UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO
QUALITTAS
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA E CIRÚRGICA DE
PEQUENOS ANIMAIS
Rafael Del Cistia
PÊNFIGO FOLIÁCEO CANINO: RELATO DE CASO
Campinas – SP
2011
i
RAFAEL DEL CISTIA
Aluno do Curso de Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos
Animais – Instituto de Pós-Graduação Qualittas – UCB
PÊNFIGO FOLIÁCEO CANINO: RELATO DE CASO
Trabalho monográfico de conclusão do curso de Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais (TCC), apresentado à Qualittas –UCB como requisito parcial para obtenção do título de especialista, sob orientação da Prof.ª M.Sc. Alessandra Vieira Pereira.
Campinas – SP
2011
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RAFAEL DEL CISTIA
PÊNFIGO FOLIÁCEO CANINO: RELATO DE CASO
Trabalho monográfico de conclusão do curso de Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais (TCC), apresentado à Qualittas –UCB como requisito parcial para obtenção do título de especialista, sob orientação da Prof.ª M.Sc. Alessandra Vieira Pereira.
Foi analisado e aprovado com grau:
Campinas, __ de _________ de 2011.
_____________________
Membro
_______________________
Membro
_________________________
Professor Orientador
Presidente
iii
Dedico este trabalho ao meu filho
Gustavo e a minha esposa Patrícia.
iv
Agradecimentos
Agradeço à DEUS por tudo que conquistei na minha vida e que
irei conquistar;
A minha esposa Patrícia por estar sempre ao meu lado e ao
meu filho Gustavo;
Ao meu grande amigo e companheiro Aiko por suas lambidas e
alegrias tornando nossos dias especiais;
Aos meus Familiares, em especial meus pais Mário e Ivelise
que sempre me incentivaram e apoiaram em meus estudos;
A minha irmã Gisele pela ajuda e apoio;
A minha Orientadora Prof.ª M.SC. Alessandra Vieira Pereira
pela paciência e orientações seguras;
Aos meus amigos do curso Pedro, Ricardo, Leandro e Vanessa
que tornaram os finais de semana de aprendizagem mais
divertidos.
v
RESUMO
CISTIA, Rafael Del Pênfigo foliáceo em um canino da raça Chow-Chow – Relato de caso O pênfigo foliáceo é a forma mais comum do complexo pênfigo e a doença auto-imune mais freqüente em cães. A causa ou estímulo preciso para produção de anticorpos contra pênfigo é desconhecido. Teorias envolvem anormalidade no controle imune ou estímulo antigênico anormal. O presente relato tem como objetivo a descrição das lesões dermatológicas, diagnóstico e tratamento em um canino com pênfigo foliáceo. Unitermos: Pênfigo foliáceo, canino, diagnóstico.
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ABSTRACT
The Pemphigus foliaceus is the most common form of pemphigus complex and probably autoimmune disease more common in dogs. The cause or stimulus necessary to produce antibodies against pemphigus is unknown. Theories involve abnormal immune control or abnormal antigenic stimulation. This report aims to describe the skin lesions, diagnosis and treatment in a dog with pemphigus foliaceus. Keywords: Pemphigus foliaceus, canine, diagnosis
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Canino macho, 01 (um) ano de idade, raça Chow Chow, com lesões ulcerativas, crostosas em plano nasal, periocular e face .......................................... 15
Figura 2 - Canino macho, 01 (um) ano de idade, raça Chow Chow, lesões ulceradas em região cervical ..................................................................................................... 15
Figura 3 - Canino macho, 01 ano de idade, raça Chow Chow, em retorno após 30 dias de tratamento, notar a hiperpigmentação após remissão da lesões. ................. 16
Figura 4 - Canino macho, 01 ano de idade, raça Chow Chow, em retorno, após 03 meses de tratamento. ................................................................................................ 17
Figura 5 - Canino macho, 01 ano de idade, raça Chow Chow, em retorno, após 03 meses de tratamento. ................................................................................................ 17
Figura 6 - Canino macho, 01 ano de idade, raça Chow Chow, em retorno, após 03 meses de tratamento. ................................................................................................ 17
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SUMÁRIO
REVISÃO DE LITERATURA ............................. ......................................................... 9
RELATO DE CASO .................................... .............................................................. 15
DISCUSSÂO ............................................................................................................. 18
CONCLUSÃO ......................................... .................................................................. 19
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................ ................................................. 20
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REVISÃO DE LITERATURA
Pênfigo foliáceo é uma doença cutânea autoimune caracterizada pela
produção de autoanticorpos contra um componente das moléculas de adesão nos
ceratinócitos, assim a deposição de anticorpo nos espaços intercelulares faz com
que as células se separem umas das outras nas camadas epidérmicas mais
superficiais (acantólise) (MEDLEAU & HNILICA, 2009).
