I

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de fevereiro de 1808

Monografia

Avaliação do perfil epidemiológico, laboratorial e imunológico de pacientes com hepatite B crônica naive e em tratamento antiviral

em um hospital de referência de Salvador - Bahia

Maurício de Souza Campos

Salvador (Bahia)

Agosto, 2016

II

III

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de fevereiro de 1808

Monografia

Avaliação do perfil epidemiológico, laboratorial e imunológico de pacientes com hepatite B crônica naive e em tratamento antiviral

em um hospital de referência de Salvador - Bahia

Maurício de Souza Campos

Professor orientador: Songeli Menezes Freire

Monografia de Conclusão do Componente

Curricular MED-B60/2016.1, como pré-

requisito obrigatório e parcial para

conclusão do curso médico da Faculdade

de Medicina da Bahia da Universidade

Federal da Bahia, apresentada ao

Colegiado do Curso de Graduação em

Medicina.

Salvador (Bahia)

Agosto, 2016

IV

Monografia: Análise do perfil epidemiológico, laboratorial e imunológico

de pacientes com hepatite B crônica naive e em tratamento antiviral em um

hospital de referência de Salvador – Bahia, de Maurício de Souza Campos. .

Professor orientador: Songeli Menezes Freire

COMISSÃO REVISORA:

________________________________

Dr. Adson Roberto Santos Neves

________________________________________

Drª Jesângeli de Sousa Dias

TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada

pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no VIII

Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da

Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela

coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60

(Monografia IV). Salvador (Bahia), em 06 de outubro de 2016.

V

“Acreditar na medicina seria a suprema loucura se não

acreditar nela não fosse uma maior ainda, pois desse

acumular de erros, com o tempo, resultaram algumas

verdades.”

Proust

VI

A minha mãe pela confiança de

sempre.

VII

EQUIPE Maurício de Souza Campos, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, correio-e:

Mscampos2012@gmail.com;

Maria Isabel Schinoni, Hospital Universitário Professor Edgard Santos/UFBA;

Raymundo Paraná, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA;

Songeli Menezes Freire, Instituto de Ciências da Saúde/UFBA;

Luciano Kalabric Silva, Centro de Pesquisa Gonçalo Moniz – FIOCRUZ;

Roberto Meyer, Instituto de Ciências da Saúde/UFBA;

Fernanda Anjos Bastos, aluna de medicina da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA.

INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)

Instituto de Ciências da Saúde (ICS)

Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos

• Ambulatório de Gastrohepatologia

FUNDAÇÃO INSTITUTO DE PESQUISA OSWALDO CRUZ

Centro de Pesquisa Gonçalo Moniz

FONTES DE FINANCIAMENTO

1. Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico;

2. Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal do Ensino Superior e

3. Recursos próprios.

VIII

AGRADECIMENTOS

A minha Professora orientadora, Doutora Songeli Menezes Freire, pela presença

constante e substantivas orientações acadêmicas e à minha vida profissional de futuro

médico.

À Doutora Maria Isabel Schinoni, minha Coorientadora, pelo ensino dos primeiros e

grandes passos na Clínica Médica.

Ao Doutor Luciano Kalabric Silva, Pesquisador do projeto, pela inestimável colaboração

na seleção de participantes dessa casuística e na orientação metodológica da mesma.

Ao Doutor Raymundo Paraná, Professor Coordenador do Ambulatório de

Gastrohepatologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, pela

oportunidade ímpar de aprendizado junto a sua equipe. Meu especial agradecimento

pela constante disponibilidade.

Ao Doutor Roberto Meyer, pelo acolhimento no Laboratório de Imunologia e Biologia

Molecular do Instituto de Ciências da Saúde – UFBA.

Ao Doutor Adson Roberto Santos Neves, pela oportunidade decisiva na escolha dos

caminhos a serem trilhados a partir de agora.

1

SUMÁRIO

ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS, QUADROS E TABELAS 2

I. RESUMO 3

II. OBJETIVOS 4

III. REVISÃO DE LITERATURA 5 III.1. CARACTERÍSTICAS DO VÍRUS DA HEPATITE B 6

III.2. EPIDEMIOLOGIA DA HEPATITE B 9

III.3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E HISTÓRIA NATURAL 10

III.4. MARCADORES SOROLÓGICOS DA INFECÇÃO

12

III.5. RESPOSTA IMUNE AO HBV 14

III.6. TRATAMENTO DISPONÍVEL 16

V. RESULTADOS 19

VI. DISCUSSÃO 25

VII. CONCLUSÕES 30

VIII. SUMMARY 31

IX. ANEXOS

ANEXO I: TCLE 35

ANEXO II: Parecer CEP-FIOCRUZ 37

ANEXO III: Parecer CEP-HUPES 38

ANEXO IV: Parecer adendo CEP-HUPES 40

2

ÍNDICE DE FIGURAS E TABELAS

FIGURAS

Figura 1 Representação esquemática da partícula viral do HBV

Figura 2 Representação esquemática do genoma do HBV

Figura 3 Representação esquemática do ciclo replicativo do HBV

Figura 4 Prevalência de HBsAg no mundo

Figura 5 Representação esquemática da historia natural da infecção crônica

pelo HBV

Figura 6 Curso sorológico da hepatite B aguda

Figura 7 Curso sorológico da hepatite B crônica

Figura 8 Representação esquemática da resposta imune ao HBV

Figura 9

Gráfico de dispersão das citocinas IP-10, INF gama, IL-4, IL-5 e

TGF β

TABELAS

Tabela 1 Distribuição por escolaridade, estado civiel, tipo de zona e etnia dos pacientes

Tabela 2 Relação entre medicamentos usados por pacientes com hepatite B crônica

Tabela 3 Dados sorológicos de pacientes com hepatite B estudados

Tabela 4 Valores de marcadores bioquímicos em indivíduos com hepatite B tratados

Tabela 5 Valores de marcadores bioquímicos em indivíduos com hepatite B não tratados

Tabela 6 Níveis de citocinas no soro dos indivíduos tratados e não tratados

3

I. RESUMO

Introdução: A hepatite B é uma doença provocada pela infecção do vírus da hepatite B

(VHB). A infecção pelo HBV pode causar hepatite aguda ou crônica, sendo as duas

situações geralmente oligossintomáticas. Fatores comportamentais e genéticos,

características demográficas ou concomitância de algumas substâncias tóxicas, aumentam o

risco de cirrose e neoplasia primária do fígado, nos portadores crônicos do HBV. O

tratamento na hepatite crônica visa reduzir o risco de progressão da doença hepática e de

seus desfechos primários, especificamente cirrose, hepatocarcinoma e, conseqüentemente, o

óbito Objetivo: Descrever as características epidemiológicas, marcadores sorológicos da

infecção pelo HBV e marcadores bioquímicos de pacientes com HB crônica tratados e

naives em um hospital público de referência na Bahia. Metodologia: estudo descritivo

analítico, com amostra de conveniência. Foram analisados soros de 57 indivíduos

monoinfectados com diagnóstico de hepatite B crônica e categorizados em grupo 1:

pacientes em tratamento antiviral (n=24) e grupo 2: pacientes infectados naive (n=33).

Resultados: o número de mulheres infectadas foi maior que o de homens. A terceira e quinta

décadas de vida apresentaram maior prevalência de casos, somando 37% do total. O maior

percentual de infectados se declararam viúvos(as), proveniente da zona urbana e de etnia

parda ou negra. A maioria dos pacientes apresentaram níveis normais de marcadores

bioquímicos. Conclusão: A avaliação da resposta terapêutica contra a hepatite B crônica

continua sendo um desafio para medicos e pesquisadores e o conhecimento do perfil

epidemiológico e dos marcadores bioquímicos são dados relevantes para o acompanhamento

da eficácia do tratamento.

