SEGURANÇA DO PACIENTE NOS
SERVIÇOS DE SAÚDE
Profª Drª Daisy M. Rizatto Tronchin
São Paulo
2019
Fornecedores
Segurança do paciente
SEGURANÇA
QUALIDADE
Trabalhadores
Pacientes
Familiares
Gestores
Organizações
Agências
Estrutura
Processo
Resultado
Cultura de
Segurança
Vontade política
Entusiasmo
Criatividade
Conceitos
QUALIDADE
SEGURANÇA DO
PACIENTE
• A segurança do paciente consiste em evitar, prevenir e melhorar os resultados
adversos dos processos de assistência à saúde, residindo nos sistemas e nas
pessoas, tornando-se um componente essencial de uma prática assistencial
dotada de qualidade, assegurando a confiança dos pacientes/usuários e
trabalhadores.
(Vincent, 2009).
Consiste na obtenção dos melhores
benefícios em detrimento dos menores
riscos aos usuários do sistema de
saúde; benefícios esses definidos em
função do alcançável, de acordo com
os recursos disponíveis e os valores
sociais existentes. Donabedian, 1992
QUALIDADE
Redução, a um mínimo aceitável,
do risco de dano desnecessário
associado ao cuidado à saúde.
Runciman et al., 2009; Brasil, 2014
SEGURANÇA DO
PACIENTE
Segurança do Paciente: principais marcos
Segurança do Paciente: principais marcos
Uma Assistência Limpa é uma
Assistência Segura
Cirurgias Seguras Salvam
Vidas
Medicação sem Danos
DESAFIOS GLOBAIS
(WHO, 2005, 2008, 2017).
ALIANÇA MUNDIAL PARA SEGURANÇA DO
PACIENTE/JCI
Nove Soluções - 2007
1 Gerenciamento de riscos de medicamentos com aparência e
nome semelhantes;
2 Identificação do paciente;
3 Comunicação na transição de cuidado;
4 Realização de procedimento correto na parte correta do corpo;
5 Controle de soluções eletrolíticas concentradas;
6 Conciliação medicamentosa;
7 Evita erros na conexão de cateteres e de tubos;
8 Uso de dispositivo único injetáveis;
9 Melhoria da higiene das mãos na prevenção de infecções
relacionadas à assistência à saúde.
Taxonomia: AMSP - 2009
Dano
• Comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo ser físico, social ou psicológico.
Incidente
• Evento ou circunstância que poderia ter resultado ou resultou, em dano desnecessário ao paciente.
Incidente sem lesão
• Incidente que atingiu o paciente, mas não causou dano.
Evento adverso
• Incidente que resulta em dano ao paciente.
Erro
• Falha ao executar um plano de ação como pretendido ou aplicação de um plano incorreto. Pode ocorrer por fazer a coisa errada (erro de ação) ou por falhar em fazer a coisa certa (erro de omissão) na fase de planejamento ou na fase de execução. Os erros são, por definição, não intencionais
[Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.
World Health Organization. World Alliance for Patient Safety, Taxonomy: the concept framework for the International Classification for Patient Safety:
final technic report. Genebra; 2009.
Iniciativas no Brasil
Ministério da Saúde/ANVISA
Portaria 529/13 – Institui o Programa Nacional de
Segurança do Paciente
Estímulo à pratica assistencial segura;
Envolver pacientes e familiares nas ações de segurança
do paciente;
Inclusão do tema de segurança no ensino e
Incrementar o desenvolvimento de pesquisa.
Iniciativas no Brasil
Programa Nacional de Segurança do Paciente
PROTOCOLOS
Cirurgia Segura Higiene das mãos Identificação do paciente
Prevenção de quedas Segurança medicamentos Lesão por pressão
Como sabemos se prestamos
assistência segura?
Mensurando a frequência dos
danos;
Avaliando se os cuidados
prestados são efetivos;
Verificando se há mudanças de
práticas após novas capacitações;
Analisando a melhoria da cultura da
segurança nas organizações. [Sousa, 2012]
Segurança do paciente: gestão
Fomentar a cultura de
segurança
Implementar as iniciativas e
metas internacionais/nacionais
de segurança
Desenvolver sistema de
notificações
Investigar e analisar a
ocorrência de eventos sob a
ótica sistêmica
Trabalhar na perspectiva de
equipe multidisciplinar
https://www.google.com.br/search?q=cuidado+intensivo+adulto+imagem&
https:// /www.google.com/search?hl=pt-pt&biw=1707&bih=775&tbm=isch&sa=1&ei=0P1xW-
_-AoSfwgS725_IAg&q=unidade+de+terapia+intensiva+neonatal&oq
Cultura de segurança A cultura de segurança consiste no conjunto de valores, atitudes,
percepções, competências e padrões de comportamento individuais e grupais,
os quais determinam o compromisso, o estilo e a proficiência de uma
organização de saúde com a gestão de segurança do paciente.