Provavelmente, o Pênfigo foliáceo é a doença cutânea mais comum em cães
e gatos, podendo acometer animais de qualquer idade, sexo ou raça, mas entre
cães das raças Akita e Chow-Chow pode haver maior predisposição. (MEDLEAU &
HNILICA, 2009).
Inicialmente, o termo Pênfigo foi utilizado na medicina humana para
denominar as doenças vesico-bolhosas e Etimologicamente tem origem grega, onde
pemphis, pompholix significa bolha, e o termo foliaceus decorre da severa
descamação, que se assemelha a folhas, e que consiste em manifestação clínica
comumente observada (BALDA, A.C., 2002 apud IHRKE, P.J et al, 1985).
Os primeiros sinais ocorrem geralmente a partir de 2 (dois) a 7 (sete) anos de
idade, e a doença é crônica em 75% dos casos (DUNN, 2001). Com base na
distribuição e tipo de lesões e nos achados histopatológicos, as seguintes doenças
poderão ser diferenciadas: pênfigo vulgar, pênfigo vegetativo, pênfigo foliáceo e
pênfigo eritematoso. O pênfigo foliáceo e pênfigo vulgar são os mais comuns
(WILLEMSE, 1998). Caracteriza-se por erosões, ulcerações e encrustações
espessas da pele e junções mucocutâneas. A ausência de lesões na boca e o
grande espraiamento das crostas espessas naturais de lesões da pele tendem a
diferenciá-lo do pênfigo vulgar (MERCK, 1991). Em sua maioria Pênfigo foliáceo
geralmente é idiopático, mas alguns casos podem ser induzidos por medicamento
ou ocorrer como sequela de dermatite inflamatória crônica (MEDLEAU & HNILICA,
2009).
Sabe-se que existem três formas de pênfigo foliáceo no cão, sendo a primeira
o pênfigo foliáceo canino espontâneo. Akitas e Chow-Chow estão estar propensos a
esta forma, entretanto, a doença pode desenvolver-se em cães sem história prévia
de doença de pele ou exposição a droga. (MULLER & KIRK,1996).
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A segunda forma, o pênfigo foliáceo é induzido por drogas, é mais comum em
Labrador Retrievers e Doberman Pinchers. Já a terceira forma é constatada em cães
com uma história de doença crônica. (MULLER & KIRK, 1996). Esses cães
frequentemente apresentam um ou mais anos de doença de pele pruriginosa ou
alérgica, podendo, repentinamente, desenvolver “doenças mais graves com novas
características” que termina sendo diagnosticada como pênfigo foliáceo. (MULLER &
KIRK, 1996).
As lesões primárias são pústulas superficiais, no entanto, é difícil encontrar
pústulas intactas porque os pêlos as ocultam, são frágeis e rompem-se facilmente
(MEDLEAU & HNILICA, 2009). Por sua vez, as lesões secundárias incluem erosões
superficiais, crostas, escamas e colarinhos epidérmicos (MEDLEAU & HNILICA,
2003).
