Paraparesia aguda secundaria a síndrome de Leriche en ... · realiza Angio-TC abdominal que...
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Paraparesia aguda secundaria a síndrome de Leriche en paciente tratada con sunitinib: a propósito de un caso Acute paraparesia secondary to Leriche syndrome in a patient treated with Sunitinib: A case report TROMBOSIS Nadia Saoudi-González, Alberto Hernando-Calvo, Cristina Suarez, Mercé Biosca. Hospital Universitario Vall D’Hebron, Barcelona Paciente mujer de 62 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOS -Hipertensión arterial esencial en tratamiento médico con malos controles. -Obesidad G III. -Síndrome de apnea-hipoapnea del sueño en tratamiento con CPAP nocturna. RESUMEN HISTORIA ONCOLOGICA PRIMER SINTOMA - Dolor abdominal de inicio en junio de 2014. PRIMER DIAGNOSTICO -Ecografía abdominal junio 2014: masa sólida de 7,4cm en riñón izquierdo compatible con carcinoma renal. PRIMER TRATAMIENTO - Nefrectomía izquierda en agosto de 2014 Anatomía patológica: carcinoma renal de células claras de 7 cm con estadiaje pT1b y Furhman 2. PRIMERA RECIDIVA -Controles periódicos clínico-radiológicos. -TAC toraco-abdominal junio de 2016: recidiva pulmonar en forma de dos nódulos infracentimétricos. -La paciente continuó controles clínico radiológicos dada la estabilidad clínica y lenta progresión de la enfermedad pulmonar. - Agosto de 2017: nueva progresión pulmonar y adenopática retroperitoneal. TRATAMIENTO ENFERMEDAD METASTASICA - 1ª línea de tratamiento: sunitinib 50 mg cada 24 horas. TOXICIDAD -Plaquetopenia G2 que requirió reducción de dosis. - Hipertensión arterial G1 que requirió inicio de IECA y diurético tiazídico. MEJOR RESPUESTA -TAC toraco-abdominal enero 2018: respuesta parcial. - TAC toraco-abdominal julio 2018: respuesta parcial mantenida. La enfermedad tromboembólica es un evento frecuente en pacientes afectos de neoplasias sólidas. Incluye fenómenos trombóticos arteriales (ATEs), menos frecuentes que la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) pero cuyo protagonismo es cada vez mayor[1]. La asociación entre ATEs e inhibidores de angiogenesis (VEGF) está ampliamente descrita en la literatura [2], además de otros eventos arteriales como la hipertensión. El síndrome de Leriche consiste en la trombosis aortroilíaca bilateral asociado clásicamente a factores de riesgo cardiovascular. Reportamos el caso clínico de una paciente afecto de síndrome de Leriche asociado a tratamiento con sunitinib. INTRODUCCIÓN Revisión de un caso clínico como ejemplo de trombosis arterial en paciente oncológico en tratamiento con inhibidores de VEGF. MATERIALES Y MÉTODOS ANTECEDENTES CASO CLÍNICO ANMNESIS Acudió a urgencias el 3 de agosto de 2018 por clínica aguda de pérdida de fuerza y falta de sensibilidad de ambas extremidades inferiores. Niega incontinencia esfinteriana o antecedente traumático previo. EXPLORACIÓN FÍSICA ECOG-1, hemodinámicamente estable, afebril. Exploración neurológica: paraparesia, anestesia y falta de pulsos poplíteos y pedios de ambas extremidades inferiores. Ausencia de reflejos osteotendinosos rotulianos. DIAGNÓSTICO Ante la sospecha clínica de compresión medular, se realiza RMN que descarta dicho diagnostico. Sin embargo, en dicha resonancia de columna se objetivaron imágenes de trombosis aórtica intrabadominal, orientándose la sintomatología neurológica como secundaria a isquemia medular y ante la clínica descrita se realiza Angio-TC abdominal que muestra trombosis desde la arteria mesentérica inferior, aorta, iliaca y femoral bilateral. EVOLUCIÓN Ante síndrome de Leriche o enfermedad oclusiva aortoiliaca aguda en forma de trombosis aorto, iliaca, femoral así como isquemia medular secundaria en paciente con buen estado clínico previo y respuesta parcial al