Retinopatia da PrematuridadeAtualização
Lílian Nicácio R3 UTIPAna Márcia Brostel R3 UTIN
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa SulBrasília, 14 de outubro de 2011www.paulomargotto.com.br
Retinopatia da prematuridade
• A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma doença vasoproliferativa da retina, de etiologia multifatorial, relacionada principalmente à prematuridade, oxigenioterapia prolongada e ao baixo peso ao nascer.
Epidemiologia • Segundo a OMS, causas de cegueira no Brasil:1. Catarata- 40%
2. Glaucoma – 15%
3. Retinopatia diabética – 7%
4. Cegueira na infância – 6,4%1. Toxoplasmose ocular –21 a 40%2. Glaucoma congenito – 11 a 18%3. Catarata congênita – 7 a 19%4. Retinopatia da prematuridade - 3ª 21%
• Os dados disponíveis sugerem que a cegueira devido a ROP varia muito entre os países
• Mais de 50 mil crianças são cegas pela ROP em todo o mundo
• O desenvolvimento socioeconômico é um poderoso determinante da prevalência e causas da cegueira nas crianças.
Retinopatia da prematuridade como causa de cegueira (%) pelo World Bank region, usando dados de mais de 15 mil crianças cegas examinadas em 43 países
• Nos países onde a mortalidade dos prematuros é elevada, a cegueira por ROP é baixa.
• Quando os cuidados neonatais melhoram, mais prematuros passam a sobreviver e o risco tornar-se-á maior de cegueira por ROP, a não ser que tomem cuidados específicos para este problema.
• Nos países industrializados, cerca de 10% das crianças cegas –ROP
• Rússia e Polônia, mais da metade das crianças cegas é devido a ROP.
• Na América Latina e Caribe, mais de ¼ das causas de cegueira é devida a ROP. – Aplicando isto a 4 milhões de crianças cegas no mundo, a América Latina
e o Caribe correspondem as regiões com o maior número de crianças cegas devido a ROP (24 mil crianças).
• Nos países com altas taxas de mortalidade infantil (acima de 60 por mil), a ROP não é um problema, como nos países africanos, onde os prematuros não sobrevivem.
• Nos países europeus onde a mortalidade é baixa, o percentual de cegueira por ROP é baixo devido a excelentes cuidados neonatais. A maioria dos centros tem programas de triagem
(Eye 2007;21:1338-43)
• Os RN que desenvolvem ROP em diferentes países industrializados, como no Canadá, Reino Unido, EUA, a idade gestacional e peso ao nascer são muito baixos.
• Já nos países de renda média e baixa, os RN com RP apresentam idades gestacionais e pesos maiores.
Epidemia de ROP• A primeira epidemia:
– anos 40-50– uso descontrolado de oxigênio. – Houve necessidade de 10 anos para se fazer a ligação da ROP e o uso
descontrolado de oxigênio. Depois, o oxigênio foi mais restrito e muitos RN morriam até por excesso de diminuição de oxigênio
• A segunda epidemia:– anos 70-80– mais RN pequenos sobrevivendo nos países desenvolvidos, com a
melhora dos cuidados intensivos.
• A terceira epidemia: – é uma mistura das duas acima
Fisiopatologia
• O desenvolvimento dos vasos sanguíneos retinianos inicia no quarto mês de gestação.
• Os vasos crescem a partir do nervo óptico e alcançam a periferia da retina nasal no 8º mês de gestação e temporal no final de gestação. – Prematuro a vascularização é
interrompida– Com o crescimento do RN a
demanda metabólica da retina aumenta, como não está vascularizada fica hipóxica.
Fisiopatologia
• hipoxia estimula fator de crescimento endotelial (VEGF) que é angiogênico e provoca neovascularização.
• VEGF é um dos fatores importantes para a formação da vascularização normal da retina e quando o bebê nasce ocorre um down regulation deste fator cessando a formação de novos vasos.
• Oxigênio suplementar:Atuando sobre a retina imatura
produz vasoconstrição que pode produzir áreas sem vascularização.
