I
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Avaliação do perfil epidemiológico, laboratorial e imunológico de pacientes com hepatite B crônica naive e em tratamento antiviral
em um hospital de referência de Salvador - Bahia
Maurício de Souza Campos
Salvador (Bahia)
Agosto, 2016
II
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Avaliação do perfil epidemiológico, laboratorial e imunológico de pacientes com hepatite B crônica naive e em tratamento antiviral
em um hospital de referência de Salvador - Bahia
Maurício de Souza Campos
Professor orientador: Songeli Menezes Freire
Monografia de Conclusão do Componente
Curricular MED-B60/2016.1, como pré-
requisito obrigatório e parcial para
conclusão do curso médico da Faculdade
de Medicina da Bahia da Universidade
Federal da Bahia, apresentada ao
Colegiado do Curso de Graduação em
Medicina.
Salvador (Bahia)
Agosto, 2016
IV
Monografia: Análise do perfil epidemiológico, laboratorial e imunológico
de pacientes com hepatite B crônica naive e em tratamento antiviral em um
hospital de referência de Salvador – Bahia, de Maurício de Souza Campos. .
Professor orientador: Songeli Menezes Freire
COMISSÃO REVISORA:
________________________________
Dr. Adson Roberto Santos Neves
________________________________________
Drª Jesângeli de Sousa Dias
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada
pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no VIII
Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da
Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela
coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60
(Monografia IV). Salvador (Bahia), em 06 de outubro de 2016.
V
“Acreditar na medicina seria a suprema loucura se não
acreditar nela não fosse uma maior ainda, pois desse
acumular de erros, com o tempo, resultaram algumas
verdades.”
Proust
VI
A minha mãe pela confiança de
sempre.
VII
EQUIPE Maurício de Souza Campos, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, correio-e:
Maria Isabel Schinoni, Hospital Universitário Professor Edgard Santos/UFBA;
Raymundo Paraná, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA;
Songeli Menezes Freire, Instituto de Ciências da Saúde/UFBA;
Luciano Kalabric Silva, Centro de Pesquisa Gonçalo Moniz – FIOCRUZ;
Roberto Meyer, Instituto de Ciências da Saúde/UFBA;
Fernanda Anjos Bastos, aluna de medicina da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA.
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
Instituto de Ciências da Saúde (ICS)
Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos
• Ambulatório de Gastrohepatologia
FUNDAÇÃO INSTITUTO DE PESQUISA OSWALDO CRUZ
Centro de Pesquisa Gonçalo Moniz
FONTES DE FINANCIAMENTO
1. Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico;
2. Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal do Ensino Superior e
3. Recursos próprios.
VIII
AGRADECIMENTOS
A minha Professora orientadora, Doutora Songeli Menezes Freire, pela presença
constante e substantivas orientações acadêmicas e à minha vida profissional de futuro
médico.
À Doutora Maria Isabel Schinoni, minha Coorientadora, pelo ensino dos primeiros e
grandes passos na Clínica Médica.
Ao Doutor Luciano Kalabric Silva, Pesquisador do projeto, pela inestimável colaboração
na seleção de participantes dessa casuística e na orientação metodológica da mesma.
Ao Doutor Raymundo Paraná, Professor Coordenador do Ambulatório de
Gastrohepatologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, pela
oportunidade ímpar de aprendizado junto a sua equipe. Meu especial agradecimento
pela constante disponibilidade.
Ao Doutor Roberto Meyer, pelo acolhimento no Laboratório de Imunologia e Biologia
Molecular do Instituto de Ciências da Saúde – UFBA.
Ao Doutor Adson Roberto Santos Neves, pela oportunidade decisiva na escolha dos
caminhos a serem trilhados a partir de agora.
1
SUMÁRIO
ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS, QUADROS E TABELAS 2
I. RESUMO 3
II. OBJETIVOS 4
III. REVISÃO DE LITERATURA 5 III.1. CARACTERÍSTICAS DO VÍRUS DA HEPATITE B 6
III.2. EPIDEMIOLOGIA DA HEPATITE B 9
III.3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E HISTÓRIA NATURAL 10
III.4. MARCADORES SOROLÓGICOS DA INFECÇÃO
12
III.5. RESPOSTA IMUNE AO HBV 14
III.6. TRATAMENTO DISPONÍVEL 16
V. RESULTADOS 19
VI. DISCUSSÃO 25
VII. CONCLUSÕES 30
VIII. SUMMARY 31
IX. ANEXOS
ANEXO I: TCLE 35
ANEXO II: Parecer CEP-FIOCRUZ 37
ANEXO III: Parecer CEP-HUPES 38
ANEXO IV: Parecer adendo CEP-HUPES 40
2
ÍNDICE DE FIGURAS E TABELAS
FIGURAS
Figura 1 Representação esquemática da partícula viral do HBV
Figura 2 Representação esquemática do genoma do HBV
Figura 3 Representação esquemática do ciclo replicativo do HBV
Figura 4 Prevalência de HBsAg no mundo
Figura 5 Representação esquemática da historia natural da infecção crônica
pelo HBV
Figura 6 Curso sorológico da hepatite B aguda
Figura 7 Curso sorológico da hepatite B crônica
Figura 8 Representação esquemática da resposta imune ao HBV
Figura 9
Gráfico de dispersão das citocinas IP-10, INF gama, IL-4, IL-5 e
TGF β
TABELAS
Tabela 1 Distribuição por escolaridade, estado civiel, tipo de zona e etnia dos pacientes
Tabela 2 Relação entre medicamentos usados por pacientes com hepatite B crônica
Tabela 3 Dados sorológicos de pacientes com hepatite B estudados
Tabela 4 Valores de marcadores bioquímicos em indivíduos com hepatite B tratados
Tabela 5 Valores de marcadores bioquímicos em indivíduos com hepatite B não tratados
Tabela 6 Níveis de citocinas no soro dos indivíduos tratados e não tratados
3
I. RESUMO
Introdução: A hepatite B é uma doença provocada pela infecção do vírus da hepatite B
(VHB). A infecção pelo HBV pode causar hepatite aguda ou crônica, sendo as duas
situações geralmente oligossintomáticas. Fatores comportamentais e genéticos,
características demográficas ou concomitância de algumas substâncias tóxicas, aumentam o
risco de cirrose e neoplasia primária do fígado, nos portadores crônicos do HBV. O
tratamento na hepatite crônica visa reduzir o risco de progressão da doença hepática e de
seus desfechos primários, especificamente cirrose, hepatocarcinoma e, conseqüentemente, o
óbito Objetivo: Descrever as características epidemiológicas, marcadores sorológicos da
infecção pelo HBV e marcadores bioquímicos de pacientes com HB crônica tratados e
naives em um hospital público de referência na Bahia. Metodologia: estudo descritivo
analítico, com amostra de conveniência. Foram analisados soros de 57 indivíduos
monoinfectados com diagnóstico de hepatite B crônica e categorizados em grupo 1:
pacientes em tratamento antiviral (n=24) e grupo 2: pacientes infectados naive (n=33).
Resultados: o número de mulheres infectadas foi maior que o de homens. A terceira e quinta
décadas de vida apresentaram maior prevalência de casos, somando 37% do total. O maior
percentual de infectados se declararam viúvos(as), proveniente da zona urbana e de etnia
parda ou negra. A maioria dos pacientes apresentaram níveis normais de marcadores
bioquímicos. Conclusão: A avaliação da resposta terapêutica contra a hepatite B crônica
continua sendo um desafio para medicos e pesquisadores e o conhecimento do perfil
epidemiológico e dos marcadores bioquímicos são dados relevantes para o acompanhamento
da eficácia do tratamento.
Palavras-chave: Hepatite B. Marcadores sorológicos. Tratamento.
