de médias através
do teste t (ver quadro XII).
A população estudada pontuou, em média, 24,13 pontos no Mini Mental State
Examination (MMSE) (SD=4,32) – variando entre um mínimo de 17 e um máximo de
30. Do mesmo modo que para a HADS, também no caso dos resultados do MMSE não
se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre o subgrupo com perímetro
abdominal (PA) normal e de risco, após comparação de médias através do teste t (ver
quadro XII).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Quadro XII – Escalas de avaliação de qualidade de vida, psicopatologia,
ansiedade, depressão e défice cognitivo
População toda
Mín-máx; M (SD)
PA normal
M (SD)
PA de risco
M (SD)
Teste t
p
P
A
N
S
S
total 35-119; 66,08 (18,78) 69 (10,26) 64,58(19,87) 0,547
geral 18-58; 31,13 (8,16) 32,69(8,53) 30,87 (8,53) 0,460
positiva 7-36; 14,28 (6,20) 14,31 (5,12) 14,27 (6,39) 0,985
negativa 7-45; 20,69 (8,93) 22 (6,9) 20,47 (9,25) 0,570
depressão 4-13; 5,80 (2,07) 5,62 (1,90) 5,83 (2,11) 0,731
preocupação
somática
1-6; 1,94 (1,33) 1,62 (0,96) 2 (1,38) 0,337
insight 1-7; 4,42 (1,46) 5 (1,35) 4,32 (1,46) 0,124
M
O
S
SF
36
total 28,5-100;65,28 (14,8) 66,55(13,9) 65,05 (15,08) 0,739
comp. fisico 13-100; 70,95 (16.97) 76,9 (15,14) 69,91 (17.15) 0,172
comp. mental 22-100; 59,6 (17,53) 56,19 (18) 60,19 (17,51) 0,451
funcionamento
físico
5-100; 76,08 (18,71) 86,54 (5,16) 74,27 (19,62) 0,028
desempenho
físico
0-100; 63,85 (34,96) 75,46 (33,5) 61,83 (35,03) 0,196
dor corporal 12-100; 85,76 (24,65) 87,92(23,4) 85,39 (24,99) 0,734
saúde geral 5-100; 58,10 (20,44) 57,69 (17,9) 58,17 (20,96) 0,938
vitalidade 5-100; 47,78 (19,18) 51,92(18,9) 47,07 (19,26) 0,402
funcionamento
social
0-100; 59,24 (32,85) 59,69
(35,02)
59,16 (32,71) 0,957
desempenho
emocional
0-100; 57,01 (32,55) 37,15
(27,38)
60,95 (32,30) 0,016
saúde mental 28-100; 74,36 (15,22) 76 (13,47) 74,08(15,57) 0,677
HA
DS
ansiedade 1-17; 7,02 (3,53) 7,15 (4,16) 7 (3,45) 0,885
depressão 0-10; 6,14 (2,75) 6,15 (2,88) 6,14 (2,75) 0,989
MMSE 17-30; 24,13 (4,32) 23,62 (4,03) 24,22 (4,38) 0,643
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
6.6 – Relação entre medidas antropométricas e factores de
risco cardiovascular
Em primeiro lugar, foram efectuados testes correlacionais entre o índice de
massa corporal (IMC) e o perímetro abdominal (PA), e os valores séricos de glicemia
em jejum, de colesterol total, de colesterol LDL, de colesterol HDL, de triglicerídeos, os
valores tensionais sistólicos e diastólicos e o peso, para avaliar o sentido e a magnitude
da agregação entre estas variáveis (ver quadro XIII).
Foram encontradas correlações positivas estatisticamente significativas entre:
- Índice de massa corporal (IMC) e triglicerídeos;
- IMC e tensão arterial (TA) sistólica;
- IMC e glicemia em jejum;
- IMC e peso;
- Perímetro abdominal (PA) e triglicerídeos;
- PA e TA sistólica;
- PA e TA diastólica;
- PA e glicemia em jejum;
- PA e peso.
Verificaram-se correlações negativas estatisticamente significativas entre:
- Índice de massa corporal (IMC) e colesterol HDL;
- Perímetro abdominal (PA) e colesterol HDL.
Não foram encontradas correlações significativas entre qualquer uma das
medidas antropométricas e os valores séricos de colesterol total e de colesterol LDL.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Quadro XIII – Relação entre medidas antropométricas e factores de risco
cardiovascular
IMC PA
Correlação de Pearson p Correlação de Pearson p
Colesterol total 0,095 0,374 0,049 0,649
Colest LDL 0,15 0,157 0,126 0,236
Colest HDL -0,455 0,000 -0,277 0,008
Triglicerídeos 0,427 0,000 0,235 0,026
TA sistólica 0,302 0,004 0,306 0,003
TA diastólica 0,170 0,108 0,207 0,05
Glicemia 0,394 0,000 0,361 0,000
Peso 0,854 0,000 0,768 0,000
Posteriormente, e em razão do conjunto de variáveis dicotómicas recolhidas (por
exemplo, ter ou não ter dislipidemia), analisámos, através de uma tabela de frequências,
a associação entre o índice de massa corporal (IMC) de risco e os factores de risco
cardiovascular (FRCV) dislipidemia, Diabetes mellitus (DM) (e estado pré-diabético),
hipertensão arterial (HTA), peso de risco (e obesidade); e entre o perímetro abdominal
(PA) de risco e os mesmos FRCV. Usámos, como critério, os valores do qui quadrado
da distribuição (Pearson) e o índice de verosimilhança (Likelihood Ratio).
Verificou-se uma associação significativa entre um índice de massa corporal
(IMC) ≥ 25 e ter pelo menos um factor de risco cardiovascular (FRCV). A dislipidemia,
a hipertensão arterial (HTA), o peso de risco, a obesidade e a pré-diabetes foram os
factores associados a um IMC ≥ 25. Verificou-se associação entre um IMC ≥ 30 e ter
dislipidemia e pré-diabetes. No caso da Diabetes mellitus (DM), não se verificou
qualquer associação estatisticamente significativa (ver quadro XIV).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Quanto ao perímetro abdominal (PA) de risco, este foi associado
significativamente à existência de pelo menos um factor de risco cardiovascular
(FRCV), bem como a dislipidemia, hipertensão arterial (HTA) e peso de risco. Não se
verificou o mesmo para a obesidade nem para a Diabetes mellitus (DM) ou o estado
pré-diabético (ver quadro XIV).
Quadro XIV – Relação entre medidas antropométricas e factores de risco
cardiovascular
IMC ≥ 25 IMC ≥ 30 PA de risco
χ2;
grau de
liberdade
p
Likelihood
Ratio;
grau de
liberdade;
p
χ2;
grau de
liberdade;
p
Likelihood
Ratio;
grau de
liberdade;
p
χ2;
grau de
liberdade;
p
Likelihood
Ratio;
grau de
liberdade;
p
Dislipi-
demia
11,1; 1;
0,001
11,3; 1;
0,001
4; 1;
0,045
4,4; 1;
0,035
7; 1;
0,008
7; 1;
0,008
HTA 13,6; 1;
0,000
14; 1;
0,000
2,8; 1;
0,096
2,8; 1;
0,096
5,2; 1;
0,023
5,8; 1;
0,016
DM 2,3; 1;
0,127
2,6; 1;
0,110
0,1; 1,
0,804
0,1; 1;
0,804
1,1; 1;
0,298
1,9; 1;
0,163
Pré-
diabetes
6,6; 1;
0,01
9,3; 1; 0,01 5,7; 1;
0,017
4,1; 1;
0,042
1,3;1;
0,258
2,3;1;
0,131
Peso de
risco
Obesida-
de
52,5; 1;
0,000
67,2; 1;
0,000
12,1, 1;
0,001
16,7;1;
0,000
10,1;1;
0,000
14,7;1;
0,000
12,1; 1;
0,001
16,7; 1;
0,000
52,5; 1;
0,000
67,2; 1;
0,000
2,3;1;
0,126
4; 1;
0,044
FRCV 25,7; 1;
0,000
32,7; 1;
0,000
3,5; 1,
0,063
5,8;1;
0,016
16,4; 1;
0,000
13,3; 1;
0,000
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
6.7 – Relação entre medidas antropométricas e medicação
antipsicótica
Foi analisada a associação entre cada uma das medidas antropométricas (índice
de massa corporal e perímetro abdominal) e o tipo de medicação antipsicótica, usando a
mesma estratégia analítica dos dados que anteriormente referimos (ver subcapítulo 6.6).
As únicas associações significativas encontradas foram entre a levomepromazina
e o índice de massa corporal (IMC) ≥ 25, entre a ciamemazina e o IMC ≥ 30, entre a
levomepromazina e o perímetro abdominal (PA) de risco e entre a olanzapina e o PA de
risco. Em relação aos restantes antipsicóticos não foram encontradas associações
estatisticamente significativas (ver quadro XV).
Quadro XV – Relação entre medidas antropométricas e medicação antipsicótica
Medicação
antipsicó-
tica
(AP)
IMC ≥ 25 IMC ≥ 30 PA de risco
χ2;
grau de
liberdade
p
Likelihood
Ratio;
grau de
liberdade;
p
χ2;
grau de
liberdade
p
Likelihood
Ratio;
grau de
liberdade;
p
χ2;
grau de
liberdade
p
Likelihood
Ratio;
grau de
liberdade;
p
Só AP
clássicos
3,7; 1;
0,117
3,8; 1;
0,117
2,3; 1;
0,13
2; 1; 0,158 1; 1;
0,304
1,2, 1;
0,263
Só AP
atípicos
2,5; 1;
0,055
2,5; 1;
0,050
1,2; 1;
0,279
1,3; 1;
0,256
0,5; 1;
0,472
0,5; 1;
0,480
Clássicos
+ atípicos
0,001; 1;
0,978
0,001; 1;
0,978
0,03; 1;
0,869
0,03; 1,
0,869
0,02; 1;
0,899
0,02; 1;
0,899
AP
clássicos
2,5; 1;
0,117
2,5; 1;
0,117
1,2; 1;
0,279
1,3; 1;
0,256
0,5; 1;
0,472
0,5; 1;
0,48
Haloperi-
dol
2,5; 1;
0,112
2,5; 1;
0,112
0,2; 1;
0,672
0,2; 1;
0,669
1,4; 1;
0,232
1,4; 1;
0,237
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Levome-
promazina
4; 1;
0,045
4,2; 1;
0,041
0,13; 1;
0,723
0,12; 1;
0,728
4; 1;
0,044
6,7; 1;
0,009
Ciamema-
zina
3,4; 1;
0,063
3,5, 1;
0,061
4,8; 1;
0,029
4,4; 1;
0,035
0,4; 1;
0,536
0,4; 1;
0,542
AP
atípicos
3,7; 1;
0,055
3,8; 1;
0,05
2,3; 1;
0,13
2; 1; 0,158 1; 1;
0,304
1,2; 1;
0,263
Risperido-
na
0,007; 1;
0,931
0,007; 1;
0,931
2; 1;
0,164
1,9; 1;
0,168
0,02; 1;
0,903
0,02; 1;
0,902
Olanzapi-
na
0,3; 1;
0,557
0,3; 1;
0,558
0,16; 1;
0,685
0,17; 1;
0,678
5,7; 1;
0,017
4,9; 1;
0,027
Clozapina 0,3; 1;
0,575
0,3; 1;
0,575
2,3; 1;
0,126
4; 1; 0,044 2,6; 1;
0,109
4,4; 1;
0,036
Quetiapina 0,03; 1;
0,865
0,03; 1;
0,866
1; 1; 0,32 1,8; 1;
0,182
0,03; 1;
0,873
0,02; 1;
0,875
Sulpiride 2,4; 1;
0,124
2,5; 1;
0,115
0,2; 1;
0,652
0,2; 1;
0,67
0,1; 1;
0,716
0,1; 1,
0,718
Ziprasido-
na
1,2; 1;
0,282
1,5; 1;
0,215
0,2; 1;
0,693
0,3; 1;
0,592
0,2; 1;
0,679
0,3; 1;
0,575
Olanzapi-
na ou
clozapina
0,8; 1;
0,362
0,8; 1;
0,362
2,2; 1;
0,142
2,4; 1;
0,122
0,7; 1,
0,388
0,7; 1;
0,395
Formula-
ção dépôt
1,5; 1;
0,215
1,5; 1;
0,214
0,2; 1;
0,649
0,2; 1;
0,648
0,2; 1;
0,636
0,2; 1;
0,636
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
6.8 – Relação entre factores de risco cardiovascular e
medicação antipsicótica
Analisámos, através de uma tabela de frequências, a associação entre cada um
dos factores de risco cardiovascular (FRCV) em estudo e o tipo de medicação
antipsicótica, usando como critério os valores do qui quadrado da distribuição
(Pearson) e o índice de verosimilhança (Likelihood Ratio) – ver quadro XVI.
Foram encontradas associações estatisticamente significativas entre:
- Ziprasidona e ausência de factores de risco cardiovascular (FRCV);
- Haloperidol e Diabetes mellitus (DM);
- Levomepromazina e DM;
- Levomepromazina e peso de risco;
- Ciamemazina e obesidade.
Em relação aos restantes antipsicóticos e factores de risco cardiovascular, não
foram encontradas associações estatisticamente significativas.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Quadro XVI – Relação entre factores de risco cardiovascular e medicação
antipsicótica – a) dislipidemia e hipertensão arterial
Medicação
antipsicótica
Dislipidemia Hipertensão arterial (HTA)
χ2;
grau de
liberdade
p
Likelihood
Ratio; grau de
liberdade;
p
χ2; grau de
liberdade; p
Likelihood
Ratio; grau
de liberdade;
p
Só AP clássicos 0,001; 1;0,97 0,001; 1; 0,970 2,6; 1; 0,109 2,6; 1; 0,109
Só AP atípicos 0,6; 1; 0,430 0,6; 1; 0,428 0,9; 1; 0,355 0,9; 1; 0,352
Associação de AP
clássicos e atípicos
0,5; 1; 0,487 0,5; 1, 0,486 0,14; 1; 0,706 0,14; 1; 0,706
Haloperidol 0,3; 1; 0,611 0,3; 1; 0,610 2,4; 1; 0,122 2,4; 1; 0,12
Levomepromazina 0,02; 1; 0,903 0,02; 1; 0,903 0,05; 1; 0,817 0,05; 1; 0,817
Ciamemazina 0,2; 1; 0,690 0,2; 1; 0,691 1,3; 1; 0,263 1,3; 1; 0,26
Risperidona 1; 1; 0,297 1; 1; 0,298 0,7; 1; 0,386 0,7; 1; 0,385
Olanzapina 0,02; 1; 0,903 0,02; 1; 0,901 1,6; 1; 0,204 1,7; 1; 0,198
Clozapina 0,15; 1; 0,702 0,15; 1, 0,7 0,5; 1; 0,461 0,5; 1; 0,462
Quetiapina 1,9; 1; 0,172 2; 1, 0,15 0,08; 1; 0,777 0,08; 1; 0,777
Sulpiride 0,6; 1; 0,439 0,6; 1; 0,441 0,5; 1; 0,471 0,5; 1; 0,473
Ziprasidona 1,3; 1; 0,25 1,7; 1; 0,194 0,8; 1; 0,368 1,2; 1; 0,276
Olanzapina
ou clozapina
0,15; 1; 0,7 0,15; 1; 0,7 0,3; 1; 0,588 0,3; 1; 0,587
Formulação dépôt 0,34; 1; 0,561 0,34; 1; 0,561 0,2; 1; 0,637 0,2; 1; 0,637
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Quadro XVI – Relação entre factores de risco cardiovascular e medicação
antipsicótica (cont.) – b) Diabetes mellitus, peso de risco e obesidade
Medicação
antipsicótica
(AP)
Diabetes mellitus (DM) Peso de risco/Obesidade
χ2; grau de
liberdade;
p
Likelihood
Ratio; grau de
liberdade; p
χ2; grau de
liberdade;
p
Likelihood
Ratio; grau de
liberdade; p
Só AP clássicos 0,005; 1;
0,941
0,006; 1;
0,941
3,7; 1; 0,055/
2,3; 1; 0,13
3,8; 1; 0,05/
2; 1; 0,158
Só AP atípicos 2,7; 1;
0,097
4,5; 1;
0,035
2,5; 1; 0,117/
1,2; 1; 0,279
2,5; 1; 0,117/
1,3; 1; 0,256
Associação de AP
clássicos e atípicos
2,5; 1;
0,114
2,7; 1;
0,098
0,00;1; 0,978/
0,03; 1; 0,869
0,00; 1; 0,978/
0,03; 1, 0,869
Haloperidol 4; 1;
,043
6,2; 1;
0,013
2,5; 1 ; 0,112/
0,2; 1; 0,672
2,5; 1; 0,112/
0,2; 1; 0,669
Levomepromazina 8; 1;
0,005
6,3; 1;
0,012
4; 1; 0,045/
0,1; 1; 0,723
4,2;1 ; 0,041/
0,1; 1; 0,722
Ciamemazina 1; 1;
0,301
1; 1;
0,318
3,4;1 ; 0,063/
4,8; 1; 0,029
3,5; 1; 0,061/
4,4; 1 ; 0,035
Risperidona 0,1; 1;
0,73
0,1; 1;
0,727
0,00;1; 0,931/
1,9; 1; 0,164
0,00; 1; 0,931/
1,9; 1; 0,168
Olanzapina 0,08; 1,
0,782
0,08; 1;
0,777
0,3; 1; 0,557/
0,2; 1; 0,685
0,3; 1; 0,558/
0,2; 1; 0,678
Clozapina 0,03; 1,
0,873
0,03; 1;
0,875
0,3; 1; 0,575/
2,3; 1; 0,126
0,3; 1; 0,575/
4; 1; 0,044
Quetiapina 1; 1;
0,309
0,8; 1;
0,38
0,03;1; 0,865/
1; 1 ; 0,32
0,03; 1; 0,866/
1,8; 1; 0,182
Sulpiride 0,4; 1;
0,539
0,7; 1;
0,399
2,4; 1; 0,124/
0,2; 1; 0,652
2,5; 1; 0,115/
0,2; 1; 0,67
Ziprasidona 0,07; 1;
0,788
0,1; 1;
0,709
1,2; 1; 0,282/
0,2; 1; 0,693
1,2; 1; 0,215/
0,3; 1; 0,592
Olanzapina ou 0,01; 1; 0,01; 1; 0,8; 1; 0,362/ 0,8; 1; 0,362/
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
clozapina 0,906 0,906 2,2; 1; 0,142 2,4; 1; 0,122
Formulação dépôt 2,5;1;
0,114
2,7; 1;
0,098
1,5; 1; 0,215/
0,2; 1; 0,649
1,5; 1; 0,214/
0,2; 1; 0,648
Quadro XVI – Relação entre factores de risco cardiovascular e medicação
antipsicótica (cont.) – c) Factores de risco cardiovascular em geral
Medicação antipsicótica
(AP)
Factores de risco cardiovascular (FRCV)
χ2;
grau de liberdade;p
Likelihood Ratio;
grau de liberdade; p
Só AP clássicos 0,7; 1; 0,408 0,7; 1; 0,387
Só AP atípicos 0,1; 1; 0,73 0,1; 1; 0,732
Associação de AP clássicos e atípicos 0,1; 1; 0,752 0,1; 1; 0,751
Haloperidol 0,00; 1; 1 0,00; 1; 1
Levomepromazina 1,4; 1; 0,245 1,5; 1; 0,218
Ciamemazina 0,8; 1; 0,362 0,9; 1; 0,351
Risperidona 0,9; 1; 0,333 0,9; 1; 0,337
Olanzapina 0,6; 1; 0,438 0,6; 1; 0,45
Clozapina 1,4; 1; 0,23 1,7; 1; 0,189
Quetiapina 0,05; 1; 0,833 0,05; 1; 0,829
Sulpiride 0,00; 1; 1 0,00; 1; 1
Ziprasidona 4; 1; 0,044 3,3; 1; 0,071
Olanzapina ou clozapina 0,05; 1; 0,826 0,05; 1; 0,825
Formulação dépôt 0,1; 1; 0,752 0,1; 1; 0,751
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
6.9 – Relação entre medidas antropométricas e escala de
avaliação de qualidade de vida
De seguida, foram avaliadas as correlações entre as medidas antropométricas
índice de massa corporal (IMC) e perímetro abdominal (PA) e os resultados a nível de
qualidade de vida obtidos no Questionário de Percepção do Estado de saúde Medical
Outcomes Study 36-Item Short Form (MOS SF 36). Nesse sentido, foi utilizado o teste
de correlações de Pearson, dado tratarem-se de variáveis contínuas.
Foram encontradas correlações negativas significativas entre o perímetro
abdominal (PA) e os itens funcionamento físico e desempenho físico, e entre o índice de
massa corporal (IMC) e o item desempenho físico. Não foram encontradas correlações
estatisticamente significativas em relação aos restantes itens do MOS SF 36 (ver quadro
XVII).
Quadro XVII – Relação entre medidas antropométricas e escala de avaliação de
qualidade de vida
IMC PA
Correlação de
Pearson
p Correlação de
Pearson
p
Pontuação total -0,102 0,346 -0,035 0,744
Componente físico -0,208 0,052 -0,173 0,108
Componente mental 0,029 0,787 0,107 0,319
Funcionamento físico - 0,208 0,052 - 0,266 0,012
Desempenho físico - 0,242 0,023 - 0,243 0,023
Dor corporal - 0,024 0,825 0,18 0,866
Saúde geral - 0,058 0,591 0,064 0,556
Vitalidade - 0,157 0,145 - 0,063 0,559
Funcionamento social 0,067 0,534 0,136 0,205
Desempenho emocional 0,15 0,162 0,152 0,157
Saúde mental - 0,134 0,212 - 0,046 0,673
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Utilizando o teste t para comparar os indivíduos com perímetro abdominal (PA)
normal e PA de risco, verificaram-se diferenças estatisticamente significativas apenas
nos itens funcionamento físico (FF) e desempenho emocional (DE), sendo que o
primeiro (FF) é significativamente superior no grupo com PA normal e o segundo (DE)
no grupo com PA de risco (ver quadro XII, no subcapítulo 6.5).
Também dividimos a população em categorias, de acordo com o índice de massa
corporal (IMC), e comparámos as pontuações a nível da escala de avaliação de
qualidade de vida (MOS SF36), utilizando o teste t.
- IMC < 25 – peso normal.
- IMC ≥ 25 – peso de risco:
. IMC ≥ 25 e < 30 (excesso de peso),
. IMC ≥ 30 (obesidade).
Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas quanto aos itens
desempenho físico (inferior nos doentes com obesidade em relação àqueles com peso
normal) e vitalidade (inferior na categoria peso de risco em comparação com o peso
normal). Apesar de não ser significativo do ponto de vista estatístico, os doentes com
obesidade pontuaram em média menos 10,12 pontos no componente físico e menos 9,32
pontos no funcionamento físico.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Quadro XVIII – Categorias de peso segundo o índice de massa corporal (IMC) e
escala de avaliação de qualidade de vida
MOS SF 36 Peso
normal
M (SD)
Peso de risco
M (SD)
Teste t
Excesso de peso
M (SD)
Teste t
Obesidade
M (SD)
Teste t
Pontuação total 66,62
(15,83)
64,04 (13,93)
p=0,418
64,7 (13,86)
p=0,575
61,95(14,62)
p=0,381
Componente
físico
73,16
(18,66)
68,92 (15,2)
p=0,244
70,77 (14,91)
p=0,542
63,04 (15,26)
p=0,104
Componente
mental
60,08
(18,52)
59,16 (16,77)
p=0,806
58,62 (16,28)
p=717
60,86 (18,99)
p=0,902
Funcionamento
físico
77,5
(20,04)
74,78 (17,54)
p=0,499
76,86 (15,44)
p=0,877
68,18 (22,61)
p=0,187
Desempenho
físico
70,54
(34,77)
57,74 (34,38)
p=0,086
62,14 (33,53)
p=0,287
43,73 (34,83)
p=0,027
Dor corporal 85,88
(24,49)
85,65 (25,07)
p=0,966
85,49 (26,39)
p=0,946
86,18 (21,45)
p=0,971
Saúde geral 58,74
(22,72)
57,52 (18,35)
p=0,782
58,6 (18,35)
p=0,977
54,09 (18,79)
p=0,536
Vitalidade 52,02
(18,18)
43,91 (19,43)
p=0,047
44 (18,62)
p=0,06
43,64 (22,81)
p=0,202
Funcionamento
social
57,57
(34,88)
60,76 (31,2)
p=0,652
59,8 (31,29)
p=0,771
63,82 (32,21)
p=0,594
Desempenho
emocional
54,36
(32,69)
59,43 (32,6)
p=0,468
58,11 (33,59)
p=0,621
63,64 (30,34)
p=0,399
Saúde mental 76,38
(14,16)
72,52 (16,06)
p=0,237
72,57 (17,38)
p=0,293
72,36 (11,52)
p=0,390
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Discussão
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
7 – Discussão
O desenvolvimento deste estudo teve como principais objectivos a determinação
de: prevalência de factores de risco cardiovascular; relação entre índices
antropométricos (índice de massa corporal e perímetro abdominal) e alguns desses
factores de risco; e relação entre índices antropométricos e qualidade de vida – numa
população de esquizofrénicos institucionalizados portugueses.
Antes de abordar os resultados relacionados com os objectivos propriamente
ditos, irei reflectir, de modo sucinto, sobre as características sociodemográficas e
clínicas da população estudada, e apontar semelhanças e diferenças em relação a outros
estudos realizados nesta área.
→ Em relação à caracterização sociodemográfica da amostra, esta é constituída
apenas por indivíduos do sexo masculino, com uma idade média de aproximadamente
51 anos, dos quais 81,1% são solteiros e 14,4% divorciados ou separados, o que vem de
encontro a estudos internacionais que apontam para 86,7% de esquizofrénicos solteiros
e 8,9% divorciados ou separados (Faulkner et al., 2006). A maioria apresenta
escolaridade baixa (média não chega a 6 anos) e nível reduzido de diferenciação laboral,
o que também está de acordo com a literatura (Lauriello et al., 2005).
→ Quanto à patologia esquizofrenia, os subtipos mais frequentes na nossa amostra
são a esquizofrenia residual (50%) e a esquizofrenia paranóide (45,2%). Dado que o
tempo de evolução da doença é em média de 28,04 anos e o de institucionalização de
14,22 anos, isto significa que estamos perante uma amostra de doentes com
Esquizofrenia sujeitos aos efeitos da institucionalização.
A média de anos de medicação antipsicótica é 25,83, valor que, contrastado com
o tempo de evolução da doença (média de 28,04 anos), poderá sugerir um atraso,
referido na literatura (Lappin et al., 2007), entre o início da doença e o início do
tratamento. O tempo medicado com os actuais antipsicóticos foi em média de 25,86
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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meses, o que poderá reflectir a relativa constância da medicação, nos doentes
institucionalizados.
A elevada percentagem de doentes medicados com antipsicóticos atípicos
(82,2%), muito embora possa sugerir a mudança de paradigma no tratamento
farmacológico da Esquizofrenia, o facto de a maioria dos doentes (52,2%) necessitar da
associação entre antipsicóticos clássicos e atípicos (ou mesma formulações dépôt) pode
traduzir a gravidade das ―esquizofrenias‖ que necessitam de institucionalização.
A amostra em estudo usa atípicos como monoterapia em 30% dos casos,
contrastando com 17,8% que usam como monoterapia antipsicóticos clássicos. O que
quer dizer que cerca de 82,2% toma antipsicóticos atípicos, seja isoladamente seja em
associação com antipsicóticos clássicos. Uma percentagem significativa de doentes
(35,6%) encontra-se medicada com olanzapina ou clozapina – os antipsicóticos mais
associados, na literatura, a efeitos nefastos a nível do peso e de outros factores de risco
cardiovascular (Allison et al., 1999; Wirshing et al., 2002; Meyer et al., 2007).
Quando analisados os resultados da escala que avalia a psicopatologia da
Esquizofrenia (Positive and Negative Symptoms Scale - PANSS), foi obtida uma
pontuação total média de 66,08 (SD 18,78), sendo que as pontuações médias nas
diferentes subescalas foram as seguintes: positiva - 14,28 (SD 6,20); negativa - 20,69
(SD 8,93); geral - 31,13 (SD 8,16); depressão - 5,80 (SD 2,07); insight - 4,42 (SD 1,46).
Não houve diferenças significativas, em termos de pontuação total e nas diferentes
subescalas, entre os doentes com perímetro abdominal normal e de risco.
A nossa população pontuou relativamente baixo quer na subescala de ansiedade
quer na de depressão da Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), com uma
média de 7,02 e 6,14 (respectivamente), o que é importante dado não constituir este
factor um factor parasita para as análises que se seguem. O facto de 74,4% dos doentes
estarem medicados com benzodiazepinas poderá, pelo menos parcialmente, justificar os
índices reduzidos de ansiedade expressos na HADS.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
No Mini Mental State Examination (MMSE), a pontuação média foi de 24,13
pontos, que se situa 2 pontos acima do ponto de corte (na população portuguesa) para
défice cognitivo em indivíduos com entre 1 e 11 anos de escolaridade (Guerreiro et al.,
1994) – tendo em conta que quase metade dos doentes estudados tem escolaridade
inferior ou igual a 4 anos, e que a média não chega a seis anos de escolaridade. Temos,
no entanto, doentes com pontuações inferiores, mas que não são abrangidos pelo critério
de exclusão: inferior ou igual a 16. Isto leva-nos a supor que não haverá interferência,
em termos de défice cognitivo major, na capacidade para participar no estudo – por
exemplo, em termos de autoavaliação da qualidade de vida (Harvey et al., 1993, in
Marques-Teixeira 2005). É interessante verificar que a nossa pontuação média é
superior à encontrada por Gupta e col. em esquizofrénicos institucionalizados (20,2; SD
8,9), mas inferior à encontrada pelos mesmos autores em esquizofrénicos que vivem de
forma independente (26,7; SD 3,3), (Gupta et al., 2003).
Depois desta análise sumária sobre as caracterísiticas sócio-clínicas da nossa
amostra, passaremos a discutir os objectivos principais deste estudo.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
→ O primeiro objectivo deste estudo consistia em confirmar a elevada
prevalência de factores de risco cardiovascular, frequentemente associada na
literatura à Esquizofrenia (ver subcapítulo 2.10), numa população de doentes
institucionalizados portugueses. A hipótese de partida foi: os esquizofrénicos
institucionalizados apresentam elevada prevalência de excesso de peso, obesidade e
outros factores de risco cardiovascular modificáveis, nomeadamente Diabetes mellitus,
dislipidemia, hipertensão arterial, tabagismo e sedentarismo.
Em termos antropométricos, a população estudada apresenta um índice de massa
corporal (IMC) médio de 25,43 e um perímetro abdominal (PA) médio de 99,67 cm,
que se enquadram dentro das categorias excesso de peso (IMC entre 25 e 30) e
perímetro abdominal de risco (PA ≥ 94 cm).
Obtivemos uma prevalência elevada de indivíduos com peso considerado de
risco (isto é IMC ≥ 25): 53,3% – sendo que 40% apresentavam excesso de peso (IMC
entre 25 e 30) e 13,3% apresentavam obesidade (IMC ≥ 30). Verificou-se também uma
elevada prevalência de doentes com perímetro abdominal de risco (PA ≥ 94 cm):
85.6%.
A prevalência de obesidade (IMC ≥ 30) (13,3%) não foi superior à referida na
maioria dos estudos para a população portuguesa em geral – 16,5% (16% em homens)
(4º Inquérito Nacional de Saúde, 2005-2006); 13,7% (Marques-Vidal e Matias Dias
2005); 13,8% (Carmo et al., 2006); e foi bastante inferior à encontrada em estudos
internacionais em esquizofrénicos: 41,1% (Faulkner et al., 2006), 63% (Kato et al.,
2005).
Quanto à prevalência de excesso de peso (IMC entre 25 e 30) (40%), esta não
foi significativamente diferente dos 38,6% (Carmo et al., 2006) e dos 44,8% (Marques-
Vidal e Matias Dias 2005) obtidos em estudos nacionais; mas foi bastante superior à
encontrada em estudos internacionais em esquizofrénicos: 27,8% (Faulkner et al.,
2006).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
O índice de massa corporal (IMC) médio da nossa população (25,43) também
não é superior ao estimado para a população portuguesa em geral – 25,9 em 2005
(Marques-Vidal e Matias Dias, 2005). Estudos realizados nos Estados Unidos da
América, em esquizofrénicos, têm revelado valores superiores de IMC: 32,8 (sd 7,8)
(Strassnig et al., 2003); 30,33 (sd 4,55) (Kato et al., 2005).
O perímetro abdominal (PA) médio da nossa amostra (99,67 cm) é algo inferior
ao encontrado em estudos internacionais em esquizofrénicos – 104,26 (sd 13,34) (Kato
et al., 2005).
A prevalência de perímetro abdominal de risco (PA ≥ 94 cm) obtida na
população estudada (85,6%) foi, no entanto, muito superior à referida na população
portuguesa em geral – 45,6% (Carmo et al., 2006) – e superior à encontrada em estudos
americanos em esquizofrénicos – 65,6% (Faulkner et al., 2006), 68% (Kato et al.,
2005). Este dado, aparentemente paradoxal, reflecte provavelmente os diferentes pontos
de corte utilizados na Europa (PA de risco se PA ≥ 94 cm) e nos Estados Unidos da
América (PA de risco se PA ≥ 102 cm).
Portanto, a população de esquizofrénicos estudada não apresenta peso
corporal significativamente distinto do da restante população portuguesa. No
entanto, a distribuição da gordura corporal é significativamente diferente, com
maior adiposidade visceral – a prevalência de perímetro abdominal de risco é
quase o dobro nos doentes estudados.
Curiosamente, as médias dos valores tensionais (126,08 - 79,5 mmHg) e da
glicemia em jejum (79,83 mg/dL) encontram-se dentro da normalidade, assim como a
média dos valores séricos de lípidos – colesterol total 175,78 mg/dL, colesterol LDL
109,11 mg/dL, colesterol HDL 47,59 mg/dL, triglicerídeos 133,36 mg/dL.
Alguns destes valores coincidem com resultados de estudos internacionais em
esquizofrénicos – valores tensionais médios de 126,14 mmHg, de colesterol LDL
116,79 mg/dL, de colesterol HDL 41,6 mg/dL (Kato et al., 2005). No caso da glicemia
em jejum e dos triglicerídeos, os valores obtidos noutros estudos têm sido superiores –
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
valores médios de glicemia de 96,16 mg/dL e de triglicerídeos 203,05 mg/dL (Kato et
al., 2005).
Analisados os doentes individualmente, e separados os que apresentam valores
anormais ou medicação para as diferentes condições, obtivemos uma prevalência de
dislipidemia 56,7%, de hipertensão arterial (HTA) 44,4%, e de Diabetes mellitus
(DM) 6,7%.
Consideramos haver um importante subdiagnóstico deste tipo de situações
mórbidas, dado que apenas 26,7%, 8,9% e 4,4%, respectivamente, se encontram
medicados com antidislipidémico, antihipertensor e antidiabético.
Estes valores de prevalência são consideravelmente superiores aos valores
referidos na literatura para a população portuguesa – 12 % de dislipidemia (LIPGENE
2000) e 20% de hipertensão arterial (4º Inquérito Nacional de Saúde 2005-2006) –
excepto no caso da Diabetes mellitus, em que o valor encontrado é semelhante ao
estimado para o nosso país: 6,5% (4º Inquérito Nacional de Saúde 2005-2006).
Os valores de prevalência destas três condições (dislipidemia, hipertensão e
Diabetes mellitus), encontrados no nosso estudo, coincidem com resultados de trabalhos
internacionais em esquizofrénicos no que se refere à hipertensão (HTA) e à dislipidemia
– 45% e 58%, respectivamente –, mas são inferiores no que diz respeito à Diabetes
mellitus (DM) – 15% (Kato et al., 2005). Escassos estudos levados a cabo em doentes
institucionalizados apontam para uma menor frequência de efeitos metabólicos
adversos, comparativamente aos esquizofrénicos em ambulatório, hipoteticamente
devido a regimes dietéticos fixos (McKee et al., 2005).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Em consonância com o referido na literatura (Brown et al. 1999, Davidson et al.
2001, McCreadie e Scottish Schizophrenia lifestyle Group 2003, Goff et al. 2005), os
doentes estudados têm uma alimentação pouco cuidada – apenas 22,2% afirma evitar
doces e gorduras – e a grande maioria apresenta um estilo de vida sedentário
(85,6%) e hábitos tabágicos marcados (82,2%), o que de certo influencia os factores
de risco cardiovascular assinalados no parágrafo anterior.
Estes números são consideravelmente superiores aos obtidos nos inquéritos
nacionais de saúde realizados no nosso país – 72,6% de sedentarismo (65,5% nos
homens e 79,1% nas mulheres; 3ºInquérito Nacional de Saúde, 1998-1999) e 19,6% de
tabagismo (28,7% dos homens e 11,2% das mulheres; 4º Inquérito Nacional de Saúde
2005-2006). São também superiores aos obtidos em estudos internacionais em
esquizofrénicos (Brown et al., 1999, Davidson et al., 2001).
Uma reduzida percentagem de indivíduos refere hábitos alcoólicos (1,1%), Este
valor é muito inferior ao da população portuguesa (53%, sendo de 66% em homens,
segundo dados do 4º Inquérito Nacional de Saúde, 2005-2006) e estará seguramente
relacionado com a proibição do consumo de bebidas alcoólicas no recinto do Centro
Hospitalar Conde de Ferreira.
Encontrámos história familiar de doença cardiovascular em 23,3% dos
doentes e história familiar de factores de risco cardiovascular em 32,2%, o que vem
sugerir a importância, não só do estilo de vida mas também da genética, no risco
cardiovascular dos esquizofrénicos.
Em relação aos quatro factores de risco cardiovascular (FRCV) mais estudados
neste trabalho (excesso de gordura corporal – que inclui excesso de peso e obesidade –,
dislipidemia, hipertensão arterial e Diabetes mellitus), 80% dos indivíduos têm 1 ou
mais desses factores.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Em resumo, a população em estudo, apesar de não apresentar peso corporal
significativamente superior ao da população geral portuguesa, apresenta uma
distribuição mais abdominal da gordura (perímetro abdominal mais elevado), bem
como prevalência superior de dislipidemia, hipertensão arterial (HTA),
sedentarismo e hábitos tabágicos. Verifica-se ainda um subdiagnóstico de
condições mórbidas como a dislipidemia, a HTA e a Diabetes mellitus (DM).
Em comparação com estudos internacionais em esquizofrénicos, os doentes
estudados neste trabalho são menos gordos, têm menor perímetro abdominal, mas mais
hábitos tabágicos e sedentarismo. A prevalência de hipertensão arterial (HTA) e de
dislipidemia é semelhante, embora a de Diabetes mellitus seja muito inferior na nossa
população.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
→ No âmbito do segundo objectivo desta investigação, pretendia-se verificar a
relação entre índices antropométricos, que avaliam gordura corporal total (índice de
massa corporal) e distribuição da adiposidade corporal (perímetro abdominal) e
determinados factores de risco cardiovascular (excesso de peso, obesidade, Diabetes
mellitus, dislipidemia, hipertensão arterial) e investigar qual dos índices se
correlaciona mais fortemente com a existência dos referidos factores de risco, numa
população de doentes institucionalizados portugueses.
Foi colocada a hipótese destes índices antropométricos se relacionarem
fortemente com alguns dos referidos factores de risco cardiovascular, podendo servir
como métodos rápidos de screening para avaliação do risco cardiovascular. Sendo a
obesidade visceral o tipo de obesidade mais associada ao risco cardiovascular, o
perímetro abdominal (PA) poderia ser o índice que se relacionasse mais fortemente com
a existência de factores de risco cardiovascular (FRCV). Na revisão bibliográfica
efectuada sobre o tema (ver subcapítulo 2.10.7), verificou-se que escassos estudos
compararam as duas medidas antropométricas (índice de massa corporal e perímetro
abdominal), em termos de predictibilidade da existência de factores de risco
cardiovascular em esquizofrénicos. O pioneiro foi realizado em 62 doentes em
tratamento ambulatório (30 mulheres e 32 homens, com idade média de 41,98 anos),
nos Estados Unidos da América, e os resultados sugerem uma correlação mais forte
entre perímetro abdominal e factores de risco cardiovascular (Kato et al., 2005).
No nosso estudo, o coeficiente da correlação para a associação entre as duas
medidas antropométricas, índice de massa corporal (IMC) e perímetro abdominal (PA),
foi positivo e significativo (0,804; p=0,000), tal como se observou no estudo de Kato e
col. (2005). Isto sugere que o perímetro abdominal (PA) é um bom indicador quer da
adiposidade intra-abdominal quer da gordura corporal total.
Previamente à procura de associações entre o perímetro abdominal (PA) e os
factores de risco cardiovascular em estudo, foram comparados os subgrupos de
indivíduos com PA normal e de risco quanto a características que pudessem funcionar
como variáveis de confundimento.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Verificaram-se diferenças relevantes nos doentes medicados com:
levomepromazina ( mais representados no subgrupo com perímetro abdominal de risco
– 24,7%) e olanzapina (significativamente mais no grupo com perímetro abdominal
normal – 46,2%). Este dado parece-nos de importância capital, dadas as referências
deste atípico à sua especial influência no risco de aumento de peso e efeitos metabólicos
nefastos (Allison et al., 1999; Wirshing et al., 2002; Meyer et al., 2007). Merece um
estudo posterior, no sentido de se avaliar se este dado contraria os dados da literatura ou
se reflecte critérios de prescrição que tenham em conta o peso.
Curiosamente, o regime alimentar geral é mais comum no subgrupo com
perímetro abdominal (PA) normal e a dieta com restrições é mais frequente naqueles
com PA de risco, o que poderá reflectir a preocupação dos profissionais de saúde em
relação a pelo menos alguns dos indivíduos com excesso de adiposidade abdominal. No
entanto, essa consciência parece-nos ainda insuficiente, dado que 64,9% dos
esquizofrénicos com PA de risco não têm qualquer regime dietético adequado ao seu
excesso de gordura.
Os dois subgrupos (perímetro abdominal normal e de risco) não se distinguem
quanto à psicopatologia (ver resultados da Positive and Negative Symptoms Scale –
PANSS – subcapítulo 6.5) nem quanto a outras possíveis variáveis de confundimento
(idade, duração da institucionalização, subtipo de esquizofrenia, tempo de medicação
com antipsicóticos, medicação só com atípicos, só com clássicos ou com associação dos
dois – ver subcapítulos 6.1 e 6.2), o que nos permite ter mais segurança nos resultados
da comparação entre os dois subgrupos, em relação à existência dos factores de risco
cardiovascular em estudo. Também não foram encontradas diferenças estatisticamente
significativas em relação a algumas variáveis relacionadas com a alimentação (restrição
de doces e gorduras ou consumo regular de fruta e legumes), bem como em relação aos
hábitos alcoólicos e tabágicos, ao sedentarismo e à história familiar quer de doença
cardiovascular quer de factores de risco cardiovascular – ver subcapítulo 6.4 –, o que
também nos permite uma comparação mais segura dos dois subgrupos.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Como seria de prever, o subgrupo com PA de risco apresentou perímetro
abdominal, peso e índice de massa corporal (IMC) significativamente superiores – IMC
médio de 26,36, que se enquadra já na categoria excesso de peso.
Mais de metade (62,3%) dos doentes com perímetro abdominal (PA) de risco
apresenta peso de risco (IMC ≥ 25, isto é, excesso de peso ou obesidade) – à custa da
maior prevalência de excesso de peso (IMC entre 25 e 30) neste grupo (46,8%), dado
que em relação à obesidade (IMC 30) as diferenças não são significativas.
É interessante verificar que uma importante percentagem de indivíduos
com peso considerado normal (37,7%) apresenta uma concentração excessiva de
gordura a nível abdominal (perímetro abdominal de risco), o que poderá
condicionar risco cardiovascular acrescido, não identificado se avaliarmos apenas
o índice de massa corporal (IMC).
Os doentes com perímetro abdominal (PA) de risco apresentaram valores séricos
de colesterol HDL inferiores e de triglicerídeos superiores, quando comparados com os
indivíduos com PA normal, pelo que a prevalência de dislipidemia foi superior
(62,3%), apesar da ausência de diferenças significativas em relação ao colesterol total e
ao colesterol LDL. Esta prevalência de dislipidemia é semelhante à encontrada por Kato
e col.– 67% naqueles com PA de risco e 30% naqueles com PA normal (Kato et al.,
2005).
Os indivíduos com perímetro abdominal (PA) de risco apresentaram também
uma prevalência superior de hipertensão arterial (49,4%), em relação àqueles com PA
normal – Kato e col. obtiveram resultados semelhantes: 55%% no subgrupo com PA de
risco e 25% no com PA normal (Kato et al., 2005).