tratamiento de primera línea con sunitinib se planteó intervención quirúrgica urgente. Se llevó a cabo por cirugía vascular el día 4 de agosto de 2018 la tunelización subcutánea de bypass axilo- femoral con éxito y posterior reversión del tratamiento con heparina sin complicaciones inmediatas. Tras la intervención la paciente ingresó en la unidad de reanimación presentando una evolución tórpida requiriendo soporte con agentes vasoactivos e incremento progresivo de dosis. La paciente presentó a las 24 horas de la intervención cuadro de hipotensión y anuria siendo orientado el mismo como síndrome de reperfusión post-isquemia con deterioro clínico progresivo y parámetros analíticos compatibles con coagulación intravascular diseminada. La paciente desgraciadamente resultó finalmente éxitus el 5 de agosto de 2018. 1. RMN en T2 que descarta la presencia de compresión medular pero objetiva alteración de la señal intramedular aórtica distal sugestiva de trombosis. 2. Rconstrucción sagital del TC que muestra trombosis aortoilíaca bilateral desde la arteria mesenteria ingerior. 3. Reconstrucción coronal del TC que muestra repermeabilización ilíaca externa mediante circulación colateral. Los ATEs deben ser considerados, especialmente en curso de tratamiento con fármacos antiangiogénicos, para su identificación temprana y manejo precoz. Tras revisar la bibliografía, reportamo el primer caso clínico identificado de isquemia medular secundaria a trombosis aorto-ilíaca en paciente con carcinoma renal en tratamiento con sunitinib. CONCLUSIONES Agradecimientos: A los autores y al servicio por el trabajo excelente diario. A los pacientes y a sus familias. Referencias: 1. B.Babak et al. “Risk of Arterial Thromboembolismin PatientsWith Cancer”. Journal of the Americal College of Cardiology, vol. 7, nº 8 , 2017 2. T. K. Choueiri, F. A. B. Schutz, Y. Je, J. E. Rosenberg, and J. Bellmunt, “Risk of arterial thromboembolic events with sunitinib and sorafenib: A systematic review and meta-analysis of clinical trials,” J. Clin. Oncol. , vol. 28, no. 13, pp. 2280–2285, 2010. ENFERMEDAD ACTUAL 1 2 3
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Paraparesia agudasecundariaasíndromedeLeriche enpacientetratadaconsunitinib:apropósitodeuncaso
Acuteparaparesia secondarytoLeriche syndromeinapatienttreatedwithSunitinib:AcasereportTROMBOSIS
NadiaSaoudi-González,AlbertoHernando-Calvo,CristinaSuarez,MercéBiosca.HospitalUniversitarioVall D’Hebron,Barcelona
Paciente mujer de 62 años, sin alergias medicamentosasconocidas ni hábitos tóxicos
ANTECEDENTESMEDICO-QUIRURGICOS-Hipertensión arterial esencial en tratamiento médico conmalos controles.-Obesidad G III.-Síndrome de apnea-hipoapnea del sueño en tratamientocon CPAP nocturna.
RESUMENHISTORIA ONCOLOGICA
PRIMER SINTOMA- Dolor abdominal de inicio en junio de 2014.
PRIMER DIAGNOSTICO-Ecografía abdominal junio 2014: masa sólida de 7,4cm enriñón izquierdo compatible con carcinoma renal.
PRIMER TRATAMIENTO- Nefrectomía izquierda en agosto de 2014Anatomía patológica: carcinoma renal de células claras de7 cm con estadiaje pT1b y Furhman 2.
PRIMERA RECIDIVA-Controles periódicos clínico-radiológicos.-TAC toraco-abdominal junio de 2016: recidiva pulmonaren forma de dos nódulos infracentimétricos.-La paciente continuó controles clínico radiológicos dada laestabilidad clínica y lenta progresión de la enfermedadpulmonar.- Agosto de 2017: nueva progresión pulmonar yadenopática retroperitoneal.
TRATAMIENTO ENFERMEDADMETASTASICA- 1ª línea de tratamiento: sunitinib 50 mg cada 24 horas.
TOXICIDAD-Plaquetopenia G2 que requirió reducción de dosis.- Hipertensión arterial G1 que requirió inicio de IECA ydiurético tiazídico.
MEJOR RESPUESTA-TAC toraco-abdominal enero 2018: respuesta parcial.- TAC toraco-abdominal julio 2018: respuesta parcialmantenida.