4
II. OBJETIVOS
PRINCIPAL
Avaliar o perfil epidemiológico, laboratorial e imunológico de pacientes com hepatite
B crônica naive e em tratamento antiviral em um hospital de referência de Salvador – Bahia.
SECUNDÁRIOS
1. Quantificar os marcadores de função e lesão hepáticas em pacientes com hepatite B
crônica tratados e não tratados.
2. Descrever o perfil epidemiológico de pacientes com hepatite B crônica atendidos em um
centro de referência na cidade de Salvador – Bahia.
3. Avaliar o nível de citocinas séricas em pacientes com hepatite B crônica tratados e não
tratados.
5
1. REVISÃO DE LITERATURA
A hepatite B é um distúrbio inflamatório do fígado, ocasionado pelo vírus da hepatite B
(HBV), agentes que mais frequentemente pode causar uma inflamação crônica, e evoluir
para cirrose hepática e hepatocarcinoma celular (HCC). Além de ser uma das principais
causas de transplante hepático e está associada à significante morbidade e mortabilidade,
representando assim, um grande problema de saúde pública.1,2
As diferentes manifestações clínicas e patogenia ressultam de diversos fatores, como a
interação entre o vírus e a resposta imunológica do hospedeiro, predominantemente
mediadas por citocinas e quimiocinas. A cronificação da doença é resultado de uma resposta
imune deficiente ou debilitada, incapaz de resolver a infecção. Dos pacientes com infecção
aguda, 90% evoluem para a cura espontaneamente, sem precisar de tratamento e 10%
evoluem para uma infecção crônica, variando de portadores inativos com baixos níveis de
replicação do vírus a pacientes com alta carga viral. 3,4
No contexto da infecção pelo HBV, os hepatócitos, células de tropismo viral, participam
de uma resposta predominatemente do perfil Th1, com atividades das células natural killer
(NK) e Linfócitos T. Mediadores da resposta imune desempenham um papel importante no
controle da replicação viral, entre eles, destacam-se as citocinas: o fator de necrose tumoral
(TNF), o interferon-gama (INF-γ), mediador mais importantes da resposta imune ao HBV, o
fator de crescimento tumoral-beta 1 (TGF-β1) e a interleucina-10 (IL-10) e a quimiocina,
proteína 10 induzida por INF-γ (IP-10). 5,6,7
Atualmente têm sido descritos seis tratamentos disponíveis para a hepatite B crônica, no
Brasil, divididos em dois grupos: quatro análogos de nucleosídeos/nucleotídeos (lamivudina,
adefovir, entecavir, tenofovir); e duas terapias baseadas em interferon (interferon alfa
convencional e interferon alfa peguilado). Os análogos de nucleosídeos/nucleotídeos
suprimem a replicação viral pela inibição da polimerase viral do HBV, enquanto que a
terapia com interferon melhora a resposta imune do hospedeiro. 8,9
Estudos têm demonstrado o papel das citocinas séricas no clareamento da infecção10
,
mas pouco se sabe acerca das possíveis alterações sobre componentes do sistema imune em
pacientes tratados com a terapia antiviral disponível.
6
1.1. Características do vírus da hepatite B
O vírus da hepatite B (HBV) é um vírus pertencente à família Hepadnaviridae, do
gênero Orthohepadnavirus. Dentre suas características destaca-se o tropismo por células
hepáticas. Apresenta-se como uma partícula esférica de 42 nm de diâmetro, constituída por
um envelope viral e por um nucleocapsídeo, o qual alberga o material genômico viral
(Figura 1). O envelope viral é composto por uma mistura de três glicoproteínas, conhecido
como o antígeno de superfície do HBV (AgHBs). No interior da partícula encontra-se o
nucleocapsídeo icosaédrico, contendo o antígeno do core (AgHBc), o genoma viral e a
proteína DNA polimerase, além de proteínas do hospedeiro.11,12
Figura 1 – Representação esquemática da partícula viral do HBV
O genoma viral é formado por uma cadeia de DNA de fita dupla parcial e circular,
com cerca de 3200 nucleotídeos e apresenta quatro fases de leitura aberta (ORF – Open
Reading Frames): S, C, P e X, que condificam proteínas virais estruturais e não estruturais.
Ainda compondo o genoma, na porção terminal de cada fita, há duas curtas regioes
repetitivas de 11 nt, a DR1 e DR2, que servem de iniciadores da sintese do DNA (Figura 2).
13
Fonte: Adaptado de http://www.ibibiobase.com/.../HBV.jpg
7
A região S, dividida em PreS1 e PreS2,
codifica proteínas de superfície do
envelope (AgHBs). Nela encontram-se
os epítopos específicos, alvos primários
da neutralização viral pelo sistema
imune do hospedeiro. O gene C possui
dois códons de iniciação em fase que
codificam duas proteínas, quando a
tradução ocorre a partir do primeiro
códon, codifica-se uma proteína, que
depois de processada, é secretada como
antígeno “e” (AgHBe), presente no soro
de pacientes com replicação viral
elevada. Esse antígeno tem sido
relacionado à tolerância imune e
persistência da infecção. Em algumas
situações podem ocorrer mutações nesta
região pré-core ou na região promotora,
que impedem a expressão do AgHBe. Com isso, o paciente pode apresentar replicação do
HBV e sorologia negativa para o AgHBe. Quando o gene C é traduzido a partir do segundo
códon, codifica-se a proteína do core, o AgHBc, que está presente no nucleocapsídeo de
vírions em células hepáticas, não sendo detectado no soro. Além disso, o AgHBc está
integrado ao genoma viral e à DNA polimerase, sendo essencial para a função e maturação
do vírion. A montagem de partículas subvirais do core requer a formação de dímeros,
estabilizados por duas pontes de dissulfeto, que ao final conferem uma conformação
icosaédrica a esta estrutura. O gene P, o maior do genoma viral, ocupando cerca de 80%
deste, codifica a DNA polimerase, a qual também funciona como uma transciptase reversa e
é alvo de vários antivirais. Finalmente, o gene X codifica o AgHBx, que parece estar
envolvido nos processos de carcinoma hepático em portadores crônicos do HBV, através de
transativação de promotores virais e celulares. 1,12,13
Na replicação Viral, representada esquematicamente na figura 3, inicialmente, ocorre
à ligação das partículas virais aos receptores celulares dos hepatócitos por meio das proteínas
específicas do envelope viral, ainda não conhecido. Após a introdução, o nucleocapsídeo é
transportado em direção ao núcleo da célula, através dos microtúbulos presentes no
citoplasma.
Figura 2 – Representação esquemática do genoma do
HBV
Fonte: Adaptado de Beck; Nassal, 2007.
8
No núcleo, o DNA genômico viral e convertido numa cadeia circular fechada, o
cccDNA, com ligações covalentes pela DNA polimerase viral. 14
Figura 3 – Representação esquemática do ciclo replicativo do HBV
Fonte: Adaptado de GANEM; PRINCE, 2004.
Além do cccDNA, o genoma viral pode se integrar aos cromossomos do hospedeiro. 15
O
cccDNA formado serve de molde para a transcrição de RNA genômico ou sub-genômico,
através da RNA polimerase II do hospedeiro. Além das várias fitas de RNA, forma-se
também o RNA pré-genômico (pgRNA), que são encapsulados e enviados para o citoplasma.