No entanto, entre os dois subgrupos, não se verificaram diferenças significativas
quanto aos doentes medicados com antihipertensor, o que significa que muitos doentes
com perímetro abdominal (PA) de risco e hipertensão arterial (HTA) se encontram
subdiagnosticados.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Contrariamente ao que seria de esperar, a prevalência de Diabetes mellitus
(DM) não foi estatisticamente diferente nos doentes com ou sem perímetro abdominal
(PA) de risco, de modo distinto do que aconteceu no estudo de Kato e col. (2005) – 21%
no subgrupo com PA de risco e 0% naquele com PA normal. Este dado, pela sua
importância merece um estudo à parte para seu cabal esclarecimento.
Em resumo, na nossa amostra, o subgrupo com perímetro abdominal (PA) de
risco apresenta maior prevalência de três importantes factores de risco
cardiovascular: excesso de peso, dislipidemia e hipertensão arterial (HTA).
Quando dividimos a amostra, não segundo o perímetro abdominal (PA) mas
segundo o índice de massa corporal (IMC), obtivemos maior prevalência de
dislipidemia, hipertensão arterial e factores de risco cardiovascular em geral, nos
indivíduos com IMC ≥ 25. No entanto, se optarmos pelo ponto de corte 30 (o que
realmente separa a amostra em obesos e não obesos), as diferenças só são significativas
para a prevalência de dislipidemia e de factores de risco cardiovascular em geral, que
são superiores nos obesos. Isto é muito semelhante ao que encontraram Kato e col.
(2005), que usaram o ponto de corte 30, em termos de IMC.
Na realidade, em relação a qualquer dos factores de risco cardiovascular em
estudo, verifica-se uma maior prevalência nos subgrupos com perímetro
abdominal (PA) de risco e naqueles com índice de massa corporal (IMC) superior
(seja com ponto de corte 25, seja com 30), mas as diferenças só são significativas
para a dislipidemia e a hipertensão arterial (se usarmos o PA ou o IMC com ponto
de corte 25) e apenas para a dislipidemia, se usarmos o IMC com ponto de corte
30.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Calculámos, de seguida, a magnitude e a significância das correlações entre
medidas antropométricas e : peso, perfil lipídico, valores tensionais e glicemia em
jejum. Obtivemos valores positivos significativos entre:
- IMC (índice de massa corporal) e triglicerídeos, tensão arterial (TA)
sistólica, glicemia em jejum, peso;
- PA (perímetro abdominal) e triglicerídeos, TA sistólica, TA diastólica,
glicemia em jejum, peso.
Correlações negativas estatisticamente significativas foram encontradas entre
índice de massa corporal e colesterol HDL, e entre perímetro abdominal e colesterol
HDL. Estes dados são coincidentes com os de Kato e col. (2005).
Quanto à magnitude destas correlações, ela é superior para o índice de massa
corporal no caso do colesterol HDL, dos triglicerídeos, da glicemia em jejum e do peso
corporal; e apenas é superior para o perímetro abdominal nos valores tensionais
diastólico e sistólico. No entanto, dado que a correlação entre índice de massa corporal e
tensão arterial diastólica não é significativa, o perímetro abdominal (PA)
correlaciona-se com mais itens que o índice de massa corporal (IMC).
Quando se dividiu a amostra em categorias, de natureza dicotómica (por
exemplo, com ou sem dislipidemia), e se analisou a associação entre o número de
doentes numa dada categoria e um valor critério para o IMC e o PA, verificaram-se
associações significativas entre IMC ≥ 25 e ter pelo menos um factor de risco
cardiovascular – dislipidemia, hipertensão arterial, peso de risco ou obesidade –; entre
IMC ≥ 30 e ter dislipidemia; e entre PA de risco e ter pelo menos um factor de risco
cardiovascular – dislipidemia, hipertensão arterial ou peso de risco.
No caso da Diabetes mellitus (DM), não foi possível estabelecer associação
significativa nem com índice de massa corporal (IMC) de risco nem com perímetro
abdominal (PA) de risco, e no caso da obesidade tal só foi possível para o IMC de risco.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Contrariamente ao nosso, no estudo de Kato e col. (2005), o IMC ≥ 30 foi
significativamente associado a dislipidemia, enquanto o PA de risco (>102 cm) foi
associado a dislipidemia, hipertensão arterial e Diabetes mellitus.
Portanto, a presumível supremacia do perímetro abdominal (PA) em relação
ao índice de massa corporal (IMC), na predictibilidade da existência de factores de
risco cardiovascular, não foi confirmada na nossa população.
No entanto, a importância de ambos os índices antropométricos, no
screening de pelo menos três dos factores de risco cardiovascular estudados, parece
ser evidente – dislipidemia, hipertensão arterial e excesso de peso.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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→ Dada a frequente associação, na literatura, entre a medicação antipsicótica e o
excesso de peso, obesidade e outros factores de risco cardiovascular (ver subcapítulo
2.11), optámos por verificar a relação entre medidas antropométricas e medicação
antipsicótica, bem como entre estes fármacos e os factores de risco cardiovascular
em estudo, na nossa população.
As únicas associações significativas encontradas foram entre: levomepromazina
e índice de massa corporal (IMC) ≥ 25; ciamemazina e IMC ≥ 30; levomepromazina e
perímetro abdominal (PA) de risco; olanzapina e PA de risco.
Estes dados são interessantes, dado que relacionam dois antipsicóticos clássicos
com o aumento de peso de modo geral (isto é, IMC elevado) e relacionam a olanzapina
e a levomepromazina com o aumento da distribuição abdominal da gordura (PA de
risco). Ora a olanzapina é um dos antipsicóticos mais associados, na literatura, a efeitos
metabólicos nefastos, que estariam por sua vez mais associados ao padrão visceral de
distribuição da gordura (ver subcapítulo 2.11). No entanto, a associação entre
olanzapina e PA de risco (encontrada na nossa população) não parece ser robusta, dado
que, apesar do número de doentes a fazer olanzapina e com PA de risco ser superior
àqueles com igual medicação e PA normal, existe uma maior percentagem de doentes
medicados com olanzapina no subgrupo com PA normal (referido acima na discussão).
Esta aparente incongruência poderá ser justificada pelo reduzido número de
esquizofrénicos que integram o subgrupo com PA normal.
No que diz respeito aos factores de risco cardiovascular (FRCV), foram
encontradas associações significativas entre: ziprasidona e ausência de FRCV;
haloperidol e Diabetes mellitus (DM); levomepromazina e DM; levomepromazina e
peso de risco; ciamemazina e obesidade.
Mais uma vez, verifica-se relação entre os mesmos antipsicóticos clássicos
(levomepromazina e ciamemazina) e peso corporal de risco (seja excesso de peso seja
obesidade) – isto vem de encontro a literatura prévia à introdução dos novos
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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antipsicóticos, que associava os antipsicóticos clássicos a aumento ponderal (Clark et
al., 1970).
Curiosamente, o único antipsicótico associado a Diabetes mellitus (DM) no
nosso estudo é o haloperidol, o que não vem de encontro à literatura (Koller et al., 2003;
DuMouchel et al., 2008), mas poderá ser justificado pelo reduzido número de doentes
com Diabetes mellitus existente na nossa população.
A relação entre medicação com ziprasidona e ausência de factores de risco
cardiovascular está em consonância com os dados bibliográficos que apontam este
antipsicótico de segunda geração como o menos associado a efeitos metabólicos
nefastos (Allison et al., 1999).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
→ Por último, pretendia-se verificar a relação entre índices antropométricos
(índice de massa corporal e perímetro abdominal) e qualidade de vida percebida, nesta
mesma população específica. Foi colocada a hipótese de haver uma relação entre o
excesso de peso e/ou a obesidade (ou entre algum dos índices antropométricos) e a
qualidade de vida percebida.
Como alguns estudos apontam para o perímetro abdominal (PA) ser um melhor
marcador de risco cardiovascular que o índice de massa corporal (IMC) (Janssen et al.
2004), o PA poderá também ser um melhor indicador de qualidade de vida,
nomeadamente daquela relacionada com os aspectos físicos – dado constituir um
melhor reflexo de distúrbios metabólicos subjacentes e, consequentemente, do estado de
saúde em geral que irá influenciar a referida qualidade de vida (ver subcapítulos 2.8 e
3.3).
A nossa população apresentou índices de qualidade de vida inferiores aos
estimados para a população portuguesa em geral (ver subcapítulo 6.5). Resultados
semelhantes foram obtidos noutros estudos, em comparação com a população dos países
onde foram efectuados – quer usando o Questionário de Percepção do Estado de saúde
Medical Outcomes Study 36-Item Short Form (MOS SF 36) (Strassnig et al., 2003) quer
usando outros instrumentos de avaliação da qualidade de vida (Lehman et al., 1982;
Sullivan et al., 1989). Em alguns estudos internacionais em esquizofrénicos, foram
obtidos índices de qualidade de vida inferiores aos da nossa amostra – componente
físico 45,1 (sd=10,1) e componente mental 43,1 (sd=10,5) (Faulkner et al., 2006).
No nosso estudo, foram encontradas correlações negativas significativas entre o
perímetro abdominal (PA) e os itens funcionamento físico e desempenho físico, e entre
o índice de massa corporal (IMC) e o item desempenho físico. Outros estudos têm
verificado correlações negativas significativas em relação a outros itens –
nomeadamente, desempenho emocional, vitalidade, saúde geral e componente físico
(Strassnig et al., 2003; Faulkner et al., 2006).
Assim como aconteceu no nosso estudo, o item saúde mental (e o componente
mental em geral) não tem sido correlacionado, na literatura, nem com o índice de massa
corporal nem com o perímetro abdominal (Strassnig et al., 2003; Faulkner et al., 2006).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Comparados os indivíduos com perímetro abdominal (PA) normal e de risco,
verificaram-se diferenças estatisticamente significativas apenas em dois itens, sendo que
os doentes com perímetro abdominal (PA) de risco apresentam um funcionamento
físico inferior e um desempenho emocional superior. Estes dois subgrupos não
apresentam diferenças significativas em relação a possíveis factores de confundimento
como sexo, idade, estado civil, escolaridade, sintomatologia depressiva ou ansiosa, ou
comprometimento cognitivo.
Outros estudos têm revelado (contrariamente ao nosso) um pior desempenho
emocional em doentes com mais adiposidade (Strassnig et al., 2003), o que sugere
algum stress psicossocial relacionado com o excesso de adiposidade (Kawachi, 1999).
Uma das possíveis explicações para isto não se verificar no nosso estudo, é o facto de os
doentes avaliados estarem institucionalizados e, portanto, menos sujeitos à avaliação da
sociedade em geral.
Comparadas as categorias de índice de massa corporal (IMC), foram encontradas
diferenças estatisticamente significativas quanto aos itens desempenho físico (inferior
nos doentes com obesidade em relação àqueles com peso normal) e vitalidade (inferior
na categoria peso de risco em comparação com o peso normal). Em outros estudos, os
doentes obesos têm apresentado índices de qualidade de vida significativamente
inferiores também noutros itens, como o componente físico em geral, funcionamento
físico, saúde geral e desempenho emocional (Strassnig et al., 2003). Tal como no nosso
trabalho, outros investigadores não têm encontrado diferenças entre categorias de IMC e
saúde mental (Strassnig et al., 2003).
Estes resultados corroboram apenas parcialmente os estudos realizados nesta
área. Strassnig e col. (2003) estudaram 143 psicóticos (dos quais 67 eram
esquizofrénicos) e encontraram correlações negativas consistentes entre índice de massa
corporal (IMC) e itens como funcionamento físico (FF), desempenho físico (DF),
desempenho emocional (DE), vitalidade (V) e saúde geral (SG); e, na comparação entre
categorias de IMC, os indivíduos com obesidade revelaram valores inferiores em termos
de FF, SG e DE. No entanto, neste estudo, apenas 53,8% eram homens, a idade média
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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era inferior à nossa (43,3A, SD 8,6), o IMC médio era superior (32,8, SD 7,8) e 30,1%
viviam de modo independente, inseridos na sociedade, estando 24,5% deles
empregados. Estas diferenças no tipo de população estudada poderão condicionar a
diferença de resultados.
Na nossa população, verifica-se que o excesso de adiposidade abdominal
(perímetro abdominal de risco) influencia fortemente a qualidade de vida no que
diz respeito ao funcionamento e desempenho físicos, enquanto o excesso de peso em
geral (índice de massa corporal) parece influenciar apenas o desempenho físico. A
saúde mental não parece ser influenciada pelo aumento do peso corporal ou do
perímetro abdominal (PA), assim como se verifica nos estudos de Strassnig (2003) e
Faulkner (2006). Parece, pois, que o excesso de gordura é sentido primariamente como
um problema físico.
Mantém-se a questão, já colocada por outros investigadores (Swallen et al. 2005;
Faulkner et al. 2006), sobre a razão desta falta de relação entre o excesso de adiposidade
e a qualidade de vida relacionada com a saúde mental – Faulkner e col. (2006)
hipotetizam mesmo que possa haver um efeito indirecto ainda não detectado nos
diferentes estudos.
Portanto, o perímetro abdominal (PA) parece ser um bom indicador não da
qualidade de vida em geral, mas daquela estritamente relacionada com estes dois
itens – funcionamento e desempenho físicos. Nesta amostra, verifica-se a sua
supremacia em relação ao índice de massa corproal (IMC), neste aspecto, tal como
acontece noutros estudos (Faulkner et al., 2006).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Será de prever que estratégias preventivas ou terapêuticas em relação ao excesso
de peso e à obesidade, neste tipo de população psiquiátrica, tenham consequências a
nível de melhoria da qualidade de vida nos itens especificados acima: desempenho e
funcionamento físicos.
O perímetro abdominal (PA) poderá, então, ser utilizado como medida do
impacto deste tipo de estratégias na qualidade de vida relacionada com o
funcionamento e o desempenho físicos, como sugeriu Faulkner e col. (2006).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Limitações
a) As inerentes a um estudo transversal: não é possível determinar causalidade;
serão necessários estudos retrospectivos nesta área, para poder determinar se as medidas
antropométricas índice de massa corporal (IMC) e perímetro abdominal (PA) serão
predictores de futura existência de factores de risco cardiovascular.
b) As derivadas do procedimento de amostragem por conveniência: não poderemos
extrapolar os resultados obtidos para os doentes esquizofrénicos portugueses de modo
geral, nem sequer para todos os institucionalizados com diagnóstico de Esquizofrenia,
no nosso país, porque a população sobre a qual incide o nosso estudo não foi submetida
a critérios randomizados de selecção – não se trata de uma amostra representativa. No
entanto, empiricamente, não haverá razões para pensar que estes doentes sejam
diferentes dos restantes esquizofrénicos institucionalizados no nosso país, embora esta
generalização não possa ser feita do ponto de vista estatístico.
c) As decorrentes do pequeno tamanho da amostra e da ausência de grupo controlo;
no entanto, foram obtidos dados da população portuguesa em geral, dos dois últimos
Inquéritos Nacionais de Saúde, e dentro da nossa população foram também comparados
os indivíduos com e sem perímetro abdominal (PA) de risco, de modo ao subgrupo com
PA normal poder funcionar como grupo controlo do subgrupo com PA de risco.
d) A recolha de informação, sobre história familiar de doença cardiovascular ou de
factores de risco cardiovascular, baseou-se na informação dos doentes e nos dados
constantes no processo clínico, pelo que numa percentagem importante não foi possível
obter aquela informação.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Conclusão
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Conclusão
Tendo em conta a presente dissertação e o trabalho de investigação em que se
baseou, podemos concluir que, na população de esquizofrénicos institucionalizados
estudada pela mestranda:
- O peso corporal não é superior ao da população geral portuguesa, mas verifica-se uma
maior prevalência de perímetro abdominal de risco, o que traduz uma distribuição mais
abdominal da gordura, nestes doentes.
- Mais de 85% têm pelo menos um dos seguintes factores de risco cardiovascular
modificáveis: excesso de gordura corporal, Diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão
arterial, sedentarismo e hábitos tabágicos.
- A prevalência de dislipidemia, hipertensão arterial, sedentarismo e hábitos tabágicos é
superior à estimada para a população portuguesa.
- Condições mórbidas como dislipidemia, hipertensão arterial e Diabetes mellitus
encontram-se subdiagnosticadas.
- Os índices de qualidade de vida são inferiores aos estimados para a população
portuguesa em geral.
- Medidas antropométricas como o índice de massa corporal e o perímetro abdominal
são bons indicadores da existência de alguns factores de risco cardiovascular
(hipertensão arterial, dislipidemia e excesso de peso).
- O grupo com perímetro abdominal de risco apresenta maior prevalência de três
importantes factores de risco cardiovascular: excesso de peso, dislipidemia e
hipertensão arterial. Uma percentagem significativa de doentes com hipertensão arterial
não diagnosticada tem perímetro abdominal de risco.
- Uma importante percentagem de indivíduos com peso considerado normal, apresenta
uma concentração excessiva de gordura a nível abdominal, o que poderá condicionar
risco cardiovascular acrescido – não identificado, se avaliarmos apenas o índice de
massa corporal.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
- O excesso de adiposidade abdominal influencia fortemente a qualidade de vida em
termos de funcionamento e desempenho físicos, enquanto o excesso de peso em geral
influencia apenas o desempenho físico. A saúde mental não é influenciada pelo aumento
ou distribuição da gordura. Deste modo, o perímetro abdominal é um bom indicador da
qualidade de vida estritamente relacionada com o funcionamento e desempenho físicos;
verifica-se a sua supremacia em relação ao índice de massa corporal, neste aspecto.
Não haverá razões para pensar que estes doentes sejam significativamente
diferentes dos restantes esquizofrénicos institucionalizados em Portugal – apesar de, em
termos estatísticos, não poder ser feita uma generalização dos resultados.
Estes achados levam-nos a salientar:
. A importância da saúde física do doente esquizofrénico, nomeadamente a nível dos
factores de risco cardiovascular, que apresentam prevalência superior à da população
em geral e são muitas vezes subdiagnosticados. Estes problemas podem causar uma
diminuição da esperança média de vida, bem como da qualidade de vida, agravando
deste modo o prognóstico. O tema assume ainda mais importância quando se trata,
como é o caso, de aspectos (excesso ponderal, hipertensão arterial, Diabetes mellitus,
dislipidemia, sedentarismo e hábitos tabágicos) facilmente identificáveis e modificáveis
através de intervenções específicas.
. A utilidade dos índices antropométricos índice de massa corporal e perímetro
abdominal, como forma rápida e simples de detectar pelo menos três dos factores de
risco cardiovascular – dislipidemia, hipertensão arterial e excesso de peso –,
possibilitando a prevenção primária das doenças cardiovasculares, nesta população.
. A supremacia do perímetro abdominal (em relação ao índice de massa corporal) como
indicador da qualidade de vida relacionada com o funcionamento e desempenho físicos,
e sua possível utilidade como medida do impacto de estratégias de redução do peso
corporal, na qualidade de vida associada aos itens referidos.
. O perímetro abdominal como uma medida antropométrica que deverá, no futuro,
ocupar um lugar crucial no acompanhamento do doente com Esquizofrenia, devendo ser
avaliado regularmente – dada a sua estreita relação com qualidade de vida, risco
cardiovascular e, consequentemente, prognóstico.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Resumo
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Resumo
A Esquizofrenia é uma perturbação psiquiátrica de prognóstico ainda reservado,
cuja maior causa de mortalidade é a patologia do foro cardiovascular. A literatura
aponta para uma maior prevalência de alguns factores de risco cardiovascular em
doentes esquizofrénicos – um dos mecanismos explicativos para a elevada mortalidade
referida. O efeito da medicação antipsicótica é visto, pela maioria dos autores, como
aditivo, isto é, interage com vulnerabilidades inerentes à própria doença.
A importância da prevenção e detecção precoce do risco cardiovascular nestes
doentes é unânime e justifica-se, dado a maioria destas condições ser passível de
intervenção eficaz, com reflexos em termos de qualidade de vida e saúde física.
O papel crucial do excesso de adiposidade (principalmente a nível visceral) no
risco cardiovascular leva a que medidas antropométricas (como o índice de massa
corporal e o perímetro abdominal) sejam apontadas como métodos de screening para a
existência de factores de risco cardiovascular.
O presente trabalho procurou abordar estes aspectos, numa população de 90
esquizofrénicos do sexo masculino, institucionalizados no Centro Hospitalar Conde de
Ferreira. Nesse sentido, foram efectuadas avaliações antropométricas (peso, altura,
perímetro abdominal), analíticas (glicemia em jejum, perfil lipídico) e de tensão arterial;
foi recolhida informação sobre hábitos, estilo de vida e características
sociodemográficas e clínicas; e foram utilizadas escalas para avaliação de qualidade de
vida e psicopatologia.
Mais de 85% dos indivíduos estudados apresentou pelo menos um dos seguintes
factores de risco cardiovascular modificáveis: excesso de gordura corporal, Diabetes
mellitus, dislipidemia, hipertensão, sedentarismo, hábitos tabágicos – sendo a
prevalência dos quatro últimos consideravelmente superior à estimada para a população
portuguesa em geral. Verificou-se, também, uma distribuição mais abdominal da
gordura (85,6% com perímetro abdominal de risco).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
As medidas antropométricas atrás referidas mostraram ser bons indicadores da
existência de alguns factores de risco cardiovascular, nomeadamente hipertensão
arterial, dislipidemia e excesso de peso – o perímetro abdominal foi também um bom
indicador da qualidade de vida estritamente relacionada com o funcionamento e
desempenho físicos, e verificou-se a sua supremacia em relação ao índice de massa
corporal, neste aspecto.
Estes achados vêm sublinhar a importância da saúde física do doente
esquizofrénico (em particular de condições muitas vezes subdiagnosticadas, e com
implicações graves, como os factores de risco cardiovascular) e a utilidade das medidas
antropométricas índice de massa corporal e perímetro abdominal como métodos de
screening, dada a sua estreita relação com a existência de alguns factores de risco
cardiovascular, com aspectos da qualidade de vida e, consequentemente, com o
prognóstico.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Abstract
Schizophrenia is a major psychiatric disorder, albeit with poor prognosis. The
increased mortality is mainly due to cardiovascular conditions. The literature refers to a
higher prevalence of some cardiovascular risk factors in schizophrenic patients than in
general population – one of the mechanisms leading to higher mortality related to
cardiovascular conditions. The role of antipsychotic drugs is referred by most authors as
a factor that interacts with vulnerabilities related to Schizophrenia itself.
Prevention and early detection of cardiovascular disorders are crucial, since most
of these risk factors are modifiable by medical intervention, which can lead to
significant gains in terms of quality of life and physical health.
The role of adiposity (mainly the visceral one) in cardiovascular risk is essencial.
Anthropometric measures (such as body mass index and waist circumference) can then
be used as screening methods for the detection of cardiovascular risk factors.