(Nieva e Sorra, 2003).
Características de uma cultura de segurança fortalecida e coesa
Valorização do trabalho em equipe Gestores e trabalhadores engajados
Postura proativa em relação
ao EA ou erro – comunicação e notificação Aprendizado organizacional efetivo
Perspectiva sistêmica
Segurança X Prevenção Modelo de Reason
Fonte: Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320: 768-70.
Teoria de James Reason - Teoria do
Queijo Suiço
Segurança do Paciente
REFLEXÃO E DISCUSSÃO DO
CONSTRUCTO ERRO HUMANO
RESPONSABILIDADE x CULPABILIZAÇÃO
Política institucional e gestão participativa
Feedback das ocorrências/intervenções
Participação e
Avaliação
do pacientes
e
familiares
Trabalho
Multidisciplinar
e de forma ética Comunicação
Eficaz
e
Domínio TI
Cuidado Centrado Paciente
Mecanismos de
Prevenção
DESAFIOS E TENDÊNCIAS
Instituir métricas retratando a segurança do paciente e
trabalhadores nos serviços de saúde;
Fomentar cultura Qualidade e Segurança do Paciente =
Investimento e não Despesa;
Implementar Núcleos de Segurança do Paciente nos
serviços de saúde, visando a participação do trabalhador
e do paciente/usuário;
Uniformizar os sistemas de notificação de EAs;
Desafios e tendências
Ampliar o acesso da sociedade de informações
relativas à segurança do paciente;
Integrar e articular os sistemas de informação;
Introduzir essa temática nas matrizes curriculares dos
cursos de graduação e de pós-graduação da área de
saúde, bem como incentivar a sua produção científica.
Referências
• Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC n° 63 de 25 de novembro de 2011. Dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de
Funcionamento para os Serviços de Saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 28 nov. 2011.
• Brasil. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Segurança do Paciente. Portaria MS/GM nº 529, 1 de abril de 2013. Diário Oficial da União.
Brasília, 2 de abril de 2013. Seção1, p.43-4.
• Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.
• Donabedian A. The role of outcomes in quality assessment and assurance. QRB Qual Rev Bull. 1992;18(11):356-60.
• Malik AM. Quem é o responsável pela qualidade na saúde? RAP 2005;35(2):351-64.
• Tronchin DMR, Melleiro MM, Takahashi R. A qualidade e a avaliação dos serviços de saúde e de enfermagem. In:Kurcgant P. coordenadora. Gerenciamento em enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010. cap.7. p. 71- 86.
• Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: Institute of Medicine, National
Academy Press; 1999.
• Runciman W, Hibbert P, Thomson R, Van Der Schaaf T, Sherman H, Lewalle P. Towards an international classification for patient safety: key
concepts and terms. Int J Qual Health Care. 2009;21(1):18-26.
• Sousa P, Mendes W. org. Conhecendo os riscos nas organizações de saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz/Ensp/EAD;2014.
• Vincent C. Segurança do paciente: orientação para evitar eventos adversos. São Caetano do Sul: Yendis Editora; 2009. p 15-39.
• Wachter R. Compreendendo a segurança do paciente. 2ª ed. Porto Alegre: AMGH; 2013.
• World Health Organization. World Alliance for Patient Safety: forward programme 2005. Geneve, 2004a. Acessado em 15 de novembro de 2011.
Disponível em http://www.who.int/patientsafety/en/brochure_final.pdf.
• World Health Organization. Quality improvement in primary care health: a practical guide. Cairo: WHO Regional Publications; 2004b. Disponível em:
http://applications.emro.who.int/dsaf/dsa231.pdf
• World Health Organization. WHO global report on falls prevention in older age. WHO Press: Geneve, 2007. Disponível em:
http://www.who.int/ageing/publications/Falls_prevention7March.pdf
• World Health Organization. World Alliance for Patient Safety, Taxonomy: the concept framework for the International Classiication for Patient Safety:
final technic report. Genebra; 2009.
• WorldThe Health Foundation. Evidence Center. Measuring safety culture. London: The Health Foundation, 2011. [Internet]. [cited 2013 Jan 25].
Available from: http://www.health.org.uk/publications/measuring-safety-culture/.
•
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