PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDELABORATÓRIO MUNICIPAL DE CAMPINAS

MASCULINO

SIM

FEMININO

NÃOIDENTIFICAÇÃO: NÚMERO DO CÓDIGO DE BARRA E INICIAIS DO NOME DO PACIENTE   E UNIDADE DE SAÚDE

LÓBULO DA ORELHA DIREITA

LÓBULO DA ORELHA ESQUERDA

COTOVELO DIREITO

COTOVELO ESQUERDO

SEXO:

DATA DA SAÍDA:

OBSERVAÇÕES QUE CONSIDERAR IMPORTANTE:

ANALISTA CLÍNICO:

UNIDADE DE SAÚDE:

DIAGNÓSTICO:

PACIENTE EM TRATAMENTO DE HANSENÍASE?

EM PACIENTES QUE NÃO APRESENTAM LESÕES ATIVAS VISÍVEIS, COLHER MATERIAL (LINFA) DO LÓBULO AURICULAR DIREITO (LD), LÓBULO AURICULAR ESQUERDO (LE), COTOVELO DIREITO (CD) E COTOVELO ESQUERDO (CE), COLOCAR IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE NA PARTE FOSCA DA LÂMINA (INICIAIS DO NOME DO PACIENTE, Nº DO CÓDIGO DE BARRA E NOME DA UBS). VIDE PROCEDIMENTO DE COLETA NO MANUAL DAS UNIDADES.

SE HOUVER LOCAIS DE IMPORTÂNCIA CLÍNICA, REALIZAR OUTRA LÂMINA (IDENTIFICAR COM LÂMINA 02) E IDENTIFICAR ESTE(S) LOCAL(IS) DA(S) COLETA(S) NO IMPRESSO PRÓPRIO, ASSINALANDO SE É MANCHA OU LESÃO.CASO SEJA NECESSÁRIA A COLETA DE MAIS LÂMINAS, ANEXAR OUTRO IMPRESSO AO PRIMEIRO PARA CONSTAR TAMBÉM A IDENTIFICAÇÃO DESTAS LÂMINAS, IDENTIFICANDO-AS COM NÚMEROS SEQUENCIAIS.

VIDE ORIENTAÇÕES DE COLETA NO MANUAL DAS UNIDADES (SITE DA PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS)

CONTROLE:

COLAR AQUI 01 ETIQUETAQUE SOBROU DA CARTELA

DE CÓDIGO DE BARRA

Nº DO PRONTUÁRIO:

PROFISSIONAL QUE REALIZOU A COLETA:

CARTÃO SUS:

NOME: IDADE:

SOLICITAÇÃO DE BACILOSCOPIA DE HANSENÍASE

FO1102/MAR/03 - ALTERADO NOV/13 - DEZ/16 - SMS - POLICLÍNICA II - FORMATO A4 (210 x 297 mm) CÓDIGO DE MATERIAL: 30.390 IMPRESSO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTÃO E CONTROLE - R. 0446 / 0845

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDECAMPINAS - SP

LD

LE

CD

CE

LÂMINA 01IDENTIFICAÇÃODO PACIENTE

IDENTIFICAÇÃODO PACIENTE

IDENTIFICAR LOCAL OU OSLOCAIS DE COLETA

IDENTIFICAR COM UM‘‘X’’ O LOCAL DA COLETA

LESÃO MANCHA

COLOCAR COMO LÂMINA 02 E IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE