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Tuberculose O controle pode ser atingido?
Sidney Bombarda Comissão de Tuberculose - SBPT
Divisão de Tuberculose - SES SP
Disciplina de Pneumologia - FMUSP
Erradicação
• Forma radical de controle
• Extinção, por métodos artificiais, do agente etiológico de uma doença
infecciosa ou de seu vetor
• É impossível a sua reintrodução em qualquer região do mundo
• A manutenção da vigilância ou de qualquer medida de prevenção é
totalmente desnecessária
Waldman EA, Rev Dir Sanitário, 2000
Eliminação
• Alternativa próxima à erradicação
• Mais viável
• Cessação da transmissão em extensa região geográfica
• Persiste o risco de sua reintrodução
• Falha na vigilância
•Modificação do agente ou vetor
Waldman EA, Rev Dir Sanitário, 2000
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Controle
Last , 1993
O controle abrange uma série de atividades destinadas a reduzir a incidência e a
prevalência de uma doença até alcançar um nível tal, que a mesma não mais
constitua problema de saúde pública
Acuña & Romero, 1984
Uma série de esforços e intervenções integrados, dirigidos à população ou a
subgrupos de alto risco nela existentes, visando prevenir, diagnosticar
precocemente ou tratar um agravo à saúde, assim como limitar os danos por ele
gerados .
Waldman EA, Rev Dir Sanitário, 2000
Metas e estratégias
1996 2006 - 2015 2011 - 2015 2000
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Metas globais
• Diagnosticar 70% dos casos
• Curar 85% dos casos
• Abandono < 5%
• 2015: reduzir a incidência e a mortalidade pela metade
• 2050: eliminação
incidência global = 1:1.000.000 habitantes por ano
Estratégia PAL
Estratégia DOTS Directly Observed Treatment Short course
• 1993 - TB emergência mundial
• 1996 - Estratégia DOTS como resposta global para o controle da TB.
• Conjunto de boas práticas para o controle da TB com 5 componentes
Compromisso político
Diagnóstico bacteriológico de qualidade
Tratamento padronizado e tomada supervisionada de medicamentos
Gestão eficaz de medicamentos
Sistema de monitoramento: notificação >> encerramento
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Estratégia Stop TB
• Expansão da estratégia DOTS
• Tratar TB/HIV, TBMR e outros desafios
• Fortalecimento do sistema de saúde
• Envolvimento de todos os provedores de saúde
• Empoderar portadores de Tb e comunidade
• Capacitar e promover pesquisa
Ações para o controle da TB no país
• TDO - Tratamento Diretamente Observado Aumentar a cura e diminuir o abandono
• Busca Ativa de Sintomáticos Respiratórios Recomendação internacional
Melhor medida de biossegurança
Tosse Postura ativa
Interrogar, identificar, BAAR e tratar (TDO)
Descobrir precocemente os casos Reduzir a transmissão
Busca ativa
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Tratamento diretamente observado
• Flexibilidade no atendimento
• Equipe capacitada
• Incentivos
Estado de São Paulo Resultado de tratamento - 2008
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
DOT Autoadm
Transf.
Falencia
Óbito Ñ tb
Óbito tb
Abandono
Cura
7,6%
85,8%
12,7%
73%
Remover barreiras
• Co-morbidades
• HIV, tabagismo, diabetes mellitus
• Estratégias de reabilitação social
• Melhora da auto-estima
• Outras demandas sociais
• Abandono >>> resistência medicamentosa
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A WHO / The Union monograph on TB and Tobacco Control - 2007
• Infecção
• Doença
• Recidiva
• Conversão do escarro
• Gravidade
• Resistência adquirida
• Mortalidade
www.who.int/tobacco/resources/publications/port_sept09.pdf
Tuberculose e tabagismo
• Infecção: 1.03 e 3.2
• Fumantes e
• Ex-fumantes
• Fumantes passivos
• Tempo
• Quantidade
www.who.int/tobacco/resources/publications/port_sept09.pdf
Tuberculose e tabagismo
• Doença:
• Tabagistas (1.012 e 6.26)
• Fumantes passivos (1.6 e 9.3)
• Recidiva (2.48 e 2.8)
• Atraso no diagnóstico
• Falência de tratamento
• Conversão do escarro
• Resistência medicamentosa
www.who.int/tobacco/resources/publications/port_sept09.pdf
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Tuberculose e Diabetes mellitus
Tuberculose
1940s: Estreptomicina
HIV
Desigualdade social
Diabetes mellitus
1920s: Insulina
Obesidade
Envelhecimento
Dooley K, Chaisson RE. Lancet Infect Dis, 2009 Mozaffarian D. Arch Intern Med, 2009
Diabetes 2000: 171 milhões >>> 2030: 366-440 milhões
Associação TB/DM
• Infecção latente: 42%
• Risco de adoecimento: 2.44 a 8.33
Insulino dependência
Hemoglobina glicosilada
Idade
Resistência medicamentosa?
