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CADERNO DE QUESTÕES INSTRUÇÕES

• Verifique se você recebeu um CADERNO DE QUESTÕES e um CADERNO DE RESPOSTAS.

• Verifique se os dois cadernos contém um total de 56 questões, numeradas de 1 a 56.

Caso contrário solicite ao fiscal da sala um outro caderno completo.

Não serão aceitas reclamações posteriores.

• Leia cuidadosamente cada uma das questões e responda exclusivamente no CADERNO DE

RESPOSTAS, no espaço delimitado para cada questão, atentando para o enunciado.

• Não escreva seu nome fora do local indicado. Isto anulará sua prova.

• Responda as questões com caneta de tinta azul ou preta.

ATENÇÃO

• Para as questões em que se solicita um número definido N de respostas, serão consideradas na

correção apenas as N primeiras respostas do candidato.

Por exemplo, onde for solicitado 5 respostas, serão consideradas apenas as 5 primeiras.

• Não será permitida qualquer espécie de consulta, nem o uso de aparelhos eletrônicos.

• Utilize apenas nomes farmacológicos das drogas e não nomes comerciais.

As imagens de pacientes e de exames complementares exibidos têm prévia autorização para apresentação.

• Este CADERNO DE QUESTÕES DEVERÁ ser entregue ao final da prova.

"Direitos autorais reservados. Proibida a reprodução, ainda que parcial, sem autorização prévia".

Novembro/2012

RESIDÊNCIA MÉDICA - 2013

Medicina Intensiva Prova de Respostas Curtas

FMUSP - Residência Médica 2013 – Medicina Intensiva – Resp. Curtas - 2

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CASO 1

Atenção: As questões de números 1 a 4 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questões. Homem de 44 anos procurou o Pronto Socorro com quadro súbito de dor retroesternal de forte intensidade, irradiada para o dorso, iniciada há 30 minutos, persistente e acompanhada por dispneia e sudorese. Tem antecedentes de hipertensão arterial sistêmica com controle irregular e tabagismo. Exame clínico: inquieto, pálido, sudoreico, com frequência cardíaca de 60bpm, pressão arterial aferida em membro superior direito de 85 x 50mmHg, frequência respiratória de 26ipm, afebril, saturação periférica de O2 de 96% em ar ambiente, turgência venosa jugular a 45°, ritmo cardíaco regular em 2 tempos com bulhas hipofonéticas, sopro proto-diastólico decrescente (2+/6+) em borda esternal direita alta (2° espaço intercostal) e borda esternal esquerda média (4° espaço intercostal), ausculta pulmonar com murmúrio vesicular presente e crepitações discretas em terço inferior bilateralmente, abdome flácido e indolor, extremidades frias, enchimento capilar lentificado e assimetria de pulsos periféricos, com pulsos pobremente palpáveis em membro superior esquerdo. ECG abaixo: Rx tórax: área cardíaca normal, alargamento de mediastino. QUESTÃO 1. Qual é a principal hipótese diagnóstica? Qual é o diagnóstico diferencial mais importante nesse caso? QUESTÃO 2. Cite três causas para a hipotensão do paciente. QUESTÃO 3. Considerando que o paciente encontra-se muito instável para sair da sala de emergência, cite o melhor exame complementar a ser feito para confirmação diagnóstica. QUESTÃO 4. Uma vez confirmada a hipótese diagnóstica principal, além das medidas de suporte para o choque, qual o tratamento recomendado nesse caso?