Palavras-chave: Hepatite B. Marcadores sorológicos. Tratamento.

4

II. OBJETIVOS

PRINCIPAL

Avaliar o perfil epidemiológico, laboratorial e imunológico de pacientes com hepatite

B crônica naive e em tratamento antiviral em um hospital de referência de Salvador – Bahia.

SECUNDÁRIOS

1. Quantificar os marcadores de função e lesão hepáticas em pacientes com hepatite B

crônica tratados e não tratados.

2. Descrever o perfil epidemiológico de pacientes com hepatite B crônica atendidos em um

centro de referência na cidade de Salvador – Bahia.

3. Avaliar o nível de citocinas séricas em pacientes com hepatite B crônica tratados e não

tratados.

5

1. REVISÃO DE LITERATURA

A hepatite B é um distúrbio inflamatório do fígado, ocasionado pelo vírus da hepatite B

(HBV), agentes que mais frequentemente pode causar uma inflamação crônica, e evoluir

para cirrose hepática e hepatocarcinoma celular (HCC). Além de ser uma das principais

causas de transplante hepático e está associada à significante morbidade e mortabilidade,

representando assim, um grande problema de saúde pública.1,2

As diferentes manifestações clínicas e patogenia ressultam de diversos fatores, como a

interação entre o vírus e a resposta imunológica do hospedeiro, predominantemente

mediadas por citocinas e quimiocinas. A cronificação da doença é resultado de uma resposta

imune deficiente ou debilitada, incapaz de resolver a infecção. Dos pacientes com infecção

aguda, 90% evoluem para a cura espontaneamente, sem precisar de tratamento e 10%

evoluem para uma infecção crônica, variando de portadores inativos com baixos níveis de

replicação do vírus a pacientes com alta carga viral. 3,4

No contexto da infecção pelo HBV, os hepatócitos, células de tropismo viral, participam

de uma resposta predominatemente do perfil Th1, com atividades das células natural killer

(NK) e Linfócitos T. Mediadores da resposta imune desempenham um papel importante no

controle da replicação viral, entre eles, destacam-se as citocinas: o fator de necrose tumoral

(TNF), o interferon-gama (INF-γ), mediador mais importantes da resposta imune ao HBV, o

fator de crescimento tumoral-beta 1 (TGF-β1) e a interleucina-10 (IL-10) e a quimiocina,

proteína 10 induzida por INF-γ (IP-10). 5,6,7

Atualmente têm sido descritos seis tratamentos disponíveis para a hepatite B crônica, no

Brasil, divididos em dois grupos: quatro análogos de nucleosídeos/nucleotídeos (lamivudina,

adefovir, entecavir, tenofovir); e duas terapias baseadas em interferon (interferon alfa

convencional e interferon alfa peguilado). Os análogos de nucleosídeos/nucleotídeos

suprimem a replicação viral pela inibição da polimerase viral do HBV, enquanto que a

terapia com interferon melhora a resposta imune do hospedeiro. 8,9

Estudos têm demonstrado o papel das citocinas séricas no clareamento da infecção10

,

mas pouco se sabe acerca das possíveis alterações sobre componentes do sistema imune em

pacientes tratados com a terapia antiviral disponível.

6

1.1. Características do vírus da hepatite B

O vírus da hepatite B (HBV) é um vírus pertencente à família Hepadnaviridae, do

gênero Orthohepadnavirus. Dentre suas características destaca-se o tropismo por células

hepáticas. Apresenta-se como uma partícula esférica de 42 nm de diâmetro, constituída por

um envelope viral e por um nucleocapsídeo, o qual alberga o material genômico viral

(Figura 1). O envelope viral é composto por uma mistura de três glicoproteínas, conhecido

como o antígeno de superfície do HBV (AgHBs). No interior da partícula encontra-se o

nucleocapsídeo icosaédrico, contendo o antígeno do core (AgHBc), o genoma viral e a

proteína DNA polimerase, além de proteínas do hospedeiro.11,12

Figura 1 – Representação esquemática da partícula viral do HBV

O genoma viral é formado por uma cadeia de DNA de fita dupla parcial e circular,

com cerca de 3200 nucleotídeos e apresenta quatro fases de leitura aberta (ORF – Open

Reading Frames): S, C, P e X, que condificam proteínas virais estruturais e não estruturais.

Ainda compondo o genoma, na porção terminal de cada fita, há duas curtas regioes

repetitivas de 11 nt, a DR1 e DR2, que servem de iniciadores da sintese do DNA (Figura 2).

13

Fonte: Adaptado de http://www.ibibiobase.com/.../HBV.jpg

7

A região S, dividida em PreS1 e PreS2,

codifica proteínas de superfície do

envelope (AgHBs). Nela encontram-se

os epítopos específicos, alvos primários

da neutralização viral pelo sistema

imune do hospedeiro. O gene C possui

dois códons de iniciação em fase que

codificam duas proteínas, quando a

tradução ocorre a partir do primeiro

códon, codifica-se uma proteína, que

depois de processada, é secretada como

antígeno “e” (AgHBe), presente no soro

de pacientes com replicação viral

elevada. Esse antígeno tem sido

relacionado à tolerância imune e

persistência da infecção. Em algumas

situações podem ocorrer mutações nesta

região pré-core ou na região promotora,

que impedem a expressão do AgHBe. Com isso, o paciente pode apresentar replicação do

HBV e sorologia negativa para o AgHBe. Quando o gene C é traduzido a partir do segundo

códon, codifica-se a proteína do core, o AgHBc, que está presente no nucleocapsídeo de

vírions em células hepáticas, não sendo detectado no soro. Além disso, o AgHBc está

integrado ao genoma viral e à DNA polimerase, sendo essencial para a função e maturação

do vírion. A montagem de partículas subvirais do core requer a formação de dímeros,

estabilizados por duas pontes de dissulfeto, que ao final conferem uma conformação

icosaédrica a esta estrutura. O gene P, o maior do genoma viral, ocupando cerca de 80%

deste, codifica a DNA polimerase, a qual também funciona como uma transciptase reversa e

é alvo de vários antivirais. Finalmente, o gene X codifica o AgHBx, que parece estar

envolvido nos processos de carcinoma hepático em portadores crônicos do HBV, através de

transativação de promotores virais e celulares. 1,12,13

Na replicação Viral, representada esquematicamente na figura 3, inicialmente, ocorre

à ligação das partículas virais aos receptores celulares dos hepatócitos por meio das proteínas

específicas do envelope viral, ainda não conhecido. Após a introdução, o nucleocapsídeo é

transportado em direção ao núcleo da célula, através dos microtúbulos presentes no

citoplasma.

Figura 2 – Representação esquemática do genoma do

HBV

Fonte: Adaptado de Beck; Nassal, 2007.

8

No núcleo, o DNA genômico viral e convertido numa cadeia circular fechada, o

cccDNA, com ligações covalentes pela DNA polimerase viral. 14

Figura 3 – Representação esquemática do ciclo replicativo do HBV

Fonte: Adaptado de GANEM; PRINCE, 2004.

Além do cccDNA, o genoma viral pode se integrar aos cromossomos do hospedeiro. 15

O

cccDNA formado serve de molde para a transcrição de RNA genômico ou sub-genômico,

através da RNA polimerase II do hospedeiro. Além das várias fitas de RNA, forma-se

também o RNA pré-genômico (pgRNA), que são encapsulados e enviados para o citoplasma.