Dooley K, Chaisson RE. Lancet Infect Dis, 2009 Jeon CY. PloS Med, 2008 Shetty N. Int J Tuberc Lung Dis, 2006
Imagem
• Fatores
Tempo de doença e imunidade
• Apresentações atípicas
Segmentos inferiores
Doença disseminada
Idade
Perez-Guzman C . Int J Tuberc Lung Dis, 2001 Al-Tawfiq JA . Int J Tuberc Lung Dis, 2009
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Interações medicamentosas
• Rifampicina
Indutor do citocromo P450
Interação com hipoglicemiantes orais
• Isoniazida
Interação com metformina
Neurite periférica (piridoxina 40 mg)
• Metabolismo alterado da glicose
Alteração na farmacocinética dos MAT
Peloquin CA. Jeon CY. PloS Med, 2008 Shetty N. Int J Tuberc Lung Dis, 2006
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Tuberculose e diabetes mellitus
• Em pacientes com tuberculose
Screening para diabetes
• Em pacientes com diabetes mellitus
Screening para tuberculose
Screening para infecção latente?
• Em pacientes com tuberculose e diabetes mellitus
Tempo de tratamento?
TDO para as duas doenças?
MALE 129630 (68.1%)
FEMALE 60722 (31.9%)
DM 6093 (4.7%)
NDM 123537 (95.3%)
DM 3158 (5.2%)
NDM 57564 (94.8%)
HIV 82900 (64%)
HIV 36874 (60,7%)
3589 (4.3%) 79311 (95.7%) 1644 (4.4%) 35230 (95.6%)
HIV+ 287
(7.9%)
HIV- 3302
(92.1%)
HIV+ 21989
(27.7%)
HIV- 57322
(72.3%)
HIV+ 90
(5.4%)
HIV- 1554
(5.4%)
HIV+ 7945
(22.5%)
HIV- 27285 77.5%)
DEATH DEATH
HIV+ 68
(23.6%)
HIV- 223
(6.2%)
HIV+ 4199 (19%)
HIV- 2524
(4.4%)
HIV+ 21
(23.3%)
HIV- 65
(4.2%)
HIV+ 1544
(19.4%)
HIV- 680
(2.4%)
Tuberculosis and diabetes mellitus in Sao Paulo State - Brazil
Preliminary results (1998-2005)
Tratamento - Esquema básico Casos novos e retratamentos (>10 anos)
Drogas Dose
2RHZE R 150 mg
H 75 mg
Z 400 mg
E 275 mg
20 a 35 kg - 2 comprimidos
35 a 50 kg - 3 comprimidos
> 50 kg - 4 comprimidos
4RH R 150 mg
H 75 mg
20 a 35 kg - 2 comprimidos
35 a 50 kg - 3 comprimidos
> 50 kg - 4 comprimidos
PARA CRIANÇAS (< 10 ANOS): RHZ Cultura, identificação e teste de sesibilidade:
retratamentos e baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento
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Multirresistência
Esquemas
TBMR
Resistência a
R+H
2S5EQZT
4S3EQZT
12EQT
R ou H + outra Esquemas individualizados de
acordo com o teste de
sensibilidade
TBXDR Resistência a
R+H+Q+(A,K,Ca)
Esquemas individualizados de
acordo com o teste de
sensibilidade
Multirresistência no Brasil
www.ensp.fiocruz.br, 26/06/12
TBXDR Grupos Drogas
Grupo 1 Primeira Linha R, H, P, E
Todas as possíveis
Grupo 2 Aminoglicosídeos Estrepto, Amica, Kana, Capreo
Apenas 1
Grupo 3 Quinolonas Ofoxa, Levo, Moxa
Apenas 1
Grupo 4 Segunda Linha Etionamida, Terizidona, PAS, Ciclosserina
Até completar 4 drogas
Grupo 5 Possível efeito terapêutico Imipenem, Linezolida, Clofazimina, Amoxa+clavulanato, Tiocetazona, Altas doses de isoniazida (16 a 20 mg/kg/dia), Claritromicina
Até completar 4 drogas
DynaMed, 2012 Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis, 2006
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