La enfermedad tromboembólica es un evento frecuente enpacientes afectos de neoplasias sólidas. Incluye fenómenostrombóticos arteriales (ATEs), menos frecuentes que laenfermedad tromboembólica venosa (ETV) pero cuyoprotagonismo es cada vez mayor[1].La asociación entre ATEs e inhibidores de angiogenesis (VEGF)está ampliamente descrita en la literatura [2], además de otroseventos arteriales como la hipertensión.El síndrome de Leriche consiste en la trombosis aortroilíacabilateral asociado clásicamente a factores de riesgocardiovascular.Reportamos el caso clínico de una paciente afecto de síndromede Leriche asociado a tratamiento con sunitinib.
INTRODUCCIÓN
Revisión de un caso clínico como ejemplo de trombosis arterialen paciente oncológico en tratamiento con inhibidores de VEGF.
MATERIALESYMÉTODOS
ANTECEDENTESCASOCLÍNICO
ANMNESISAcudió a urgencias el 3 de agosto de 2018 por clínica aguda de pérdida de fuerza y falta de sensibilidad deambas extremidades inferiores. Niega incontinencia esfinteriana o antecedente traumático previo.
EXPLORACIÓNFÍSICAECOG-1, hemodinámicamente estable, afebril.Exploración neurológica: paraparesia, anestesia y falta de pulsos poplíteos y pedios de ambas extremidadesinferiores. Ausencia de reflejos osteotendinosos rotulianos.
DIAGNÓSTICOAnte la sospecha clínica de compresiónmedular, se realiza RMN que descarta dicho diagnostico.Sin embargo, en dicha resonancia de columna se objetivaron imágenes de trombosis aórtica intrabadominal,orientándose la sintomatología neurológica como secundaria a isquemia medular y ante la clínica descrita serealiza Angio-TC abdominal que muestra trombosis desde la arteria mesentérica inferior, aorta, iliaca yfemoral bilateral.
EVOLUCIÓNAnte síndrome de Leriche o enfermedad oclusiva aortoiliaca aguda en forma de trombosis aorto, iliaca,femoral así como isquemia medular secundaria en paciente con buen estado clínico previo y respuesta parcialal tratamiento de primera línea con sunitinib se planteó intervención quirúrgica urgente.
Se llevó a cabo por cirugía vascular el día 4 de agosto de 2018 la tunelización subcutánea de bypass axilo-femoral con éxito y posterior reversión del tratamiento con heparina sin complicaciones inmediatas.
Tras la intervención la paciente ingresó en la unidad de reanimación presentando una evolución tórpidarequiriendo soporte con agentes vasoactivos e incremento progresivo de dosis.
La paciente presentó a las 24 horas de la intervención cuadro de hipotensión y anuria siendo orientado elmismo como síndrome de reperfusión post-isquemia con deterioro clínico progresivo y parámetros analíticoscompatibles con coagulación intravascular diseminada.
La paciente desgraciadamente resultó finalmente éxitus el 5 de agosto de 2018.
1. RMN en T2 que descarta la presencia de compresión medular pero objetiva alteración de la señal intramedular aórtica distalsugestiva de trombosis.2. Rconstrucción sagital del TC que muestra trombosis aortoilíaca bilateral desde la arteria mesenteria ingerior.3. Reconstrucción coronal del TC quemuestra repermeabilización ilíaca externa mediante circulación colateral.
Los ATEs deben ser considerados, especialmente en curso de tratamiento con fármacos antiangiogénicos, parasu identificación temprana y manejo precoz.Tras revisar la bibliografía, reportamo el primer caso clínico identificado de isquemia medular secundaria atrombosis aorto-ilíaca en paciente con carcinoma renal en tratamiento con sunitinib.
CONCLUSIONES
Agradecimientos:A los autores y al servicio por el trabajo excelente diario. A los pacientes y a sus familias.
Referencias:1. B.Babaket al. “Risk of Arterial Thromboembolismin PatientsWith Cancer”. Journal of the Americal College of Cardiology, vol. 7, nº 8 , 20172. T. K. Choueiri, F. A. B. Schutz, Y. Je, J. E. Rosenberg, and J. Bellmunt, “Risk of arterial thromboembolic events with sunitinib and sorafenib: A systematic review
and meta-analysis of clinical trials,” J. Clin. Oncol., vol. 28, no. 13, pp. 2280–2285, 2010.
ENFERMEDADACTUAL
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