A seguir, o nucleocapsídeo assume seu formato icosaédrico e encapsula uma única molécula
de RNA genômico, então, inicia-se a transcrição reversa.14,16
Algumas partículas do core são
transportadas ao núcleo celular, mantendo a concentracão estável de cccDNA, enquanto que
outras seguem em direção ao retículo endoplasmático, onde recebem as lipoproteínas do
envelope viral (AgHBs) e, via complexo de Golgi, são conduzidas a membrana celular e
exportada ou transportadas para o núcleo, onde se completa a síntese da cadeia positiva e se
forma novamente o cccDNA.17
9
1.2. Epidemiologia da hepatite B
Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS), aproximadamente dois
bilhões de indivíduos estão infectados pelo HBV, sendo que mais de 240 milhões
apresentam a forma crônica da infecção. 2
No mundo, a hepatite B é responsável por um
milhão de mortes por ano decorrentes ao estágio final da doença ou câncer hepatocelular,
sendo o quinto tipo de câncer mais comum e a terceira principal causa de morte relacionada
a câncer no mundo.1 O Ministério da Saúde estima que, no Brasil, pelo menos 15% da
população já esteve em contato com o HBV e que 1% da população apresenta doença
crônica relacionada a este vírus. 18
A prevalência da infecção crônica pelo HBV varia nas diferentes partes do mundo
(Figura 1), sendo classificada como baixa (< 2%), intermedíaria (entre 2-8%) e alta (> 8%),
baseando-se na prevalência de marcadores da infecção e nas vias de transmissão primárias
encontradas.19
Figura 4 – Prevalência de HBsAg no mundo
Fonte: Adaptado de MUTIMER, 2011.
No Brasil, a vigilância epidemiológica define como caso confirmado de hepatite B o
indivíduo que preencha as condições de caso suspeito e que apresente um ou mais
marcadores sorológicos reagentes (HBsAg, anti-HBc IgM, HBeAg) ou exame de biologia
molecular detectável (DNA do HBV) para hepatite. Segundo o último levantamento da
10
vigilância epidemiológica, realizado entre 2005 e 2009, a prevalência de positividade
sorológica indicativa de exposição a essa infecção (anti-HBc), na faixa etária entre 10 e 69
anos, foi de 7,4%. No período de 1999 a 2011, foram notificados no Sinan 120.343 casos
confirmados de hepatite B, sendo a maior parte deles noticados nas regiões sudeste (36,3%)
e Sul (31,6%). Em 2010, foram noticados 13.188 casos de hepatite B no Brasil, a maioria
dos quais nas regiões sudeste (37,7%) e sul (29,6%). Na região nordeste, no mesmo período,
foram noticados 11.017 casos de hepatite B, o que corresponde a 9,2% do total de casos no
Brasil. Em 2010, foram noticados 1.304 casos, 9,9% do total no Brasil para esse ano, a
maioria dos quais nos estados da Bahia (30,4%) e do Maranhão (14,3%). 20
São descritos oito genótipos do HBV, representados pelas letras A à H cada um
destes subdividem-se em subgenótipos diferentes, que varia quanto à distribuição geográfica.
Acredita-se, apesar de ainda não estar evidenciado, que alguns destes genótipos estão
associados à infecção crônica. Os genótipos A e B respondem melhor ao tratamento com
interferon α quando comparados aos C e D No Brasil os genótipos A e F são os mais
prevalentes na região sul e norte, respectivamente.21,22,23
Contudo, no momento, a
identificação dos genótipos do HBV não é utilizada na rotina clínica para tomada de decisão
terapêutica no Brasil.
1.3. Manifestações clínicas e história natural
As diferentes manifestações clínicas e patogenia ressultam da interação de diversos
fatores, sendo a interação entre o vírus e a resposta imunológica do hospedeiro,
predominantemente mediadas por citocinas e quimiocinas, um deles. A cronificação da
doença é resultado de uma resposta imune deficiente ou debilitada, incapaz de resolver a
infecção. Dos pacientes com infecção aguda, 90% evoluem para a cura espontaneamente,
sem precisar de tratamento e 10% evolui para uma infecção crônica, variando de portadores
inativos com baixos níveis de replicação do vírus a pacientes com alta carga viral. 1,3,24
O HBV não é um vírus citopático, sendo a reposta imune descontrolada a responsável
pelas lesões no fígado, causando uma fibrose. A fibrose hepática é uma resposta de
cicatrização, reversível, caracterizada pelo acúmulo de matriz extracelular, após uma
agressão hepática. Se a lesão for aguda ou autolimitada, essas mudanças são temporárias e a
arquitetura do fígado é restituída ao seu estado normal. Contudo, se a injúria for sustentada, a
inflamação crônica estimula o acúmulo de matriz extracelular, levando à substituição
progressiva do parênquima do fígado por tecido cicatricial fibrótico. Este processo resulta
em cirrose – estágio final da doença hepática, caracterizada morfologicamente pela presença
11
de fibrose difusa e severa, nódulos regenerativos e distorção tanto no parênquima hepático
como na arquitetura vascular. A cirrose possui um mau prognóstico e alta mortalidade. 25,26,27
A história natural da infecção pelo HBV, geralmente, compreende quatro fases bem
diferenciadas: a primeira fase, imunotolerância, é caracterizada pela presença de AgHBe,
altos níveis de HBV-DNA, níveis normais ou ligeiramente aumentados de alanina
aminotransferase (ALT), sem lesão hepática significativa.1
Estudos experimentais sugerem
que a função primordial do AgHBe seria a de induzir ao portador do HBV (AgHBs+) o
estado de imunotolerância.11
A partir do momento que o sistema imunológico do hospedeiro
reconhece os antígenos virais como “não próprio”, inicia-se a seguda fase, imunoativa, em
uma tentativa de erradicar a infecção, apesar de raramente conseguir. É caracterizada por
pela elevação dos níveis das enzimas necroinflamatorias, ALT (o que indica uma vigorosa
resposta e consequentemente maior dano hepatócito) e aspartato aminotransferae (AST),
carga viral acima de 2.000 UI/ml e diversos graus de atividade inflamatoria e fibrose
hepática.9 Na terceira fase, não replicativa (portador inativo do HBV), a principal
característica é a soroconversão do AgHBe para o Anti-HBe, além de títulos de HBV-DNA
indetectáveis ou baixos (< 2000 IU/mL – 104 cópias/mL), os níveis persistentemente normais
de ALT e lesão histológica hepática mínima, com melhoria da fibrose. Muitos portadores do
HBV permanecem inativos durante toda a vida, enquanto outros evoluem para a
soroconversão do AgHBs para o anti-HBs.28
A reativação da doença, quarta fase, ocorre em
cerca de 20 a 30% dos pacientes após a soroconversão do AgHBe para anti-HBe.
Caracteriza-se pela sustentação de elevados níveis de carga viral, elevadas aminotransferases
e doença ativa histológica. Esses pacientes são, em geral, portadores de mutantes do vírus B
(com mutação nas regiões pré-core e promotora do core do genoma viral) que deletam a
expressão de AgHbe e são hoje denominados portadores de hepatite crônica B AgHBe
negativa.29
12
Figura 5 – Representação esquemática da historia natural da infecção crônica pelo HBV
Fonte: Disponível em: http://images.slideplayer.com.br/4/1581855/slides/slide_7.jpg
1.4. Marcadores sorológicos da infecção
As infecções pelo vírus da hepatite B, muitas vezes se confundem com outras patologias,
devido à apresentação de manifestações clínicas semelhantes. Assim, para confirmação da
infecção é necessário a realização de exames sorológicos específicos e/ou de biologia
molecular. No soro, os antígenos (HBsAg e HBeAg) e anticorpos (Anti-HBc, Anti-HBe e
Anti-HBs) presentes nessa infecção, tanto aguda quanto na crônica, que permitem
acompanhar o curso evolutivo da infecção. Nos testes de biogia molecular é pesquisado
qualitivamente e quantividadmente o DNA viral, importantes no acompanhamento da
resposta ao tratamento na infecção crônica. Além disso, o sequenciamento do vírus tem sido
usado na identificação de variantes genéticas. 1,11,30
A lesão e a função hepática também podem ser pesquisadas, observando os níveis das
enzimas ALT/TGP e AST/TGO, albumina, colesterol, GGT, alfa-fetoproteina e proteínas
totais presente no soro, porém estas não são especificas para as hepatites.31
.