Lesões no plano nasal, pavilhão auricular e coxim plantar são únicas e
características de doença cutânea autoimune (MEDLEAU & HNILICA, 2003). Alguns
cães e gatos com pênfigo foliáceo apresentam-se com apenas lesões nos coxins e
podem claudicar. Normalmente o envolvimento mucocutâneo é mínimo em cães
(MEDLEAU & HINILICA, 2003).
Ocasionalmente, nos cães, há anormalidades das unhas (onicodistrofia,
onicorrexe, onicogrifose) (MULLER & KIRK, 1996). Frequentemente, a
despigmentação nasal acompanha lesões faciais. As lesões cutâneas apresentam
prurido variável e podem aumentar e diminuir (MEDLEAU & HNILICA, 2003).
Em gatos pode-se verificar lesões ao redor das unhas e mamilos, podendo,
simultaneamente haver linfadenomegalia, febre, anorexia e /ou depressão
(MEDLEAU & HNILICA, 2003).
O pênfigo foliáceo pode ser generalizado, maculoso, facial, ou pedal, quanto à
aparência; as lesões faciais são observadas primeiramente em mais de 80% dos
cães, e em mais de 50% dos cães o local inicial de envolvimento é o aspecto dorsal
do focinho. Erosões e ulcerações cutâneas são observadas com maior freqüência
durante episódios de exacerbação da moléstia, ou secundariamente a um
traumatismo auto-infligido. Prurido se manifesta em menos de 50% dos cães.
Eritema e exsudação são frequentemente observados em regiões gravemente
afetadas, e são comuns lesões em alvo, exibindo “colarinhos” periféricos (STEPHEN
& ETTINGER, 1992).
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Uma importante diferenciação entre o pênfigo foliáceo canino e o pênfigo
foliáceo humano é que o primeiro caracteriza-se por uma dermatite pustular, já o
segundo se inicia com eritema e vesiículas e pode progredir para pústulas.
(MULLER & KIRK, 1996).
O diagnóstico diferencial do pênfigo foliáceo e do pênfigo eritematose inclui a
foliculite bacteriana, dermatofitose, demodicose, doenças seborréica, pênfigo crônico
familiar benigno e lúpus eritematoso sistêmico e discóide, dermatomiosite e reações
a drogas. (MULLER & KIRK, 1996).
Além disso, o pênfigo foliáceo confunde-se, muitas vezes, com a dermatose
pustular sobcórnea, pustulosa e eosinoflica estéril, dermatose linear por IgA, eritema
migratório necrolítico, leishmaniose e dermatite responsiva ao zinco (MULLER &
KIRK, 1996).
O diagnóstico baseia-se nos dados da anamnese, nos aspectos sintomáticos
e nas lesões tegumentares, na freqüênte evidenciação de células acantoliticas e em
material colhido de conteúdo pustular. (PESQUISA VETERINÁRIA BRASILEIRA,
1981). Tais células acantolíticas são células da camada espinhosas que perderam
suas pontes de adesão e se encontram soltas nas colunas da epiderme.
(PESQUISA VETERINÁRIA BRASILEIRA, 1981). A alteração histológica mais
característica da epiderme nos casos de pênfigos foliáceo consiste de
vesiculopústulas ou microabscessos em associação com grandes quantidades de
queratinócitos acantolíticos (STEPHEN & ETTINGER, 1992).
As vesiculopústulas são mais frequentemente encontradas diretamente
abaixo do extrato córneo (subcorneal) ou em localização intra-epidermica. Por sua
vez, os microabscessos são geralmente observados no interior da baixa externa da
raiz ou no interior dos lúmens dos folículos pilosos (STEPHEN & ETTINGER, 1992).
