PERÍCIA MÉDICAPERÍCIA MÉDICA
CONTEXTO PREVIDENCIÁRIO
RPPS
Sistema de proteção social que assegura o sustento do trabalhador e de sua família, quando ele não pode trabalhar por causa de doença, acidente, gravidez, prisão, morte ou velhice
SEGURO (Previdência) SOCIAL
INFORTÚNIO
REGIMES PRÓPRIOS PS
EC 20/98 + Lei 9717/98
EC 41/2003
EC-20/98EC-20/98 Lei 9717/98 - art 5°Lei 9717/98 - art 5°EC-20/98EC-20/98 Lei 9717/98 - art 5°Lei 9717/98 - art 5°
.“Os regimes próprios de previdência social dos servidores públicos não poderão conceder benefícios distintos dos previstos no RGPS de que trata a Lei 8213/91, salvo disposição em contrário da Constituição Federal”
Benefícios oferecidos pelo RGPS
SEGURADOS
Aposentadoria por Invalidez (*) Aposentadoria por Idade Aposentadoria por Tempo de contribuição Aposentadoria Especial Auxílio Doença Salário Família Salário Maternidade Auxílio Acidente Reabilitação Profissional
DEPENDENTES
Pensão por Morte Auxílio Reclusão Reabilitação Profissional
BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE
Prestações pecuniárias devidas aos Prestações pecuniárias devidas aos segurados impedidos de exercer atividade segurados impedidos de exercer atividade laborativa em razão de incapacidade laborativa em razão de incapacidade gerada por doença ou acidentegerada por doença ou acidente
BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE
Características:• Previsão legal X “imprevisibilidade”
• Incapacidade laborativa avaliação pericial
• Temporário ou permanente
• Carência – exigências legais (contribuição)
BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE
Espécies:• Auxílio-doença / LTS
• Aposentadoria por invalidez
• Auxílio-acidente
• Pensão por morte (dependente inválido)
Perícia Médica
• É o ato médico ou conjunto de procedimentos técnicos atribuídos aos médicos pela legislação
• Realizado por profissional da medicina, legalmente habilitado informar e esclarecer alguma autoridade sobre fato próprio de sua especificidade funcional, no interesse da justiça.
• Médico Perito
O Surgimento Da Perícia Médica
InstitutosInstitutos
BenefíciosBenefícios
Avaliação MédicaAvaliação Médica (Subjetivismo – Empirismo)
O Surgimento Da Perícia Médica
Perícia Médica da PS
Médico Perito
(estrutura, normas, princípios, aprimoramento)
Perícia Médica - Sistemas
• Estrutura organizacional + Conjunto de normas técnicas, legais e administrativas
• Atitudes médico-periciais peculiares
• Objetivo específico
Perícia Médica - Sistemas
• INSS
• Regimes Próprios prestadores
• Empresas privadas
Perícia Médica
Sistemas
– Administrativa/previdenciária
– Trabalhista/médico-ocupacional
– Perícia Judicial
Perícia Médica - Sistemas
• Perícia Médico-Legal
• Seguradoras
• Planos de Saúde - auditores
• Outras (juntas inspeção, seguros, auditorias)
Perícia Médica Administrativa
Ramo da Perícia Médica voltado à determinação da incapacidade para o trabalho, para instrumentalizar processos de cunho administrativo, relacionados à concessão de benefícios
Perícia Médica
Perícia Médica Administrativa
Principais Procedimentos
• Ingresso/Admissão
• Licenças e Benefícios
• Invalidez - aposentadorias, pensões
Perícia Médica Administrativa
Principais Procedimentos
• Readaptação/Reabilitação
• Acidentes do Trabalho – nexo, indenização, seqüelas
Perícia Médica
A Atividade Médico-Pericial Tem importância capital dentro das Instituições e
Sistemas de Previdência. É ao mesmo tempo instrumento de paz social, pois garante o amparo legítimo ao beneficiário realmente incapacitado, e instrumento de controle, para despesas evitáveis e decorrentes de pressões extra-doença, e que podem colocar em risco o equilíbrio das Instituições