O curso sérico de antígenos e anticorpos específicos da Hepatite B, nas fases aguda e
crônica da infecção, está representado nas figuras 6 e 7.
13
Figura 6 – Curso sorológico da hepatite B aguda
Fonte: BRASIL, 2008
Figura 7 – Curso sorológico da hepatite B crônica
Fonte: BRASIL, 2008
Conforme ilustrado nas figuras, 6 e 7, os primeiros marcadores sorológicos a serem
detectados após a exposição ao vírus são AgHBs (sendo detectado de 6 a 10 semanas, sua
presença indica que o indivíduo está infectado e pode transmitir o vírus) e o AgHBe, este
último quando encontrado em altos valores juntamente com o HBV-DNA (>2000UI/ml)
14
representam replicação viral. Caso o organismo consiga debelar o vírus até 3º mês de
infecção, são encontrados nesta fase anti-HBe que caracteriza a suspensão/diminuição da
replicação viral, é um marcador sorológico favorável ao clareamento do vírus (durante uma
infecção aguda). Entretanto se esta soroconversão (AgHBe para Anti-e) não ocorrer dentro
deste período, caracteriza cronificação da patologia, indicando falha do sistema
imunológico. Em todas as situações, imunidade conferida por vacinação, cura da infecção
aguda ou crônica é caracterizado pela presença do Anti-Hbs, único anticorpo que confere
imunidade contra o HBV.12,30,31
Em alguns portadores da hepatite B por conta de mutações na região pré-core ou na
região promotora do vírus, o AgHBe não é detectável, porém a replicação viral é
significativa. Esses pacientes apresentam altos níveis de HBV-DNA (>2000 UI/mL) e
sorologia negativa para AgHBe. 30,31
Nestes pacientes, em geral, a carga viral é
quantificada através de técnicas de PCR, o que tem se mostrado muito mais sensível e
confiável. A quantificação da carga viral é um componente extremamente importante na
avaliação de pacientes com infecção crônica por HBV e na avaliação da eficácia do
tratamento antiviral.32
1.5. Resposta imunológica ao HBV
Inicialmente, em linhas gerais, a resposta imune inata ao HBV promove a morte de
células infectadas pelo vírus, mediada por células natural killer (NK) ativadas pelo
reconhecimento de moléculas indutoras de stress celular ou modulação de expresssão do
complexo principal de histocompatibilidade classe I (MHC-I) nas células infectadas. 33
e
uma população especial de macrófagos, as células de Kupffer, que secreta citocinas
antivirais, como o interferon tipo 1 (IFN) - α / β, desencadeada pela presença do material
genético viral durante a replicação do vírus, citocinas essas, que interferem na síntese viral
por indução de diversas proteínas, além de recrutar e ativar macrófagos, que secretam
diversas citocinas como TNF e IL-2. Esta última citocina recruta as células NK.40
No
entanto, se o controle da infecção não for atingido nesta fase, uma vigorosa resposta imune
adaptativa policlonal de células T (CD4+/CD8+) é requerida, além da proliferação de
células B, favorecendo o clareamento viral e o término da infecção. 35,36,37,38,39
As células T
CD4+ (ativadas através do reconhecimento de epítopos das proteínas do nucleocapsídeo,
apresentadas via MHC-II), ativam as células T CD8+ e promovem a diferenciação das
células B em plasmócitos para a produção de anticorpos. 47
Essas células, juntamente com a
15
NK, são responsáveis pela lesão hepática, uma vez que o HBV é um vírus não citopático
(Figura 8.)40
Figura 8 – Representação esquemática da resposta imune ao HBV
Fonte: JUNG, PAPE, 2002
Em todas as fases da resposta imune, inata ou adaptativa, o papel das citocinas e
quimiocinas é fundamental. Sua secreção surge em resposta a antígenos variados,
estimulando o desenvolvimento da imunidade e da inflamação. A resposta imune ao HBV
envolve, além da proliferação celular, a produção de citocinas e quimiocinas, as quais
modulam o funcionamento do sistema imune contra o vírus. De acordo com o padrão das
citocinas produzidas, a resposta imune pode ser dividida em Th0, Th1 e Th2, Th3
(regulatória) e Th17, até o presente. As células Th1 produzem IFN-γ e IL2. As células Th2
produzem IL-5, IL-10 e IL-4. As células Th0 são precursoras das células Th1 e Th2, por isso
produzem um padrão misto de citocinas Th1 e Th2.41
Durante a infecção aguda, a maioria das células que infiltram o fígado tem perfil de
atividade Th1, com função de destruir o patógeno. Essas células liberam IL-2 e INF-γ,
citocinas relacionadas com a função editoras da resposta imune, responsáveis por ativação e
indução da proliferação celular que podem ativar efeitos antivirais, mas também causam
inflamacão e necrose.42
O INF- γ tem a função de ativar as células NK e os macrófagos
(incluindo as células de Kupffer) para exercer função microbicida, por meio da produção de
óxido nítrico ou lise celular, e de modular a resposta imune, suprimindo a atividade das
células Th2. A modulação da resposta imune e a produção de Fator de Necrose Tumoral
(TNF) e IFN γ contribuem para o controle precoce da replicação viral. Citocinas ligadas ao
perfil Th2, como fator de crescimento tumoral-beta 1 (TGF-β1) e a IL-10, estão relacionadas
16
propriedades antinflamatórias e supressora da resposta imune, induz a produção de
anticorpos, ao mesmo tempo em que inibe a função dos macrófagos para destruir patógenos
e a síntese de várias citocinas, tais como IL-1, IL-8, IL-6, TNF e IL-12. O TGF-β tem sido
associado com a reparação e regeneração tecidual do fígado. 43
Tem sido demonstrado que na HCC, pacientes que apresentam diminuição da viremia
tem uma potente resposta tipo Th1, com moderada atividade Th2. Os doentes que tem
resposta Th1 mais vigorosa mostram-se capazes de eliminar o vírus e se recuperam na fase
aguda. Por outro lado, a infecção persiste na maioria dos pacientes com resposta Th1 fraca,
leva-os à cronicidade da doença. Um dos fatores da baixa intensidade da resposta ao HBV é
devido ao alto nível de mutação do vírus, que permite o escape. 44,45
Neste mesmo contexto sobre a resposta imune contra o HBV, é importante também
destacar o papel das quimiocinas, conjunto de proteínas de baixo peso molecular, que
induzem a quimiotaxia de subconjuntos específicos de leucócitos, em especial a proteína 10
induzida por INF-γ (IP-10), também conhecida como CXCL-10. A IP-10 pode aumentar o
perfil de resposta Th1, através do recrutamento de linfócitos T ativados, macrófagos
mononucleares, células assassinas naturais e células dendríticas, podendo inferir a sua
correlação com a inflação e a fibrose hepática, embora a função exata nas hepatites
permaneça incerta.46
1.6. Tratamento disponível
Segundo a Organização Mundial da Saúde, nos pasíses em desenvolvimento, a maioria
dos portadores da hepatite B, muitas vezes desenvolvida em indivíduos em uma idade em
que são mais produtivos e tem resposabilidades familiares, morre dentro de poucos meses
após o diagnóstico, devido dificuldade de acesso ao tratamento. Em países desenvolvidos, o
transplante de fígado e o tratamento podem estender a sobrevivência, possivelmente, devido
à maior assistência médica aos portadores da doença. 2