A seguir, o nucleocapsídeo assume seu formato icosaédrico e encapsula uma única molécula

de RNA genômico, então, inicia-se a transcrição reversa.14,16

Algumas partículas do core são

transportadas ao núcleo celular, mantendo a concentracão estável de cccDNA, enquanto que

outras seguem em direção ao retículo endoplasmático, onde recebem as lipoproteínas do

envelope viral (AgHBs) e, via complexo de Golgi, são conduzidas a membrana celular e

exportada ou transportadas para o núcleo, onde se completa a síntese da cadeia positiva e se

forma novamente o cccDNA.17

9

1.2. Epidemiologia da hepatite B

Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS), aproximadamente dois

bilhões de indivíduos estão infectados pelo HBV, sendo que mais de 240 milhões

apresentam a forma crônica da infecção. 2

No mundo, a hepatite B é responsável por um

milhão de mortes por ano decorrentes ao estágio final da doença ou câncer hepatocelular,

sendo o quinto tipo de câncer mais comum e a terceira principal causa de morte relacionada

a câncer no mundo.1 O Ministério da Saúde estima que, no Brasil, pelo menos 15% da

população já esteve em contato com o HBV e que 1% da população apresenta doença

crônica relacionada a este vírus. 18

A prevalência da infecção crônica pelo HBV varia nas diferentes partes do mundo

(Figura 1), sendo classificada como baixa (< 2%), intermedíaria (entre 2-8%) e alta (> 8%),

baseando-se na prevalência de marcadores da infecção e nas vias de transmissão primárias

encontradas.19

Figura 4 – Prevalência de HBsAg no mundo

Fonte: Adaptado de MUTIMER, 2011.

No Brasil, a vigilância epidemiológica define como caso confirmado de hepatite B o

indivíduo que preencha as condições de caso suspeito e que apresente um ou mais

marcadores sorológicos reagentes (HBsAg, anti-HBc IgM, HBeAg) ou exame de biologia

molecular detectável (DNA do HBV) para hepatite. Segundo o último levantamento da

10

vigilância epidemiológica, realizado entre 2005 e 2009, a prevalência de positividade

sorológica indicativa de exposição a essa infecção (anti-HBc), na faixa etária entre 10 e 69

anos, foi de 7,4%. No período de 1999 a 2011, foram notificados no Sinan 120.343 casos

confirmados de hepatite B, sendo a maior parte deles noticados nas regiões sudeste (36,3%)

e Sul (31,6%). Em 2010, foram noticados 13.188 casos de hepatite B no Brasil, a maioria

dos quais nas regiões sudeste (37,7%) e sul (29,6%). Na região nordeste, no mesmo período,

foram noticados 11.017 casos de hepatite B, o que corresponde a 9,2% do total de casos no

Brasil. Em 2010, foram noticados 1.304 casos, 9,9% do total no Brasil para esse ano, a

maioria dos quais nos estados da Bahia (30,4%) e do Maranhão (14,3%). 20

São descritos oito genótipos do HBV, representados pelas letras A à H cada um

destes subdividem-se em subgenótipos diferentes, que varia quanto à distribuição geográfica.

Acredita-se, apesar de ainda não estar evidenciado, que alguns destes genótipos estão

associados à infecção crônica. Os genótipos A e B respondem melhor ao tratamento com

interferon α quando comparados aos C e D No Brasil os genótipos A e F são os mais

prevalentes na região sul e norte, respectivamente.21,22,23

Contudo, no momento, a

identificação dos genótipos do HBV não é utilizada na rotina clínica para tomada de decisão

terapêutica no Brasil.

1.3. Manifestações clínicas e história natural

As diferentes manifestações clínicas e patogenia ressultam da interação de diversos

fatores, sendo a interação entre o vírus e a resposta imunológica do hospedeiro,

predominantemente mediadas por citocinas e quimiocinas, um deles. A cronificação da

doença é resultado de uma resposta imune deficiente ou debilitada, incapaz de resolver a

infecção. Dos pacientes com infecção aguda, 90% evoluem para a cura espontaneamente,

sem precisar de tratamento e 10% evolui para uma infecção crônica, variando de portadores

inativos com baixos níveis de replicação do vírus a pacientes com alta carga viral. 1,3,24

O HBV não é um vírus citopático, sendo a reposta imune descontrolada a responsável

pelas lesões no fígado, causando uma fibrose. A fibrose hepática é uma resposta de

cicatrização, reversível, caracterizada pelo acúmulo de matriz extracelular, após uma

agressão hepática. Se a lesão for aguda ou autolimitada, essas mudanças são temporárias e a

arquitetura do fígado é restituída ao seu estado normal. Contudo, se a injúria for sustentada, a

inflamação crônica estimula o acúmulo de matriz extracelular, levando à substituição

progressiva do parênquima do fígado por tecido cicatricial fibrótico. Este processo resulta

em cirrose – estágio final da doença hepática, caracterizada morfologicamente pela presença

11

de fibrose difusa e severa, nódulos regenerativos e distorção tanto no parênquima hepático

como na arquitetura vascular. A cirrose possui um mau prognóstico e alta mortalidade. 25,26,27

A história natural da infecção pelo HBV, geralmente, compreende quatro fases bem

diferenciadas: a primeira fase, imunotolerância, é caracterizada pela presença de AgHBe,

altos níveis de HBV-DNA, níveis normais ou ligeiramente aumentados de alanina

aminotransferase (ALT), sem lesão hepática significativa.1

Estudos experimentais sugerem

que a função primordial do AgHBe seria a de induzir ao portador do HBV (AgHBs+) o

estado de imunotolerância.11

A partir do momento que o sistema imunológico do hospedeiro

reconhece os antígenos virais como “não próprio”, inicia-se a seguda fase, imunoativa, em

uma tentativa de erradicar a infecção, apesar de raramente conseguir. É caracterizada por

pela elevação dos níveis das enzimas necroinflamatorias, ALT (o que indica uma vigorosa

resposta e consequentemente maior dano hepatócito) e aspartato aminotransferae (AST),

carga viral acima de 2.000 UI/ml e diversos graus de atividade inflamatoria e fibrose

hepática.9 Na terceira fase, não replicativa (portador inativo do HBV), a principal

característica é a soroconversão do AgHBe para o Anti-HBe, além de títulos de HBV-DNA

indetectáveis ou baixos (< 2000 IU/mL – 104 cópias/mL), os níveis persistentemente normais

de ALT e lesão histológica hepática mínima, com melhoria da fibrose. Muitos portadores do

HBV permanecem inativos durante toda a vida, enquanto outros evoluem para a

soroconversão do AgHBs para o anti-HBs.28

A reativação da doença, quarta fase, ocorre em

cerca de 20 a 30% dos pacientes após a soroconversão do AgHBe para anti-HBe.

Caracteriza-se pela sustentação de elevados níveis de carga viral, elevadas aminotransferases

e doença ativa histológica. Esses pacientes são, em geral, portadores de mutantes do vírus B

(com mutação nas regiões pré-core e promotora do core do genoma viral) que deletam a

expressão de AgHbe e são hoje denominados portadores de hepatite crônica B AgHBe

negativa.29

12

Figura 5 – Representação esquemática da historia natural da infecção crônica pelo HBV

Fonte: Disponível em: http://images.slideplayer.com.br/4/1581855/slides/slide_7.jpg

1.4. Marcadores sorológicos da infecção

As infecções pelo vírus da hepatite B, muitas vezes se confundem com outras patologias,

devido à apresentação de manifestações clínicas semelhantes. Assim, para confirmação da

infecção é necessário a realização de exames sorológicos específicos e/ou de biologia

molecular. No soro, os antígenos (HBsAg e HBeAg) e anticorpos (Anti-HBc, Anti-HBe e

Anti-HBs) presentes nessa infecção, tanto aguda quanto na crônica, que permitem

acompanhar o curso evolutivo da infecção. Nos testes de biogia molecular é pesquisado

qualitivamente e quantividadmente o DNA viral, importantes no acompanhamento da

resposta ao tratamento na infecção crônica. Além disso, o sequenciamento do vírus tem sido

usado na identificação de variantes genéticas. 1,11,30

A lesão e a função hepática também podem ser pesquisadas, observando os níveis das

enzimas ALT/TGP e AST/TGO, albumina, colesterol, GGT, alfa-fetoproteina e proteínas

totais presente no soro, porém estas não são especificas para as hepatites.31

.