The present research investigates these issues, and was conducted in a
population of 90 schizophrenic male patients, institutionalized in ―Centro Hospitalar
Conde de Ferreira‖. Data concerning anthropometric measures (weight, height and waist
circumference), laboratorial tests results (fasting blood glucose and lipid profile), blood
pressure values, lifestyle, and sociodemografic and clinic characteristics were screened
and analyzed, as well as quality of life and psychopathology features (obtained with
standardized measuring instruments).
More than 85% of the patients studied had at least one of the following
modifiable cardiovascular risk factors: high body fat, diabetes, dyslipidemia,
hypertension, sedentary lifestyle, and smoking habits– the prevalence of the latter four
is significantly higher than in general portuguese population. Visceral distribution of
adiposity was also more frequent: 85.6% had increased waist circumference.
The anthropometric measures (body mass index and waist circumference) turned
out to be good indicators of some of the cardiovascular risk factors (hypertension,
dyslipidemia and high body fat) – the waist circumference was also correlated with
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
some items of quality of life (physical functioning and performance), and this
correlation was stronger than the one found for body mass index.
These results contribute to establish the importance of physical health issues in
schizophrenic patients (particularly conditions under diagnosed and with serious
implications, such as cardiovascular risk factors mentioned above); and the utility of
anthropometric measures as simple as body mass index and waist circumference as
screening methods, due to their association with some cardiovascular risk factors,
quality of life, and patients‘ prognosis.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Referências bibliográficas
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
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Referências bibliográficas
- Allebeck P, 1989; ―Schizophrenia: a life shortening disease‖; Schizophr Bull, 15: 81-89.
- Allison D, Mentore J, Heo M, 1999; ―Antipsychotic-induced weight gain: a comprehensive research
synthesis‖; American Journal of Psychiatry, 156: 1686-96.
- Allison DB, Casey DE, 2001; ―Antipsychotic-induced weight gain: a review of the literature‖; J Clin
Psychiatry 62 (suppl 7): 22-31.
- Allison DB, Mackell JA, McDonnell DD, 2003; ―The impact of weight gain on quality of life among
people with schizophrenia‖; Psychiatric Services 54: 565-567.
- Amdisen A, 1964; ―Drug-produced obesity: experiences with chlorpromazine, pherphenazine and
clopenthixol‖; Dan Med Bull. 11:182-189.
- American Diabetes Association, 2003; ―Implications of the diabetes control and complications trial‖;
Diabetes Care 26: S25-S27.
- American Diabetes Association, 2004; ―Screening for type 2 diabetes‖; Diabetes Care 27 (suppl): S11-
S1.;
- American Diabetes Association, 2005; ―Standards of medical care in diabetes‖; Diabetes Care 28
(suppl): S4-S36.
- American Diabetes Association (ADA), American Psychiatric Association (APA), American
Association of Clinical Endocrinologists, North American Association for the study of obesity, 2004;
―Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes‖; J. Clin Psychiatry,
65: 267-272.
- American Heart Association, 2005, 2006; ―Heart disease and stroke statistics: 2006 update‖; Circulation
January 11; www.circ.ahajournals.org/cgi.
- Andreasen NC, 1982; ―Negative Symptoms in Schizophrenia‖; Archives of General Psychiatry 39:784-
78.
- Andreasen NC, Olsen S, 1982; ―Negative v Positive Schizophrenia‖; Archives of General Psychiatry
39:789-794.
- Andreasen NC, Flaum M, Swayse Ii VW, Tyrrel G, Arnt S, 1990; ―Positive and Negative Symptoms
in Schizophrenia‖; Archives of General Psychiatry 47:615-621.
- Anfossi G, Trovati M, 1996; ―Role of catecholamines in platelet function: pathophysiological and
clinical significance‖; Eur J Clin Invest. 26(5): 353-370.
- Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, 1998; ―A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood
pressure‖; N Engl J Med 336: 1117-1124.
- Applebaum J, Shimon H, Sela BA, Belmaker RH, Levine J, 2004; ―Homocysteine levels in newly
admitted schizophrenic patients‖; J Psychiatr Res. 38(4):413-416.
- Araújo de Souza L , Silva Freire Coutinho L, 2006; ―Factores associados à qualidade de vida de
pacientes com esquizofrenia‖; Rev. Bras. Psiquiatr. Vol 28 nº1 São Paulo.
- Arranz B, Rosel P, Ramírez N, Dueñas R, Fernández P, Sanchez JM, Navarro MA, San L, 2004;
―Insulin resistance and increased leptin concentrations in noncompliant schizophrenia patients but not in
antipsychotic-naive first-episode schizophrenia patients‖; J Clin Psychiatry. 65(10): 1335-1342.
- Arroyo C, Hu FB, Ryan LM, Kawachi I, Colditz GA, Speizer FE, Manson J, 2004; ―Depressive
symptoms and risk of type 2 diabetes in women‖; Diabetes Care. 27(1):129-133.
- Aubert H, Frère C, Aillaud MF, Morange PE, Juhan-Vague I, Alessi MC, 2003; ―Weak and non-
independent association between plasma TAFI antigen levels and the insulin resistance syndrome‖; J
Thromb Haemost. 1(4):791-797.
- Awad AG, Voruganti LN, Heslegrave RJ, 1997; ―Measuring quality of life in patients with
schizophrenia‖; Pharmacoeconomics. 11(1): 32-47.
- Awad AG, Voruganti LN, 2004; ―Impact of atypical antipsychotics on quality of life in patients with
schizophrenia‖; CNS Drugs. 18(13):877-89.
- Aydin N, Yigit A, Inandi T, Kirpinar I, 2003; ―Attitudes of hospital staff toward mentally ill patients in
a teaching hospital‖; Int J Soc Psychiatry. 49(1):17-26.
- Babiker IE, 1986; ―Noncompliance in schizophrenia‖; Psychiatr Dev. 4(4):329-337.
- Bakx JC, van den Hoogen HJ, Deurenberg P, van Doremalen J, van den Bosch WJ, 2000; ―Changes in
serum total cholesterol levels over 18 years in a cohort of men and women: The Nijmegen Cohort Study‖;
Prev Med. 30(2):138-145.
- Ball MP, Coons VB, Buchanan RW, 2001; ―A program for treating olanzapine-related weight gain‖;
Psychiatr Serv. 52(7):967-9.
- Baptista T, 1999; ―Body weight gain induced by antipsychotic drugs: mechanisms and management‖;
Acta Psychiatr Scand. 100(1):3-16.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
- Bär KJ, Letzsch A, Jochum T, Wagner G, Greiner W, Sauer H, 2005; ―Loss of efferent vagal activity in
acute schizophrenia‖; J Psychiatr Res. 2005 Sep;39(5):519-27.
- Barajaz Gutierrez MA, 1998; ―Quality of life in relation to healthy and obesity in a primary care center‖;
Revista Espaniola de Salud Publica May-Jun 72(3): 221-231.
- Barofsky I, Fontaine KR, Cheskin LJ, 1998; ―Pain in the obese: impact on health-related quality of
life‖; Ann Behav Med 19: 408-410.
- Basile VS, Masellis M, McIntyre RS, Meltzer HY, Lieberman JA, Kennedy JL, 2001; ―Genetic
dissection of atypical antipsychotic-induced weight gain: novel preliminary data on the pharmacogenetic
puzzle‖; J Clin Psychiatry. 62 Suppl 23:45-66.
- Basu R, Brar JS, Chengappa KN, John V, Parepally H, Gershon S, Schlicht P, Kupfer DJ, 2004; ―The
prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizoaffective disorder-bipolar subtype‖; Bipolar
Disord. 6(4):314-318.
- Bard JM, Charles MA, Juhan-Vague I, Vague P, André P, Safar M, Fruchart JC, Eschwege E; BIGPRO
Study Group, 2001; ―Accumulation of triglyceride-rich lipoprotein in subjects with abdominal obesity:
the biguanides and the prevention of the risk of obesity (BIGPRO) 1 study‖; Arterioscler Thromb Vasc
Biol. 2001 Mar;21(3):407-14.
- Bayés de Luna A, Coumel P, Leclercq JF, 1989; ―Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of
production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases‖; Am Heart J. 117(1):151-159.
- Bell M, Milstein R, Goulet JB, Lisaker P, Cichetti D, 1992; ―The Positive and Negative Syndrome
Scale and The Brief Psychiatry Rating Scale‖; The Journal of Nervous and Mental Disease 180:723-728.
- Benazzi F, 2002; ―Organic hypomania secondary to sibutramine-citalopram interaction‖; J Clin
Psychiatry. 63(2):165.
- Bengtsson-Tops A, Hansson L, 1999; ―Subjective quality of life in schizophrenic patients living in the
community – Relationship to clinical and social characteristics‖; Eur Psychiatry. 14(5):256-263.
- Bennet PH, Rewers MJ, nowler WC, 2002; ―Epidemiology of diabetes mellitus‖; in Ellenberg and
Rijkin‘s Diabetes Mellitus, edited by Porte D Jr, Sherwin RS, Baron A; New York, McGraw-Hill; 277-
300.
- Bergner M, Bobbitt RA, Carter WB, Gibson BS, 1981; ―The Sickness Impact Profile: development and
final revision of a health status measure‖; Med Care 19:787-804.
- Bermudes R, 2007; ―Cardiovascular Disease‖ in ―Managing metabolic abnormalities in the
psychiatrically ill – a clinical guide for psychiatrists‖; Washington DC, American Psychiatric Publishing,
Inc.; 139-155.
- Bermudes R, Keck Jr P, McElroy S, 2007; ―Managing metabolic abnormalities in the psychiatrically ill
– a clinical guide for psychiatrists‖, prefácio; Washington DC, American Psychiatric Publishing, Inc.
- Berner P, Gabriel E, Katsching H, Kieffer W, Koehler K, Lenz G, Simhandl Ch, 1983; ―Diagnostic
Criteria for Schizophrenic and Affective Psychoses‖; World Psychiatric Association 19-20.
- Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Neckelmann D, 2002; ―The validity of the Hospital Anxiety and
Depression Scale - an updated literature review‖; J Psychosom Res 52: 69-77.
- Björntorp P, Rosmond R, 2000; ―Obesity and cortisol‖; Nutrition. 2000 16(10):924-936.
- Bobes J, Garcia-Portilla MP, Bascaran MT, Saiz PA, Bousoño M., 2007; ―Quality of life in
schizophrenic patients‖; Dialogues Clin Neurosci. 9(2):215-226.
- Bonow RO, Smaha LA, Smith SC, 2002; ―The international burden of cardiovascular disease:
responding to the emerging global epidemic‖; Circulation 106: 1602-1605.
- Bosma H, Marmot MG, Hemingway H, Nicholson AC, Brunner E, Stansfeld SA., 1997; ―Low job
control and risk of coronary heart disease in Whitehall II (prospective cohort) study‖; BMJ.
314(7080):558-65.
- Bouchard C, Bray GA, Hubbard VS, 1990; ―Basic and clinical aspects of regional fat distribution; Am J
Clin Nutr. 52(5):946-950.
- Boyle JP, Honeycutt AA, Narayan KM, Hoerger TJ, Geiss LS, Chen H, Thompson TJ., 2001;
―Projection of diabetes burden through 2050: impact of changing demography and disease prevalence in
the U.S‖; Diabetes Care. 24(11):1936-1940.
- Bowling A, 1992; ―Assessing health needs and measuring patient satisfaction‖; Nurs Times.88(31):31-4.
- Brazier JE, Harper R, Jones NB, 1992; ―Validating the SF-36 health survey questionnaire: new outcome
measure for primary care‖; BMJ 305: 160-164.
- Bray GA, Hollander P, Klein S, Kushner R, Levy B, Fitchet M, Perry BH, 2003; ―A 6-month
randomized, placebo-controlled, dose-ranging trial of topiramate for weight loss in obesity; Obes Res.
11(6):722-33.
- Bray GA, Bouchard C, 2004; ―Handbook of obesity: etiology and pathophisiology‖, 2nd
edition; New
York, Marcel Dekker.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
- Brown S, 1997; ―Excess mortality of Schizophrenia: a meta-analysis‖; Br J Psychiatry 171: 502-508.
- Brown S, Birtwistle J, Roe L, Thompson C, 1999; ―The unhealthy lifestyle of people with
schizophrenia‖; Psychol Med. 29(3):697-701.
- Brown RR, Estoup MW, 2005; ―Comparison of the metabolic effects observed in patients treated with
ziprasidone versus olanzapine‖; Int Clin Psychopharmacol. 20(2):105-112.
- Brown S, Inskip H, Barraclouch B, 2000; ―Causes of excess mortality of schizophrenia‖; Br J Psychiatry
177: 212-217.
- Browne J, Mcgee H M, O‗Boyle C. A, 1997; ―Conceptual Approaches to the Assessment of Quality of
Life‖; Psychology and Health 12: 737-751.
- Browenell K. D, Wadden T. A, 1992; ―Etiology and Treatment of Obesity: Understanding a serious,
prevalent and refractory disorder‖; Journal of Consulting and Clinical Psychology 6.;
- Buchanan RW, Carpenter WT, 2005; ―Concept of Schizophrenia‖, in ―Kaplan and Sadock‘s
Comprehensive textbook of Psychiatry, vol I‖; Lippincott Williams and Wilkins, eight edition; 1329 –
1344.
- Bushe C, Holt R, 2004; ―Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance in patients with
schizophrenia‖; Br J Psychiatry Suppl. 47:S67-71.
- Bustillo JR, Lauriello J, Parker K, Hammond R, Rowland L, Bogenschutz M, Keith S, 2003; ―Treatment
of weight gain with fluoxetine in olanzapine-treated schizophrenic outpatients‖;
Neuropsychopharmacology. 28(3):527-9.
- Butler GS, Vallis TM, Perey B, 1999; ―The Obesity Adjustment Survey: development of a scale to
assess psychological adjustment to morbid obesity‖; Int J Obes Relat Metab Disord 23:505-511.
- Calder SJ, Anderson GH, Harper WM, Jagger C, Gregg PJ, 1995; ―A subjective health indicator for
follow-up. A randomised trial after treatment of displace intracapsular hip fractures‖; J Bone Joint Surg
Br 77,494-496.
- Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodrigues C, Health CW, 1999; ―Body mass index and mortality in a
prospective cohort of US adults‖; N Engl J Med 341 (15): 1097-1105.
- Carmo I, Santos O, Camolas J, Vieira J, Carreira M, Medina L, Reis L, Galvão-Teles, 2006; ―A
Prevalence of obesity in Portugal‖; Obes Rev. August 7:233-237;
- Carroll BJ., 1982; ―Use of the dexamethasone suppression test in depression‖; J Clin Psychiatry. 43(11
Pt 2):44-50;
- Casey DE, Haupt DW, Newcomer JW, Henderson DC, Sernyak MJ, Davidson M, Lindenmayer JP,
Manoukian SV, Banerji MA, Lebovitz HE, Hennekens CH, 2004; ―Antipsychotic-induced weight gain
and metabolic abnormalities: implications for increased mortality in patients with schizophrenia‖; J Clin
Psychiatry. 65 Suppl 7:4-18; quiz 19-20;
- Casey DE, 2005;‖ Metabolic issues and cardiovascular disease in patients with psychiatric disorders‖;
Am J Med. 118 Suppl 2:15S-22S;
- CaseyD, Matchett JL, 2002; ―The effects of antipsychotic drugs in managing diabetes‖; Int J
Neuropsychopharmac 5 /suppl): 167;
- Cavazzoni P, Tanaka Y, Roychowdhury SM, Breier A, Allison DB., 2003; ―Nizatidine for prevention of
weight gain with olanzapine: a double-blind placebo-controlled trial‖; Eur
Neuropsychopharmacol.13(2):81-5;
- Centers for Disease Control and Prevention, 2003; citado por Narayan KM, Boyle JP, Thompson TJ,
Sorensen SW, Williamson DF (―Lifetime risk for diabetes mellitus in the United States‖; JAMA. 2003
Oct 8;290(14):1884-90);
- Centorrino F, Baldessarini RJ, Kando JC, Frankenburg FR, Volpicelli SA, Flood JG, 1994; ―Clozapine
and metabolites: concentrations in serum and clinical findings during treatment of chronically psychotic
patients‖, J Clin Psychopharmacol. 14(2):119-25;
- Chaves AC, Shirakawa I, 1998; ―Escala das síndromes negativa e positiva - PANSS e seu uso no
Brasil‖; Rev. Psiq. Clin. 25 (6), edição internet ISSN 0101-6083;
- Choban PS, Onyejekwe, J, Burge, JC, Flancbaum, L, 1999; ―A health status assessment of the impact of
weight loss following Roux-en-Y gastric bypass for clinically severe obesity‖; J Am Coll Surg 188:491-
497;
- Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ,
Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ; National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood
Pressure Education Program Coordinating Committee, 2003; ―The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7
report‖; JAMA. 289(19):2560-72;
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
- Church CO, Stevens DL, Fugate SE, 2005; ―Diabetic ketoacidosis associated with aripiprazole‖; Diabet
Med. 22(10):1440-3;
- Clark M, Dubowski K, Colmore J, 1970; ―The effect of chlorpromazine on serum cholesterol in chronic
schizophrenic patients‖; Clin Pharmacol Ther. 11(6):883-9;
- Clark ML, Huber WK, Sullivan J, Wood F, Costiloe JP, 1972; ―Evaluation of loxapine succinate in
chronic schizophrenia‖, Dis Nerv Syst. 33(12):783-91;
- Coodin S, 2001; ―Body mass index in persons with schizophrenia‖; Can J Psychiatry. 46(6):549-55;
- Colao A, Pivonello R, Spiezia S, Faggiano A, Ferone D, Filippella M, Marzullo P, Cerbone G, Siciliani
M, Lombardi G, 1999; ―Persistence of increased cardiovascular risk in patients with Cushing's disease
after five years of successful cure‖; J Clin Endocrinol Metab. 84(8):2664-72.
- Corcoran C, Walker E, Huot R, Mittal V, Tessner K, Kestler L, Malaspina D, 2003; ―The stress cascade
and schizophrenia: etiology and onset‖; Schizophr Bull. 29(4):671-92.
- Corrigan PW, Buican B, 1995; ―The construct validity of subjective quality of life for the severely
mentally ill‖; J Nerv Ment Dis. 183(5):281-285;
- Coryell W, Scheftner W, Keller M, Endicott J, Maser J, Klerman GL, 1993; ―The enduring psychosocial
consequences of mania and depression‖; Am J Psychiatry. 1993 May;150(5):720-7;
- Coryell W, Tsuang D, 1992; ―Hypothalamic-pituitary-adrenal axis hyperactivity and psychosis:
recovery during an 8-year follow-up‖; Am J Psychiatry. 149(8):1033-9.
- Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, Yusuf S, 1999; ―The relationship between glucose and incident
cardiovascular events. A metaregression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals
followed for 12.4 years‖; Diabetes Care. 22(2):233-40.
- Cowie CC, Harris MI, Eberhardt MS, 1995; ―Frequency and determinants of screening for diabetes in
the U.S.‖; Diabetes Care. 1994 Oct;17(10):1158-63.
- Critchley JA, Capewell S, 2003; ―Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients
with coronary heart disease: a systematic review‖; JAMA. 290(1):86-97.
- Crow TJ, 1980; ― Molecular Pathology of Schizophrenia: More de one Disease Process?‖; British
Medical Journal 280:66-69;
- Crow TJ, 1985; ―The Two-Syndrome Concept: Origins and Current Status‖; Schizophrenia Bulletin
11:471-485;
- Curkendall S, Mo J, Glasser D, 2004; ―Cardiovascular disease in patients with Schizophrenia in
Saskatchewan, Canada‖; J Clin Psychiatry 65: 715-720, 2004.
- Curtis BM, O'Keefe JH Jr, 2002; ―Understanding the Mediterranean diet. Could this be the new "gold
standard" for heart disease prevention?‖; Postgrad Med. 112(2):35-8, 41-5.
- Daban C, Vieta E, Mackin P, Young AH, 2005; ―Hypothalamic-pituitary-adrenal axis and bipolar
disorder‖; Psychiatr Clin North Am. 28(2):469-80.
- D‘Alessio D, 2007; ―Diabetes‖ in ―Managing metabolic abnormalities in the psychiatrically ill – a
clinical guide for psychiatrists‖; Washington DC, American Psychiatric Publishing, Inc.; 1-16;
- Davidson S, Judd F, Jolley D, Hocking B, Thompson S, Hyland B, 2001; ―Cardiovascular risk factors
for people with mental illness‖; Aust N Z J Psychiatry. 35(2):196-202.
- Daumit GL, Clark JM, Steinwachs DM, Graham CM, Lehman A, Ford DE, 2003; ―Prevalence and
correlates of obesity in a community sample of individuals with severe and persistent mental illness‖; J
Nerv Ment Dis.191(12):799-805.
- de Bruin, AF, Diederiks, JP, de Witte, LP, Stevens, FCJ, Philipsen, H. (1997) Assessing the
responsiveness of a functional status measure: the Sickness Impact Profile versus the SIP68 J Clin
Epidemiol 50,529-540.
- de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N, 1999; ―Mediterranean diet,
traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final
report of the Lyon Diet Heart Study‖; Circulation. 99(6):779-85.
- Deshauer D, Duffy A, Alda M, Grof E, Albuquerque J, Grof P, 2003; ―The cortisol awakening response
in bipolar illness: a pilot study‖; Can J Psychiatry. 48(7):462-6.
- Devlin MJ, Yanovski SZ, Wilson GT, 2000; ―Obesity: what mental health professionals need to know‖;
Am J Psychiatry. 157(6):854-66.
- Dickerson FB, Ringel NB, Parente F. Subjective quality of life in out-patients with schizophrenia:
clinical and utilization correlates. Acta Psychiatr Scand. 1998;98(2):124-7.
- Dinan TG, 2004; ―Stress and the genesis of diabetes mellitus in schizophrenia‖; Br J Psychiatry Suppl.
47:S72-5.
- Diwan A, Castine M, Pomerleau CS, Meador-Woodruff JH, Dalack GW, 1998; ―Differential prevalence
of cigarette smoking in patients with schizophrenic vs mood disorders‖; Schizophr Res. 33(1-2):113-8.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
- Dixon L, Weiden P, Delahanty J, Goldberg R, Postrado L, Lucksted A, Lehman A, 2000; ―Prevalence
and correlates of diabetes in national schizophrenia samples‖; Schizophr Bull. 26(4):903-12.
- Doll HA, Petersen SE, Stewart-Brown SL, 2000; ―Obesity and Physical and Emotional well-being:
associations between body mass index, cronic illness, and the physical and mental components of the SF-
36 questionnaire‖; Obesity Res. 8(2): 160-170;
- Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whitney E, Shapiro DR, Beere PA, Langendorfer A, Stein EA, Kruyer
W, Gotto AM Jr, 1998; ― Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women
with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis
Prevention Study‖; JAMA.279(20):1615-22.
- Doyle M, Flanagan S, Browne S, Clarke M, Lydon D, Larkin C, O'Callaghan E, 1999; ―Subjective and
external assessments of quality of life in schizophrenia: relationship to insight‖; Acta Psychiatr Scand.
99(6):466-472;
- Druss BG, Rosenheck RA, 1998; ―Mental disorders and access to medical care in the United States‖;
Am J Psychiatry. 155(12):1775-7.
- Druss BG, Bradford DW, Rosenheck RA, Radford MJ, Krumholz HM, 2000; ―Mental disorders and use
of cardiovascular procedures after myocardial infarction‖; JAMA. 283(4):506-11.
- Druss BG, Rosenheck RA, Desai MM, Perlin JB, 2002; ―Quality of preventive medical care for patients
with mental disorders‖; Med Care. 40(2):129-36.
- DuMouchel W, Fram D, Yang X, Mahmoud RA, Grogg AL, Engelhart L, Ramaswamy K, 2008;
―Antipsychotics, glycemic disorders, and life-threatening diabetic events: a Bayesian data-mining
analysis of the FDA adverse event reporting system (1968-2004)‖; Ann Clin Psychiatry. 20(1):21-31;
- Duno R, Pousa E, Domenech C, Diez A, Ruiz A, Guillamat R, 2001; ―Subjective quality of life in
schizophrenic outpatients in a Catalan urban site‖; J Nerv Ment Dis. 189(10):685-690.
- Dynes JB, 1969; ―Mental health--cause of death in schizophrenia‖; Va Med Mon (1918) 96(6):3340.
- Eder U, Mangweth B, Ebenbichler C, Weiss E, Hofer A, Hummer M, Kemmler G, Lechleitner M,
Fleischhacker WW, 2001; ―Eder e t al 2001 cap6 Association of olanzapine-induced weight gain with an
increase in body fat‖; Am J Psychiatry. 158(10):1719-22
- Eliasson B, Hjalmarson A, Kruse E, Landfeldt B, Westin A, 2001; ―Effect of smoking reduction and
cessation on cardiovascular risk factors‖; Nicotine Tob Res. 3(3):249-55.
- Ellingrod VL, Miller D, Schultz SK, Wehring H, Arndt S, 2002; ―CYP2D6 polymorphisms and atypical
antipsychotic weight gain‖; Psychiatr Genet.12(1):55-8.
- Esposito K, Marfella R, Ciotola M, Di Palo C, Giugliano F, Giugliano G, D'Armiento M, D'Andrea F,
Giugliano D, 2004; ―Effect of a mediterranean-style diet on endothelial dysfunction and markers of
vascular inflammation in the metabolic syndrome: a randomized trial‖; JAMA. 292(12):1440-6.
- Eurotrials, com apoio da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose e Fundação Portuguesa de Cardiologia
- Rastreio Nacional 2003; acção de rastreios nacional inserida na campanha ―Colesterol, Cuidado com
Ele‖, no âmbito do Projecto Epidemiológico de Caracterização do Perfil Lipídico da População
Portuguesa; www.eurotrials.com/publicacoes/Bolpt22.pdf
- Evans S, Huxley P, Priebe S, 2000; ―A comparison of the quality of life of severely mentally ill people
in UK & German samples‖; Int J Soc Psychiatry. 46(1):47-56;
- Everson SA, Lynch JW, Chesney MA, Kaplan GA, Goldberg DE, Shade SB, Cohen RD, Salonen R,
Salonen JT, 1997; ―Interaction of workplace demands and cardiovascular reactivity in progression of
carotid atherosclerosis: population based study‖; BMJ. 314(7080):553-8.
- Expert Panel on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults,
1998; ―Executive summary of the clinical guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of
Overweight and Obesity in Adults‖; Arch Intern Med, 158: 1855-1867.
- Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, 2001;
―Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program‖; JAMA 285:
2486-2497;
- Facchini FS, Hua N, Abbasi F, Reaven GM, 2001; ―Insulin resistance as a predictor of age-related
diseases‖; J Clin Endocrinol Metab.86(8):3574-8.
- Fadel J, Bubser M, Deutch AY, 2002; ―Differential activation of orexin neurons by antipsychotic drugs
associated with weight gain‖; J Neurosci. 22(15):6742-6.
- Fagiolini A, Frank E, Scott JA, Turkin S, Kupfer DJ, 2005; ―Metabolic syndrome in bipolar disorder:
findings from the Bipolar Disorder Center for Pennsylvanians‖; Bipolar Disord. 7(5):424-30.
-Fagot-Campagna A, Narayan KM, Imperatore G, 2001; ―Type 2 diabetes in children‖; BMJ.
322(7283):377-8.
- Farin HM, Abbasi F, Reaven GM, 2005; ―Body mass index and waist circumference correlate to the
same degree with insulin-mediated glucose uptake‖; Metabolism. 54(10):1323-8.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
- Faulkner G, Cohn T, Remington G, Irving H, 2006; ―Body mass index, waist circumference and quality
of life in individuals with schizophrenia‖; Schizophr Res. 90(1-3):174-8.
- Faulkner G, Soundy AA, Lloyd K, 2003; ―Schizophrenia and weight management: a systematic review
of interventions to control weight‖; Acta Psychiatr Scand. 108(5):324-32.
- Fernández-Real JM, Ricart W, 2003; ―Insulin resistance and chronic cardiovascular inflammatory
syndrome‖; Endocr Rev. 24(3):278-301.
- Ferreira PL, Santana P, 2003; ―Percepção de estado de saúde e de qualidade de vida da população
activa: contributo para a definição de normas portuguesas‖; Revista Portuguesa de Saúde Pública 21 (2):
15-30;
- Fiúza M (coordenadora do projecto), 2007; ―Estudo epidemiológico Valsim; Artigo de Saúde Pública;
nº60 de 2007/6;
- Fleck MPA, Leal OF, Louzada S, Xavier M, Chachamovich E, Vieira G, Santos L, Pinzon V, 1999;
―Desenvolvimento da versão em português do instrumento de avaliação da qualidade de vida da OMS
(WHOQOL-100)‖; Rev Bras Psiquiatr. 21(1):19-28;
- Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL, 2002; ―Prevalence and trends in obesity among US
adults, 1999-2000‖; JAMA. 288(14):1723-7.
- Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF, Gail MH, 2005; ―Excess deaths associated with underweight,
overweight, and obesity‖; JAMA. 2005 Apr 20;293(15):1861-7.
- Floris M, Lejeune J, Deberdt W, 2001; ―Effect of amantadine on weight gain during olanzapine
treatment‖; Eur Neuropsychopharmacol. 11(2):181-2.
- Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR (1975). ""Mini-mental state". A practical method for grading the
cognitive state of patients for the clinician". Journal of psychiatric research 12 (3): 189–98.
- Fontaine, KR, Barofsky, I, Andersen, RE, et al (1999) Impact of weight loss on health-related quality of
life Qual Life Res 8,275-277
- Fontaine KR, Barofsky I, Bartlett SJ, Franckowiak SC, Andersen RE, 2004; ―Weight loss and health-
related quality of life: results at 1-year follow-up‖; Eat Behav. 5(1):85-8.
- Ford ES, Giles WH, Dietz WH, 2002; ―Prevalence of the metabolic syndrome among US adults:
findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey‖; JAMA. 287(3):356-9
- Ford ES, Giles WH, Mokdad AH, 2004; ―Increasing prevalence of the metabolic syndrome among u.s.
Adults‖; Diabetes Care. 27(10):2444-9.
- Friedman JM; 2003; ―A war on obesity, not the obese‖; Science. 299(5608):856-8.
- Friedman JM, 2004; ―Modern science versus the stigma of obesity‖; Nat Med. 10(6):563-9.
- Fucetola R, Seidman LJ, Kremen WS, Faraone SV, Goldstein JM, Tsuang MT, 2000; ―Age and
neuropsychologic function in schizophrenia: a decline in executive abilities beyond that observed in
healthy volunteers‖; Biol Psychiatry.;48(2):137-46.
- Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH, 1992; ―The pathogenesis of coronary artery disease
and the acute coronary syndromes‖; N Engl J Med. 23;326(4):242-50.
- Gaite L, Vazquez-Barquero JL, Borra C, Ballesteros J, Schene A, Welcher B, Thornicroft G, Becker T,
Ruggeri M, Herran A; EPSILON Study Group. Quality of life in patients with schizophrenia in five
European countries: the EPSILON study. Acta Psychiatr Scand. 2002;105(4):283-92.
- Gale SM, Castracane VD, Mantzoros CS, 2004; ―Energy homeostasis, obesity and eating disorders:
recent advances in endocrinology‖; J Nutr. 134(2):295-8.
- Gallagher EJ, Viscoli CM, Horwitz RI, 1993; ― The relationship of treatment adherence to the risk of
death after myocardial infarction in women‖; JAMA. 270(6):742-4.
- Ganguli R, Brar JS, Vemulapalli H, Jafar H, Ahuja R, Sharma S, Wirth RJ, 1998; ―Mini-Mental State
Examination (MMSE) performance of partially remitted community-dwelling patients with schizophrenia
―; Schizophr Res.;33(1-2):45-52
- Ganguli R, 1999; ―Weight gain associated with antipsychotic drugs‖; J Clin Psychiatry. 60 Suppl 21:20-
4.
- Garcia MJ, McNamara PM, Gordon T, Kannel WB, 1974; ―Morbidity and mortality in diabetics in the
Framingham population. Sixteen year follow-up study‖; Diabetes. 23(2):105-11
- Gerstein HC, Pais P, Pogue J, Yusuf S, 1999; ―Relationship of glucose and insulin levels to the risk of
myocardial infarction: a case-control study‖; Am Coll Cardiol. 33(3):612-9.
- Gill, TM, Feinstein, A. (1994) A critical appraisal of the quality of quality-of-life measurements JAMA
272,619-626
- Gillespie CF, Nemeroff CB, 2005; ―Hypercortisolemia and depression‖; Psychosom Med. 67 Suppl
1:S26-8.
- Girman CJ, Rhodes T, Mercuri M, Pyörälä K, Kjekshus J, Pedersen TR, Beere PA, Gotto AM,
Clearfield M; 4S Group and the AFCAPS/TexCAPS Research Group, 2004; ―The metabolic syndrome
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
and risk of major coronary events in the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) and the Air
Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS)‖; Am J
Cardiol.;93(2):136-41.
- Goff DC, Sullivan LM, McEvoy JP, Meyer JM, Nasrallah HA, Daumit GL, Lamberti S, D'Agostino RB,
Stroup TS, Davis S, Lieberman JA, 2005; ―A comparison of ten-year cardiac risk estimates in
schizophrenia patients from the CATIE study and matched controls‖; Schizophr Res. 80(1):45-53.
- Golden SH, Williams JE, Ford DE, Yeh HC, Paton Sanford C, Nieto FJ, Brancati FL; Atherosclerosis
Risk in Communities study, 2004; ―Depressive symptoms and the risk of type 2 diabetes: the
Atherosclerosis Risk in Communities study‖; Diabetes Care 27(2):429-35.
- Goodnick PJ, Jerry JM, 2002; ―Aripiprazole: profile on efficacy and safety‖; Expert Opin Pharmacother.
3(12):1773-81.
- Goodpaster BH, Krishnaswami S, Resnick H, Kelley DE, Haggerty C, Harris TB, Schwartz AV,
Kritchevsky S, Newman AB, 2003; ―Association between regional adipose tissue distribution and both
type 2 diabetes and impaired glucose tolerance in elderly men and women‖; Diabetes Care. 26(2):372-9.
- Gopalaswamy AK, Morgan R, 1985; ―Too many chronic mentally disabled patients are too fat‖; Acta
Psychiatr Scand. 72(3):254-8.
- Gordon T, Castelli WP, Hjortland MC, Kannel WB, Dawber TR, 1977; ―High density lipoprotein as a
protective factor against coronary heart disease. The Framingham Study‖; Am J Med. 62(5):707-14.
- Gothelf D, Falk B, Singer P, Kairi M, Phillip M, Zigel L, Poraz I, Frishman S, Constantini N, Zalsman
G, Weizman A, Apter A, 2002; ―Weight gain associated with increased food intake and low habitual
activity levels in male adolescent schizophrenic inpatients treated with olanzapine‖; Am J Psychiatry.
159(6):1055-7.
- Gould AL, Rossouw JE, Santanello NC, Heyse JF, Furberg CD, 1998; ―Cholesterol reduction yields
clinical benefit: impact of statin trials‖; Circulation. 97(10):946-52.
- Graham KA, Perkins DO, Edwards LJ, Barrier RC Jr, Lieberman JA, Harp JB, 2005; ―Effect of
olanzapine on body composition and energy expenditure in adults with first-episode psychosis‖; Am J
Psychiatry. 162(1):118-23.
- Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, Hunninghake DB, Pasternak RC, Smith
SC Jr, Stone NJ; Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program, 2004;
―Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment
Panel III Guidelines‖; J Am Coll Cardiol. 2004 Aug 4;44(3):720-32.
- Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, Gordon DJ, Krauss RM,
Savage PJ, Smith SC Jr, Spertus JA, Costa F; American Heart Association; National Heart, Lung, and
Blood Institute, 2005; ―Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart
Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement‖; Circulation. 112(17):2735-
52.
- Guerreiro, M., Silva, A. & Botelho, M. (1994). Adaptação à população portuguesa da tradução do Mini
mental State Examination (MMSE). Revista Portuguesa de Neurologia, 1, 9-10.
- Gupta S, Steinmeyer C, Frank B, Lockwood K, Lentz B, Schultz K, 2003; ―Older patients with
schizophrenia: nature of dwelling status and symptom severity‖; Am J Psychiatry.160(2):383-4.
- Gupta S, Kulhara P, Verma SK, 1998; Quality of life in schizophrenia and dysthymia‖; Acta Psychiatr
Scand. 97(4):290-6.
- Gur RE, Petty RG, Turetsky BI, Gur RC. Schizophrenia throughout life: sex differences in severity and
profile of symptoms. Schizophr Res. 1996;21(1):1-12.
- Guyatt, GH, Feeny, DH, Patrick, DL (1993) Measuring health-related quality of life Ann Intern Med
118,622-629
- Häfner H, Maurer K, Trendler G, an der Heiden W, Schmidt M, Könnecke R, 2005; ―Schizophrenia and
depression: challenging the paradigm of two separate diseases--a controlled study of schizophrenia,
depression and healthy controls‖; Schizophr Res. 77(1):11-24.
- Hägg S, Söderberg S, Ahrén B, Olsson T, Mjörndal T, 2001; ―Leptin concentrations are increased in
subjects treated with clozapine or conventional antipsychotics‖; J Clin Psychiatry. 62(11):843-8.
- Han, TS, Tijhuis, MA, Lean, ME, Seidell, JC (1998); ―Quality of life in relation to overweight and body
fat distribution‖; Am J Public Health 88,1814-1820,
- Hanna IR, Wenger NK, 2005; ―Secondary prevention of coronary heart disease in elderly patients‖; Am
Fam Physician. 71(12):2289-96
- Hansson L, Middelboe T, Sorgaard KW, Bengtsson-Tops A, Bjarnason O, Merinder L, Nilsson L,
Sandlund M, Korkeila J, Vinding HR, 2002; ―Living situation, subjective quality of life and social
network among individuals with schizophrenia living in community settings‖; Acta Psychiatr
Scand.;106(5):343-50.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
- Hargreaves MP, Palha AP; ―Contribuição para o estudo da função cortiço-suprarenal na Esquizofrenia‖;
separata de ―O médico‖, nº 830, 1967; págs 3-8.
- Harris MI, 1991; ―Epidemiological correlates of NIDDM in Hispanics, whites, and blacks in the U.S.
population‖; Diabetes Care. 14(7):639-48.
- Hartfield AW, Moore NA, Clifton PG, 2003; ―Effects of clozapine, olanzapine and haloperidol on the
microstructure of ingestive behaviour in the rat‖; Psychopharmacology (Berl). 167(2):115-22. Epub 2003
Mar 26.
- Haupt DW, Newcomer JW, 2001; ―Hyperglycemia and antipsychotic medications‖; J Clin Psychiatry.
62 Suppl 27:15-26;
- Hebebrand J, Sommerlad C, Geller F et al, 2001; ―The genetics of obesity: practical implications‖; Int J
Obes Relat Metab Disord 25 (supl): 10-18;
- Heck AM, Yanovski JA, Calis KA, 2000; ―Orlistat, a new lipase inhibitor for the management of
obesity‖; Pharmacotherapy. 20(3):270-9;
- Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL, Carroll MD, Curtin LR, Flegal KM, 2004; ―Prevalence of
overweight and obesity among US children, adolescents, and adults, 1999-2002‖; JAMA. 291(23):2847-
50.
- Heilbronn L, Smith SR, Ravussin E, 2004; ―Failure of fat cell proliferation, mitochondrial function and
fat oxidation results in ectopic fat storage, insulin resistance and type II diabetes mellitus‖; Int J Obes
Relat Metab Disord. 28 Suppl 4:S12-21.
- Heiskanen T, Niskanen L, Lyytikäinen R, Saarinen PI, Hintikka J, 2003; ―Metabolic syndrome in
patients with schizophrenia‖; J Clin Psychiatry. 64(5):575-9.
- Henderson DC, Copeland PM, Daley TB, Borba CP, Cather C, Nguyen DD, Louie PM, Evins AE,
Freudenreich O, Hayden D, Goff DC, 2005; ―A double-blind, placebo-controlled trial of sibutramine for
olanzapine-associated weight gain‖; Am J Psychiatry. 162(5):954-62.
- Hermanson B, Omenn GS, Kronmal RA, Gersh BJ, 1988; ―Beneficial six-year outcome of smoking
cessation in older men and women with coronary artery disease. Results from the CASS registry‖; N Engl
J Med. 319(21):1365-9.
- Herrmann C, 1997; ― International experiences with the Hospital Anxiety and Depression Scale-a
review of validation data and clinical results‖; J Psychosom Res 42: 17-41.
- Heymsfield SB, Shen W, Wang Z, 2004; ―Evaluation of total and regional adiposity‖; in Handbook of
Obesity: etiology and pathophysiology, 2nd
edition; edited by Bray GA, Bouchard C; New York, Marcel
Dekker; 33-79.
- Hilger E, Quiner S, Ginzel I, Walter H, Saria L, Barnas C, 2002; ―The effect of orlistat on plasma levels
of psychotropic drugs in patients with long-term psychopharmacotherapy‖; J Clin Psychopharmacol.
22(1):68-70.
- Hofer A, Kemmler G, Eder U, Edlinger M, Hummer M, Fleischhacker WW, 2004; ―Quality of life in
schizophrenia: the impact of psychopathology, attitude toward medication, and side effects‖; J Clin
Psychiatry. 65(7):932-9.
- Holt RI, Peveler RC, Byrne CD, 2004; ―Schizophrenia, the metabolic syndrome and diabetes‖; Diabet
Med. 21(6):515-23.
- Homel P, Casey D, Allison DB, 2002; ―Changes in body mass index for individuals with and without
schizophrenia, 1987-1996‖; Schizophr Res. 55(3):277-84.
- Hong CJ, Lin CH, Yu YW, Chang SC, Wang SY, Tsai SJ, 2002; ―Genetic variant of the histamine-1
receptor (glu349asp) and body weight change during clozapine treatment‖; Psychiatr Genet. 12(3):169-
71.
- Horrobin DF, Bennett CN, 1999; ―Depression and bipolar disorder: relationships to impaired fatty acid
and phospholipid metabolism and to diabetes, cardiovascular disease, immunological abnormalities,
cancer, ageing and osteoporosis. Possible candidate genes‖; Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids.
60(4):217-34.
- Hsiao CC, Ree SC, Chiang YL, Yeh SS, Chen CK, 2004; ―Obesity in schizophrenic outpatients
receiving antipsychotics in Taiwan‖; Psychiatry Clin Neurosci. 58(4):403-9.
- Hudson JI, Lalonde JK, Berry JM, Pindyck LJ, Bulik CM, Crow SJ, McElroy SL, Laird NM, Tsuang
MT, Walsh BT, Rosenthal NR, Pope HG Jr, 2006; ―Binge-eating disorder as a distinct familial phenotype
in obese individuals‖, Arch Gen Psychiatry. 63(3):313-9.
- Hughes JR, Goldstein MG, Hurt RD, Shiffman S, 1999; ―Recent advances in the pharmacotherapy of
smoking‖; JAMA. 281(1):72-6.
- Hung CF, Wu CK, Lin PY, 2005; ―Diabetes mellitus in patients with schizophrenia in Taiwan‖; Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 29(4):523-7
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
- Hunt, SM, McKenna, SP, McEven, J, Williams, J, Papp, E. (1981) The Nottingham Health Profile:
subjective health status and medical consultations Soc Sci Med 15,221-229
- Huppert JD, Weiss KA, Lim R, Pratt S, Smith TE. Quality of life in schizophrenia: contributions of
anxiety and depression. Schizophr Res. 2001;51(2-3):171-80.
- Irvine J, Baker B, Smith J, Jandciu S, Paquette M, Cairns J, Connolly S, Roberts R, Gent M, Dorian P,
1999; ―Poor adherence to placebo or amiodarone therapy predicts mortality: results from the CAMIAT
study. Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial‖; Psychosom Med. 61(4):566-75.
- Iso H, Date C, Yamamoto A, Toyoshima H, Tanabe N, Kikuchi S, Kondo T, Watanabe Y, Wada Y,
Ishibashi T, Suzuki H, Koizumi A, Inaba Y, Tamakoshi A, Ohno Y, 2002; ―Perceived mental stress and
mortality from cardiovascular disease among Japanese men and women: the Japan Collaborative Cohort
Study for Evaluation of Cancer Risk Sponsored by Monbusho (JACC Study)‖; Circulation.
106(10):1229-36.
- Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, Forsén B, Lahti K, Nissén M, Taskinen MR, Groop L, 2001;
―Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome‖; Diabetes Care.
24(4):683-9.
- Istvan J, Zavela K, Weidner G, 1992; ―Body weight and psychological distress in NHANES I‖; Int J
Obes Relat Metab Disord. 16(12):999-1003.
- Jakovljević M, Mück-Seler D, Pivac N, Crncević Z, 1998; ―Platelet 5-HT and plasma cortisol
concentrations after dexamethasone suppression test in patients with different time course of
schizophrenia‖; Neuropsychobiology. 37(3):142-5.