Dependendo da duração da acantólise, os queratinócitos podem exibir um núcleo
vesicular, um nucléolo proeminete, e nenhum sintoma citológico de degeneração
citoplasmática; acantócitos degenerados geralmente exibem picnose nuclear e um
citoplasma eosinofílico (STEPHEN & ETTINGER, 1992).
Histologicamente as bolhas do pênfigo permitem fazer o diagnóstico e tendem
a ter localização intradérmica, de maneira que sua base é composta de células
epidérmicas, aparentando perda de união entre as células epidérmicas, resultando
em acantólise (ROBBINS, 1962). Em consequência, grupos de células epiteliais
flutuam dentro da bolha. E os núcleos epiteliais se arredondam, edemaciam e
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tornam hipercromáticos, tendendo a cerca-se de um halo perinuclear. (ROBBINS,
1962).
A imunofluorescência direta da pele deve exibir um padrão de coloração
epidérmico intercelular, que pode estar localizado na metade superior da epiderme
ou pode estar difuso através de todos os espaços intercelulares da epiderme
(STEPHEN & ETTINGER, 1992).
Aproximadamente 75% (setenta e cinco por cento) dos cães que exibem
evidência histológica do pênfigo foliáceo também demonstram imunofluorescência
direta num padrão intercelular (STEPHEN & ETTINGER, 1992).
A imunofluorescência com IgG é observada em praticamente todos os casos,
e a deposição de C3 (o terceiro componente das proteínas do complemento) em
uma localização intercelular é observada em cerca de 80% daquelas amostras de
pele que demonstram deposição de IgG. Anticorpos da classe das IgM com
reatividade contra substância intercelular da epiderme são raramente observados,
provavelmente devido ao grande peso molecular das imunoglobulinas desta classe,
e à sua pouca capacidade de difundir -se para uma localização intercelular, no
âmbito da epiderme (STEPHEN & ETTINGER, 1992). Embora alguns relatos
indiquem que a imunofluorescência indireta seja não-confiável nos casos de pênfigo
foliáceo canino, outros relatos sugerem que a imunofluorescência indireta pode ter
algum valor diagnóstico (STEPHEN & ETTINGER, 1992).
Observa-se que no pênfigo foliáceo induzido por drogas, a remissão é total e
permanente e sucede a interrupção da droga, diferentemente do que ocorrem nos
demais tipos (BALDA, A.C., et al. 2002 apud WERNER, A.H.,1999). A terapia
ortodoxa de eleição para as doenças cutâneas auto-imunes é a utilização dos
glicocorticóides sistêmicos em doses imunossupressoras e muitas vezes a terapia
isolada com glicocorticóides não gera a remissão ansiada (BALDA, A.C., et al. 2002
apud WERNER, A.H.,1999). Nestes casos, necessita-se de terapia heterodoxa
através da associação de glicocorticóides com drogas citostáticas e em especial a
azatioprina. Através desta associação, observa-se a potencialização dos efeitos
antiinflamatórios e imunossupressores dos glicocorticóides, além da redução da
dose, assim, reduzem-se, significativamente os possíveis efeitos adversos (BALDA,
A.C., et al. 2002 apud WERNER, A.H., 1999). Drogas imunossupressoras mais
potentes, tais como a ciclofosfamida ou a azatioprina são usadas com os
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glicocorticóides em casos em que não respondam somente com esteróides
(MERCK, 1991).
Como a administração de medicamentos imunomoduladores ou de
aurotioglicose (crisoterapia) comumente resulta em efeitos colaterais graves, o
tratamento de pênfigo em cães ficará preferivelmente confinado ao uso de
corticosteróides e/ou azatioprina, no entanto, em gatos, azatioprina está conta-
indicada (WILLEMSE, 1998).
O tratamento inicial de escolha para o pênfigo foliáceo depende da
apresentação clínica (MULLER & KIRK, 1996). Tratando-se de casos moderados e
localizados podem ser tratados com esteróides tópicos, ao passo que a doença mais
extensa geralmente é tratada com prednisona oral, devendo a dose de indução ser
mantida até que a doença esteja inativa, ainda que a alopecia e crostas residuais
possam estar presentes (MULLER & KIRK, 1996).
