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Atualização nos conhecimentos da nutrição em situações específicas
Prematuridade
Fabíola Isabel Suano de Souza
Tópicos a serem abordados
Avaliação nutricional
Curvas de crescimento
Alimentação complementar
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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Avaliação nutricional
• História Clínica
• Exame Físico
• Medidas antropométricas – Peso
– Comprimento
– Perímetro cefálico
– Perímetro braquial
– Dobras cutâneas
• Parâmetros bioquímicos
• Composição corporal
Brock RS, Falcão MC. Rev Paul Pediatr. 2008; 26(1): 70-6.
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Medidas antropométricas
• Peso: mais utilizado → limitações (influenciado por
fatores não relacionados aos aspectos nutricionais)
– Monitores e outros equipamentos atados ao corpo
– Modificações na composição corpórea, com redução significativa do espaço extracelular
– Presença de edema, de malformações e outras intercorrências
Cardoso et al. Rev Paul Pediatr. 2007; 25(2): 135-41.
PESO NÃO DEVE SER UTILIZADO DE FORMA ISOLADA NA AVALIAÇÃO
Medidas de proporcionalidade
• Estudo transversal (n=1214 RNPT 26 a 29 sem)
• Classificação para idade gestacional (p10 e p90): Peso e IP (kg/cm³)
Peso/IG e índice ponderal são indicadores complementares na
classificação do RNPT
> p90 < p 10
Olsen I et al. J Pediatr. 2009 Apr;154(4):486-91.
< p10
(Lubchenco, 1966)
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Pediatrics. 2015 Mar;135(3):e572-81.
Curva de IMC/IG (n = 254.454 RNPT, sobreviveram até a alta hospitalar)
Pediatrics. 2015 Mar;135(3):e572-81.
Associação de indicadores • Peso/IG • Estatura/IG Doenças (curto e longo prazo) • PC/IG • IMC/IG
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Composição corporal: Pletismografia
98 RNPT AIG 8 RNT AIG
Pediatr Res. 2012 Sep;72(3):316-20.
Massa magra
Massa gorda
Composição corporal
• Alta hospitalar (RNPT, n=28 31-35 sem e RNT, n=28 38-41 sem)
• Peso, comprimento, PC e circunferência braquial
• Avaliação composição corporal: pletismografia – RNPT vs RNT ↑ % Massa Gorda: 12.3 ± 4.1% vs.
9.6 ± 4.0% (p = 0.01)
– Circunferência braquial: R ajustado = 0.49 (p < 0,001)
Mid-arm circumference is a reliable
method to estimate adiposity in preterm
and term infants
Pediatric Research (2015) 78, 336–341.
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CURVAS DE CRESCIMENTO
Curvas de crescimento: RNPT
• Para que são utilizadas ?
–Classificação: AIG, PIG, GIG
–Acompanhamento longitudinal até 40 semanas (ou +)
• Quais os tipos ?
– Intrauterino e pós-natal
Impossível reproduzir crescimento intrauterino
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• Olsen, 2010: nova curva norte-americana, divisão por gênero (n=391.681;. 22 a 42 semanas, 1998-2006)
• Fenton, 2003: combinação de várias curvas (Babson e Benda, Nicklasson et al, Kramer et al, Beby et al, CDC), IG 22 a 50 semanas
• Alexander, 1996: > 1 milhão USA (22-2 semanas)
• Xavier, 1995: 141 RNPT, MG-Brasil (26-36 semanas) acompanhado até IG 42 semanas
• Lubchenco, 1963: 5365 USA caucasianos (24-42 semanais)
Curvas de crescimento
Early Hum Dev. 2007 Oct;83(10):643-51.
Estão disponíveis mais de 25 tipos diferentes de curvas de crescimento
Crescimento intrauterino: prescritiva
• Estudo multicêntrico, multiétnico, amostra representativa populacional: 8 áreas geográficas (Brasil, China, Índia, Itália, Kênia, Oma, Reino Unido e USA) planejado pela Organização Mundial de Saúde (Multicenter Growth Reference Study)
Objetivo: produzir curvas prescritivas do crescimento intrauterino e neonatal que possam ser adotadas como padrão internacional
BJOG. 2013 Sep;120 Suppl 2:9-26, v. doi: 10.1111/1471-0528.12047.
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Crescimento intrauterino: Intergrowth 21ts
Objetivos principais: construção de curvas (a) Crescimento fetal (Fetal Growth Longitudinal Study – FGLS)
(b) Peso, circunferência craniana e comprimento para idade gestacional (Newborn Cross-sectional Study – NCSS)
(c) Crescimento pós-natal de RN prematuros (Preterm Postnatal Fallow-up Study – PPFS)
Objetivos secundários: (a) Investigar determinantes da prematuridade e do crescimento intrauterino
restrito (Preterm and Impaired Growth Syndromes Study – PIGSS)
(b) Desenvolvimento método de US 2D para determinação da idade gestacional no meio e final da gestação (Mild-late Pregnancy Gestational Age Prediction Study – MPGAPS)
BJOG. 2013 Sep;120 Suppl 2:9-26, v. doi: 10.1111/1471-0528.12047.
