Protocolo para prevenção da sífilis congênita:
impacto e desafios para implantação em
maternidade privada.
Dra. Camila Almeida
Introdução
A sífilis na gestação pode implicar em consequências como aborto, parto prematuro,
morte neonatal e manifestações congênitas precoces ou tardias.
No Brasil vivenciamos um aumento expressivo da sífilis nos últimos anos e mesmo
gestantes de alto nível sócio econômico, com alta escolaridade, parceiros fixos e com
acesso ao sistema de saúde estão se infectando.
Ainda existem dificuldades na interpretação dos exames laboratoriais e mesmo gestantes
que realizam o pré-natal não são manejadas adequadamente, assim como seus recém-
nascidos.
Visto este cenário, estratégias e protocolos de triagem são necessários mesmo em
serviços privados.
Objetivo :
✓ Avaliar o impacto da implantação de um protocolo para investigação de sífilis
congênita .
✓ Descrever as características referentes ao diagnóstico e tratamento das
gestantes e seus recém- nascidos (RN).
✓ Relatar as principais dificuldades encontradas na implantação do protocolo.
Materiais e métodos
Material e métodos
▪ Local – Hospital e Maternidade Santa Joana, maternidade privada na cidade de SP.
Média 1.200 partos/mês.
▪ Janeiro 2017 – implantamos protocolo de triagem para sífilis nas gestantes admitidas
para parto.
▪ Análise descritiva e retrospectiva - comparando o número de notificações de sífilis
congênita pré (JAN 06 – DEZ 16) e pós implantação do protocolo (JAN 17 – AGO 19).
Casos foram avaliados através da ficha de notificação compulsória – SINAN.
Protocolo de triagem para sífilis
• Protocolo de triagem: teste rápido para sífilis realizado em todas as gestantes
admitidas para parto. Coleta no momento da punção do acesso venoso periférico na
paciente antes do parto.
• Os testes foram conduzidos sequencialmente a partir da amostra de soro encaminhada
ao laboratório. Se teste rápido positivo VDRL realizado imediatamente na mesma
amostra.
Desenvolvemos um fluxo de comunicação dos resultados maternos :
✓ Resultados POSITIVOS avisados pelo Laboratório - enfermeira responsável no
setor em que a paciente se encontra internada.
✓ O laudo do exame - enviado pelo laboratório para impressora do setor de
internação.
✓ Enfermeira comunica resultado ao obstetra e pediatra.
Após receber o resultado materno - Pediatra :
✓ Avaliação do histórico materno.
✓ Investigação do RN – segundo protocolo da instituição baseado nas recomendações
da secretaria de estado de Saúde de São Paulo de 2016.
Planilha de resultados enviada diariamente para CCIH;
✓Enfermeira checa condução do caso e necessidade de notificação.
✓Avaliação do infectologista.
Resultados Resultados
Resultados
JAN/06 a DEZ/17
22 casos
JAN /17 a AGO /19
60 casos
10 anos antes da implantação
Número de notificações de sífilis congênita
Notificação espontânea do obstetra ou da
paciente
Identificação através da triagem
pelo protocolo
Tratamento de sífilis durante a gestação
GESTANTES com teste rápido positivo 60
Adequado 38 (63,4%)
Não tratadas 8 (13,3%)
Inadequado 14 (23,3 %)
Aumento de título de VDRL na maternidade 6 ( 43%)Ausência de queda de título durante a gestação 4 (29%)Número inadequado de doses para estágio da doença 1 (7% )Antibiótico alternativo à penicilina (clindamicina) 1 (7%)Parceiro não tratado 2 (14%)
Não tratadas : 5 - diagnóstico no momento do parto3 - diagnóstico na gestação – não tratadas ( 2 VDRL 1/16 e 1 VDRL 1/64)
Filhos de mãe sem tratamento 8 (%)
VDRL RN comparado ao maternoReagente > materno ( 3 titulações) 1Reagente < que materno 6Reagente igual ao materno 1
HemogramaSem alterações 5Anemia 1Anemia e Plaquetopenia 2
Radiografia de ossos longosSem alterações 8 ( 100%)
LíquorSem alterações 5Não coletado 2
SintomasAusentes 7Presentes 1
DN : 23/06/19, TPP, SFA, 32 IG, 1920g
Apgar 2/5 ; Mãe 1/16 RN 1/128
Hidrópico, hepatoespleno, Choque
refratário , hiploglicemia. Icterícia.
Sd nefrótica , Diálise 7 dias de vida.
LCR sem coleta / Hemograma – anemia
Raio x ossos - sem alterações
Alta hospitalar com dias de vida
Filhos de mãe
INADEQUADAMENTE tratada
14 (%)
VDRL RN comparado ao maternoReagente > materno 3 (22%)Reagente < que materno 9 ( 65%)Negativo 2( 14%)
HemogramaSem alterações 12 (86%)Anemia 1 (7%)leucocitose 1 (7%)
Radiografia de ossos longosSem alterações 14 ( 100%)
LíquorSem alterações 11 (74%)Não coletado 3
SintomasAusentes 14 (100%)Presentes 0
Filhos de mãe
ADEQUADAMENTE tratada
38 (%)
VDRL RN comparado ao maternoReagente > materno ( 2 titulações) 1 (2,6%)Reagente < que materno 27 (71%)Reagente igual ao materno 8 (21%)
Negativo 2 (5,4%)
HemogramaSem alterações 38 (100%)
Radiografia de ossos longosSem alterações 38 (100%)
LíquorSem alterações 36 (95%)Não coletado 2
SintomasAusentes 38 (100%)Presentes 0
Tratamento realizado no RN
RN tratados com penicilina cristalina por 10 dias: 8 RN de mães não tradadas14 RN mães com tratamento inadequado1 RN de mãe adequadamente tratada ( VDRL 1/8 – RN com VDRL 1/32)
RN tratados com 1 dose benzetacil: 37 RN de mães com tratamento adequado
Dificuldades no manejo dos casos
✓ 80% das gestantes sem comprovação de tratamento – informação verbal.
✓ Sem registro do obstetra sobre os exames e tratamento em cartão de pré-natal.
✓ Não existia a comunicação entre a equipe obstétrica e pediátrica.
Obstetras : interpretação inadequada dos testes laboratoriais.
(3 pacientes com sífilis – interpretado como VDRL falso +)
✓ Não incluímos na análise – casos de cicatriz sorológica com inúmeros retratamentos na gestação.
✓ Seguimento do tratamento inadequado e falta de tratamento do parceiro.
✓ Não orientam a paciente sobre a implicação do seu tratamento sobre a investigação do RN.
Dificuldades no manejo dos casos
Pediatras:
✓ Dificuldade de interpretação dos exames e definição sobre o tratamento materno.
✓ Investigação e tratamento de RN de mães com cicatriz sorológica.
✓ Solicitação de teste treponêmico para avaliação do RN ( sangue e LCR).
Dificuldades encontradas no processo de implantação
Processo :
✓ Como implantar o teste, onde realizar ? Em que momento? Todos realizados no laboratório.
✓ Teste rápido falso positivo : teste confirmatório liberado em 3 dias – como interpretar?O que fazer com RN ?
✓ Agilizar resultados de exames – VDRL no LCR para alta do RN.
Conclusão :
A implantação de um protocolo de triagem universal foi essencial para aumentar
a detecção de RN com risco de sífilis congênita e possibilitar tratamento
oportuno. Apesar de se tratar de uma maternidade privada notamos que ainda
existem dificuldades em relação a investigação, interpretação dos testes no pré-
natal, assim como no manejo do RN.
Obrigado!
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