O curso sérico de antígenos e anticorpos específicos da Hepatite B, nas fases aguda e

crônica da infecção, está representado nas figuras 6 e 7.

13

Figura 6 – Curso sorológico da hepatite B aguda

Fonte: BRASIL, 2008

Figura 7 – Curso sorológico da hepatite B crônica

Fonte: BRASIL, 2008

Conforme ilustrado nas figuras, 6 e 7, os primeiros marcadores sorológicos a serem

detectados após a exposição ao vírus são AgHBs (sendo detectado de 6 a 10 semanas, sua

presença indica que o indivíduo está infectado e pode transmitir o vírus) e o AgHBe, este

último quando encontrado em altos valores juntamente com o HBV-DNA (>2000UI/ml)

14

representam replicação viral. Caso o organismo consiga debelar o vírus até 3º mês de

infecção, são encontrados nesta fase anti-HBe que caracteriza a suspensão/diminuição da

replicação viral, é um marcador sorológico favorável ao clareamento do vírus (durante uma

infecção aguda). Entretanto se esta soroconversão (AgHBe para Anti-e) não ocorrer dentro

deste período, caracteriza cronificação da patologia, indicando falha do sistema

imunológico. Em todas as situações, imunidade conferida por vacinação, cura da infecção

aguda ou crônica é caracterizado pela presença do Anti-Hbs, único anticorpo que confere

imunidade contra o HBV.12,30,31

Em alguns portadores da hepatite B por conta de mutações na região pré-core ou na

região promotora do vírus, o AgHBe não é detectável, porém a replicação viral é

significativa. Esses pacientes apresentam altos níveis de HBV-DNA (>2000 UI/mL) e

sorologia negativa para AgHBe. 30,31

Nestes pacientes, em geral, a carga viral é

quantificada através de técnicas de PCR, o que tem se mostrado muito mais sensível e

confiável. A quantificação da carga viral é um componente extremamente importante na

avaliação de pacientes com infecção crônica por HBV e na avaliação da eficácia do

tratamento antiviral.32

1.5. Resposta imunológica ao HBV

Inicialmente, em linhas gerais, a resposta imune inata ao HBV promove a morte de

células infectadas pelo vírus, mediada por células natural killer (NK) ativadas pelo

reconhecimento de moléculas indutoras de stress celular ou modulação de expresssão do

complexo principal de histocompatibilidade classe I (MHC-I) nas células infectadas. 33

e

uma população especial de macrófagos, as células de Kupffer, que secreta citocinas

antivirais, como o interferon tipo 1 (IFN) - α / β, desencadeada pela presença do material

genético viral durante a replicação do vírus, citocinas essas, que interferem na síntese viral

por indução de diversas proteínas, além de recrutar e ativar macrófagos, que secretam

diversas citocinas como TNF e IL-2. Esta última citocina recruta as células NK.40

No

entanto, se o controle da infecção não for atingido nesta fase, uma vigorosa resposta imune

adaptativa policlonal de células T (CD4+/CD8+) é requerida, além da proliferação de

células B, favorecendo o clareamento viral e o término da infecção. 35,36,37,38,39

As células T

CD4+ (ativadas através do reconhecimento de epítopos das proteínas do nucleocapsídeo,

apresentadas via MHC-II), ativam as células T CD8+ e promovem a diferenciação das

células B em plasmócitos para a produção de anticorpos. 47

Essas células, juntamente com a

15

NK, são responsáveis pela lesão hepática, uma vez que o HBV é um vírus não citopático

(Figura 8.)40

Figura 8 – Representação esquemática da resposta imune ao HBV

Fonte: JUNG, PAPE, 2002

Em todas as fases da resposta imune, inata ou adaptativa, o papel das citocinas e

quimiocinas é fundamental. Sua secreção surge em resposta a antígenos variados,

estimulando o desenvolvimento da imunidade e da inflamação. A resposta imune ao HBV

envolve, além da proliferação celular, a produção de citocinas e quimiocinas, as quais

modulam o funcionamento do sistema imune contra o vírus. De acordo com o padrão das

citocinas produzidas, a resposta imune pode ser dividida em Th0, Th1 e Th2, Th3

(regulatória) e Th17, até o presente. As células Th1 produzem IFN-γ e IL2. As células Th2

produzem IL-5, IL-10 e IL-4. As células Th0 são precursoras das células Th1 e Th2, por isso

produzem um padrão misto de citocinas Th1 e Th2.41

Durante a infecção aguda, a maioria das células que infiltram o fígado tem perfil de

atividade Th1, com função de destruir o patógeno. Essas células liberam IL-2 e INF-γ,

citocinas relacionadas com a função editoras da resposta imune, responsáveis por ativação e

indução da proliferação celular que podem ativar efeitos antivirais, mas também causam

inflamacão e necrose.42

O INF- γ tem a função de ativar as células NK e os macrófagos

(incluindo as células de Kupffer) para exercer função microbicida, por meio da produção de

óxido nítrico ou lise celular, e de modular a resposta imune, suprimindo a atividade das

células Th2. A modulação da resposta imune e a produção de Fator de Necrose Tumoral

(TNF) e IFN γ contribuem para o controle precoce da replicação viral. Citocinas ligadas ao

perfil Th2, como fator de crescimento tumoral-beta 1 (TGF-β1) e a IL-10, estão relacionadas

16

propriedades antinflamatórias e supressora da resposta imune, induz a produção de

anticorpos, ao mesmo tempo em que inibe a função dos macrófagos para destruir patógenos

e a síntese de várias citocinas, tais como IL-1, IL-8, IL-6, TNF e IL-12. O TGF-β tem sido

associado com a reparação e regeneração tecidual do fígado. 43

Tem sido demonstrado que na HCC, pacientes que apresentam diminuição da viremia

tem uma potente resposta tipo Th1, com moderada atividade Th2. Os doentes que tem

resposta Th1 mais vigorosa mostram-se capazes de eliminar o vírus e se recuperam na fase

aguda. Por outro lado, a infecção persiste na maioria dos pacientes com resposta Th1 fraca,

leva-os à cronicidade da doença. Um dos fatores da baixa intensidade da resposta ao HBV é

devido ao alto nível de mutação do vírus, que permite o escape. 44,45

Neste mesmo contexto sobre a resposta imune contra o HBV, é importante também

destacar o papel das quimiocinas, conjunto de proteínas de baixo peso molecular, que

induzem a quimiotaxia de subconjuntos específicos de leucócitos, em especial a proteína 10

induzida por INF-γ (IP-10), também conhecida como CXCL-10. A IP-10 pode aumentar o

perfil de resposta Th1, através do recrutamento de linfócitos T ativados, macrófagos

mononucleares, células assassinas naturais e células dendríticas, podendo inferir a sua

correlação com a inflação e a fibrose hepática, embora a função exata nas hepatites

permaneça incerta.46

1.6. Tratamento disponível

Segundo a Organização Mundial da Saúde, nos pasíses em desenvolvimento, a maioria

dos portadores da hepatite B, muitas vezes desenvolvida em indivíduos em uma idade em

que são mais produtivos e tem resposabilidades familiares, morre dentro de poucos meses

após o diagnóstico, devido dificuldade de acesso ao tratamento. Em países desenvolvidos, o

transplante de fígado e o tratamento podem estender a sobrevivência, possivelmente, devido