Não há tratamento específico para a hepatite B aguda, portadores da doença na fase
crônica, que necessitam de tratamento, podem ser submetidos à administração dos análogos
de nucleosídeos/nucleotídeos ou a terapia com interferon, que melhora a resposta imune do
hospedeiro.9 Os principais objetivos do tratamento são suprimir a replicação viral (para
alcançar a soroconversão do AgHBe e/ou níveis indetectáveis de HBV-DNA, pela inibição
da polimerase viral, reduzindo a necroinflamação hepática) e prevenir descompensação
hepática. A longo prazo, os objetivos são retardar a progressão do desenvolvimento da
cirrose e reduzir a incidência do hepatocarcinoma celular (HCC) e, por fim, estender a
sobrevivência.9,10
Nenhum dos tratamentos consegue erradicar de maneira eficaz o HBV dos
17
hepatócitos; o vírus, ao infectar uma célula hepática, desloca seu genoma para o núcleo da
célula, e então, se organiza em pequenos minicírculos de DNA covalentemente fechados
(cccDNA), que mantém a infecção intracelular e servem de molde para a transcrição do
RNA pré-genômico e só são destruídos com a morte dos hepatócitos.33
No Brasil, o tratamento da hepatite B está indicado nas seguintes portadores da
doença com idade superior a 2 anos, presença de AgHBs por mais de seis meses; níveis de
ALT maior que o dobro do limite da normalidade, presença de AgHBe ou HBV-DNA maior
que 2000 UI/ml (ainda que com a presença do anti-HBe), biópsia hepática com presença de
atividade necro-inflamatória de moderada a intensa e/ou presença de fibrose de moderada a
intensa e ausência de contraindicação ao tratamento.20,47
Atualmente, no Brasil, tem sido descrita a possobilidade de uso de seis drogas
(divididas em dois grupos) disponíveis para o tratamento da hepatite B crônica: quatro
análogos de nucleosídeos/nucleotídeos (lamivudina, adefovir, entecavir, tenofovir); e duas
terapias baseadas em interferon (interferon alfa convencional e interferon alfa peguilado),
que aumenta a capacidade dos macrófagos para destruir células tumorais, vírus e bactérias,
bloqueia a replicação viral, potencializa a atividade lítica das células NK, aumenta a
expressão de MHC de classe I nas células infectadas por vírus, induzem o desenvolvimento
de células Th1e aumenta a soroconversão de AgHBe para anti-HBe.8,29
Em comparação, os
análogos de Nucleotídeo e Nucleosídeo atingem seletivamente a DNA polimerase,
suprimindo a carga viral, facilitando soroconversão do AgHBe, alcançando a normalização
das aminotransferases e melhorando a fibrose hepática como consequência do clareamento
do vírus.
18
IV. METODOLOGIA
IV.1 Delineamento do estudo
Estudo de corte transversal descritivo do perfil epidemiológico, laboratorial e
imunológico de pacientes com hepatite B crônica naive e em tratamento antiviral em um
hospital de referência de Salvador – Bahia.
IV.2 Aspectos éticos
O presente estudo não apresentou benefícios diretos aos participantes, mas produziu
conhecimento que pode ser revertido futuramente para avaliação do prognóstico da resposta
ao tratamento antiviral.
O estudo foi realizado no Serviço de Gastro-hepatologia do Ambulatório Magalhães
Neto do Complexo do Hospital Universitário Prof. Edgard Santos (AMN-HUPES) da
UFBA. A população de pacientes com hepatite B crônica acompanhados ambulatorialmente
no AMN-HUPES é de cerca de 850 indivíduos, dos quais aproximadamente 350 estão em
tratamento antiviral (dados Serviço de dispensação de medicamentos do Hospital Manoel
Victorino). Foram incluídos nesse estudo de forma consecutiva todos os pacientes com
hepatite B crônica atendidos nesta unidade de saúde que aceitaram participar do estudo
mediante assinatura do TCLE.
A fim de maximizar recursos, foram utilizadas amostra sorológicas dos pacientes
constantes no biorrepositório do projeto intitulado “Avaliação da resistência do vírus da
hepatite B (HBV) às drogas antivirais utilizadas no tratamento da hepatite B crônica”,
aprovado pelo CEP-FIOCRUZ, protocolo nº 346, parecer nº 238/2011 (Anexo 1) e pelo
CEP-HUPES, parecer nº 71/2011 (Anexo 2). Para esta casuística, solicitamos dispensa de
novo TCLE junto ao CEP – FIOCRUZ e ao CEP HUPES que autorizou mediante parecer nº
797.194.(Anexo 3)
Todos os resultados advindos da pesquisa têm um circuito garantido de informação à
equipe médica responsável e atualização dos dados nos prontuários dos participantes.
IV.3 Seleção dos participantes voluntários
Foram incluídos neste estudo indivíduos monoinfectados para HBV, com idade entre
18 e 67 anos, cadastrados e acompanhados como pacientes no ambulatório de Gastro-
19
Hepatologia da HUPES/UFBA. As amostras sorológicas desses pacientes encontravam-se
armazenadas a uma temperatura de -70 graus na FIOCRUZ-BAHIA.
Foram excluídos do presente estudo indivíduos positivos para HCV, HIV, HTLV,
sífilis e doença de Chagas, pacientes menores de 18 anos e maiores que 70 anos, incapazes
civis de qualquer natureza legal e pacientes que, mesmo atendido os critérios de inclusão,
não possuíam amostras sorológicas viáveis cadastradas no biorrepositório utilizado.
IV.4. Avaliação dos níveis de citocinas e provas bioquímicas
As citocinas IL-12, IFN-γ, IL-2, IL-10, IL-8, IL-6, IL-4, IL- 5, IL-1β, TNF e
Linfotoxina (TNF-beta) foram quantificadas pelo método multiplex por Citometria de fluxo,
utilizando o kit de CBA (CitokineBeadsArray) da empresa eBioscience e analise com
software da eBiosciense em FACScalibur BD, conforme padronização previa e
recomendação do fabricante. A citocina IP-10 foi quantificada utilizando o kit CBA da
empresa BD conforme padronização prévia e recomendação do fabricante e também
analisada em FACScalibur BD. A dosagem de ALT, AST, fosfatase alcalina, gama
glutamiltransferase (GGT), albumina e globulina foram feitas por química seca com
aquisição em aparelho Vitros 250.
IV.5. Análise estatística
Foi realizada a análise estatística descritiva. Adicionalmente uma análise estatística
foi realizada utilizando-se os softwares SPSS versão 18 e GraphPad versão 6, ambos para
Windows. Todos os dados estão apresentados em tabela com mediana e percentis 25-75%. O
nível de significância adotado para este estudo foi de 5%. Foi realizado o teste de Mann-
Whitney para comparar os grupos entre si. As correlações não paramétricas foram feitas pelo
teste de Spearman adotando-se intervalo de confiança de 95%.
20
V. RESULTADOS
Nessa casuística o número de mulheres infectadas foi maior que o de homens. A
terceira e quinta décadas de vida apresentaram maior prevalência de casos, somando 37%
do total. Em relação a escolaridade observamos uma maior frequência de indivíduos com
ensino médio completo. O maior percentual de infectados se declararam viúvos(as),
proveniente da zona urbana e de etnia parda ou negra. Em relação ao tratamento, dos 57
indivíduos 42,1% foram ou estavam em tratamento com antiviral enquanto 57,9% eram
naives. (tabela 1).
A relação de medicamentos utilizados encontra-se na tabela 2, sendo que os
medicamentos mais utilizados foram Entecavir (37,5%) e Tenofovir (25%).