• Redução do calibre vascular:– Poucos minutos: 50%– 4 a 6 horas: 80%– 15 horas: ocluídos
• Cessada hiperoxia: acentuada proliferação endotelial e produção de neovasos. Não suficiente para produção de neovascularização.
Fatores de risco
• Síndrome do desconforto respiratório;• Sepse;• Transfusões sangüíneas;• Gestação múltipla;• Hemorragia intraventricular.• Hiperglicemia
Classificação• A Classificação Internacional da ROP:
• localização ântero-posterior da retina– zonas I, II e III
• extensão circunferencial da doença – em horas do relógio
• severidade das alterações retinianas• estágios 1 a 5.
• A dilatação das veias e tortuosidade das arteríolas no pólo posterior indica doença mais agressiva.
Localização antero-posterior• Zona I: Corresponde ao pólo
posterior que abrange a área da papila e 30° ao seu redor
• Zona II: limites da zona I até a “ora serrata” nasal e equador temporal
• Zona III: limites da zona II até a “ora serrata” da retina temporal.
Estadiamento
• Estágio 1:
– presença de uma linha de demarcação fina, branco-acinzentada, que separa a retina posterior vascularizada da retina periférica avascular, contida essencialmente no plano da retina
• Estágio 2:
– a linha de demarcação observada anteriormente cresce em extensão e volume, torna-se rosada e surgem pequenos vasos no plano da retina, posteriormente à linha.
• Estádio 3:
• representado por proliferação fibrovascular extra-retiniana. O tecido proliferativo localiza-se continuamente à linha de demarcação espessada, causando uma aparência de ‘’ponte’’ crescendo para o espaço vítreo. Esta proliferação fibrovascular pode ser focal ou difusa na transição entre a retina vascularizada e a avascular.
• Estádio 4:
• caracterizado pela presença de descolamento de retina, causado por efusão exsudativa, tração ou ambos. É dividido em estágio 4a, quando o descolamento de retina não acomete a área macular. Geralmente estes descolamentos se localizam na zona II ou III. Podem ser circunferenciais, quando se estendem em 360 graus, ou segmentares, ocupando somente a porção periférica da retina.
• O estágio 4b caracteriza-se pelo descolamento de retina acometendo a área foveal, geralmente ocupando as zonas I, II e III.
• Estádio 5: é representado pelo descolamento de retina total, sempre em forma de funil, sendo subdividido em funil aberto anterior e posteriormente, fechado anterior e posteriormente ou menos freqüente, aberto anterior, mas fechado posteriormente ou fechado anterior e aberto posteriormente.
• O ICROP definiu a doença limiar pela presença de ROP estágio 3, localizado nas zonas I ou II com extensão de pelo menos 5 horas contínuas ou 8 horas intercaladas e com identificação da dilatação arteriolar e venosa conhecida como doença “plus”.
Exame oftalmológicoPN ≤ 1.500g e/ou IG 32 ≤ semanas
Considerar o exame em RN com presença de fatores de risco:
• Síndrome do desconforto respiratório;• Sepse;• Transfusões sangüíneas;• Gestação múltipla;• Hemorragia intraventricular
Primeiro exame: entre a 4ª e 6ª semana de vida;
Preparo : Midríase: 1 gota de fenilefrina 2,5% e 1 gota de tropicamida 1% com intervalo de 5 minutos entre cada gota e feito 40 minutos antes do exame.
Unidade de Neonatologia do HRASGrupo ROP-Brasil
Tratamento
• Procedimentos utilizado: fotocoagulação a laser.
• Feita em centro cirúrgico sob anestesia geral
Referências:Retinopatia da PrematuridadeAutor(es): Gilbert Clare(Inglaterra), Brian Darlow (Nova Zelândia), Andréa de Araújo Zin (RJ). Realizado por Paulo R. Margotto
Retinopatia da prematuridadeAutor(es): Rodolfo Alves Paulo de Souza, Nilcéia Peclat Lessa/ Rosângela Cândido Marinho, Paulo R. Margotto
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