O Perito Médico
Definição
• Profissional médico especializado
• Pronunciamento conclusivo sobre condições de saúde e capacidade laborativa
• Enquadramento nas situações legais
O Perito Médico
Características:sólida formação clínica
amplo domínio da legislação
profundos conhecimentos de profissiografia
O Perito Médico
• disciplina legal e administrativa
• atributos de caráter e personalidade (integridade, independência, equilíbrio, isenção de espírito), além de facilidade de comunicação e relacionamento
Perito Médico Atividade/desempenho
No desempenho da atividade o MP deve:
• ATER-SE À BOA TÉCNICA
• RESPEITAR DISCIPLINA LEGAL E ADMINISTRATIVA
Perito Médico Atividade/desempenho
• SER JUSTO
- não negar o que é legítimo
- não conceder o que não é devido
• REJEITAR PRESSÕES
Médico PeritoAtividade/desempenho
“ Respeitada a lei e a técnica, o médico perito deve ser independente e responder apenas à sua consciência”
Perícia MédicaBases Legais
• Leis gerais exercício medicina
• Legislação da instituição - Regulamento - Normas
Técnicas
• Legislação geral – Const. Fed., CLT, MP, Estatutos
PERÍCIA MÉDICA
Conceitos e Preceitos Básicos
Perícia Médica
Doença x Incapacidade• A legislação não trata de benefícios por doença,
mas sim por incapacidade
• Não é bastante estar doente; é necessário que haja incapacidade para o trabalho
• Existir doença não garante o direito ao benefício
Perícia Médica
Incapacidade Laborativa
Impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em consequência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente
Incapacidade Laborativa
COMPONENTES
• Alterações mórbidas
• Exigências profissionais
• Dispositivos Legais
Incapacidade Laborativa
Grandes Problemas Conceituais Generalidade na definição (opinativo)
» Normas Técnicas
» Supervisão e Controle
Risco de Vida/Agravamento
Fatores Extra-Doença
Incapacidade Laborativa
Determinação da Incapacidade depende:
Exame Médico acuradoConhecimento de dados profissiográficosDados EpidemiológicosConhecimento da Legislação Pertinente
Invalidez
CONCEITO (genérico)
É a incapacidade total e permanente para o trabalho em geral, em decorrência de alterações provocadas por doença ou acidente
(não pode prover subsistência)
InvalidezCONCEITO (específico/profissional)
Incapacidade definitiva para o cargo ou função (trabalho específico) em decorrência de alterações provocadas por doença ou acidente e a impossibilidade de ser readaptado/reabilitado
O que não se pode recuperar ou reabilitar fica equiparado a definitivo
O LAUDO DE PERÍCIA MÉDICA
Laudo da Perícia Médica
RPM
CPM
LAUDO DA PERÍCIA MÉDICA
Laudo da Perícia Médica
Exame Clínico
Análise dos Dados
Avaliação Situação examinado
Consideração Finalidade Exame
Conclusão
Parecer Conclusivo
Laudo da Perícia MédicaModelo
Laudo da Perícia MédicaModelo
Conclusão da Perícia Médica
• CPM = QUESITOS• Combinação de quesitos definirá:
– concessão ou não
– necessidade revisão ou não– recuperabilidade p/ função ou não
(reabilitação)– transformação em aposentadoria
Perícia Médica Administrativa - Estágio Atual
• INSS
• Órgãos Públicos – Regimes Próprios Fed/Estaduais/Municipais – 3 Poderes
• Especialidade Médica / SBPM
PERÍCIA MÉDICA
&
RECURSOS HUMANOS
Perícia Médica Como Ferramenta RH
• Seleção e recrutamento
• Gerenciamento de absenteísmo
• Readaptação / Reabilitação
• Fonte de dados epidemiológicos - prevenção
PERÍCIA MÉDICA
&
GESTÃO PREVIDENCIÁRIA
Atuação PericialImportância
Aposentadoria Proporcional x Integral
Aposentadoria Especial
Auxílio-Invalidez
Isenção de Carência / DII /DID
Atuação PericialImportância
AT / DO – Nexo