Após a indução, a dosagem é reduzida para um esquema de dias alternados
(MULLER & KIRK, 1996). Os glicocorticóides por via oral são ineficazes ou
insatisfatórios em 50% dos casos. No cão, o tratamento mais comum é a adição de
azatioprina na terapia imunossupressora combinada. No gato, o clorambucil ou
crisioterapia é utilizada (MULLER & KIRK, 1996). Geralmente, os autores preferem a
crisioterapia como a opção seguinte no gato porque cerca de 25% dos casos podem
ser curados, sendo também, uma opção para o cão (MULLER & KIRK, 1996).
Dosagens iniciais de um corticosteróide (prednisona ou prednisolona) oral
devem variar entre 2 a 3 mg/kg via oral cada 12 horas. Caso seja notada uma
substancial melhora dentro de 10 dias, deve ser tentada uma gradual redução da
dose de prednisona ou prednisolona, para 1 mg/kg via oral cada 48 horas, ao longo
de um período de quatro semanas (STEPHEN & ETTINGER, 1992).
A azatioprina isoladamente, nem sempre é efetiva na indução da remissão
clinica de doenças imunomediadas, por isso, precisa ser utilizada sempre em
associação com corticosteroides (BALDA, A.C., IKEDA, M.O., et al, 2002) A
dosagem comumente utilizada na terapia de indução em cães é a de 2 mg/kg, por
dia, pelo período de 4 a 6 semanas, podendo o intervalo posológico ser aumentado,
ministrando-se a droga a cada 48 horas (BALDA, A.C., IKEDA, M.O., et al, 2002).
Esse fármaco não parece atingir plena efetividade antes de pelo menos 3 semanas
de administração (BALDA, A.C., IKEDA, M.O., et al, 2002).
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Em cães, é preferível o tratamento com prednisona (1-2mg/kg cada 24
horas), juntamente com azatioprina (0,5-1mg/kg cada 12 horas). Se a doença puder
ficar sob controle com este protocolo, a dosagem de prednisona será reduzida
gradativamente até a mínima dose efetiva de manutenção em dias alternados,
enquanto a dosagem de azatioprina será mantida ao mesmo nível (WILLEMSE,
1998).
O prognóstico varia de regular a bom (MEDLEAU & HNILICA, 2009). Embora
alguns animais mantenham a remissão dos sintomas após redução e interrupção do
tratamento imunossupressivo, a maioria deles requer tratamento por toda a vida
para manter a remissão (MEDELEAU & HNILICA, 2009). Complicações potenciais
da terapia imunossupressiva incluem efeitos colaterais indesejáveis do medicamento
e infecção bacteriana, dermatofitose ou demodicose induzidas pela
imunossupressão (MEDLEAU & HNILICA, 2009).
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RELATO DE CASO
Canino da raça Chow-Chow, macho com 1 ano de idade foi atendido na
clínica veterinária particular na cidade de Sorocaba, Estado de São Paulo, no dia 20
de agosto de 2010, com lesões em face, região cervical e alopecia generalizada. Ao
exame físico constatou vesico-bolhosas, lesões em plano nasal com perda de
textura, discromia e purido intenso. Tentou-se diversos tratamentos anteriores,
porém, não obteve sucesso.
Figura 1 - Canino macho, 01 (um) ano de idade, raça Chow-Chow, com lesões ulcerativas, crostosas em plano nasal, periocular e face.
Figura 2 - Canino macho, 01 (um) ano de idade, raça Chow Chow, lesões ulceradas em região cervical.
