Tratamento da Dor Mista
Dr. André Gaudêncio Ignácio de Almeida
Definição da dor
Uma experiência sensorial (sensitiva) e emocional, desagradável, associada ou descrita em termos de lesão tecidual
IASP (Associação Internacional para Estudo da Dor)
Classificação da Dor
Tempo Dor aguda Estimulação nociceptiva (inflamação) ou
lesão direta (lesões mecânicas) Dor crônica É patológica, causada por lesão de tecido
nervoso (periférico, medular ou central)
OrigemDor nociceptivaEstimulação dos noceptoresSomática: afeta tecidos cutâneo e profundoVisceral: visceral associada ou não com dor
referida
Dor neuropática Lesão das fibras sensitivas dos sistemas
nervoso central (SNC) e periférico (SNP)Irritação das fibras C ou deaferentação (dor
fantasma – injúria do plexo braquial ou lombossacral)
Sensações anormais (dor neuropática) Disestesia: sensação anormal espontânea (tato) Hiperestesia: sensibilidade exagerada à estimulação
auditiva, gustativa e tatil Hiperalgesia: exagero no estímulo doloroso Alodínia: dor causada por um estímulo, que
normalmente não é doloroso Hiperpatia: resposta explosiva e freqüentemente
prolongada Dor episódica (breakthrough): incidental e transitória
Dor mistaÉ a mais comum (nociceptivo e neuropático)Dor psicogênica RaraSem causa aparente
Quanto ao padrão
1 Contínua 2 Episódica: - Breakthrough, intermitente/três tipos Dor incidental, relacionada com atividades como
tossir, levantar ou caminhar (ca metastático) Dor espontânea, imprevisível, sem associação com
algum evento Episódica, associada ao horário de medicação (end-
of-dose failure)
Quanto a intensidade
Leve moderada ou intensa
Receptores da dor
Terminações nervosas livres Receptores específicos Fibras nervosas relacionadas a dor Fibras A-delta (mielínicas) rápidas, precisas
relacionadas a dor aguda Fibras C (amielínicas) Mais lentas, difusa (Surda e desagradável)
Sensação dolorosa
Transdução: ativação dos nociceptores – transformação do estímulo nóxico em potencial de ação
Transmissão: nervo periférico – gânglios da raiz nervosa da medula - via neoespinotalâmica - via núcleo ventral posterolateral - córtex cerebral
Modulação medular e suprassegmentar (cortical, subcortical, tronco cerebral)
Manifestação e percepção
Componente cognitivo - percepção (localização, duração, intensidade da dor)
Componente motor - expressão e proteção Componente emocional - mal estar Componente autônomo - aumento da
freqüência cardíaca, pressão, dilatação da pupila
Influência psicogênica- vários circuitos cerebrais funcionais
Sensibilização central
Corno posterior da medula funciona como rele Sinapse com 3 neurôniosEixo descendente -
interneurônioModula e controla
a percepção
Dor Lombar
Dor mista (componentes neuropáticos e nociceptivos)
Tratamento
Qualificar a dor/etiologia Clínico e/ou cirúrgico Escala analgésica (OMS)
Associação de analgésico Analgesia multimodal Doses regulares Potência adequada
Não se deve fazer
AINES + AINES OPIOIDE + OPIOIDE AINES, SE DOR OPIOIDE, SE DOR OPIOIDE AGONISTA + OPIOIDE AÇÃO
CENTRAL (TYLEX + NUBAIN) SUBDOSE DE OPIOIDE
Não é correto associar drogas da mesma
classe terapêutica
Ex: codeína + tramadolDores somáticas e viscerais, respondem bem
aos opioides, já as neuropáticas não respondem bem a morfina
Neuropáticas crônicas respondem aos antidepressivos e anticonvulsivantes
Anti-inflamatórios (AINHs)
Inibição ciclo-oxigenase, inibe a prostaglandina (produzidos pela cox-2)
Inibidor seletivo
Boa opção
Cox-2
Celecoxib
(celebra)
Opioides
Interagem no SNC (corno posterior, tronco encefálico, nucleocaldado e amídala), no SNP e na musculatura lisa
Imprescindível usar drogas com ação diferente
Deve-se respeitar a meia vida da droga
A associação de um opioide fraco e forte
é inaceitável
Analgésicos adjuvantes
Aumentam a eficácia dos opioides Tratam sintomas concomitantes Antidepressivos Tricíclicos bloqueiam a recaptação da serotonina e
da norepinefrina nas sinapses do SNC. Dosagem é menor que para ação antidepressiva
Bom para dor neuropática Apresentam atividade sedativa, ansiolítica e
miorelaxante. Aumentam o apetite e estabilizam o humor
BenzodiazepínicosAtuam no córtex central e no sistema límbicoAnsiedade e espasmos musculares
Neurolépticos Ligam-se aos receptores opioides sigma no SNCDor neuropática, ansiolítico e sedativoTem muitas contra indicações (glaucoma, parkson,
cardiopatias, insuficiência hepática...)