- Janssen I, Katzmarzyk PT, Ross R, 2004; ―Waist circumference and not body mass index explains
obesity-related health risk‖; Am J Clin Nutr. 79(3):379-84.
- Jenkinson CM, Madeley RJ, Mitchell JR, Turner ID, 1993; ―The influence of psychosocial factors on
survival after myocardial infarction‖; Public Health. 107(5):305-17.
- Jensen MD, Haymond MW, Rizza RA, Cryer PE, Miles JM, 1989; ―Influence of body fat distribution
on free fatty acid metabolism in obesity‖; J Clin Invest. 83(4):1168-73.
- Jones P, 1997; ―The early origins of schizophrenia‖; Br Med Bull. 53(1):135-55.
- Johnston M, Pollard B, Hennessey P, 2000; ―Construct validation of the Hospital Anxiety and
Depression Scale with clinical populations‖; J Psychosom Res 48: 579-584.
- Joshipura KJ, Ascherio A, Manson JE, Stampfer MJ, Rimm EB, Speizer FE, Hennekens CH,
Spiegelman D, Willett WC, 1999; ―Fruit and vegetable intake in relation to risk of ischemic stroke‖;
JAMA. 282(13):1233-9.
- Kalantar-Zadeh, K, Kopple, JD, Block, G, Humphreys, MH (2001) Association among SF36 quality of
life measures and nutrition, hospitalization, and mortality in hemodialysis J Am Soc Nephrol 12,2797-
2806
- Karlsson J., Sjostrom L, Sullivan M, 1993; ―Swedish obese subjects (SOS) – na intervention study of
obesity. Baseline evaluation of health and psychosocial functioning in the first 1743 subjects examined‖;
International Journal of Obesity. 17: 503-512.
- Karow A, Naber D.Psychopharmacology (Berl). 2002 Jun;162(1):3-10. Epub 2002 Apr 20.Subjective
well-being and quality of life under atypical antipsychotic treatment.
- Kasanin J, 1926; ―The blood sugar curve in mental disease‖; Arch neurol Psychiatr 16: 414-419.
- Kato MM, Gonzalez-Blanco M, Sotelo J, 2003; ―Metabolic syndrome in Schizophrenia – a pilot study‖;
presented at 156 th Annual meeting of the American Psychiatry Association; San Francisco, California.
- Kato MM, Currier MB, Gomez CM, Hall L, Gonzalez-Blanco M., 2004; ―Prevalence of Metabolic
Syndrome in Hispanic and Non-Hispanic Patients With Schizophrenia‖; Prim Care Companion J Clin
Psychiatry. 6(2):74-77.
- Kato MM, Currier MB, Villaverde O, Gonzalez-Blanco M, 2005; ―The relation between body fat
distribution and cardiovascular risk factors in patients with schizophrenia: a cross-sectional pilot study‖;
Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 7(3):115-8; quiz 119-20.
- Kathol RG, Jaeckle RS, Lopez JF, Meller WH, 1989; ―Consistent reduction of ACTH responses to
stimulation with CRH, vasopressin and hypoglycemia in patients with major depression‖; Br J Psychiatry.
155:468-78.
- Katschnig, H. (1997) How useful is the concept of quality of life in psychiatry? Katschnig, H Freeman,
H Sartorius, M eds. Quality of Life in Mental Disorders ,3-15 Wiley New York.
- Katschnig H. Schizophrenia and quality of life. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2000;407:33-7.
- Kay SR, Opler LA, 1985; ―L-DOPA in the Treatment of Negative Schizophrenic Symptoms: A Single-
Subject Study Experimental Design‖; Journal of Nervous and Mental Disease 175:152-160.
- Kay SR, Fiszbein A, Opler LA, 1987; ―The Positive and Negative Syndrome Scale for schizophrenia‖;
Schizophr Bull. 13: 261-276.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
- Kay SR, Opler LA, Lindenmayer JP, 1988; ―Reliability and Validity of the Positive and Negative
Syndrome Scale for Schizophrenia‖; Psychiatric Research 23: 99-110.
- Kay SR, Opler LA, Lindenmayer JP, 1989; ―The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS):
Rationale and Standartization‖; British Journal of Psychiatry 155(suppl7):59-65.
- Kay SR, 1990; ―Positive-Negative Assessment in Schizophrenia: Psychometric Issues and Scale
Comparison. Psychiatric Quarterly 61:163-168.
- Kawachi I, 1999; ―Physical and psychological consequences of weight gain‖; J Clin Psychiatry. 60
Suppl 21:5-9.
- Keck PE Jr, McElroy SL, Strakowski SM, West SA, Sax KW, Hawkins JM, Bourne ML, Haggard P,
1998; ―12-month outcome of patients with bipolar disorder following hospitalization for a manic or
mixed episode‖; Am J Psychiatry. 155(5):646-52.
- Keck P, Buse J, Dagogo J, et al; ―Metabolic disease and severe mental illness‖, in ―Managing metabolic
concerns in patients with severe mental illness‖; Minneapolis, McGraw-Hill, 2003.
- Keck P, McElroy S, Kaneria R; ―Severe mental illness and Diabetes mellitus‖, in ―Managing metabolic
abnormalities in the psychiatrically ill – a clinical guide for psychiatrists‖; Washington DC, American
Psychiatric Publishing, Inc.; 121-133, 2007.
- Kelly DL, Conley RR, Love RC, Horn DS, Ushchak CM, 1998; ―Weight gain in adolescents treated
with risperidone and conventional antipsychotics over six months‖; J Child Adolesc Psychopharmacol.
8(3): 151-9.
- Kemali D, Maj M, Iorio G, Marciano F, Nolfe G, Galderisi S, Salvati A, 1985; ―Relationship between
CSF noradrenaline levels, C-EEG indicators of activation and psychosis ratings in drug-free
schizophrenic patients‖; Acta Psychiatr Scand. 71(1):19-24.
- Kemali D, Maj M, Galderisi S, Grazia Ariano M, Starace F, 1990; ―Factors associated with increased
noradrenaline levels in schizophrenic patients‖; Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 14(1):49-
59.
- Kemner C, Willemsen-Swinkels SH, de Jonge M, Tuynman-Qua H, van Engeland H, 2002; ―Open-
label study of olanzapine in children with pervasive developmental disorder‖; J Clin Psychopharmacol.
22(5):455-60.
- Kendrick T, 1996; ―Cardiovascular and respiratory risk factors and symptoms among general practice
patients with long-term mental illness‖; Br J Psychiatry. 169(6):733-9.
- Koller EA, Cross JT, Doraiswamy PM, Schneider BS, 2003; ―Risperidone-associated diabetes mellitus:
a pharmacovigilance study‖; Pharmacotherapy. 23(6):735-44.
-Koller E, Schneider B, Bennett K, Dubitsky G, 2001; ―Clozapine-associated diabetes‖; Am J Med.
15;111(9):716-23.
- Koller EA, Doraiswamy PM, 2002; ―Olanzapine-associated diabetes mellitus‖; Pharmacotherapy.
22(7):841-52.
- Koller EA, Weber J, Doraiswamy PM, Schneider BS, 2004; ―A survey of reports of quetiapine-
associated hyperglycemia and diabetes mellitus‖; J Clin Psychiatry. 65(6):857-63.
- Kolotkin, RL, Head, S, Hamilton, M, Tse, CJ (1995) Assessing the impact of weight on quality of life
Obes Res 3,49-56.
- Kolotkin, RL, Meter, K, Williams, GR (2001) Quality of life and obesity Obes Rev Nov 2(4): 219-229.
- Kolotkin RL, Crosby RD, Corey-Lisle PK, Li H, Swanson JM, 2006; ―Performance of a weight-related
measure of Quality of Life in a psychiatric sample‖; Qual Life Res. 15(4):587-96.
- Kinder LS, Carnethon MR, Palaniappan LP, King AC, Fortmann SP, 2004; ―Depression and the
metabolic syndrome in young adults: findings from the Third National Health and Nutrition Examination
Survey‖; Psychosom Med. 66(3):316-22.
- Kinon BJ, Kaiser CJ, Ahmed S, Rotelli MD, Kollack-Walker S, 2005; ―Association between early and
rapid weight gain and change in weight over one year of olanzapine therapy in patients with
schizophrenia and related disorders‖; J Clin Psychopharmacol. 25(3):255-8.
- Kirkpatrick B, Tek C, 2005; ―Schizophrenia: Clinical features and psychopathology concepts‖, in in
―Kaplan and Sadock‘s Comprehensive textbook of Psychiatry, vol I‖; Lippincott Williams and Wilkins,
eight edition; 1416-36.
- Klein S, Burke LE, Bray GA, Blair S, Allison DB, Pi-Sunyer X, Hong Y, Eckel RH; American Heart
Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism, 2004; ―Clinical implications of
obesity with specific focus on cardiovascular disease: a statement for professionals from the American
Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American
College of Cardiology Foundation‖; Circulation. 110(18):2952-67.
- Koenig W, 2001; ―Inflammation and coronary heart disease: an overview‖; Cardiol Rev. 9(1):31-5.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
- Kohl HW 3rd
2001; ―Physical activity and cardiovascular disease: evidence for a dose response‖; Med
Sci Sports Exerc. 33(6 Suppl):S472-83.
- Kop WJ, Gottdiener JS, Tangen CM, Fried LP, McBurnie MA, Walston J, Newman A, Hirsch C, Tracy
RP, 2002; ―Inflammation and coagulation factors in persons > 65 years of age with symptoms of
depression but without evidence of myocardial ischemia‖; Am J Cardiol. 89(4):419-24.
- Kotwal R, King KH, 2005; ―Bipolar spectrum comorbidity in a weight management clinic‖; Bipolar
Disorder 7 (suppl): 69.
- Kroeze WK, Hufeisen SJ, Popadak BA, Renock SM, Steinberg S, Ernsberger P, Jayathilake K, Meltzer
HY, Roth BL, 2003; ―H1-histamine receptor affinity predicts short-term weight gain for typical and
atypical antipsychotic drugs‖; Neuropsychopharmacology. 28(3):519-26.
- Kuczmarski RJ, Carroll MD, Flegal KM, Troiano RP, 1994; ―Varying body mass index cutoff points to
describe overweight prevalence among U.S. adults: NHANES III (1988 to 1994)‖; Obes Res. 1997 Nov;
5(6):542-8.
- Kushner RF, Foster GD, 2000; ―Obesity and quality of life‖; Nutrition. 16(10):947-52.
- Kylin, 1923; citado por Nilsson S, 2001, ―Research contributions of Eskil Kylin ―Sven Med Tidskr.
5(1):15-28.
- Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen LK, Kumpusalo E, Tuomilehto J, Salonen JT, 2002;
―The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men‖;
JAMA.;288(21):2709-16.
- Lane HY, Chang YC, Cheng YC, Liu GC, Lin XR, Chang WH, 2003; ―Effects of patient demographics,
risperidone dosage, and clinical outcome on body weight in acutely exacerbated schizophrenia‖; J Clin
Psychiatry. 64(3):316-20.
- Lapidus L, Bengtsson C, Larsson B, Pennert K, Rybo E, Sjöström L, 1984; ―Distribution of adipose
tissue and risk of cardiovascular disease and death: a 12 year follow up of participants in the population
study of women in Gothenburg, Sweden‖; Br Med J (Clin Res Ed). 289(6454):1257-61.
- Lappin JM, Morgan KD, Morgan C, Dazzan P, Reichenberg A, Zanelli JW, Fearon P, Jones PB, Lloyd
T, Tarrant J, Farrant A, Leff J, Murray RM, 2007; ―Duration of untreated psychosis and
neuropsychological function in first episode psychosis‖; Schizophr Res. 95(1-3):103-10.
- Larsson B, Svärdsudd K, Welin L, Wilhelmsen L, Björntorp P, Tibblin G, 1984; ―Abdominal adipose
tissue distribution, obesity, and risk of cardiovascular disease and death: 13 year follow up of participants
in the study of men born in 1913‖; Br Med J (Clin Res Ed). 288(6428):1401-4.
- Larsson, U, Karlsson, J, Sullivan, M. (2002) Impact of overweight and obesity on health-related quality
of life—a Swedish population study Int J Obes Relat Metab Disord 26,417-424.
- Lasser K, Boyd JW, Woolhandler S, Himmelstein DU, McCormick D, Bor DH, 2000; Smoking and
mental illness: A population-based prevalence study‖; JAMA. 284(20):2606-10.
- Lauriello J, Bustillo JR, Keith SJ; ―Schizophrenia: scope of the problem‖, in ―Kaplan and Sadock‘s
Comprehensive textbook of Psychiatry, vol I‖; Lippincott Williams and Wilkins, eight edition, 2005; pág
1346, 1347.
- Lawrie SM, Parsons C, Patrick J, Masson S, Sussmann J, Cumming D, Lewin J, Pickup S, 1996; ―A
controlled trial of general practitioners' attitudes to patients with schizophrenia‖; Health Bull (Edinb).
54(3):201-3.
- Lawrie SM, Martin K, McNeill G, Drife J, Chrystie P, Reid A, Wu P, Nammary S, Ball J, 1998;
―General practitioners' attitudes to psychiatric and medical illness‖; Psychol Med. 28(6):1463-7.
- Lean MEJ, Seidell JC, 1999; ―Impairment of health and quality of life in people with large waist
circumference‖; Lancet 351,853-856.
- Lee ES, Kim YH, Beck SH, Lee S, Oh SW, 2005; ―Depressive mood and abdominal fat distribution in
overweight premenopausal women‖; Obes Res. 13(2):320-5.
- Lehman AF, Ward NC, Linn LS, 1982; ―Chronic mental patients: the quality of life issue‖; Am J
Psychiatry. 139(10):1271-6.
- Lemieux S, Prud'homme D, Bouchard C, Tremblay A, Després JP, 1996; ―A single threshold value of
waist girth identifies normal-weight and overweight subjects with excess visceral adipose tissue‖; Am J
Clin Nutr. 64(5):685-93.
- Leonard S, Adler LE, Benhammou K, Berger R, Breese CR, Drebing C, Gault J, Lee MJ, Logel J,
Olincy A, Ross RG, Stevens K, Sullivan B, Vianzon R, Virnich DE, Waldo M, Walton K, Freedman R.,
2001; ―Smoking and mental illness‖; Pharmacol Biochem Behav. 70(4):561-70.
- Leonard P, Halley A, Browne S, 2002; ―Prevalence of obesity, lipid and glucose abnormalities in
outpatients prescribed clozapine‖; Ir Med J. 95(4):119-20.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
- Le Pen, C, Levy, E, Loos, F, Banzet, MN, Basdevant, A, 1998; "Specific" scale compared with
"generic" scale: a double measurement of the quality of life in a French community sample of obese
subjects‖; J Epidemiol Community Health 52,445-450.
- Levine GN, Keaney JF Jr, Vita JA, 1995; ―Cholesterol reduction in cardiovascular disease. Clinical
benefits and possible mechanisms‖; N Engl J Med. 332(8):512-21.
- Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS, Rosenheck RA, Perkins DO, Keefe RS, Davis SM,
Davis CE, Lebowitz BD, Severe J, Hsiao JK; Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness
(CATIE) Investigators, 2005; ―Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic
schizophrenia‖; N Engl J Med. 353(12):1209-23.
- Liese AD, Hense HW, Brenner H, Löwel H, Keil U, 2000; ―Assessing the impact of classical risk
factors on myocardial infarction by rate advancement periods‖; Am J Epidemiol. 152(9):884-8.
- LIPGENE 2000 (―Diet, genomics and the metabolic syndrome: an integrated nutrition, agro-food, social
and economic analysis‖); citado por Buttriss J, Nugent A, ―LIPGENE: an integrated approach to tackling
the metabolic syndrome‖, Proc Nutr Soc. 2005; 64(3):345-7.
- Littrell K, Perry R, Hilligoss N, 2003; ―Insulin resistance and syndrome X among schizophrenic
patients‖, presented at the 156th
annual meeting of the American Psychiatric Association.
- Llerena A, Cáceres MC, Peñas-LLedó EM, 2002; ―Schizophrenia stigma among medical and nursing
undergraduates‖; Eur Psychiatry. 17(5):298-9.
- Lopes Ferreira P. 2007; site da sociedade portuguesa de Diabetologia: www.spd.pt.
- Lorenzen T, Pociot F, Hougaard P, Nerup J, 1994; ―Long-term risk of IDDM in first-degree relatives of
patients with IDDM‖; Diabetologia. 37(3):321-7.
- Lukkarinen H, Hentinen M, 1998; ―Assessment of quality of life with the Nottingham Health Profile
among women with coronary artery disease‖; Heart Lung 27,189-199.
- Magliano DJ, Liew D, Ashton EL, Sundararajan V, McNeil JJ, 2003; ―Novel biomedical risk markers
for cardiovascular disease‖; J Cardiovasc Risk. 10(1):41-55.
- Manson JE, Skerrett PJ, Greenland P, VanItallie TB, 2004; ―The escalating pandemics of obesity and
sedentary lifestyle. A call to action for clinicians‖; Arch Intern Med. 164(3):249-58.
- Mantel-Teeuwisse AK, Kloosterman JM, Maitland-van der Zee AH, Klungel OH, Porsius AJ, de Boer
A, 2001; ―Drug-Induced lipid changes: a review of the unintended effects of some commonly used drugs
on serum lipid levels‖; Drug Saf. 24(6):443-56.
- Mårin P, Kvist H, Lindstedt G, Sjöström L, Björntorp P, 1993; ―Low concentrations of insulin-like
growth factor-I in abdominal obesity‖; Int J Obes Relat Metab Disord. 17(2):83-9.
-Marques da Silva P, 2006; ―Diabetes, risco vascular e colesterol‖; no site
www.jasfarma.pt/artigo.php?publicacao=ms&numero=90&artigo=3.
- Marques-Teixeira J, 2005; ―Manual de avaliação da disfunção cognitiva na Esquizofrenia‖; Vale e vale
editores, 1ª edição; págs 47, 48, 66 e 67.
- Marques-Vidal P, Matias Dias C, 2005; ―Trends in Overweight and Obesity in Portugal: the National
Health Surveys 1995-6 and 1998-9‖; Obes Res. 13(7):1141-5.
- Martin CR, 2005; ―What does the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Really Measure in
Liaison Psychiatry Settings?‖; Current Psychiatry Reviews 1: 69-73.
- Martin CR, Thompson DR, 1999; ― Utility of the Hospital Anxiety and Depression Scale in patients
with end-stage renal disease on continuous ambulatory peritoneal dialysis‖; Psychol Health Med 4: 369-
376.
- Martin CR, Thompson DR, 2000; ― A psychometric evaluation of the Hospital Anxiety and Depression
Scale in coronary care patients following acute myocardial infarction‖; Psychol Health Med 5: 193-201.
- Martínez JA, Velasco JJ, Urbistondo MD, 1994; ―Effects of pharmacological therapy on anthropometric
and biochemical status of male and female institutionalized psychiatric patients‖; J Am Coll Nutr.
13(2):192-7.
- Masterson E, O'Shea B, 1984; ―Smoking and malignancy in schizophrenia‖; Br J Psychiatry. 145:429-
32.
-Mathias SD, Williamson CL, Colwell HH, 1997; ―Assessing health-related quality-of-life and health
state preference in persons with obesity2; Qual Life Res 6,311-322.
- McCarron R, Keenan C, 2007; ―The metabolic syndrome‖ in ―Managing metabolic abnormalities in the
psychiatrically ill – a clinical guide for psychiatrists‖; Washington DC, American Psychiatric Publishing,
Inc.; 25-48.
- McCreadie R, Macdonald E, Blacklock C, Tilak-Singh D, Wiles D, Halliday J, Paterson J, 1998;
―Dietary intake of schizophrenic patients in Nithsdale, Scotland: case-control study‖; BMJ.
317(7161):784-5.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
- McCreadie RG; Scottish Schizophrenia Lifestyle Group, 2003; ―Diet, smoking and cardiovascular risk
in people with schizophrenia: descriptive study‖; Br J Psychiatry. 183:534-9.
- McDowell I, Newell C, 1987; ―Measuring Health: A Guide to Rating Scales and Questionnaires‖;
Oxford, Oxford University Press. First Edition.
- McElroy SL, Keck PE Jr, Pope HG Jr, Hudson JI, Faedda GL, Swann AC, 1992; ―Clinical and research
implications of the diagnosis of dysphoric or mixed mania or hypomania‖; Am J Psychiatry.
149(12):1633-44.
- McElroy SL, Frye MA, Suppes T, Dhavale D, Keck PE Jr, Leverich GS, Altshuler L, Denicoff KD,
Nolen WA, Kupka R, Grunze H, Walden J, Post RM, 2002; ―Correlates of overweight and obesity in 644
patients with bipolar disorder‖; J Clin Psychiatry. 63(3):207-13.
- McElroy SL, Kotwal R, Malhotra S, Nelson EB, Keck PE, Nemeroff CB, 2004; ―Are mood disorders
and obesity related? A review for the mental health professional‖; J Clin Psychiatry. 65(5):634-51.
- McElroy SL, Kotwal R, Keck PE Jr, Akiskal HS, 2005; ―Comorbidity of bipolar and eating disorders:
distinct or related disorders with shared dysregulations‖; J Affect Disord. 86(2-3):107-27.
- McElroy SL, Allison DA, Bray GA (eds), 2006; ―Obesity and mental disorders‖; New York, Taylor and
Francis group.
- McElroy S, Guerdjikova A, Kotwal R, Keck Jr P, 2007; ―Severe mental illness and obesity‖ in
―Managing metabolic abnormalities in the psychiatrically ill – a clinical guide for psychiatrists‖;
Washington DC, American Psychiatric Publishing, Inc.; 55-101.
- McEvoy JP, Brown S, 1999; ―Smoking in first-episode patients with schizophrenia‖; Am J Psychiatry.
156(7):1120-1.
- McEvoy JP, Meyer JM, Goff DC, Nasrallah HA, Davis SM, Sullivan L, Meltzer HY, Hsiao J, Scott
Stroup T, Lieberman JA, 2005; ―Prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizophrenia:
baseline results from the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE)
schizophrenia trial and comparison with national estimates from NHANES III‖; Schizophr Res. 80(1):19-
32.
- McEwen BS, 1998; ―Protective and damaging effects of stress mediators‖; N Engl J Med. 338(3):171-9.
- McEwen BS, 1998; Stress, adaptation, and disease. Allostasis and allostatic load‖; Ann N Y Acad Sci.
840:33-44.
- McEwen BS, Stellar E, 1993; ―Stress and the individual. Mechanisms leading to disease‖; Arch Intern
Med. 153(18):2093-101.