Inscrição Dependente – assist médica
- pensãoProcessos Administrativos e Judiciais
BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE
Os benefícios por incapacidade já representam 70% do total de benefícios requeridos (RGPS)
Tendência de aumento progressivoTotal BI – 3,8% aa (1999/2003)
Ax D - 24% aa
4 % PIB ( 23, 8 bilhões de reais - 2003) ( 27 bilhões – projeção 2004)
ATUAÇÃO PERICIALPMC - LTS 2003
N° atendimentos: 37.212
Total dias concedidos: 334.812
Total licenças (LTS+LAF+Atest): 35.770
50% + 1 dia 17.885 dias = R$ 250.390,00
* venc. Mínimo = R$ 420,00 ** 49 anos
INVALIDEZ & ATUÁRIA
Referência Masculino Feminino Total
1 - Quantidade 1685 768 2453
2 - Benefício Médio R$ 1.298,52 R$ 476,70 R$ 1.041,22
3 - Idade Media de Entrada em Invalidez 42 43 43
4 - Idade Media em 31/12/2003 61 63 62
5 - Tempo Médio de Contribuição até a Invalidez 22 23 23
6 - Tempo Médio de Pagamento de Benefício - 31/12/2003 19 20 19
7 - Expectativa de Pagamento Futuro 18 16 17
INVALIDEZ
INVALIDEZ & ATUÁRIA
• Risco de Invalidez (AP)
»“Precificação” - risco x idade» Tempo Contribuição » Tempo pagamento BI
(Tabela Ligth - fraca)
INVALIDEZ & ATUÁRIA
• Pensão - tempo de duração
Expectativa de Vida
- cônjuge
- dependente inválido
(tábua de mortalidade inválidos)
ATUAÇÃO PERICIAL
Aposentadoria Integral X Proporcional
N° Aposentadorias 560696
N° Reformas 136
% Proporcionais
(PARANAPREV 1999-2003)
ATUAÇÃO PERICIAL
Auxílio Invalidez
696 X (25%) 260,25 = 181.134,00
(PR PREV 99/2003)
ATUAÇÃO PERICIAL
Outras Situações
• Dependentes Inválidos (PR PREV 99/03)Total 641Favoráveis 542Contrários 99 (15,5%)
99 X R$ 1.200,00 = R$ 118.800,00
(assistência médica?)
ATUAÇÃO PERICIAL
Acidentes do Trabalho / Doença OcupacionalPMC – 2003
• Registros favoráveis: 936• Custo trat médico/farmácia = R$ 226.277,00• Total de dias perdidos: 10.319 = R$ 144.466,00
(venc. médio R$ 420,00 = R$ 14,00 / dia)• Custo (direto) por AT = R$ 396,09
ATUAÇÃO PERICIAL
PMC – Lei 8786/95 (2003)
• Total inscritos – 1.900• Gastos(farmácia+geral) - R$5.433.404,00• Média/servidor/ano = R$ 2.860,00• Mensal = R$ 238,33
ATUAÇÃO PERICIAL
Outras Situações
• Isenção de IR (PR PREV)
» Total 811
» Favoráveis 721
» Contrários 90 (11%)
• Processos Administrativos e Judiciais
ATUAÇÃO PERICIAL
Outras Situações
• Aposentadoria Especial
• Salário Maternidade (antecipação/prorrogação)
• Reabilitação Profissional
BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE
“ Falta de critério técnico e de mecanismos de controle e supervisão geram concessões indevidas, e podem resultar em acréscimo significativo nas despesas com benefícios por incapacidade, inclusive pondo em risco os sistemas previdenciários”
BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE
PREVIDÊNCIA
X
ASSISTENCIALISMO
PERÍCIA MÉDICA
Ciência - Técnica
JUSTIÇA SOCIAL
MÉDICO PERITO
Administração do Patrimônio
Dr. Cláudio J. [email protected](41) 9991-3461
Perícia Médica Administrativa
O Serviço de Perícia Médica Organizacional
- posição na hierarquia
- vinculação administrativa
- autonomia técnica
- autonomia administrativa
Perícia Médica Administrativa
O Serviço de Perícia MédicaEstrutura
MPL/MPE
MPS
Chefia – responsabilidade administrativa e técnica
SETOR DE PERÍCIA MÉDICA
Estrutura / Dimensionamento:
1. N° Médicos Peritos Examinadores
2. N° Médicos Peritos Supervisores
3. Responsável Técnico-administrativo (Chefia)
4. Apoio Administrativo
5. Horário de atendimento / Carga horária
SETOR DE PERÍCIA MÉDICA
Modelos de Gestão:
Próprio
Terceirizado
Consórcio
SETOR DE PERÍCIA MÉDICA
ÓRGÃO PREVIDENCIÁRIO
ORGÃO DE PESSOAL (LTS)
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