Crescimento intrauterino: Intergrowth 21ts
• Atender > 80% das mulheres em idade fértil (> 1000 partos ao ano)
• Baixo peso ao nascer < 10%
• Média do peso ao nascer > 3100 g
• Altitude < 1600 m
• Mortalidade perinatal < 20/1.000 NV
• Acompanhamento perinatal e parto no mesmo local
• > 75% das mães com bom nível educacional
• Ausência de contaminantes ambientais (poluição, toxinas, tabagismo)
I. Critérios elegibilidade: Instituições
BJOG. 2013 Sep;120 Suppl 2:9-26, v. doi: 10.1111/1471-0528.12047.
Pelotas
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II. Critério elegibilidade: gestante • Gestação < 14 semanas, única e concepção natural
• Idade: 18 a 34 anos
• IMC: ≥ 18,5 e < 30 kg/m²
• Conhecimento DUM e possuir ciclos menstruais regulares
• Ausência de antecedentes mórbidos relevantes e/ou uso crônico de medicamentos
• Ausência de condições sócio-econômicas adversas
• Não uso de tabaco e drogas ilícitas nos últimos 3 meses antes do estudo
• Não uso de álcool em grande quantidade (> 5 doses ou 50 mL de álcool/semana)
• Não mais do que 1 aborto e no máximo 3ª gestação
• Não ter RN pré-termo, < 2500 g ou > 4500 g anteriormente
• Não ter, anteriormente, um RN com mal-formação grave ou óbito fetal
• Não ter apresentado pré-eclampsia ou HELLP síndrome em outras gestações
• Não ser imunosensibilizada (Rh)
• Ausência de anemia durante a gestação
• Ausência de DSTs (trocomoníase e sífilis, entre outras)
• Ausência de contato com produtos químicos e atividade física extenuante
Crescimento intrauterino: Intergrowth 21ts
Crescimento intrauterino: Intergrowth 21ts
BJOG. 2013 Sep;120 Suppl 2:9-26, v. doi: 10.1111/1471-0528.12047.
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Intergrowth 21ts: componente longitudinal (FGLS)
Lancet. 2014 Sep 6;384(9946):869-79.
Circunferência craniana
Diâmetro occipitofrontal
Diâmetro biparietal
Circunferência abdominal
Comprimento do fêmur
Intergrowth 21ts: componente transversal (NCSS)
Lancet. 2014 Sep 6;384(9946):857-68.
Peso
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Intergrowth 21ts: componente transversal (NCSS)
Lancet. 2014 Sep 6;384(9946):857-68.
Comprimento
Intergrowth 21ts: componente transversal (NCSS)
Lancet. 2014 Sep 6;384(9946):857-68.
Circunferência craniana
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Crescimento intrauterino: Intergrowth 21ts
BJOG. 2013 Sep;120 Suppl 2:9-26,
Prematuridade < 1%
Villar, et al. Am J Obstet Gynecol. 2015 Jul 14. pii: S0002-9378(15)00718-8.
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Recuperação nutricional
• Coorte (n = 108, RNPT < 1500g): escore cognitivos aos 25 anos
• Avaliações (P, E, PC): nascimento, termo (40 sem) e 12 m
J Pediatr. 2014 Sep 25. pii: S0022-3476(14)00754-9.
Variação de P, E e PC – nascimento até 40 sem
Comprimento Peso Circ.craniana
Recuperação nutricional
• Avaliar associação entre ganho de peso 1º ano de vida e fatores de risco para DCV e DM tipo 2 aos 18-24 anos: RNPT (n=162)
↑ ΔP/E até 40 sem e 3 m = ↑ MG e CA
↑ ΔP/E até 3 m = ↑ colesterol total e LDL-c ↑ ΔP/IG até 40 sem = ↑ MG, CA e int.glicose
J Clin Endocrinol Metab. 2012 Dec;97(12):4498-506.
Peso Peso/Altura
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Leite materno e DNPM aos 5 anos de idade
(EPIPAGE)
Hospitalização Após a alta
Recuperação nutricional
AM Hospital Após alta
ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR
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Alimentação complementar: situação atual
• Época de introdução: – Poucos estudos sobre o tema
– Guias de alimentação nacionais e internacionais não contemplam prematuros: adaptações
– Idade corrigida e desenvolvimento neuropsicomotor
• Qualidade: – RNPT têm maior necessidade de energia, cálcio, ferro, zinco e vitaminas
– Tipo de alimento: baixa densidade energética e de micronutrientes (cereais, frutas)
– Não há evidência de maior risco para desenvolvimento de alergias
– Não há associação com maior risco de infecções
• Early Childhood Longitudinal Study (n = 7650)
• RNPT vs RNT
• Introdução AC < 4 meses:
– RNPT 22 a 32 semanas: OR = 9,9 (5,5 – 18,0)
– RNPT 22 a 32 semanas: OR = 6,2 (4,6 – 8,4)
• Determinantes diferentes
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015 Jun;60(6):811-8.
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Introdução de alimentação complementar em RNPT
Idade corrigida (> 4 meses)
Peso (± 5 kg)
DNPM (motor)
Department of Health: Weaning and the Weaning Diet. Report on Health and Social Subjects No. 45. London, HMSO, 1994.
Considerações finais
• Avaliação nutricional: aplicada de forma sistemática
• Melhores curvas de crescimento
• Recuperação nutricional com moderação
• Aleitamento materno
• Ampliação conhecimento alimentação complementar
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