à maior assistência médica aos portadores da doença. 2

Não há tratamento específico para a hepatite B aguda, portadores da doença na fase

crônica, que necessitam de tratamento, podem ser submetidos à administração dos análogos

de nucleosídeos/nucleotídeos ou a terapia com interferon, que melhora a resposta imune do

hospedeiro.9 Os principais objetivos do tratamento são suprimir a replicação viral (para

alcançar a soroconversão do AgHBe e/ou níveis indetectáveis de HBV-DNA, pela inibição

da polimerase viral, reduzindo a necroinflamação hepática) e prevenir descompensação

hepática. A longo prazo, os objetivos são retardar a progressão do desenvolvimento da

cirrose e reduzir a incidência do hepatocarcinoma celular (HCC) e, por fim, estender a

sobrevivência.9,10

Nenhum dos tratamentos consegue erradicar de maneira eficaz o HBV dos

17

hepatócitos; o vírus, ao infectar uma célula hepática, desloca seu genoma para o núcleo da

célula, e então, se organiza em pequenos minicírculos de DNA covalentemente fechados

(cccDNA), que mantém a infecção intracelular e servem de molde para a transcrição do

RNA pré-genômico e só são destruídos com a morte dos hepatócitos.33

No Brasil, o tratamento da hepatite B está indicado nas seguintes portadores da

doença com idade superior a 2 anos, presença de AgHBs por mais de seis meses; níveis de

ALT maior que o dobro do limite da normalidade, presença de AgHBe ou HBV-DNA maior

que 2000 UI/ml (ainda que com a presença do anti-HBe), biópsia hepática com presença de

atividade necro-inflamatória de moderada a intensa e/ou presença de fibrose de moderada a

intensa e ausência de contraindicação ao tratamento.20,47

Atualmente, no Brasil, tem sido descrita a possobilidade de uso de seis drogas

(divididas em dois grupos) disponíveis para o tratamento da hepatite B crônica: quatro

análogos de nucleosídeos/nucleotídeos (lamivudina, adefovir, entecavir, tenofovir); e duas

terapias baseadas em interferon (interferon alfa convencional e interferon alfa peguilado),

que aumenta a capacidade dos macrófagos para destruir células tumorais, vírus e bactérias,

bloqueia a replicação viral, potencializa a atividade lítica das células NK, aumenta a

expressão de MHC de classe I nas células infectadas por vírus, induzem o desenvolvimento

de células Th1e aumenta a soroconversão de AgHBe para anti-HBe.8,29

Em comparação, os

análogos de Nucleotídeo e Nucleosídeo atingem seletivamente a DNA polimerase,

suprimindo a carga viral, facilitando soroconversão do AgHBe, alcançando a normalização

das aminotransferases e melhorando a fibrose hepática como consequência do clareamento

do vírus.

18

IV. METODOLOGIA

IV.1 Delineamento do estudo

Estudo de corte transversal descritivo do perfil epidemiológico, laboratorial e

imunológico de pacientes com hepatite B crônica naive e em tratamento antiviral em um

hospital de referência de Salvador – Bahia.

IV.2 Aspectos éticos

O presente estudo não apresentou benefícios diretos aos participantes, mas produziu

conhecimento que pode ser revertido futuramente para avaliação do prognóstico da resposta

ao tratamento antiviral.

O estudo foi realizado no Serviço de Gastro-hepatologia do Ambulatório Magalhães

Neto do Complexo do Hospital Universitário Prof. Edgard Santos (AMN-HUPES) da

UFBA. A população de pacientes com hepatite B crônica acompanhados ambulatorialmente

no AMN-HUPES é de cerca de 850 indivíduos, dos quais aproximadamente 350 estão em

tratamento antiviral (dados Serviço de dispensação de medicamentos do Hospital Manoel

Victorino). Foram incluídos nesse estudo de forma consecutiva todos os pacientes com

hepatite B crônica atendidos nesta unidade de saúde que aceitaram participar do estudo

mediante assinatura do TCLE.

A fim de maximizar recursos, foram utilizadas amostra sorológicas dos pacientes

constantes no biorrepositório do projeto intitulado “Avaliação da resistência do vírus da

hepatite B (HBV) às drogas antivirais utilizadas no tratamento da hepatite B crônica”,

aprovado pelo CEP-FIOCRUZ, protocolo nº 346, parecer nº 238/2011 (Anexo 1) e pelo

CEP-HUPES, parecer nº 71/2011 (Anexo 2). Para esta casuística, solicitamos dispensa de

novo TCLE junto ao CEP – FIOCRUZ e ao CEP HUPES que autorizou mediante parecer nº

797.194.(Anexo 3)

Todos os resultados advindos da pesquisa têm um circuito garantido de informação à

equipe médica responsável e atualização dos dados nos prontuários dos participantes.

IV.3 Seleção dos participantes voluntários

Foram incluídos neste estudo indivíduos monoinfectados para HBV, com idade entre

18 e 67 anos, cadastrados e acompanhados como pacientes no ambulatório de Gastro-

19

Hepatologia da HUPES/UFBA. As amostras sorológicas desses pacientes encontravam-se

armazenadas a uma temperatura de -70 graus na FIOCRUZ-BAHIA.

Foram excluídos do presente estudo indivíduos positivos para HCV, HIV, HTLV,

sífilis e doença de Chagas, pacientes menores de 18 anos e maiores que 70 anos, incapazes

civis de qualquer natureza legal e pacientes que, mesmo atendido os critérios de inclusão,

não possuíam amostras sorológicas viáveis cadastradas no biorrepositório utilizado.

IV.4. Avaliação dos níveis de citocinas e provas bioquímicas

As citocinas IL-12, IFN-γ, IL-2, IL-10, IL-8, IL-6, IL-4, IL- 5, IL-1β, TNF e

Linfotoxina (TNF-beta) foram quantificadas pelo método multiplex por Citometria de fluxo,

utilizando o kit de CBA (CitokineBeadsArray) da empresa eBioscience e analise com

software da eBiosciense em FACScalibur BD, conforme padronização previa e

recomendação do fabricante. A citocina IP-10 foi quantificada utilizando o kit CBA da

empresa BD conforme padronização prévia e recomendação do fabricante e também

analisada em FACScalibur BD. A dosagem de ALT, AST, fosfatase alcalina, gama

glutamiltransferase (GGT), albumina e globulina foram feitas por química seca com

aquisição em aparelho Vitros 250.

IV.5. Análise estatística

Foi realizada a análise estatística descritiva. Adicionalmente uma análise estatística

foi realizada utilizando-se os softwares SPSS versão 18 e GraphPad versão 6, ambos para

Windows. Todos os dados estão apresentados em tabela com mediana e percentis 25-75%. O

nível de significância adotado para este estudo foi de 5%. Foi realizado o teste de Mann-

Whitney para comparar os grupos entre si. As correlações não paramétricas foram feitas pelo

teste de Spearman adotando-se intervalo de confiança de 95%.

20

V. RESULTADOS

Nessa casuística o número de mulheres infectadas foi maior que o de homens. A

terceira e quinta décadas de vida apresentaram maior prevalência de casos, somando 37%

do total. Em relação a escolaridade observamos uma maior frequência de indivíduos com

ensino médio completo. O maior percentual de infectados se declararam viúvos(as),

proveniente da zona urbana e de etnia parda ou negra. Em relação ao tratamento, dos 57

indivíduos 42,1% foram ou estavam em tratamento com antiviral enquanto 57,9% eram

naives. (tabela 1).

A relação de medicamentos utilizados encontra-se na tabela 2, sendo que os

medicamentos mais utilizados foram Entecavir (37,5%) e Tenofovir (25%).

