Paraparesia agudasecundariaasíndromedeLeriche enpacientetratadaconsunitinib:apropósitodeuncaso

Acuteparaparesia secondarytoLeriche syndromeinapatienttreatedwithSunitinib:AcasereportTROMBOSIS

NadiaSaoudi-González,AlbertoHernando-Calvo,CristinaSuarez,MercéBiosca.HospitalUniversitarioVall D’Hebron,Barcelona

Paciente mujer de 62 años, sin alergias medicamentosasconocidas ni hábitos tóxicos

ANTECEDENTESMEDICO-QUIRURGICOS-Hipertensión arterial esencial en tratamiento médico conmalos controles.-Obesidad G III.-Síndrome de apnea-hipoapnea del sueño en tratamientocon CPAP nocturna.

RESUMENHISTORIA ONCOLOGICA

PRIMER SINTOMA- Dolor abdominal de inicio en junio de 2014.

PRIMER DIAGNOSTICO-Ecografía abdominal junio 2014: masa sólida de 7,4cm enriñón izquierdo compatible con carcinoma renal.

PRIMER TRATAMIENTO- Nefrectomía izquierda en agosto de 2014Anatomía patológica: carcinoma renal de células claras de7 cm con estadiaje pT1b y Furhman 2.

PRIMERA RECIDIVA-Controles periódicos clínico-radiológicos.-TAC toraco-abdominal junio de 2016: recidiva pulmonaren forma de dos nódulos infracentimétricos.-La paciente continuó controles clínico radiológicos dada laestabilidad clínica y lenta progresión de la enfermedadpulmonar.- Agosto de 2017: nueva progresión pulmonar yadenopática retroperitoneal.

TRATAMIENTO ENFERMEDADMETASTASICA- 1ª línea de tratamiento: sunitinib 50 mg cada 24 horas.

TOXICIDAD-Plaquetopenia G2 que requirió reducción de dosis.- Hipertensión arterial G1 que requirió inicio de IECA ydiurético tiazídico.

MEJOR RESPUESTA-TAC toraco-abdominal enero 2018: respuesta parcial.- TAC toraco-abdominal julio 2018: respuesta parcialmantenida.

La enfermedad tromboembólica es un evento frecuente enpacientes afectos de neoplasias sólidas. Incluye fenómenostrombóticos arteriales (ATEs), menos frecuentes que laenfermedad tromboembólica venosa (ETV) pero cuyoprotagonismo es cada vez mayor[1].La asociación entre ATEs e inhibidores de angiogenesis (VEGF)está ampliamente descrita en la literatura [2], además de otroseventos arteriales como la hipertensión.El síndrome de Leriche consiste en la trombosis aortroilíacabilateral asociado clásicamente a factores de riesgocardiovascular.Reportamos el caso clínico de una paciente afecto de síndromede Leriche asociado a tratamiento con sunitinib.

INTRODUCCIÓN

Revisión de un caso clínico como ejemplo de trombosis arterialen paciente oncológico en tratamiento con inhibidores de VEGF.

MATERIALESYMÉTODOS

ANTECEDENTESCASOCLÍNICO

ANMNESISAcudió a urgencias el 3 de agosto de 2018 por clínica aguda de pérdida de fuerza y falta de sensibilidad deambas extremidades inferiores. Niega incontinencia esfinteriana o antecedente traumático previo.

EXPLORACIÓNFÍSICAECOG-1, hemodinámicamente estable, afebril.Exploración neurológica: paraparesia, anestesia y falta de pulsos poplíteos y pedios de ambas extremidadesinferiores. Ausencia de reflejos osteotendinosos rotulianos.

DIAGNÓSTICOAnte la sospecha clínica de compresiónmedular, se realiza RMN que descarta dicho diagnostico.Sin embargo, en dicha resonancia de columna se objetivaron imágenes de trombosis aórtica intrabadominal,orientándose la sintomatología neurológica como secundaria a isquemia medular y ante la clínica descrita serealiza Angio-TC abdominal que muestra trombosis desde la arteria mesentérica inferior, aorta, iliaca yfemoral bilateral.

EVOLUCIÓNAnte síndrome de Leriche o enfermedad oclusiva aortoiliaca aguda en forma de trombosis aorto, iliaca,femoral así como isquemia medular secundaria en paciente con buen estado clínico previo y respuesta parcialal tratamiento de primera línea con sunitinib se planteó intervención quirúrgica urgente.

Se llevó a cabo por cirugía vascular el día 4 de agosto de 2018 la tunelización subcutánea de bypass axilo-femoral con éxito y posterior reversión del tratamiento con heparina sin complicaciones inmediatas.

Tras la intervención la paciente ingresó en la unidad de reanimación presentando una evolución tórpidarequiriendo soporte con agentes vasoactivos e incremento progresivo de dosis.

La paciente presentó a las 24 horas de la intervención cuadro de hipotensión y anuria siendo orientado elmismo como síndrome de reperfusión post-isquemia con deterioro clínico progresivo y parámetros analíticoscompatibles con coagulación intravascular diseminada.

La paciente desgraciadamente resultó finalmente éxitus el 5 de agosto de 2018.

1. RMN en T2 que descarta la presencia de compresión medular pero objetiva alteración de la señal intramedular aórtica distalsugestiva de trombosis.2. Rconstrucción sagital del TC que muestra trombosis aortoilíaca bilateral desde la arteria mesenteria ingerior.3. Reconstrucción coronal del TC quemuestra repermeabilización ilíaca externa mediante circulación colateral.

Los ATEs deben ser considerados, especialmente en curso de tratamiento con fármacos antiangiogénicos, parasu identificación temprana y manejo precoz.Tras revisar la bibliografía, reportamo el primer caso clínico identificado de isquemia medular secundaria atrombosis aorto-ilíaca en paciente con carcinoma renal en tratamiento con sunitinib.

CONCLUSIONES

Agradecimientos:A los autores y al servicio por el trabajo excelente diario. A los pacientes y a sus familias.

Referencias:1. B.Babaket al. “Risk of Arterial Thromboembolismin PatientsWith Cancer”. Journal of the Americal College of Cardiology, vol. 7, nº 8 , 20172. T. K. Choueiri, F. A. B. Schutz, Y. Je, J. E. Rosenberg, and J. Bellmunt, “Risk of arterial thromboembolic events with sunitinib and sorafenib: A systematic review

and meta-analysis of clinical trials,” J. Clin. Oncol., vol. 28, no. 13, pp. 2280–2285, 2010.

ENFERMEDADACTUAL

1 2 3