- Mcglashan TM, FENTON WS, 1992; ―The Positive-Negative Distinction in Schizophrenia‖; Archives
of General Psychiatry 49:63-72.
- McGrath BM, Tempier RP, 2005; ―Patients' opinions of olanzapine and risperidone following long-term
treatment: results from a cross-sectional survey‖; Pharmacopsychiatry. 38(4):147-57.
- McHorney CA, Ware JE, Raczek A, 1993; ―The MOS 36-item short-form health survey (SF-36) II:
psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health constructs‖; Med
Care 31,247-263.
- McIntyre R, Soczynska J, Bordbar K, Konarski J, 2007; ―Antipsychotic-associated weight gain‖, in
―Managing metabolic abnormalities in the psychiatrically ill – a clinical guide for psychiatrists‖;
Washington DC, American Psychiatric Publishing, Inc.; 165-191.
- McIntyre RS, Mancini DA, Basile VS, 2001; ―Mechanisms of antipsychotic-induced weight gain2; J
Clin Psychiatry. 62 Suppl 23:23-9.
- McIntyre RS, McCann SM, Kennedy SH, 2001; ―Antipsychotic metabolic effects: weight gain, diabetes
mellitus, and lipid abnormalities‖; Can J Psychiatry. 46(3):273-81.
- McKee JR, Bodfish JW, Mahorney SL, Heeth WL, Ball MP, 2005; ―Metabolic effects associated with
atypical antipsychotic treatment in the developmentally disabled‖; J Clin Psychiatry. 66(9):1161-8.
- McLaughlin T, Abbasi F, Cheal K, Chu J, Lamendola C, Reaven G, 2003; ―Use of metabolic markers to
identify overweight individuals who are insulin resistant‖; Ann Intern Med. 139(10):802-9.
- McTigue KM, Harris R, Hemphill B, Lux L, Sutton S, Bunton AJ, Lohr KN, 2003; ―Screening and
interventions for obesity in adults: summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task
Force‖; Ann Intern Med. 139(11):933-49.
- Mefferd RB Jr, Labrosse EH, Gawienowski AM, Williams RJ, 1958; ―Influence of chlorpromazine on
certain biochemical variables of chronic male schizophrenics‖; J Nerv Ment Dis. 1958 Aug;127(2):167-
79.
- Melkersson KI, Dahl ML, 2003; ―Relationship between levels of insulin or triglycerides and serum
concentrations of the atypical antipsychotics clozapine and olanzapine in patients on treatment with
therapeutic doses‖; Psychopharmacology (Berl). 170(2):157-66.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
- Menza M, Vreeland B, Minsky S, Gara M, Radler DR, Sakowitz M, 2004; ―Managing atypical
antipsychotic-associated weight gain: 12-month data on a multimodal weight control program‖; J Clin
Psychiatry. 65(4):471-7.
- Meyer JM, 2001; ―Effects of atypical antipsychotics on weight and serum lipid levels‖; J Clin
Psychiatry. 62 Suppl 27:27-34;
- Meyer JM, 2001; ―Novel antipsychotics and severe hyperlipidemia‖; J Clin Psychopharmacol.
21(4):369-74.
- Meyer JM, 2002; ―A retrospective comparison of weight, lipid, and glucose changes between
risperidone- and olanzapine-treated inpatients: metabolic outcomes after 1 year‖; J Clin Psychiatry.
63(5):425-33.
- Meyer G, Badenhoop K, 2003; ―Glucocorticoid-induced insulin resistance and diabetes mellitus.
Receptor-, postreceptor mechanisms, local cortisol action, and new aspects of antidiabetic therapy‖; Med
Klin (Munich). 98(5):266-70.
- Meyer JM, Nasrallah HA (Ed) 2003; ―Medical Illness and Schizophrenia‖; Washington DC, American
Psychiatric Publishing.
- Meyer JM, Koro CE, 2004; ―The effects of antipsychotic therapy on serum lipids: a comprehensive
review‖; Schizophr Res. 70(1):1-17.
- Meyer J, 2007; ―Serum lipids‖, in ―Managing metabolic abnormalities in the psychiatrically ill – a
clinical guide for psychiatrists‖; Washington DC, American Psychiatric Publishing, Inc.; 239-251.
- Miller DD, Ellingrod VL, Holman TL, Buckley PF, Arndt S, 2005; ―Clozapine-induced weight gain
associated with the 5HT2C receptor -759C/T polymorphism‖; Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet.
133B(1):97-100.
- Mintz AR, Dobson KS, Romney DM, 2003; ― Insight in schizophrenia: a meta-analysis‖, Schizophr
Res. 61(1):75-88.
- Mokdad AH, Serdula MK, Dietz WH, Bowman BA, Marks JS, Koplan JP, 1999; ―The spread of the
obesity epidemic in the United States, 1991-1998‖; JAMA. 282(16):1519-22.
- Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, Dietz WH, Vinicor F, Bales VS, Marks JS, 2003; ―Prevalence of
obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, 2001‖; JAMA. 289(1):76-9.
- Moore DJ, Palmer BW, Jeste DV, 2004; ―Use of the Mini-Mental State Exam in Middle-Aged and
Older Outpatients With Schizophrenia Cognitive Impairment and Its Associations‖; Am J Geriatr
Psychiatry. 12(4):412-9.
- Moorey S, Greer S, Watson M, 1991; ―The factor structure and factor stability of the hospital anxiety
and depression scale in patients with cancer‖; Br J Psychiatry 158: 255-259.
- Mortensen PB, Juel K, 1990; ―Mortality and causes of death in schizophrenic patients in Denmark‖;
Acta Psychiatr Scand. 81(4):372-7.
- Mortimer AM, Al-Agib AO, 2007; ―Quality of life in schizophrenia on conventional versus atypical
antipsychotic medication: a comparative cross-sectional study‖; Int J Soc Psychiatry. 53(2):99-107.
- Mulvihill NT, Foley JB, 2002; ―Inflammation in acute coronary syndromes‖; Heart. 87(3):201-4.
- Murashita M, Kusumi I, Inoue T, Takahashi Y, Hosoda H, Kangawa K, Koyama T, 2005; ―Olanzapine
increases plasma ghrelin level in patients with schizophrenia‖; Psychoneuroendocrinology. 30(1):106-10.
- Murray CJ, Lopez AD, 1996; ―Evidence-based health policy--lessons from the Global Burden of
Disease Study‖; Science. 274(5288):740-3.
- Musselman DL, Tomer A, Manatunga AK, Knight BT, Porter MR, Kasey S, Marzec U, Harker LA,
Nemeroff CB, 1996; ―Exaggerated platelet reactivity in major depression‖; Am J Psychiatry.
153(10):1313-7.
- Nasrallah HA, Meyer JM, Goff DC, McEvoy JP, Davis SM, Stroup TS, Lieberman JA, 2006; ―Low
rates of treatment for hypertension, dyslipidemia and diabetes in schizophrenia: data from the CATIE
schizophrenia trial sample at baseline‖; Schizophr Res. 86(1-3):15-22.
- National Institutes of Health (NIH), National heart, lung and blood Institute, 1998; ―Clinical guidelines
on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults – the evidence report‖;
Bethesda.
- National Institutes of Health (NIH), 2000; ―The practical guide: identification, evaluation and treatment
of overweight and obesity in adults‖, US Dept Health Human Services, publication 00-4084; Bethesda.
- National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity, 2000; ―Dieting and the development
of eating disorders in overweight and obese adults‖; Arch Intern Med. 160(17):2581-9.
- Nemeroff CB, Widerlöv E, Bissette G, Walléus H, Karlsson I, Eklund K, Kilts CD, Loosen PT, Vale W,
1984; ―Elevated concentrations of CSF corticotropin-releasing factor-like immunoreactivity in depressed
patients‖; Science. 226(4680):1342-4.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
- Nemeroff CB, Musselman DL, 2000; ―Are platelets the link between depression and ischemic heart
disease?‖; Am Heart J. 140(4 Suppl):57-62.
- Ness AR, Powles JW, 1997; ―Fruit and vegetables, and cardiovascular disease: a review‖; Int J
Epidemiol. 26(1):1-13.
- Newcomer JW; 2005; Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects: a
comprehensive literature review‖; CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.
- Newcomer JW, Haupt DW, 2006; ―The metabolic effects of antipsychotic medications‖; Can J
Psychiatry. 51(8):480-91.
- Newcomer J, 2007; ―Glucose metabolism‖, in ―Managing metabolic abnormalities in the psychiatrically
ill – a clinical guide for psychiatrists‖; Washington DC, American Psychiatric Publishing, Inc.; 203-228.
- Newsome CA, Shiell AW, Fall CH, Phillips DI, Shier R, Law CM, 2003; ―Is birth weight related to later
glucose and insulin metabolism?--A systematic review2; Diabet Med. 20(5):339-48.
- Nickel MK, Nickel C, Muehlbacher M, Leiberich PK, Kaplan P, Lahmann C, Tritt K, Krawczyk J,
Kettler C, Egger C, Rother WK, Loew TH; ―Influence of topiramate on olanzapine-related adiposity in
women: a random, double-blind, placebo-controlled study‖; J Clin Psychopharmacol. 25(3):211-7.
- Norman RM, Malla AK, McLean T, Voruganti LP, Cortese L, McIntosh E, Cheng S, Rickwood A,
2000; ―The relationship of symptoms and level of functioning in schizophrenia to general wellbeing and
the Quality of Life Scale‖; Acta Psychiatr Scand. 102(4):303-310.
- O'Farrell TJ, Connors GJ, Upper D, 1983; ―Addictive behaviors among hospitalized psychiatric
patients‖; Addict Behav. 8(4): 329-33.
- Odgen J, 2000; ―Obesidade e qualidade de vida‖; Psicologia da Saúde, 2.ª Edição:161-224; 389; no site
www.actamedicaportuguesa.com/pdf/2006-19/3/247-250.pdf.
- Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD, Johnson CL, 2002; ―Prevalence and trends in overweight among
US children and adolescents, 1999-2000‖, JAMA. 288(14):1728-32.
- Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak CJ, Flegal KM, 2006; ―Prevalence of
overweight and obesity in the United States, 1999-2004‖; JAMA. 295(13):1549-55.
- Ohaeri JU, Hedo CC, Lagundoye OO, 1993; ―The profile of C-reactive proteins in functional psychotic
states in a cohort in Nigeria‖; Acta Psychiatr Scand. 88(4):252-5.
- Oliver J, Huxley P, Bridges K, Mohamed H, 1996; ― Quality of life and mental health services‖;
London: Routledge.
- Olincy A, Young DA, Freedman R, 1997; ―Increased levels of the nicotine metabolite cotinine in
schizophrenic smokers compared to other smokers‖; Biol Psychiatry. 42(1):1-5.
- OMS (Organização Mundial de Saúde), 1979; ―Schizophrenia: an international follow-up study‖; New
York, John Wiley.
- OMS (Organização Mundial de Saúde), 2001; ―O peso dos transtornos mentais e comportamentais‖ ;
Relatório sobre a saúde no mundo - Saúde mental: nova concepção, nova esperança; Genebra, 61-3.
- OMS (Organização Mundial de Saúde), 2005; ―World Health Organization (WHO) publishes definitive
atlas on global heart disease and stroke epidemic‖; no site www.who.int.
- Osby U, Correia N, Brandt L, Ekbom A, Sparén P, 2000; ―Time trends in schizophrenia mortality in
Stockholm county, Sweden: cohort study‖; BMJ. 321(7259):483-4.
- Paes da Silva M, Jorge Z, Domingues A, Lacerda E, Nobre P, Chambel J C, 2006; ―Obesidade e
Qualidade de vida‖; Acta Med Port 19: 247-250.
- Panagiotakos DB, Polychronopoulos E, 2005; ―The role of Mediterranean diet in the epidemiology of
metabolic syndrome; converting epidemiology to clinical practice‖; Lipids Health Dis. 12;4(1):7.
- Palha AP, 1963; ―Função cortico-suprarrenal e Esquizofrenia‖; dissertação para licenciatura apresentada
à Faculdade de Medicina do Porto.
- Park YW, Zhu S, Palaniappan L, Heshka S, Carnethon MR, Heymsfield SB, 2003; ―The metabolic
syndrome: prevalence and associated risk factor findings in the US population from the Third National
Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994‖; Arch Intern Med. 163(4):427-36.
- Paton C, Esop R, Young C, Taylor D, 2004; ―Obesity, dyslipidaemias and smoking in an inpatient
population treated with antipsychotic drugs‖; Acta Psychiatr Scand. 110(4):299-305.
- Peet M, 2002; ―Essential fatty acids: theoretical aspects and treatment implications for schizophrenia
and depression‖; Advances in Psychiatry Treatment 8: 223-229.
- Pinikahana J, Happell B, Hope J, Keks NA., 2002; ― Quality of life in schizophrenia: a review of the
literature from 1995 to 2000‖; Int J Ment Health Nurs. 11(2):103-11.
- Poyurovsky M, Isaacs I, Fuchs C, Schneidman M, Faragian S, Weizman R, Weizman A, 2003;
―Attenuation of olanzapine-induced weight gain with reboxetine in patients with schizophrenia: a double-
blind, placebo-controlled study‖; Am J Psychiatry. 160(2):297-302.
- Puhl R, Brownell KD, 2001; ―Bias, discrimination, and obesity‖; Obes Res. 9(12):788-805.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
-Quarto (4º) Inquérito Nacional de Saúde (2005-2006); resultados no site
www.insa.pt/sites/INSA/Portugues/ComInf/Noticias/Paginas/Indicadoresadicionais4INS.aspx.
- Raison CL, Klein HM, 1997; ―Psychotic mania associated with fenfluramine and phentermine use‖; Am
J Psychiatry. 154(5):711.
- Ramacciotti CE, Paoli RA, Catena M, Ciapparelli A, Dell'Osso L, Schulte F, Garfinkel PE., 2004;
―Schizophrenia and binge-eating disorders; J Clin Psychiatry. 65(7):1016-7.
- Reaven GM, 1988; ―Role of insulin resistance in human disease‖; Diabetes 37: 1595-1607.
- Reaven GM, 2005; ―Compensatory hyperinsulinemia and the development of an atherogenic lipoprotein
profile: the price paid to maintain glucose homeostasis in insulin-resistant individuals‖; Endocrinol Metab
Clin North Am. 34(1):49-62.
- Reddy KS, Katan MB, 2004; ―Diet, nutrition and the prevention of hypertension and cardiovascular
disease‖; Public health Nutr 7: 176-186.
- Remme WJ, 1998; ―The sympathetic nervous system and ischaemic heart disease‖; Eur Heart J. 19
Suppl F:F62-71.
- Rewers M, Hamman RF, 1995; ―Risk factors for non-insulin-dependent diabetes‖ in ―Diabetes in
America‖; edited by Harris MI, Cowie CC, Stern MP; Bethesda, National Institutes of Health: 179-220.
- Reynolds GP, Zhang ZJ, Zhang XB, 2002; ―Association of antipsychotic drug-induced weight gain with
a 5-HT2C receptor gene polymorphism‖; Lancet. 359(9323):2086-7.
- Reynolds GP, Zhang Z, Zhang X, 2003; ―Polymorphism of the promoter region of the serotonin 5-
HT(2C) receptor gene and clozapine-induced weight gain‖; Am J Psychiatry. 160(4):677-9.
- Reynolds GP, 2006; ―Metabolic syndrome and schizophrenia‖; Br J Psychiatry. 188:86.
- Ridker PM, Stampfer MJ, Rifai N, 2001; ―Novel risk factors for systemic atherosclerosis: a comparison
of C-reactive protein, fibrinogen, homocysteine, lipoprotein(a), and standard cholesterol screening as
predictors of peripheral arterial disease‖; JAMA. 285(19):2481-5.
- Rietschel M, Naber D, Oberländer H, Holzbach R, Fimmers R, Eggermann K, Möller HJ, Propping P,
Nöthen MM, 1996; ―Efficacy and side-effects of clozapine: testing for association with allelic variation in
the dopamine D4 receptor gene‖; Neuropsychopharmacology. 15(5):491-6.
- Rigotti NA, Pasternak RC, 1996; ―Cigarette smoking and coronary heart disease: risks and
management‖; Cardiol Clin. 14(1):51-68.
- Rissanen AM, 1996; ―The economic and psychosocial consequences of obesity‖; Ciba Found Symp.
201:194-201.
- Roberts SB, Bonnici DM, Mackinnon AJ, Worcester MC, 2001; ―Psychometric evaluation of the
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) among cardiac patients‖; Br J Health Psychol 6: 373-
383.
- Rosenbloom AL, Joe JR, Young RS, Winter WE, 1999; ―Emerging epidemic of type 2 diabetes in
youth‖; Diabetes Care. 22(2):345-54.
- Rosengren A, Tibblin G, Wilhelmsen L, 1991; ―Self-perceived psychological stress and incidence of
coronary artery disease in middle-aged men‖; Am J Cardiol. 68(11):1171-5.
- Rosenthal M, Haskell WL, Solomon R, Widstrom A, Reaven GM, 1983; ―Demonstration of a
relationship between level of physical training and insulin-stimulated glucose utilization in normal
humans‖; Diabetes. 32(5):408-11.
- Rosmond R, Lapidus L, Mårin P, Björntorp P, 1996; ―Mental distress, obesity and body fat distribution
in middle-aged men‖; Obes Res. 4(3):245-52.
- Rosmond R, 2005; ―Role of stress in the pathogenesis of the metabolic syndrome‖;
Psychoneuroendocrinology. 30(1):1-10.
- Rosmond R, Björntorp P, 1998; ―The interactions between hypothalamic-pituitary-adrenal axis activity,
testosterone, insulin-like growth factor I and abdominal obesity with metabolism and blood pressure in
men‖; Int J Obes Relat Metab Disord. 22(12):1184-96.
- Rossler W, Salize HJ, Cucchiaro G, Reinhard I, Kernig C, 1999; ―Does the place of treatment influence
the quality of life of schizophrenics?‖; Acta Psychiatr Scand. 100(2):142-8.
- Rothermundt M, Arolt V, Bayer TA, 2001; ―Review of immunological and immunopathological
findings in schizophrenia‖; Brain Behav Immun. 15(4):319-39.
- Roy MA, Maziade M, Labbe A, Merette C, 2001; ―Male gender is associated with deficit schizophrenia:
a meta-analysis‖; Schizophr Res. 47(2-3):141-7.
- Rubin RR, Peyrot M, 2002; ―Was Willis right? Thoughts on the interaction of depression and diabetes‖;
Diabetes Metab Res Rev. 18(3):173-5.
- Ryan MC, Collins P, Thakore JH, 2003; ―Impaired fasting glucose tolerance in first-episode, drug-naive
patients with schizophrenia‖; Am J Psychiatry. 160(2):284-9.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
- Ryan MC, Sharifi N, Condren R, Thakore JH, 2004; ―Evidence of basal pituitary-adrenal overactivity in
first episode, drug naïve patients with schizophrenia‖; Psychoneuroendocrinology. 29(8):1065-70.
- Ryan MC, Thakore JH, 2002; ―Physical consequences of schizophrenia and its treatment: the metabolic
syndrome‖; Life Sci. 71(3):239-57.
- Saari K, Koponen H, Laitinen J, Jokelainen J, Lauren L, Isohanni M, Lindeman S, 2004;
―Hyperlipidemia in persons using antipsychotic medication: a general population-based birth cohort
study‖; J Clin Psychiatry. 65(4):547-50.
- Saari K, Jokelainen J, Veijola J, Koponen H, Jones PB, Savolainen M, Järvelin MR, Lauren L, Isohanni
M, Lindeman S, 2004; ―Serum lipids in schizophrenia and other functional psychoses: a general
population northern Finland 1966 birth cohort survey‖; Acta Psychiatr Scand. 110(4):279-85.
- Saavedra J, 2000; ―A Hipertensão Arterial na Prática Clínica‖, livro lançado pela Sociedade Portuguesa
de Hipertensão com a colaboração da Bayer Portugal; coordenadores científicos Dr. João Saavedra,
Presidente da Sociedade Portuguesa de Hipertensão, Prof. Dr. José Carmona, Director do Serviço de
Cardiologia do Hospital Egas Moniz e Prof. Dr. Jorge Polónia, Professor da Faculdade de Medicina do
Porto.
- Safeer RS, Ugalat PS, 2002; ―Cholesterol treatment guidelines update‖; Am Fam Physician. 65(5):871-
80.
- Samsa GP, Kolotkin RL, Williams GR, Nguyen MH, Mendel CM, 2001; ―Effect of moderate weight
loss on health-related quality of life: an analysis of combined data from 4 randomized trials of
sibutramine vs. placebo‖; Am J Man Care 7,875-883.
- Sarlio-Lähteenkorva S, Stunkard A, Rissanen A, 1995; ―Psychosocial factors and quality of life in
obesity‖; Int J Obes Relat Metab Disord. 19 Suppl 6:S1-5.
- Scandinavian Simvastatin Survival Study, 1994; ―Randomized trial of cholesterol lowering in 4444
patients with cononary heart disease: the Scandinavian simvastatin survival study‖; 4S, Lancet 344: 1383-
1389.
- Seidell JC, Björntorp P, Sjöström L, Kvist H, Sannerstedt R, 1990; ―Visceral fat accumulation in men is
positively associated with insulin, glucose, and C-peptide levels, but negatively with testosterone levels‖;
Metabolism. 39(9):897-901.
- Serrallonga J, Rojo JE, 2003; ―Esquizofrenia‖, in ―Introducción a la psicopatología y la psiquiatría‖, J
Vallejo Ruiloba; quinta edición, Masson; 457-79.
- Sharma RP, Pandey GN, Janicak PG, Peterson J, Comaty JE, Davis JM, 1988; 2The effect of diagnosis
and age on the DST: a metaanalytic approach‖; Biol Psychiatry. 24(5):555-68.
- Shaw JA, Lewis JE, Pascal S, Sharma RK, Rodriguez RA, Guillen R, Pupo-Guillen M, 2001; ―A study
of quetiapine: efficacy and tolerability in psychotic adolescents‖; J Child Adolesc Psychopharmacol.
11(4):415-24.
- Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW, McKillop JH, Packard CJ;
West of Scotland Coronary Prevention Study Group, 2004; ―Prevention of coronary heart disease with
pravastatin in men with hypercholesterolemia‖; Atheroscler Suppl. 5(3):91-7.
- Shiloah E, Witz S, Abramovitch Y, Cohen O, Buchs A, Ramot Y, Weiss M, Unger A, Rapoport MJ,
2003; ―Effect of acute psychotic stress in nondiabetic subjects on beta-cell function and insulin
sensitivity.‖; Diabetes Care. 26(5):1462-7.