21
Tabela 2: Relação dos medicamentos usados por pacientes com hepatite B crônica
MEDICAMENTO N %
TENOFOVIR 6 25
LAMIVUDINA 3 12,5
ENTECAVIR 9 37,5
ADEFOVIR 1 4,16
INTERFERON 2 8,36
ENTERCAVIR + ADEFOVIR 1 4,16
LAMIVUDINA + ADEFOVIR 1 4,16
TENOFOVIR + LAMIVUDINA 1 4,16
Total 24 100
Na tabela 3 encontram-se os dados referentes ao perfil sorológico dos participantes
dessa casuística. A maioria apresentou Anti-HBs negativo e quase todos AgHBs positivo.
Em relação ao AgHBe, 12 indivíduos apresentaram valores indeterminados, 61,4%
apresentou AgHBe positivo e 17,5% apresentou AgHBe negativo. Referente ao Anti-HBe,
36 (63,2%) dos participantes tiveram resultado positivo, 12 (21%) negativo e 9 (15,8%)
indeterminado.
Tabela 3: Dados sorológicos dos pacientes com hepatite B estudados
Resultado AgHBs AgHBe AntiHBe AntiHBs encontrados N % N % N % N %
Positivo 55 96,5 35 61,4 36 63,2 1 1,7 Negativo 2 3,5 10 17,5 12 21 44 77,2
Indeterminado - - 12 21,1 9 15,8 12 21,1 Total 57 100 57 100 57 100 57 100
Foram feitas dosagens dos principais marcadores sorológicos utilizados no
diagnóstico, acompanhamento terapêutico e prognóstico dos pacientes cronicamente
infectados pelo HBV. Os resultados dos indivíduos tratados e naive encontram-se
representados na tabela 4 e 5 respectivamente.
22
Tabela 4: Valores de marcadores bioquímicos em indivíduos tratados
AST (U/l)
ALT (U/l)
Proteínas Totais (g/dL)
Albumina
(g/dL)
Globulina (g/dL)
Fosfatase alcalina
(U/I) Gama GT
Média 47,83 42,63 7,58 4,70 2,89 12,42 50,29
Mediana 26,00 24,00 7,60 4,70 2,90 10,00 30,00
Variância 4854,67 3741,11 0,41 0,21 0,17 161,21 2341,61
Amplitude 298,00 265,00 2,20 1,70 1,30 71,00 196,00
Mínimo 0,00 0,00 6,40 3,80 2,10 0,00 0,00
Máximo 298,00 265,00 8,60 5,50 3,40 71,00 196,00
Percentil 25 20,00 20,25 7,05 4,40 2,53 10,00 22,25
Percentil 75 37,00 32,50 8,10 5,00 3,30 10,00 59,00
Tabela 5: : Valores de marcadores bioquímicos em indivíduos não tratados
AST (U/l)
ALT (U/l)
Proteínas Totais (g/dL)
Albumina (g/dL)
Globulina (g/dL)
Fosfatase alcalina
(U/I)
γ - GT (U/I)
Média 45,45 41,79 7,75 4,65 3,09 10,30 36,64
Mediana 30,00 29,00 7,70 4,70 3,00 10,00 27,00
Variância 4749,76 4043,30 0,22 0,11 0,13 0,34 847,55
Amplitude 396,00 382,00 2,40 1,40 2,00 2,00 157,00
Mínimo 0,00 0,00 6,70 3,80 2,30 10,00 11,00
Máximo 396,00 382,00 9,10 5,20 4,30 12,00 168,00
Percentil 25 19,00 24,00 7,50 4,40 2,90 10,00 18,00
Percentil 75 43,50 38,00 8,00 4,90 3,30 10,50 46,50
23
O resultado da dosagem de citocinas dos indivíduos estudados está esquematizado na
tabela 6.
Tabela 6: Níveis de citocinas no soro dos indivíduos tratados e não tratados (mediana, mediana e p-
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiivalor) (teste de Mann-Whitney).
Níveis de citocinas no soro de indivíduos tratados e não tratados
Citocinas Tratados Não tratados Valor de p
n = 24 n = 33
IL12 303,7 310,8 0,6075
(67,2-700,5) (190,0 - 978,7)
IL10 404,6 258,6 0,1688
(0,0-448,4) (1307,5-1994,9)
IFN γ 151,2 199,4 0,5326
(16,3-360,1) (0,0-461,2)
IL8 569,6 511,4 0,1732
(0,0-675,1) (310,1-980,6)
IL2 1306 1364 0,8084
(809,9-1634,1) (121,8-1868,2)
IL6 141,4 174,6 0,8753
(0,0-314,8) (0,0-367,4)
IL4 356,4 443,9 0,0778
(221,0-464,8) (0,0-437,8)
TNF α 562,9 578,1 0,8702
(199,0-877,9) (371,6-1256,9)
IL5 436,6 768,9 0,0538
(435,8-907,0) (135,6-1115,0)
IL1 BETA 98,81 132,3 0,1675
(54,2-195,2) (13,4-249,8)
Linfotoxina 12,8 1317 0,4954
(0,0-1582,6) (0,0-2505,0)
IP10 1253 1394 0,0217
(1180,8-1658,2) (74,4-574,7)
TGF β 0 115,2 0,0111
(99,9-319,1) (0,0-141,2)
Níveis de citocinas, em pg/mL, no soro dos indivíduos tratados e não tratados
por mediana , IQR (percentil 25% - percentil 75%) e valores de p (teste de Mann- Whitney)
O gráfico de dispersão das citocinas que apresentaram significância estatística nessa
casuística encontra-se na figura 9.
24
Figura 9: Gráfico de dispersão das citocinas IP-10, INF gama, IL-4, IL-5 e TGF β em pacientes com
hepatite B crônica naive e em tratamento antiviral.
Não tra
tados
Tra
tados
0
2 0 0
4 0 0
6 0 0
8 0 0
1 0 0 0
1 2 0 0
1 4 0 0
1 6 0 0
1 8 0 0
2 0 0 0
2 0 0 03 0 0 04 0 0 05 0 0 06 0 0 0
Co
nc
en
tra
çã
o d
e I
FN
-ga
ma
pg
/mL
N
ão
tra
tad
os
Tra
tad
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0
5 0 0
1 0 0 0
1 5 0 0
2 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
co
nc
en
tra
çã
o d
e I
P-1
0
(pg
/mL
)
N
ão
tra
tad
os
Tra
tad
os
0
2 0 0
4 0 0
6 0 0
8 0 0
1 0 0 0
1 2 0 0
1 4 0 0
1 6 0 0
1 8 0 0
2 0 0 0
2 0 0 02 5 0 03 0 0 03 5 0 04 0 0 0
Co
nc
en
tra
çã
o I
L-4
( p
g/m
L )
Não
trat
ados
Trata
dos
0200400600800
10001200140016001800200020002500300035004000
Co
ncen
tração
de IL
-5
25
VI. DISCUSSÃO
Os dados encontrados nessa casuística em relação a prevalência da infecção em
indivíduos do sexo feminino, da zona urbana e de etnia parda e negra estão de acordo com
o censo demográfico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), que
apontam uma distribuição populacional no estado da Bahia semelhante com os achados
nesse estudo. Quando analisamos os dados referentes a grau de escolaridade, nota-se uma
maior concentração de indivíduos infectados no grupo com ensino médio completo. Isso
pode indicar que, embora exista profilaxia vacinal e campanhas de orientação e
informação dos indivíduos sobre a doença, as mesmas precisam ser revistas para que
possam tornar-se verdadeiramente eficazes.