Anticonvulsivantes
São os preferidos para tratamento da dor neuropáticaA pregabalina (lyrica) é recomendada para dor neuropática e o controle da fibromialgiaTem boa biodisponibilidade oral É removida eficazmente por hemodiálise, e não altera muito na insuficiência hepática. Inibição do glutamato e canais de cálcioPodem ser usadas com ATO uso da gabapentina merece atenção especial em pacientes com insuficiência renal A Iamotrigina é pouco absorvida no trato intestinal
Corticóides
Inibem a prostaglandina sintetase Dores agudas e crônicas Compressão da raiz nervosa, dor por distensão
visceral Ação curta: cortisona e hidrocortisona Ação intermediária: prednisona Ação prolongada: betametasona, dexametasona,
deflazacort Fatores modificadores da doença, diminui a
inflamação e tratamento da autoimunidade
Relaxantes musculares
Baclofeno - agonista do receptor gaba Orfenadrina, anti-histamínico fraco, efeito de
ação central Ciclobenzaprina, recaptação de serotonina,
no tronco encefalico, eficaz para lombalgia e fibromialgia
Carisoprodol, tronco encefálico e medula espinhal
Lombalgia
Aines Anticonvulsivante Opioide Corticosteróide Antidepressivos Relaxante muscular
Fibromialgia
Disfunção neuro-hormonal e deficiência de neurotransmissores inibitórios a nível espinhal e supra espinhal e/ou hiper atividade de neurotransmissores excitatórios
Primeira droga aprovada para fibromialgia FDA = Pregabalina
Atividade analgésica, ansiolíticaTrabalho de Crofford e col com 529 pacientesDoses 150 a 300mg dia
Osteoartrose
Tratamento conservador: faz-se o controle da dor
Evitar sensibilização central, que é um mecanismo de aplicação da dor aguda
Antes e após intervenção cirúrgica:
Analgesia preventiva e multimodal
Ex: Aines como celecoxibe, baixo efeito colateral, ossificação heterotópica
Opioides SNC
Trauma, nervo
Pregabalina
Fatores clínicos que sugerem desenvolvimento de sensibilização central
1- distribuição da dor não anatômica 2-sintomas não consistentes com achado clinico 3- investigação sem elucidação da dor 4sintomas sistêmicos- sono não
restaurador,desordem do humor, fadiga inexplicável, alteração da memória e concentração
Comportamento: medo da atividade, depressão Exame: hiperalgesia e alodinia
Conclusão
A dor não é somente um reflexo de inputs sensoriais
É um reflexo dinâmico da plasticidade do sistema nervoso central
A sensibilização central pode ser modulada por inputs sensoriais periféricos, input central, depressão e distúrbios do sono
O manejo correto da dor envolve modulação de neurotransmissores simpáticos
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