21

Tabela 2: Relação dos medicamentos usados por pacientes com hepatite B crônica

MEDICAMENTO N %

TENOFOVIR 6 25

LAMIVUDINA 3 12,5

ENTECAVIR 9 37,5

ADEFOVIR 1 4,16

INTERFERON 2 8,36

ENTERCAVIR + ADEFOVIR 1 4,16

LAMIVUDINA + ADEFOVIR 1 4,16

TENOFOVIR + LAMIVUDINA 1 4,16

Total 24 100

Na tabela 3 encontram-se os dados referentes ao perfil sorológico dos participantes

dessa casuística. A maioria apresentou Anti-HBs negativo e quase todos AgHBs positivo.

Em relação ao AgHBe, 12 indivíduos apresentaram valores indeterminados, 61,4%

apresentou AgHBe positivo e 17,5% apresentou AgHBe negativo. Referente ao Anti-HBe,

36 (63,2%) dos participantes tiveram resultado positivo, 12 (21%) negativo e 9 (15,8%)

indeterminado.

Tabela 3: Dados sorológicos dos pacientes com hepatite B estudados

Resultado AgHBs AgHBe AntiHBe AntiHBs encontrados N % N % N % N %

Positivo 55 96,5 35 61,4 36 63,2 1 1,7 Negativo 2 3,5 10 17,5 12 21 44 77,2

Indeterminado - - 12 21,1 9 15,8 12 21,1 Total 57 100 57 100 57 100 57 100

Foram feitas dosagens dos principais marcadores sorológicos utilizados no

diagnóstico, acompanhamento terapêutico e prognóstico dos pacientes cronicamente

infectados pelo HBV. Os resultados dos indivíduos tratados e naive encontram-se

representados na tabela 4 e 5 respectivamente.

22

Tabela 4: Valores de marcadores bioquímicos em indivíduos tratados

AST (U/l)

ALT (U/l)

Proteínas Totais (g/dL)

Albumina

(g/dL)

Globulina (g/dL)

Fosfatase alcalina

(U/I) Gama GT

Média 47,83 42,63 7,58 4,70 2,89 12,42 50,29

Mediana 26,00 24,00 7,60 4,70 2,90 10,00 30,00

Variância 4854,67 3741,11 0,41 0,21 0,17 161,21 2341,61

Amplitude 298,00 265,00 2,20 1,70 1,30 71,00 196,00

Mínimo 0,00 0,00 6,40 3,80 2,10 0,00 0,00

Máximo 298,00 265,00 8,60 5,50 3,40 71,00 196,00

Percentil 25 20,00 20,25 7,05 4,40 2,53 10,00 22,25

Percentil 75 37,00 32,50 8,10 5,00 3,30 10,00 59,00

Tabela 5: : Valores de marcadores bioquímicos em indivíduos não tratados

AST (U/l)

ALT (U/l)

Proteínas Totais (g/dL)

Albumina (g/dL)

Globulina (g/dL)

Fosfatase alcalina

(U/I)

γ - GT (U/I)

Média 45,45 41,79 7,75 4,65 3,09 10,30 36,64

Mediana 30,00 29,00 7,70 4,70 3,00 10,00 27,00

Variância 4749,76 4043,30 0,22 0,11 0,13 0,34 847,55

Amplitude 396,00 382,00 2,40 1,40 2,00 2,00 157,00

Mínimo 0,00 0,00 6,70 3,80 2,30 10,00 11,00

Máximo 396,00 382,00 9,10 5,20 4,30 12,00 168,00

Percentil 25 19,00 24,00 7,50 4,40 2,90 10,00 18,00

Percentil 75 43,50 38,00 8,00 4,90 3,30 10,50 46,50

23

O resultado da dosagem de citocinas dos indivíduos estudados está esquematizado na

tabela 6.

Tabela 6: Níveis de citocinas no soro dos indivíduos tratados e não tratados (mediana, mediana e p-

iiiiiiiiiiiiiiiiiiiivalor) (teste de Mann-Whitney).

Níveis de citocinas no soro de indivíduos tratados e não tratados

Citocinas Tratados Não tratados Valor de p

n = 24 n = 33

IL12 303,7 310,8 0,6075

(67,2-700,5) (190,0 - 978,7)

IL10 404,6 258,6 0,1688

(0,0-448,4) (1307,5-1994,9)

IFN γ 151,2 199,4 0,5326

(16,3-360,1) (0,0-461,2)

IL8 569,6 511,4 0,1732

(0,0-675,1) (310,1-980,6)

IL2 1306 1364 0,8084

(809,9-1634,1) (121,8-1868,2)

IL6 141,4 174,6 0,8753

(0,0-314,8) (0,0-367,4)

IL4 356,4 443,9 0,0778

(221,0-464,8) (0,0-437,8)

TNF α 562,9 578,1 0,8702

(199,0-877,9) (371,6-1256,9)

IL5 436,6 768,9 0,0538

(435,8-907,0) (135,6-1115,0)

IL1 BETA 98,81 132,3 0,1675

(54,2-195,2) (13,4-249,8)

Linfotoxina 12,8 1317 0,4954

(0,0-1582,6) (0,0-2505,0)

IP10 1253 1394 0,0217

(1180,8-1658,2) (74,4-574,7)

TGF β 0 115,2 0,0111

(99,9-319,1) (0,0-141,2)

Níveis de citocinas, em pg/mL, no soro dos indivíduos tratados e não tratados

por mediana , IQR (percentil 25% - percentil 75%) e valores de p (teste de Mann- Whitney)

O gráfico de dispersão das citocinas que apresentaram significância estatística nessa

casuística encontra-se na figura 9.

24

Figura 9: Gráfico de dispersão das citocinas IP-10, INF gama, IL-4, IL-5 e TGF β em pacientes com

hepatite B crônica naive e em tratamento antiviral.

Não tra

tados

Tra

tados

0

2 0 0

4 0 0

6 0 0

8 0 0

1 0 0 0

1 2 0 0

1 4 0 0

1 6 0 0

1 8 0 0

2 0 0 0

2 0 0 03 0 0 04 0 0 05 0 0 06 0 0 0

Co

nc

en

tra

çã

o d

e I

FN

-ga

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pg

/mL

N

ão

tra

tad

os

Tra

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5 0 0

1 0 0 0

1 5 0 0

2 0 0 0

2 0 0 0

3 0 0 0

4 0 0 0

5 0 0 0

6 0 0 0

co

nc

en

tra

çã

o d

e I

P-1

0

(pg

/mL

)

N

ão

tra

tad

os

Tra

tad

os

0

2 0 0

4 0 0

6 0 0

8 0 0

1 0 0 0

1 2 0 0

1 4 0 0

1 6 0 0

1 8 0 0

2 0 0 0

2 0 0 02 5 0 03 0 0 03 5 0 04 0 0 0

Co

nc

en

tra

çã

o I

L-4

( p

g/m

L )

Não

trat

ados

Trata

dos

0200400600800

10001200140016001800200020002500300035004000

Co

ncen

tração

de IL

-5

25

VI. DISCUSSÃO

Os dados encontrados nessa casuística em relação a prevalência da infecção em

indivíduos do sexo feminino, da zona urbana e de etnia parda e negra estão de acordo com

o censo demográfico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), que

apontam uma distribuição populacional no estado da Bahia semelhante com os achados

nesse estudo. Quando analisamos os dados referentes a grau de escolaridade, nota-se uma

maior concentração de indivíduos infectados no grupo com ensino médio completo. Isso

pode indicar que, embora exista profilaxia vacinal e campanhas de orientação e

informação dos indivíduos sobre a doença, as mesmas precisam ser revistas para que

possam tornar-se verdadeiramente eficazes.