Nesse estudo, dos 24 pacientes em tratamento, 9 (37,5%) estavam em uso de
Entecavir e apenas 2 (8,36%) utilizavam interferon convencional. As opções
farmacológicas propostas pelo protocolo clínico e diretrizes terapêuticas incluem
interferon alfa (convencional ou peguilado), de aplicação endovenosa, ou os nucleosídeos
orais lamivudina, adefovir dipivoxil, entecavir ou tenofovir, com efeitos antivirais,
antiproliferativos e imunomoduladores. Qualquer uma dessas opções pode ser utilizada
como primeira opção de tratamento, dependendo das características do caso (SHIM et.
al., 2009). Os análogos de nucleosídeos/nucleotídeos são utilizados por via oral, e inibem
a transcrição reversa, que ocorre durante o ciclo de replicação viral no hepatócito. Embora
o protocolo da Sociedade Brasileira de Hepatologia preconize o interferon com droga de
primeira escolha, outros fatores ligados à infecção devem ser analisados pelo médico
antes da prescrição medicamentosa, a exemplo: níveis de ALT, presença de fibrose
hepática, e intolerância medicamentosa do paciente. Esses fatores individualizados podem
explicar os valores encontrados no grupo estudado. Em outros estados da federação, o
análogo de nucleotídeo escolhido como droga inicial é o Adefovir. Os valores
encontrados nessa casuística, indicando uma percentagem maior de pacientes em uso de
Entecavir, reflete uma situação específica do estado da Bahia.
Os primeiros marcadores virais detectados no soro são o DNA viral, seguido logo
depois pelo AgHBs e AgHBe. O AgHBs pode ser detectado já entre a 1ª e a 2ª segunda
semana ou somente na 11ª e a 12ª semana após a exposição ao vírus, a depender da
sensibilidade do ensaio usado. A presença de AgHBs indica que o indivíduo pode
transmitir o vírus e sua persistência é uma marcador de cronicidade 19
. O AgHBe é
detectado no soro e sua presença está associada a intensa replicação viral, podendo
persistir por 10 semanas na fase aguda. Em pacientes crônicos esse marcador é associado
a um mau prognóstico, refletindo a persistência da infecção viral e maior taxa de
26
transmissão 1,11,30
. O AgHBc é um antígeno intracelular, que não pode ser detectado no
soro. O anti-HBc se desenvolve em todas as infecções por HBV.
Durante a fase aguda da infecção, anticorpos anti-HBc da classe IgM, seguidos
imediatamenteda classe IgG, podem ser detectados. Os anticorpos IgM anti-HBc surgem
no início dos sintomas, até 30 dias após o aparecimento do AgHBs e em geral são
detectáveis por cerca de seis meses, enquanto o IgG anti-HBc permanece detectável por
muitos anos, em geral, por toda vida; sua presença marca uma exposição ao HBV no
presente ou no passado. O anti-HBc total é considerado um marcador de infecção
pregressa do HBV. O anti-HBc IgM indica uma infecção recente, sendo o melhor
marcador sorológico para uma infecção aguda, enquanto que o IgG anti-HBc representa
memória imunológica 1,11,30
. O anti-HBe normalmente aparece logo após o clareamento
do AgHBe, muitas vezes no auge da doença clínica e é um marcador sorológico favorável
durante a hepatite B aguda, indicando o início da recuperação.
O anti-HBs surge tardiamente durante a infecção, geralmente durante a
recuperação ou convalescência, depois do clareamento do AgHBs. O anti-HBs persiste
depois da recuperação, sendo associado à imunidade contra o HBV – em indivíduos
vacinados, o único marcador a aparecer é o anti-HBs 9
. Após a resolução da infecção,
alguns pacientes, mesmo sendo anti-HBs positivos, podem cursar com títulos positivos
para DNA-HBV por um longo período de anos ou por toda vida11
.
A ausência da soroconversão de AgHBe para anti –HBe até o 3º mês da doença
aguda é sinal de cronificação, pois indica falha do sistema imunológico do hospedeiro em
reprimir a replicação viral. A infecção crônica estará resolvida quando o paciente
apresentar: anti-HBc total positivo, AgHBs negativo, níveis normais de ALT e DNA--
HBV sérico indetectável, com ou sem soroconversão para anti-HBs31
. O tratamento em
relação aos dados laboratoriais encontrados, apresentaram medianas pouco acima da faixa
de normalidade geralmente adotada, porém considerando a mediana, observamos que a
maioria apresentava níveis baixos de AST e ALT, com extremos que influenciaram no
valor da média. O mesmo pode ser observado nos valores de gamaglutamiltransferase.
Quando analisada a relação entre os níveis de AST e ALT e a carga viral dos indivíduos
tratados e naive, através do teste qui-quadrado de Pearson, verificou-se que ambas
aminotransferases apresentaram comportamento semelhante, tendo os indivíduos naive
apresentado maior amplitude (diferença entre o valor máximo e mínimo) tanto de AST
quanto de ALT.
Na hepatite B, as aminotransferases persistem como as enzimas que melhor
refletem lesão celular ou necrose do hepatócito e estão sempre elevadas durante alguma
27
fase de todos os casos de hepatite aguda viral25
. Os níveis de aminotransferases séricas
elevam-se uma a duas semanas antes do início dos sintomas23
. As aminotransferases
começam a elevar-se antes do início da icterícia e retornam ao normal, em média, depois
de duas a quatro semanas da hepatite A. Na hepatite B e, notoriamente, na hepatite C,
permanecem elevadas por um período mais prolongado. Normalmente, atingem níveis
acima de dez vezes a cem vezes o valor normal, apesar de níveis entre 20 a 50 vezes,
serem os mais encontrados25
. Porém, poucos pacientes podem evoluir com índices mais
baixos, às vezes, não superiores a três a quatro vezes o valor normal. As atividades
máximas ocorrem entre o 7° e 12° dia; declinando entre a terceira e quinta semana, logo
após o desaparecimento dos sintomas. Na fase aguda da hepatite viral ou tóxica, a ALT
(TGP), geralmente, apresenta atividade maior que a AST (TGO). A relação AST/ALT é
menor que 1.
Geralmente, se encontram hiperbilirrubinemia e bilirrubinúria com pequena
elevação dos teores séricos da fosfatase alcalina23
. Outras enzimas não substituem com
vantagens as aminotransferases9,14,23,25
. Usualmente, a ALT aumenta mais do que a AST
em pacientes com hepatite viral aguda ou crônica. Assim, a proporção AST/ALT é
geralmente igual a 1 ou inferior em pacientes com lesão hepatocelular aguda. 10,11,17,26
Entretanto, em outras doenças hepatocelulares, como por exemplo, cirrose, hepatites
crônicas, entre outras, é sempre maior que 1 23,47
. Os dados de aminotransferases
encontrados nessa casuística apresentam semelhanças com os achados em outros estudos
anteriormente citados. A bilirrubina total, habitualmente se eleva logo após as
transaminases, podem alcançar valores de 20 a 25 vezes acima do normal. De um modo
geral, para a percepção de icterícia clínica e, conseqüentemente, definição de hepatite
ictérica, são necessários valores de 2,5 a 3,0 mg/dL ou acima. Há, na maioria das vezes, o
predomínio das bilirrubinas conjugadas, embora as bilirrubinas não conjugadas também
se elevem. O valor total raramente ultrapassa o nível de 30 mg/dL. As bilirrubinas voltam
aos níveis normais, em média, 4 a 8 semanas após o início da icterícia 10,11,17,23
. Na urina
pode ser detectada precocemente, antes mesmo do surgimento da icterícia. Sua
normalização costuma ocorrer antes das aminotransferases, exceto nas formas
colestáticas20
A Gama-GT é a enzima mais relacionada aos fenômenos colestáticos, sejam eles
intra e/ou extra-hepáticos. Em geral, há aumento nos níveis da mesma em icterícias
obstrutivas, hepatopatias alcoólicas, hepatites tóxicomedicamentosas, tumores hepáticos.