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Foram realizados exames complementares como hemograma, cultura e
antibiograma de bactéria aeróbicas, cultivo micológico, pesquisa de ectoparasitas
(raspado de pele) onde não constatou nenhuma alteração a não ser em cultura e
antibiograma que houve crescimento bacteriano Streptococcus beta-hemolítico, o
que justificava a piodermite intensa.
O animal foi submetido a anestesia. Previamente foi feito jejum hídrico e
alimentar, utilizando-se como medicação pré-anestésica acepromazina 0,05 mg/kg,
meperidina 2 mg/kg e diasepan 0,5 mg/kg, todas por via intramuscular. Após 15
minutos realizou-se indução com propofol 3 mg/kg por via intravenosa e manutenção
como isoflurano para coleta de material de biopsia cutanea. Foram coletados
fragmentos cutâneos da região cervical, região costal e plano nasal, onde estavam
localizadas as lesões. Ao exame revelou epiderme com hiperqueratose com
presença de pústulas subcorneais com neutrófilos degenerados e células
acantolíticas caracterizando pênfigo foliáceo.
Foi prescrito prednisolona na dose de 2 mg/kg a cada 12 horas por via oral
até a remissão dos sinais clínicos, cefalexina 30 mg/kg a cada 12 horas por via oral,
durante 25 dias e xampu a base de clorexidine 2% tópico para banhos semanais,
além de ômega 3 na dose de 50mg/kg ao dia por via oral.
Ao retorno em 30 dias, o animal apresentava uma significativa melhora
clínica, então foi reduzida a dose da prednisolona para 2mg/kg a cada 24 horas
durante 20 dias e, após, 1 mg/kg a cada 24 horas por 15 dias e a dose de
manutenção alcançada foi de 0,5 mg/kg a cada 48 horas.
Figura 3 - Canino macho, 01 ano de idade, raça Chow-Chow, em retorno após 30 dias de tratamento, notar a hiperpigmentação após remissão da lesões.
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Figura 4 - Canino macho, 01 ano de idade,raça Chow-Chow, em retorno, após 03 meses de tratamento.
Figura 5 - Canino macho, 01 ano de idade,raça Chow-Chow em retorno, após 03 meses de tratamento.
Figura 6 - Canino macho, 01 ano de idade,raça Chow-Chow, em retorno, após 03 meses de tratamento.
18
DISCUSSÃO
O pênfigo foliáceo provavelmente é a doença cutânea autoimune mais
comum em cães e gatos. Animais de qualquer idade, sexo ou raça podem ser
acometidos, mas entre cães pode haver maior predisposição em animais da raça
Akita e Chow Chow, (MEDLEAU & HNILICA, 2003), fato esse observado no
presente relato.
A resposta a terapia ocorre normalmente dentro de poucas semanas, entre 8
a 12, a corticoterapia deve ser reduzida gradativamente e associada a
imunossupressores não-esteroidais (MEDLEAU & HNILICA, 2003), o animal do
relato de caso apresentou melhora clínica em 30 (trinta) dias após tratamento com
corticoterapia.
A terapia antimicrobiana durante a fase de indução da terapia
imunossupressiva apresentam taxa de sobrevida relevantemente mais elevadas do
que cães tratados exclusivamente com medicamento imunossupressivo.
Os exames de controle como hemograma, função renal, função hepática, e os
demais, devem ser avaliados periodicamente a fim de diagnosticar previamente os
efeitos colaterais dos glicocorticoides.
O animal do caso descrito era jovem, com um ano e meio de idade, o que não
é uma característica comum da doença.
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CONCLUSÃO
O pênfigo foliáceo é raro ou incomum em animais jovens, o diagnóstico
precoce contribui para o sucesso do tratamento.
O diagnóstico é baseado na anamnese, bem como nos sinais clínicos, porém
o diagnóstico definitivo é realizado através do exame histopatológico.
O tratamento é baseado em terapia imunossupressora em corticosteroides, e
drogas citostático como Azatioprina e Ciclosporina.
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