Belém, 04 de março de 2013
ARTROPLASTIADE
JOELHO
Marcos George de Souza Leão
Membro Titular da SBOT (www.sbot.org.br )Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (www.sbcj.org.br)Membro da Sociedade Brasileira de Artrosocopia e Trauma do EsporteMembro da Sociedad Latinoamericana de Artroscopia, Rodilla y Traumatologia Deportiva – SLARD. (www.slard.org)Membro da International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine – ISAKOS (www.isakos.com)
Preceptor da Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia da FHAJ
Grupo de Patologias do Joelho
Fundação Hospital Adriano JorgeManaus – AM
• RESIDÊNCIA MÉDICA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA • Serviço: Dr Nelson Henrique• Coordenação: Dr Nilton Orlando
ARTROPLASTIA
• Restaurar a mobilidade articular• Função dos músculos/ligamentos
Objetivos:
ALÍVIO DA DOR
prover movimento corrigir deformidade
ARTROPLASTIA
• Gínglimo diartrodial• 3 planos de movimento
• extensão-flexão• abdução-adução• rotação
• Rotação policêntrica • Curva em J sobre os côndilos femorais• Flexão e extensão - movimento de rotação e de
deslizamento entre o fêmur e os côndilos da tíbia
Biomecânica do joelho
ARTROPLASTIA
• Eixo mecânico do joelho estende-se do centro da cabeça do fêmur até o centro do tornozelo
• Componente femoral deve ser colocado em 7º de valgo e o componente tibial em 2º de varo ou neutro.
Biomecânica do joelho
ARTROPLASTIA
Desenho das próteses• Inicialmente
• Grande conformidade entre as superfícies articulares
• menor mobilidade (maior estabilidade)
• maior estresse (prótese X cimento / cimento X osso)
• soltura da prótese (*tibial)
• Desenhos com pouca conformidade
• menor estabilidade e proporcionavam áreas de desgaste precoce
ARTROPLASTIA
Desenho das próteses• Fêmur metálico
• Tíbia metal + polietileno
• haste intramedular
• Patela polietileno
• Cimento
• Press-fit
• Porous coat
ARTROPLASTIA
Indicações X Contra-indicações
• Indicações
• Dor com ou sem deformidade secundária a:
• OA, AR, artrose pós-traumática, artropatias não-sépticas
• Contra-indicações
• Relativas
• Mau estado geral e osteoporose grave
• Absolutas
• Infecção e artropatia neuropática
ARTROPLASTIA
Indicações X Contra-indicações
• Camanho• Contra-indicações
• Absolutas• Infecção• Recurvatum e fraqueza grave do quadríceps• Artrodese em boa posição
• Relativas• Obesidade• < 55 a• Patelectomia prévia
• Articulação neuropática• Instabilidade posterior
ARTROPLASTIA
Classificação das próteses
• Unicompartimentais
• Bicompartimentais
• Tricompartimentais
não constritas
semiconstritas
constritas
ARTROPLASTIA
Unicompartimentais• Todas não-constritas• Indicações :
• OA unicompartimental• ON• > 60 a, < 82 kg, não muito ativo• dor em repouso mínima• ADM > 90°, flexo < 5°• deformidade angular < 15°• LCA íntegro (máx. Ahlback 3)
• Menos de 10 % nos EUA
ARTROPLASTIA
Tricompartimentais
• Não-constrita•Semi-constritas
• Mais utilizadas• Dependem do paciente e da prótese
• Constritas• Dobradiça• Deformidades graves• Estruturas cápsulo-ligamentares comprometidas, revisões• Allto índice de soltura por stress osso-cimento
ARTROPLASTIA
Tricompartimentais semi-constritas
LCP
Manter ou não ?
ARTROPLASTIA
Tricompartimentais semi-constritas• Substituir (próteses com estabilização posterior)
Vantagens:• melhor fixação interna• melhor correção da deformidade• mais fácil• melhor acesso• menor risco de pinçamento• maior mobilidade (?)
ARTROPLASTIA
Tricompartimentaissemi-constritas
• Substituir (próteses com estabilização posterior)
Desvantagens:• Subluxação posterior• Aumento da força de tensão
na interface cimento - osso• Menor propriocepção
ARTROPLASTIA
• Colocação dos implantes na posição anatômica• Adequado alinhamento axial• Equilibrio das tensões ligamentares
Durabilidade da Prótese
ARTROPLASTIA
Técnica cirúrgica
•Torniquete raiz da coxa•Incisão mediana com capsulotomia ântero-medial• Sub / Mid Vastus
• Exposição subperiostais dos planaltos tibiais• Luxação lateral da patela
ARTROPLASTIA
Técnica cirúrgica• Cortes ósseos seguindo guias extramedulares ou
intramedulares• Fêmur
• corte transversal distal • corte anterior / posterior• chanfraduras anterior e posterior
• Tíbia• corte ósseo na tíbia com guia
• Patela• corte ósseo da patela (>12mm)
ARTROPLASTIA
26
8
18
5
ARTROPLASTIA
Complicações• TVP / TEP
• TVP 50 a 70% (clínica 1-10%)• TEP 10 % (clínica 0,5-6%)• Mais relacionados ao garrote que aos sistemas
intramedulares• Má cicatrização
• 10-15%• Necrose de pele marginal, fístulas, deiscência de sutura e
hematoma• Fechamento com flexão de 35°
ARTROPLASTIA
Complicações
• Infecção Aguda pós-operatória (65%)
X Tardia hematogênica
• Aguda• < 1%• infecção profunda:
• desbridamento imediato + ATB 6 sem EV• manter prótese se firme. Se não resolver:
• ressecção, artrodese, nova prótese
ARTROPLASTIA
Complicações• Infecção
• Crônica• Maioria hematogênica• Mesmo tto. das agudas• Sempre tratar qq infecção outra prontamente
• Instabilidade• Subluxação luxação• 1- 6%• Erro técnico: prótese menos constrita que a necessária
ARTROPLASTIA
Complicações
• Fraturas • Fêmur, tíbia ou patela• Intra ou pós-op• Supracondiliana de fêmur nas semi-constritas
• Ruptura do tendão patelar• < 1%• Operar só se não conseguir andar e grande lag extensão• Alta taxa de deiscência• Pode ser ruptura espontânea meses após a cirurgia
ARTROPLASTIA
Complicações
• Lesão do nervo fibular • 1-5 %• Alongamento excessivo após correção
• intenso valgo ou contratura em flexão• Tto:
• retirar todo o enfaixamento• fletir joelho pelo menos 20°
• Maioria é transitória
ARTROPLASTIA
Complicações• Problemas patelares
• Complicação mais freqüente • 8-35 %• Mau alinhamento, soltura, fratura
• Soltura dos componentes• tíbia > fêmur• Linha radiolucente > 2mm de largura• 3-5 % com 5 anos• Dor à marcha • Revisão
ARTROPLASTIA
Complicações
• Desgaste, deformação e quebra do implante
• Desgaste maior nas não-constritas
• Quebra rara, + nas constritas
• Debris de cimento intra-articular aumentam desgaste
• Polietileno preso ao plateau metálico reduz deformação
ARTROPLASTIA
Revisão
• Soltura asséptica da tíbia é a causa + comum
• Avaliar possível infecção
•Próteses com haste intramedular e porous-coat são mais difíceis de remover
• Em geral componente femoral fixo e difícil de remover
• Usar a prótese menos constrita que corrija o problema
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