- Shuldiner AR, McLenithan JC, 2004; ―Genes and pathophysiology of type 2 diabetes: more than just the
Randle cycle all over again‖; J Clin Invest. 114(10):1414-7.
- Schulze MB, Manson JE, Ludwig DS, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Hu FB, 2004; Sugar-
sweetened beverages, weight gain, and incidence of type 2 diabetes in young and middle-aged women‖;
JAMA. 292(8):927-34.
- Silverstone T, Smith G, Goodall E, 1988; ―Prevalence of obesity in patients receiving depot
antipsychotics‖; Br J Psychiatry. 153:214-7.
- Singh SP, Baxter H, Standen P, Duggan C, 1998; ―Changing the attitudes of 'tomorrow's doctors'
towards mental illness and psychiatry: a comparison of two teaching methods‖; Med Educ. 32(2):115-20.
- Siris SG, 1995; ―Depression and schizophrenia‖, in Schizophrenia; Edited by Hirsh SR, Weinberg DR;
Oxford, England, Blackwell science; 128-145.
- Smith GN, Flynn SW, McCarthy N, Meistrich B, Ehmann TS, MacEwan GW, Altman S, Kopala LC,
Honer WG, 2001; ―Low birthweight in schizophrenia: prematurity or poor fetal growth?‖; Schizophr Res.
47(2-3):177-84.
- Snow V, Barry P, Fitterman N, Qaseem A, Weiss K; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the
American College of Physicians, 2005; ―Pharmacologic and surgical management of obesity in primary
care: a clinical practice guideline from the American College of Physicians‖; Ann Intern Med.
142(7):525-31.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
- Sociedade Portuguesa de Hipertensão (site oficial); http://pt.wordpress.com/tag/sociedade-portuguesa-
de-hipertensao.
- Stahl Z, Belmaker RH, Friger M, Levine J, 2005; ―Nutritional and life style determinants of plasma
homocysteine in schizophrenia patients‖; Eur Neuropsychopharmacol. 15(3):291-5.
- Stamler J, Stamler R, Brown WV, Gotto AM, Greenland P, Grundy S, Hegsted DM, Luepker RV,
Neaton JD, Steinberg D, 1993; ―Serum cholesterol. Doing the right thing‖; Circulation. 88(4 Pt 1):1954-
60.
- Strandberg TE, Salomaa VV, Vanhanen HT, Pitkälä K, 2001; ―Blood pressure and mortality during an
up to 32-year follow-up‖; J Hypertens. 19(1):35-9.
- Stedman T, Welham J, 1993; ―The distribution of adipose tissue in female in-patients receiving
psychotropic drugs‖; Br J Psychiatry. 162:249-50.
- Stefan M, 2002; ―An atlas of Schizophrenia‖; Paethenon Publishing.
- Steinwachs DM, Fischer EP, Lehman AF, 1996; ―Outcomes assessment: information for improving
mental health care‖; New Dir Ment Health Serv. 71):49-57.
- Sterling P, Eyer J, 1988; ―Allostasis: a new paradigm to explain arousal pathology‖; in Handbook of life
stress, cognition, and health‖; Edited by Fisher S, Reason J, New York , Wiley, 629-649.
- Straker D, Correll CU, Kramer-Ginsberg E, Abdulhamid N, Koshy F, Rubens E, Saint-Vil R, Kane JM,
Manu P, 2005; ―Cost-effective screening for the metabolic syndrome in patients treated with second-
generation antipsychotic medications‖; Am J Psychiatry. 162(6):1217-21.
- Strassnig M, Brar JS, Ganguli R, 2003; ―Nutritional assessment of patients with schizophrenia: a
preliminary study‖; Schizophr Bull. 29(2):393-7.
- Strassnig M, Brar JS, Ganguli R, 2003; ―Body mass índex and quality of life in community-dwelling
patients with Schizophrenia‖; Schizophrenia Research 62: 73-76.
- Streiner DL, Norman GR, 1989; ―Health measurement scales: a practical guide to their development and
use‖; New York: Oxford Medical Publications.
- Stroup TS, Lieberman JA, McEvoy JP, Swartz MS, Davis SM, Rosenheck RA, Perkins DO, Keefe RS,
Davis CE, Severe J, Hsiao JK; CATIE Investigators, 2006; ―Effectiveness of olanzapine, quetiapine,
risperidone, and ziprasidone in patients with chronic schizophrenia following discontinuation of a
previous atypical antipsychotic‖; Am J Psychiatry. 163(4):611-22.
- Swallen KC, Reither EN, Haas SA, Meier AM, 2005; ―Overweight, obesity, and health-related quality
of life among adolescents: the National Longitudinal Study of Adolescent Health‖; Pediatrics.
115(2):340-7.
- Sullivan G, Wells KB, Leake B, 1989; ―Clinical factors associated with better quality of life in a
seriously mentally ill population‖; Br. J. Psychiatry 43: 794-802.
- Susce MT, Villanueva N, Diaz FJ, de Leon J, 2005; ―Obesity and associated complications in patients
with severe mental illnesses: a cross-sectional survey‖; J Clin Psychiatry. 66(2):167-73.
- Sutherland JP, McKinley B, Eckel RH, 2004; The metabolic syndrome and inflammation‖; Metab Syndr
Relat Disord. 2(2):82-104.
- Talbot F, Nouwen A, 2000; ―A review of the relationship between depression and diabetes in adults: is
there a link?‖; Diabetes Care. 23(10):1556-62.
- Tandon R, Mazzara C, DeQuardo J, Craig KA, Meador-Woodruff JH, Goldman R, Greden JF, 1991;
―Dexamethasone suppression test in schizophrenia: relationship to symptomatology, ventricular
enlargement, and outcome‖; Biol Psychiatry. 29(10):953-64.
- Tarlov AR, Ware JE, Greenfield S, Nelson EC, Perrin E, Zubkoff M, 1989; ―The medical outcomes
study‖; JAMA 262,925-927.
- Templeman LA, Reynolds GP, Arranz B, San L, 2005; ―Polymorphisms of the 5-HT2C receptor and
leptin genes are associated with antipsychotic drug-induced weight gain in Caucasian subjects with a
first-episode psychosis‖; Pharmacogenet Genomics. 15(4):195-200.
-Terceiro (3º) Inquérito Nacional de saúde 1998-1999; resultados no site
www.onsa.pt/conteu/proj_ins.html.
- Thakore JH, Richards PJ, Reznek RH, Martin A, Dinan TG, 1997; ―Increased intra-abdominal fat
deposition in patients with major depressive illness as measured by computed tomography‖; Biol
Psychiatry. 41(11):1140-2.
- Thakore JH, Mann JN, Vlahos I, Martin A, Reznek R, 2002; ―Increased visceral fat distribution in drug-
naive and drug-free patients with schizophrenia‖; Int J Obes Relat Metab Disord. 26(1):137-41.
- Thakore JH, 2004; ―Metabolic disturbance in first-episode schizophrenia‖; Br J Psychiatry Suppl. 47:
S76-9.
-Thakore JH, 2005; ―Metabolic syndrome and schizophrenia‖; Br J Psychiatry. 186: 455-6.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
- Theisen FM, Linden A, Geller F, Schäfer H, Martin M, Remschmidt H, Hebebrand J, 2001; ―Prevalence
of obesity in adolescent and young adult patients with and without schizophrenia and in relationship to
antipsychotic medication‖; J Psychiatr Res. 35(6): 339-45.
- Theisen FM, Linden A, König IR, Martin M, Remschmidt H, Hebebrand J, 2003; ―Spectrum of binge
eating symptomatology in patients treated with clozapine and olanzapine!; J Neural Transm. 110(1): 111-
21.
- Thompson PD, Buchner D, Pina IL, Balady GJ, Williams MA, Marcus BH, Berra K, Blair SN, Costa F,
Franklin B, Fletcher GF, Gordon NF, Pate RR, Rodriguez BL, Yancey AK, Wenger NK; American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention;
American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Subcommittee on
Physical Activity, 2003; ―Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic
cardiovascular disease: a statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise,
Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism
(Subcommittee on Physical Activity) ―; Circulation. 107(24): 3109-16.
- Thonnard-Neumann E, 1968; ―Phenothiazines and diabetes in hospitalized women‖; Am J Psychiatry.
124(7): 978-82.
- Toalson P, Ahmed S, Hardy T, Kabinoff G; ―The metabolic syndrome in patients with severe mental
illness‖, in Prim Care Companion J Clin Psychiatry, 2004; 6(4): 152-156.
- Troxler RG, Sprague EA, Albanese RA, Fuchs R, Thompson AJ, 1977; ―The association of elevated
plasma cortisol and early atherosclerosis as demonstrated by coronary angiography‖; Atherosclerosis.
26(2): 151-62.
- Umbricht DS, Pollack S, Kane JM, 1994; ―Clozapine and weight gain‖; J Clin Psychiatry. 55 Suppl
B:157-60.
- Uramura K, Funahashi H, Muroya S, Shioda S, Takigawa M, Yada T, 2001; ―Orexin-a activates
phospholipase C- and protein kinase C-mediated Ca2+ signaling in dopamine neurons of the ventral
tegmental area‖; Neuroreport. 12(9):1885-9.
- Väisänen K, Rimón R, Räisänen P, Viukari M, 1979; ―A controlled double-blind study of haloperidol
versus thioridazine in the treatment of restless mentally subnormal patients. Serum levels and clinical
effects‖; Acta Psychiatr Belg. 1979 Nov-Dec;79(6):673-85.
- Valkonen-Korhonen M, Tarvainen MP, Ranta-Aho P, Karjalainen PA, Partanen J, Karhu J, Lehtonen J,
2003; ―Heart rate variability in acute psychosis‖; Psychophysiology. 40(5):716-26.
- Vaqueiro MC, 2000; ―Doenças Cardiovasculares – Aspectos Médicos e Factores de Risco‖; Revista de
Humanidades e Tecnologias da Universidade Lusófona, 260-270.
- Ventegodt S, Kandel I, Merrick J, 2007; ―Quality of life and philosophy of life determines physical and
mental health: status over research findings from the Quality of Life Research Center, Copenhagen, 1991-
2007‖; ScientificWorldJournal. 22;7:1743-51.
- Vickers SP, Benwell KR, Porter RH, Bickerdike MJ, Kennett GA, Dourish CT, 2000; ―Comparative
effects of continuous infusion of mCPP, Ro 60-0175 and d-fenfluramine on food intake, water intake,
body weight and locomotor activity in rats‖; Br J Pharmacol. 130(6):1305-14.
- Villablanca AC, McDonald JM, Rutledge JC, 2000; ―Smoking and cardiovascular disease‖; Clin Chest
Med. 21(1):159-72.
- Voruganti L, Cortese L, Oyewumi L, Cernovsky Z, Zirul S, Awad A, 2000; ―Comparative evaluation of
conventional and novel antipsychotic drugs with reference to their subjective tolerability, side-effect
profile and impact on quality of life‖; Schizophr Res. 43(2-3):135-45.
- Voruganti L, Heslegrave R, Awad AG, Seeman MV, 1998; ―Quality of life measurement in
schizophrenia: reconciling the quest for subjectivity with the question of reliability‖; Psychol Med.
28(1):165-72.
- Vreeland B, Minsky S, Menza M, Rigassio Radler D, Roemheld-Hamm B, Stern R, 2003; ―A program
for managing weight gain associated with atypical antipsychotics‖; Psychiatr Serv. 54(8):1155-7.
- Wadden TA, S Phelan, 2002; ―Assessment of Quality of Life in Obese Individuals‖; Obesity Research
10, Suppl 1:50S-7S.
- Wallace B, Tennant C, 1998; ―Nutrition and obesity in the chronic mentally ill‖; Aust N Z J Psychiatry.
32(1):82-5.
- Walsh MT, Ryan M, Hillmann A, Condren R, Kenny D, Dinan T, Thakore JH, 2002; ―Elevated
expression of integrin alpha(IIb) beta(IIIa) in drug-naïve, first-episode schizophrenic patients‖; Biol
Psychiatry. 52(9):874-9.
- Wang KY, Arima N, Higuchi S, Shimajiri S, Tanimoto A, Murata Y, Hamada T, Sasaguri Y, 2000;
―Switch of histamine receptor expression from H2 to H1 during differentiation of monocytes into
macrophages‖; FEBS Lett. 473(3):345-8.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
- Wang GJ, Volkow ND, Logan J, Pappas NR, Wong CT, Zhu W, Netusil N, Fowler JS, 2001; ―Brain
dopamine and obesity‖; Lancet. 357(9253):354-7.
- Wannamethee SG, Shaper AG, 2001; ―Physical activity in the prevention of cardiovascular disease: an
epidemiological perspective‖; Sports Med. 31(2):101-14.
- Ware JE, Sherbourne CD, 1992; ―The MOS 36-item short-form health survey (SF-36) I: conceptual
framework and item selection‖; Med Care 30,473-483.
- Ware JE, Snow KK, Kosinski M, Gandek B, 1993; ―SF-36 Health Survey: Manual and interpretation
guide‖; New England Medical center, Boston, MA.
- Ware JE, Kosinksi M, Keller SD, 1994; ―Summary of information about SF-36, Scales and physical and
mental component summary measures: a users manual‖; New England Medical center, Boston, MA.
- Washington Medical Institute, 2006; ―Quality Chasm Series: Improving the Quality of Health Care for
Mental and Substance Use Conditions‖; Washington DC, National Academies Press.
- Watson S, Gallagher P, Ritchie JC, Ferrier IN, Young AH, 2004; ―Hypothalamic-pituitary-adrenal axis
function in patients with bipolar disorder‖; Br J Psychiatry. 184:496-502.
- Weiden PJ, Daniel DG, Simpson G, Romano SJ, 2003; ―Improvement in indices of health status in
outpatients with schizophrenia switched to ziprasidone‖; J Clin Psychopharmacol. 23(6):595-600.
- Weiden PJ, Loebel A, Yang R, 2004; ―Course of weight and metabolic benefits 1 year after switching to
ziprasidone‖; abstract presented at the annual meeting of the American Psychiatry Association; New
York, Maio 2004.
- Weiden PJ, Olfson M, 1995; ―Cost of relapse in schizophrenia‖; Schizophr Bull. 21(3):419-429;
- Weisberg SP, McCann D, Desai M, Rosenbaum M, Leibel RL, Ferrante AW Jr, 2003; ―Obesity is
associated with macrophage accumulation in adipose tissue‖; J Clin Invest. 112(12):1796-808.
- Weiser M, Knobler H, Lubin G, Nahon D, Kravitz E, Caspi A, Noy S, Knobler HY, Davidson M, 2004;
―Body mass index and future schizophrenia in Israeli male adolescents‖; J Clin Psychiatry. 65(11):1546-
9.
- Welin C, Lappas G, Wilhelmsen L, 2000; ―Independent importance of psychosocial factors for
prognosis after myocardial infarction‖; J Intern Med. 247(6):629-39.
- Wetterling T, Müssigbrodt HE, 1999; ―Weight gain: side effect of atypical neuroleptics?‖; J Clin
Psychopharmacol. 19(4):316-21.
- Wilkin TJ, 1992; ―Autoimmune diabetes and the germ theory of disease‖; Diabetologia. 35(2):187-9.
- Wilson PW, D'Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB, 1998; ―Prediction of
coronary heart disease using risk factor categories‖; Circulation. 1998 May 12;97(18):1837-47.
- Wilson PW, D'Agostino RB, Sullivan L, Parise H, Kannel WB, 2002; ―Overweight and obesity as
determinants of cardiovascular risk: the Framingham experience‖; Arch Intern Med. 162(16):1867-72.
- Wing RR, Matthews KA, Kuller LH, Meilahn EN, Plantinga P, 1991; ―Waist to hip ratio in middle-aged
women. Associations with behavioral and psychosocial factors and with changes in cardiovascular risk
factors‖; Arterioscler Thromb. 11(5):1250-7.
- Wirshing DA, Wirshing WC, Kysar L, Berisford MA, Goldstein D, Pashdag J, Mintz J, Marder SR,
1999; ―Novel antipsychotics: comparison of weight gain liabilities‖; J Clin Psychiatry. 60(6):358-63
- Wirshing DA, Boyd JA, Meng LR, Ballon JS, Marder SR, Wirshing WC, 2002; ―he effects of novel
antipsychotics on glucose and lipid levels‖; J Clin Psychiatry. 63(10):856-65.
- Wyatt RJ, Henter ID, Mojtabai R, Bartko JJ, 2003; ―Height, weight and body mass index (BMI) in
psychiatrically ill US Armed Forces personnel‖; Psychol Med. 33(2):363-8.
- Yamamoto K, Hornykiewicz O, 2004; ―Proposal for a noradrenaline hypothesis of schizophrenia‖; Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2004 Aug;28(5):913-22.
- Yang SH, McNeely MJ, 2002; ―Rhabdomyolysis, pancreatitis, and hyperglycemia with ziprasidone‖;
Am J Psychiatry. 159(8):1435.
- Yeragani VK, 1990; ―The incidence of abnormal dexamethasone suppression in schizophrenia: a review
and a meta-analytic comparison with the incidence in normal controls‖; Can J Psychiatry. 35(2):128-32.
- Zhang ZJ, Yao ZJ, Zhang XB, Chen JF, Sun J, Yao H, Hou G, Zhang XB, 2003; ―No association of
antipsychotic agent-induced weight gain with a DA receptor gene polymorphism and therapeutic
response‖; Acta Pharmacol Sin. 24(3):235-40.
- Zhang ZJ, Yao ZJ, Liu W, Fang Q, Reynolds GP, 2004 ; ―Effects of antipsychotics on fat deposition and
changes in leptin and insulin levels. Magnetic resonance imaging study of previously untreated people
with schizophrenia‖; Br J Psychiatry. 184:58-62.
- Zhao W, Chen Y, Lin M, Sigal RJ, 2006; ―Association between diabetes and depression: Sex and age
differences‖; Public Health. 120(8):696-704
- Zigmond AS, Snaith RP 1983; ―The Hospital anxiety and depressiona scale‖, in Acta Psychiatr Scand
67 (6): 361-70.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
- Zimmermann U, Kraus T, Himmerich H, Schuld A, Pollmächer T, 2003; ―Epidemiology, implications
and mechanisms underlying drug-induced weight gain in psychiatric patients‖; J Psychiatr Res.
37(3):193-220.
- Zimmet P, Alberti KG, Shaw J, 2001; Global and societal implications of the diabetes epidemic‖;
Nature. 13;414(6865):782-7.
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Anexos
Instrumentos utilizados
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO
Designação do Estudo: ―Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de
vida em doentes institucionalizados no Centro Hospitalar Conde de Ferreira‖
Eu, abaixo-assinado, (nome completo do doente) -------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------- , compreendi a explicação que
me foi fornecida acerca da investigação que se tenciona realizar, bem como do estudo
em que serei incluído. Foi-me dada oportunidade de fazer as perguntas que julguei
necessárias e de todas obtive resposta satisfatória.
Tomei conhecimento de que, de acordo com as recomendações da Declaração de
Helsínquia, a informação ou explicação que me foi prestada versou os objectivos, os
métodos, os benefícios previstos, os riscos potenciais e o eventual desconforto. Além
disso, foi-me afirmado que tenho o direito de recusar a todo o tempo a minha
participação no estudo, sem que isso possa ter como efeito qualquer prejuízo na
assistência que me é prestada.
Por isso, consinto que me seja aplicado o método, o tratamento ou o inquérito
proposto pelo investigador.
Data: ____ / _________________ / 2007
Assinatura do doente: ___________________________________________________
O investigador responsável:
Nome:
Assinatura:
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
Data actual: .
Nome: Processo: .
1 – Idade: anos Data de nascimento: .
2 – Estado civil:
0 solteiro
1 casado
2 viúvo
3 divorciado / separado
3 – Escolaridade:
0 inferior ou igual ao 4º ano
1 5º – 9º
2 10º – 12º
3 licenciatura
4 – Profissão:
0 Nunca teve.
1 Sim
Qual? .
5 – Duração da patologia psiquiátrica ―Esquizofrenia‖: anos
6 – Subtipo de Esquizofrenia: 0 Paranóide
1 Desorganizado
2 Catatónico
3 Indiferenciado
4 Residual
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
7 – Medicação antipsicótica actual: 0 Antipsicótico(s) clássico(s) – Qual(ais)? .
1 Antipsicótico(s) atípico(s)
a) risperidona
b) olanzapina
c) quetiapina
d) ziprasidona
e) clozapina
2 Associação de clássico(s) com atípico(s) – Qual?
. Faz outro tipo de medicação além dos antipsicóticos?
Qual?
8 – Há quanto tempo está medicado com antipsicótico(s) em geral?
Há quanto tempo está medicado com o(s) actual(ais) antipsicótico(s)?
9 – Há quantos anos se encontra institucionalizado? .
10 – Hábitos tabágicos:
0 Não
1 Sim
Quantos cigarros por dia? Menos de 10
Entre 10 e 20
Mais de 20
11 – História de doença cardiovascular em familiares próximos:
0 Não
1 Sim
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
12 – História dos seguintes factores de risco cardiovascular em familiares próximos:
0 Obesidade ou excesso de peso
1 Dislipidemia
2 Diabetes Mellitus
3 HTA
13 – Prática regular de exercício físico: (mínimo de 2 vezes por semana)
0 Não
1 Sim
14 – Tipo de dieta prescrita pela nutricionista: .
Número de refeições por dia: .
15 – Evita comer alimentos muito doces ou ricos em gordura?
0 Não, não evito.
1 Sim, evito.
16 – Consome frutas e legumes regularmente?
0 Não consumo regularmente.
1 Sim, consumo regularmente.
17 – Consome álcool regularmente?
0 Não
1 Sim
Em que quantidade? Copos/dia de (tipo de bebida).
Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no
Centro Hospitalar Conde de Ferreira
PESO, ALTURA, ÍNDICE DE MASSA CORPORAL, PERÍMETRO
ABDOMINAL E TENSÃO ARTERIAL
1 – Peso: quilogramas – Kg.
Altura: centímetros – cm.
. Com o doente descalço e vestindo apenas roupa leve
2 – Índice de massa corporal: .
. Peso (Kg) / altura (m) ao quadrado
3 – Perímetro Abdominal: centímetros – cm.
. Medido no nível médio entre a margem inferior da última costela e a crista
ilíaca, na posição de pé, após uma expiração moderada.
4 – Tensão arterial: milímetros de mercúrio – mmHg.
DADOS LABORATORIAIS
1 – Glicemia em jejum: mg/dl.
2 – Perfil lipídico
. Colesterol total mg/dl.
. Colesterol LDL mg/dl.
. Colesterol HDL mg/dl.
. Triglicerídeos mg/dl.
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