Ocorre elevação discreta nas hepatites virais, exceto nas formas colestáticas. Não deve ser
28
solicitada de rotina no acompanhamento de casos agudos20
.Os dados desse estudo
mostram valores normais desse marcador sérico.
Na hepatite B, a fosfatase alcalina apresenta-se moderadamente elevada, salvo nas
formas colestáticas, quando ascende a níveis mais altos20,28,31
. Em função da presença
normalmente aumentada da fração osteoblástica dessa enzima, durante o período de
crescimento, esse aspecto deve ser considerado no acompanhamento de crianças e
adolescentes. Não deve ser solicitada de rotina no acompanhamento de casos agudos 20
. A
fosfatase alcalina, como a 5-nucleotidade e gama-GT podem ser dispensáveis na
avaliação diagnóstica da hepatite aguda viral 20,28,31
. Os valores encontrados nesse estudo
estão em consonância com os dados encontrados na literatura.
As proteínas totais e frações estão normais, na maioria dos casos; no entanto, pode
haver queda poucoacentuada na albuminemia 20
. Porém, a determinação precoce pode
contribuir para o diagnóstico diferencial que, ocasionalmente, impõe-se, entre uma
hepatite aguda e uma hepatite crônica agudizada. A presença de hipo-albuminemia com
hiperglobulinemia, logo no início da fase ictérica, é sugestiva de doença hepática crônica
10,14,18,21. O padrão eletroforético tem grande importância no acompanhamento das formas
crônicas. Não deve ser solicitada de rotina no acompanhamento de casos agudos 20
. Nessa
casuística, a análise dos valores das proteínas totais e frações demonstraram não haver
alterações das mesmas, ainda que todos os pacientes fossem portadores crônicos da HB.
Em nível sérico não se observa diferença de concentração de IFN - gama entre os
grupos tratados e não tratados. Esses dados podem sugerir que a medicação utilizada no
tratamento não interfere nos níveis séricos dessa citocina. Nos dois grupos, há dois
participantes que contam com níveis mais elevados que os demais, com valores superiores
a 1000 pg/mL. A despeito dos altos níveis de interferon gama, os mesmos não apresentam
alterações das enzimas hepáticas (AST e ALT).
O IFN-gama, citocina inflamatória, classificada como do perfil Th1, é produzido
pelos Linfócitos T CD4 subpopulação Th1, Linfócitos T CD8 e células NK. É a principal
citocina estimuladora de macrófagos e da imunidade celular. Suas principais funções são
aumentar o poder fagocítico de macrófagos, a produção de óxido nítrico e reativos
intermediários do oxigênio, estimular a expressão de MHC Classe I e II e dos co-
estimuladores em células infectadas, promover a diferenciação de LT CD4 em Th1
efetores e inibir Th2, induzir a produção de anticorpos fixadores do complemento IgG1 e
IgG3 em humanos, ativar neutrófilos e aumentar ação citotóxica de NK.
Neville e colaboradores44
, estudando a resposta inflamatória do organismo ao
HCV, encontraram correlação positiva entre o nível sérico de IP-10, a predominância de
29
células T na inflamação lobular hepática e a gravidade da doença. Esses achados sugerem
que o IP-10 pode ser um componente importante de mecanismos efetores antivirais,
através do recrutamento de células T CD8 + citotóxicas para as proximidades de
hepatócitos infectados pelo HCV. Os níveis elevados de IP-10 encontrados nesse estudo
tanto em indivíduos com hepatite B crônica tratados como não tratados (Tabela 6) podem
sugerir uma semelhança no mecanismo de ação dessa citocina com o demonstrado
durante a infecção pelo HCV.
As citocinas de perfil Th2 regulam negativamente a expressão de citocinas Th1,
antígenos do MHC de classe II, e moléculas co-estimuladoras em macrófagos. A IL-4 e
IL-5 são citocinas típicas de uma resposta Th2. Dos 33 pacientes não tratados,
11encontram-se com níveis elevados de IL-5 concomitantemente com manutenção da
carga viral elevada (valores acima de 2.000 UI/ml). A manutenção da carga viral elevada
nesses indivíduos está de acordo com o descrito na literatura. Em um ambiente de
citocinas do perfil Th2, o indivíduo tem dificuldade de responder com clareamento da
infecção.
O TGF-β é a citocina responsável pela reparação e regeneração dos tecidos, depois
da lesão, promovendo quimiotaxia de monócitos e linfócitos, induzindo angiogênese e
controlando a produção de citocinas e outros mediadores inflamatórios para o tecido
lesado 44
. Nessa casuística, a mediana dos níveis de TGF-β nos indivíduos tratados foi a
metade (100 pg/ml de soro) da mediana encontrada no grupo dos não tratados (200
pg/ml). Os níveis séricos dessa citocina também são mais homogêneos entre os indivíduos
tratados. Esses resultados podem sugerir que o tratamento reduz a carga viral e
consequentemente o estímulo para produção de citocinas Th1. Esse mecanismo reduz a
lesão hepática e os níveis de TGF-β, já que esta citocina atua fundamentalmente na
reparação do tecido lesado.
30
VII. CONSIDERAÇÕES FINAIS
1. A avaliação da resposta terapêutica foi limitada nesta investigação. Podemos afirmar
que a hepatite B constitui um desafio para pacientes, médicos e pesquisadores.
2. Este estudo alerta para a preocupante morbidade da hepatite B no nosso meio e para a
necessidade de futuras investigações sobre a eficácia do tratamento antiviral disponível.
3. Essa casuística poderá contribuir para que o perfil clínico epidemiológico dos pacientes
com hepatite B crônica na nossa população seja descrito e que possa ser usado como
ferramenta na busca de novas condutas terapêuticas.
4. Os níveis séricos de citocinas inflamatórias tendem estar mais elevados em amostras de
pacientes com hepatite B crônica não tratados.
5. A IP-10 pode ser um marcador de maior sensibilidade que o INF-gama anteriormente
descrito como a citocina chave no processo inflamatório na HBV.
31
VII. SUMMARY
Introduction: Hepatitis B is a disease caused by infection of hepatitis B virus (HBV). HBV
infection can cause acute or chronic hepatitis, both situations generally oligosymptomatic.
Behavioral and genetic factors, demographic characteristics or coexistence of some toxic
substances increas the risk of cirrhosis and primary cancer of the liver in chronic HBV carriers.
Treatment of chronic hepatitis aims to reduce the risk of progression of liver disease and its
primary endpoints, specifically cirrhosis, hepatocellular carcinoma and consequently death.
Aim: To describe the epidemiological characteristics, serological markers of HBV infection and
biochemical markers of patients with HB chronic, treated and naïve, in a public referral hospital
in Bahia. Methodology: Analytical descriptive study with a convenience sample. 57 individuals
mono infected with chronic hepatitis B and categorized in group 1 patients on antiviral treatment
(n = 24) and group 2 were analyzed: patients infected naive (n = 33). Results: The number of
infected women was higher than that of men. The third and fifth decades of life had a higher
prevalence of cases, totaling 37%. The highest percentage of infected individuals was declared
widowed, from the urban area and black or mixed race. Most patients had normal levels of
biochemical markers. Conclusion: The evaluation of therapeutic response against chronic
hepatitis B remains a challenge for physicians. Researchers and knowledge of the
epidemiological profile and biochemical markers are relevant data for monitoring the
effectiveness of treatment.
Keywords: hepatitis B serological markers. Treatment.
32
VIII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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35
IX. ANEXOS
ANEXO I (TCLE)
36
37
2. ANEXO II (Parecer FIOCRUZ)
38
3. ANEXO III (Parecer HUPES)
39
40
4. ANEXO D (Parecer Consubstanciado do CEP)
41
42
43
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