Nesse estudo, dos 24 pacientes em tratamento, 9 (37,5%) estavam em uso de

Entecavir e apenas 2 (8,36%) utilizavam interferon convencional. As opções

farmacológicas propostas pelo protocolo clínico e diretrizes terapêuticas incluem

interferon alfa (convencional ou peguilado), de aplicação endovenosa, ou os nucleosídeos

orais lamivudina, adefovir dipivoxil, entecavir ou tenofovir, com efeitos antivirais,

antiproliferativos e imunomoduladores. Qualquer uma dessas opções pode ser utilizada

como primeira opção de tratamento, dependendo das características do caso (SHIM et.

al., 2009). Os análogos de nucleosídeos/nucleotídeos são utilizados por via oral, e inibem

a transcrição reversa, que ocorre durante o ciclo de replicação viral no hepatócito. Embora

o protocolo da Sociedade Brasileira de Hepatologia preconize o interferon com droga de

primeira escolha, outros fatores ligados à infecção devem ser analisados pelo médico

antes da prescrição medicamentosa, a exemplo: níveis de ALT, presença de fibrose

hepática, e intolerância medicamentosa do paciente. Esses fatores individualizados podem

explicar os valores encontrados no grupo estudado. Em outros estados da federação, o

análogo de nucleotídeo escolhido como droga inicial é o Adefovir. Os valores

encontrados nessa casuística, indicando uma percentagem maior de pacientes em uso de

Entecavir, reflete uma situação específica do estado da Bahia.

Os primeiros marcadores virais detectados no soro são o DNA viral, seguido logo

depois pelo AgHBs e AgHBe. O AgHBs pode ser detectado já entre a 1ª e a 2ª segunda

semana ou somente na 11ª e a 12ª semana após a exposição ao vírus, a depender da

sensibilidade do ensaio usado. A presença de AgHBs indica que o indivíduo pode

transmitir o vírus e sua persistência é uma marcador de cronicidade 19

. O AgHBe é

detectado no soro e sua presença está associada a intensa replicação viral, podendo

persistir por 10 semanas na fase aguda. Em pacientes crônicos esse marcador é associado

a um mau prognóstico, refletindo a persistência da infecção viral e maior taxa de

26

transmissão 1,11,30

. O AgHBc é um antígeno intracelular, que não pode ser detectado no

soro. O anti-HBc se desenvolve em todas as infecções por HBV.

Durante a fase aguda da infecção, anticorpos anti-HBc da classe IgM, seguidos

imediatamenteda classe IgG, podem ser detectados. Os anticorpos IgM anti-HBc surgem

no início dos sintomas, até 30 dias após o aparecimento do AgHBs e em geral são

detectáveis por cerca de seis meses, enquanto o IgG anti-HBc permanece detectável por

muitos anos, em geral, por toda vida; sua presença marca uma exposição ao HBV no

presente ou no passado. O anti-HBc total é considerado um marcador de infecção

pregressa do HBV. O anti-HBc IgM indica uma infecção recente, sendo o melhor

marcador sorológico para uma infecção aguda, enquanto que o IgG anti-HBc representa

memória imunológica 1,11,30

. O anti-HBe normalmente aparece logo após o clareamento

do AgHBe, muitas vezes no auge da doença clínica e é um marcador sorológico favorável

durante a hepatite B aguda, indicando o início da recuperação.

O anti-HBs surge tardiamente durante a infecção, geralmente durante a

recuperação ou convalescência, depois do clareamento do AgHBs. O anti-HBs persiste

depois da recuperação, sendo associado à imunidade contra o HBV – em indivíduos

vacinados, o único marcador a aparecer é o anti-HBs 9

. Após a resolução da infecção,

alguns pacientes, mesmo sendo anti-HBs positivos, podem cursar com títulos positivos

para DNA-HBV por um longo período de anos ou por toda vida11

.

A ausência da soroconversão de AgHBe para anti –HBe até o 3º mês da doença

aguda é sinal de cronificação, pois indica falha do sistema imunológico do hospedeiro em

reprimir a replicação viral. A infecção crônica estará resolvida quando o paciente

apresentar: anti-HBc total positivo, AgHBs negativo, níveis normais de ALT e DNA--

HBV sérico indetectável, com ou sem soroconversão para anti-HBs31

. O tratamento em

relação aos dados laboratoriais encontrados, apresentaram medianas pouco acima da faixa

de normalidade geralmente adotada, porém considerando a mediana, observamos que a

maioria apresentava níveis baixos de AST e ALT, com extremos que influenciaram no

valor da média. O mesmo pode ser observado nos valores de gamaglutamiltransferase.

Quando analisada a relação entre os níveis de AST e ALT e a carga viral dos indivíduos

tratados e naive, através do teste qui-quadrado de Pearson, verificou-se que ambas

aminotransferases apresentaram comportamento semelhante, tendo os indivíduos naive

apresentado maior amplitude (diferença entre o valor máximo e mínimo) tanto de AST

quanto de ALT.

Na hepatite B, as aminotransferases persistem como as enzimas que melhor

refletem lesão celular ou necrose do hepatócito e estão sempre elevadas durante alguma

27

fase de todos os casos de hepatite aguda viral25

. Os níveis de aminotransferases séricas

elevam-se uma a duas semanas antes do início dos sintomas23

. As aminotransferases

começam a elevar-se antes do início da icterícia e retornam ao normal, em média, depois

de duas a quatro semanas da hepatite A. Na hepatite B e, notoriamente, na hepatite C,

permanecem elevadas por um período mais prolongado. Normalmente, atingem níveis

acima de dez vezes a cem vezes o valor normal, apesar de níveis entre 20 a 50 vezes,

serem os mais encontrados25

. Porém, poucos pacientes podem evoluir com índices mais

baixos, às vezes, não superiores a três a quatro vezes o valor normal. As atividades

máximas ocorrem entre o 7° e 12° dia; declinando entre a terceira e quinta semana, logo

após o desaparecimento dos sintomas. Na fase aguda da hepatite viral ou tóxica, a ALT

(TGP), geralmente, apresenta atividade maior que a AST (TGO). A relação AST/ALT é

menor que 1.

Geralmente, se encontram hiperbilirrubinemia e bilirrubinúria com pequena

elevação dos teores séricos da fosfatase alcalina23

. Outras enzimas não substituem com

vantagens as aminotransferases9,14,23,25

. Usualmente, a ALT aumenta mais do que a AST

em pacientes com hepatite viral aguda ou crônica. Assim, a proporção AST/ALT é

geralmente igual a 1 ou inferior em pacientes com lesão hepatocelular aguda. 10,11,17,26

Entretanto, em outras doenças hepatocelulares, como por exemplo, cirrose, hepatites

crônicas, entre outras, é sempre maior que 1 23,47

. Os dados de aminotransferases

encontrados nessa casuística apresentam semelhanças com os achados em outros estudos

anteriormente citados. A bilirrubina total, habitualmente se eleva logo após as

transaminases, podem alcançar valores de 20 a 25 vezes acima do normal. De um modo

geral, para a percepção de icterícia clínica e, conseqüentemente, definição de hepatite

ictérica, são necessários valores de 2,5 a 3,0 mg/dL ou acima. Há, na maioria das vezes, o

predomínio das bilirrubinas conjugadas, embora as bilirrubinas não conjugadas também

se elevem. O valor total raramente ultrapassa o nível de 30 mg/dL. As bilirrubinas voltam

aos níveis normais, em média, 4 a 8 semanas após o início da icterícia 10,11,17,23

. Na urina

pode ser detectada precocemente, antes mesmo do surgimento da icterícia. Sua

normalização costuma ocorrer antes das aminotransferases, exceto nas formas

colestáticas20

A Gama-GT é a enzima mais relacionada aos fenômenos colestáticos, sejam eles

intra e/ou extra-hepáticos. Em geral, há aumento nos níveis da mesma em icterícias

obstrutivas, hepatopatias alcoólicas, hepatites tóxicomedicamentosas, tumores hepáticos.

Ocorre elevação discreta nas hepatites virais, exceto nas formas colestáticas. Não deve ser

28

solicitada de rotina no acompanhamento de casos agudos20

.Os dados desse estudo

mostram valores normais desse marcador sérico.

Na hepatite B, a fosfatase alcalina apresenta-se moderadamente elevada, salvo nas

formas colestáticas, quando ascende a níveis mais altos20,28,31

. Em função da presença

normalmente aumentada da fração osteoblástica dessa enzima, durante o período de

crescimento, esse aspecto deve ser considerado no acompanhamento de crianças e

adolescentes. Não deve ser solicitada de rotina no acompanhamento de casos agudos 20

. A

fosfatase alcalina, como a 5-nucleotidade e gama-GT podem ser dispensáveis na

avaliação diagnóstica da hepatite aguda viral 20,28,31

. Os valores encontrados nesse estudo

estão em consonância com os dados encontrados na literatura.

As proteínas totais e frações estão normais, na maioria dos casos; no entanto, pode

haver queda poucoacentuada na albuminemia 20

. Porém, a determinação precoce pode

contribuir para o diagnóstico diferencial que, ocasionalmente, impõe-se, entre uma

hepatite aguda e uma hepatite crônica agudizada. A presença de hipo-albuminemia com

hiperglobulinemia, logo no início da fase ictérica, é sugestiva de doença hepática crônica

10,14,18,21. O padrão eletroforético tem grande importância no acompanhamento das formas

crônicas. Não deve ser solicitada de rotina no acompanhamento de casos agudos 20

. Nessa

casuística, a análise dos valores das proteínas totais e frações demonstraram não haver

alterações das mesmas, ainda que todos os pacientes fossem portadores crônicos da HB.

Em nível sérico não se observa diferença de concentração de IFN - gama entre os

grupos tratados e não tratados. Esses dados podem sugerir que a medicação utilizada no

tratamento não interfere nos níveis séricos dessa citocina. Nos dois grupos, há dois

participantes que contam com níveis mais elevados que os demais, com valores superiores

a 1000 pg/mL. A despeito dos altos níveis de interferon gama, os mesmos não apresentam

alterações das enzimas hepáticas (AST e ALT).

O IFN-gama, citocina inflamatória, classificada como do perfil Th1, é produzido

pelos Linfócitos T CD4 subpopulação Th1, Linfócitos T CD8 e células NK. É a principal

citocina estimuladora de macrófagos e da imunidade celular. Suas principais funções são

aumentar o poder fagocítico de macrófagos, a produção de óxido nítrico e reativos

intermediários do oxigênio, estimular a expressão de MHC Classe I e II e dos co-

estimuladores em células infectadas, promover a diferenciação de LT CD4 em Th1

efetores e inibir Th2, induzir a produção de anticorpos fixadores do complemento IgG1 e

IgG3 em humanos, ativar neutrófilos e aumentar ação citotóxica de NK.

Neville e colaboradores44

, estudando a resposta inflamatória do organismo ao

HCV, encontraram correlação positiva entre o nível sérico de IP-10, a predominância de

29

células T na inflamação lobular hepática e a gravidade da doença. Esses achados sugerem

que o IP-10 pode ser um componente importante de mecanismos efetores antivirais,

através do recrutamento de células T CD8 + citotóxicas para as proximidades de

hepatócitos infectados pelo HCV. Os níveis elevados de IP-10 encontrados nesse estudo

tanto em indivíduos com hepatite B crônica tratados como não tratados (Tabela 6) podem

sugerir uma semelhança no mecanismo de ação dessa citocina com o demonstrado

durante a infecção pelo HCV.

As citocinas de perfil Th2 regulam negativamente a expressão de citocinas Th1,

antígenos do MHC de classe II, e moléculas co-estimuladoras em macrófagos. A IL-4 e

IL-5 são citocinas típicas de uma resposta Th2. Dos 33 pacientes não tratados,

11encontram-se com níveis elevados de IL-5 concomitantemente com manutenção da

carga viral elevada (valores acima de 2.000 UI/ml). A manutenção da carga viral elevada

nesses indivíduos está de acordo com o descrito na literatura. Em um ambiente de

citocinas do perfil Th2, o indivíduo tem dificuldade de responder com clareamento da

infecção.

O TGF-β é a citocina responsável pela reparação e regeneração dos tecidos, depois

da lesão, promovendo quimiotaxia de monócitos e linfócitos, induzindo angiogênese e

controlando a produção de citocinas e outros mediadores inflamatórios para o tecido

lesado 44

. Nessa casuística, a mediana dos níveis de TGF-β nos indivíduos tratados foi a

metade (100 pg/ml de soro) da mediana encontrada no grupo dos não tratados (200

pg/ml). Os níveis séricos dessa citocina também são mais homogêneos entre os indivíduos

tratados. Esses resultados podem sugerir que o tratamento reduz a carga viral e

consequentemente o estímulo para produção de citocinas Th1. Esse mecanismo reduz a

lesão hepática e os níveis de TGF-β, já que esta citocina atua fundamentalmente na

reparação do tecido lesado.

30

VII. CONSIDERAÇÕES FINAIS

1. A avaliação da resposta terapêutica foi limitada nesta investigação. Podemos afirmar

que a hepatite B constitui um desafio para pacientes, médicos e pesquisadores.

2. Este estudo alerta para a preocupante morbidade da hepatite B no nosso meio e para a

necessidade de futuras investigações sobre a eficácia do tratamento antiviral disponível.

3. Essa casuística poderá contribuir para que o perfil clínico epidemiológico dos pacientes

com hepatite B crônica na nossa população seja descrito e que possa ser usado como

ferramenta na busca de novas condutas terapêuticas.

4. Os níveis séricos de citocinas inflamatórias tendem estar mais elevados em amostras de

pacientes com hepatite B crônica não tratados.

5. A IP-10 pode ser um marcador de maior sensibilidade que o INF-gama anteriormente

descrito como a citocina chave no processo inflamatório na HBV.

31

VII. SUMMARY

Introduction: Hepatitis B is a disease caused by infection of hepatitis B virus (HBV). HBV

infection can cause acute or chronic hepatitis, both situations generally oligosymptomatic.

Behavioral and genetic factors, demographic characteristics or coexistence of some toxic

substances increas the risk of cirrhosis and primary cancer of the liver in chronic HBV carriers.

Treatment of chronic hepatitis aims to reduce the risk of progression of liver disease and its

primary endpoints, specifically cirrhosis, hepatocellular carcinoma and consequently death.

Aim: To describe the epidemiological characteristics, serological markers of HBV infection and

biochemical markers of patients with HB chronic, treated and naïve, in a public referral hospital

in Bahia. Methodology: Analytical descriptive study with a convenience sample. 57 individuals

mono infected with chronic hepatitis B and categorized in group 1 patients on antiviral treatment

(n = 24) and group 2 were analyzed: patients infected naive (n = 33). Results: The number of

infected women was higher than that of men. The third and fifth decades of life had a higher

prevalence of cases, totaling 37%. The highest percentage of infected individuals was declared

widowed, from the urban area and black or mixed race. Most patients had normal levels of

biochemical markers. Conclusion: The evaluation of therapeutic response against chronic

hepatitis B remains a challenge for physicians. Researchers and knowledge of the

epidemiological profile and biochemical markers are relevant data for monitoring the

effectiveness of treatment.

Keywords: hepatitis B serological markers. Treatment.

32

VIII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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35

IX. ANEXOS

ANEXO I (TCLE)

36

37

2. ANEXO II (Parecer FIOCRUZ)

38

3. ANEXO III (Parecer HUPES)

39

40

4. ANEXO D (Parecer Consubstanciado do CEP)

41

42

43