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CASO 2

Atenção: As questões de números 5 a 9 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questões. Homem de 60 anos, previamente hígido, procurou o Pronto Socorro referindo quadro de febre recorrente há seis semanas, queda do estado geral e inapetência. Hoje, apresenta dispneia aos pequenos esforços, ortopneia, tosse seca e tontura. Exame clínico: pálido, hidratado, frequência cardíaca de 34bpm, pressão arterial de 80 x 45mmHg, frequência respiratória de 28 ipm, temperatura de 38,5°C, saturação periférica de O2 de 90% em ar ambiente, presença de estase jugular a 45°, ritmo cardíaco regular em 2 tempos com bulhas hipofonéticas, sopro proto-diastólico (3+/6+) bem audível na borda esternal direita alta (2° espaço intercostal) e na borda esternal esquerda média (3° - 4° espaços intercostais), crepitação fina nos dois terços inferiores bilateralmente; abdome indolor, flácido, com fígado a 2cm do rebordo costal e espaço de Traube ocupado, extremidades quentes e vasodilatadas, enchimento capilar lentificado, pulsos periféricos simétricos e sem edemas. Veja o ECG: QUESTÃO 5. Qual é o diagnóstico completo da doença apresentada? QUESTÃO 6. Diante dos achados eletrocardiográficos, que complicação deve ser suspeitada? QUESTÃO 7. Cite os fatores que podem estar contribuindo para o distúrbio hemodinâmico do paciente. QUESTÃO 8. Quais as intervenções terapêuticas imediatas mais importantes em relação aos achados eletrocardiográficos? QUESTÃO 9. Quais as condutas terapêuticas essenciais além da estabilização hemodinâmica do paciente?

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CASO 3

Atenção: As questões de números 10 e 11 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essa questão. Você atende no ambulatório um homem de 62 anos, branco, com antecedentes de hipertensão arterial e miocardiopatia de etiologia hipertensiva com tratamento regular há 2 anos. Faz uso de: enalapril 20mg 2x/dia; metoprolol 200mg 1x/dia; espironolactona 25mg 1x/dia; furosemida 40mg 2x/dia. Refere que apesar de tomar regularmente as medicações e seguir rigorosamente as orientações para restrição hidrossalina, mantém dispneia aos pequenos esforços. Exame clínico: PA=126x78 mmHg, FC=58 bpm, bulhas rítmicas em 2 tempos sem sopros, ausculta pulmonar com crepitação em bases, abdome sem visceromegalias e membros inferiores com discreto edema bilateral. Traz exames laboratoriais: hemoglobina=13,1g/dL; ureia=54mg/dL; creatinina=1,12mg/dL; sódio=132mEq/L; potássio=5,1mEq/L. ECG: O ecocardiograma demonstra fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 30%. QUESTÃO 10. Cite a medida terapêutica complementar que pode ter impacto em redução de mortalidade. QUESTÃO 11. Cite duas medicações que poderiam ser utilizadas em associação ao tratamento atual do para controle dos sintomas.

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CASO 4

Atenção: As questões de números 12 a 14 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questões. Homem de 43 anos vem com queixa de anorexia, náusea, perda de 8 kg e fadiga intensa há 2 anos. Refere tratamento para tuberculose pulmonar há 5 anos com esquema tríplice por 6 meses. Exame clínico: letárgico, PA= 90x50 mmhg, FC= 98 bpm, Peso=63 Kg (IMC=21 Kg/m²) com hiperpigmentação cutânea e em mucosa oral. Exames laboratoriais: hemoglobina=10,2 g/dL; sódio=129 mEq/L; potássio=5,7 mEq/L; creatinina=0,9 mg/dL; ureia=60 mg/dL; albumina=3,1 g/dL. QUESTÃO 12. Qual a principal hipótese diagnóstica? QUESTÃO 13. Como confirmar a hipótese diagnóstica? QUESTÃO 14. Em se confirmando a principal hipótese, qual o tratamento indicado para este paciente?

CASO 5

Atenção: As questões de números 15 e 16 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questões. Mulher de 76 anos está internada para compensar uma insuficiência cardíaca descompensada por má aderência. No quarto dia de internação já havia perdido 5 kg, estava com pequena dispneia ao andar. O exame clínico mostrava PA=110x70 mmHg (sua pressão em casa era 160X90 mmHg), à ausculta pulmonar apresentava estertores em bases. Recebia furosemida 40 mg VO 12/12 h, enalapril 10 mg 12/12 h e enoxaparina 40 mg SC 1X/dia. Exames: hemoglobina=13 g/dL, sódio=130 mEq/L, potássio=3,5 mEq/L, ureia=85 mg/dL, creatinina=1,9 mg/dL. À noite, ao ir para o banheiro caiu e bateu a cabeça no vaso sanitário. Você veio atendê-la e a encontrou torporosa, PA=110X70mmHg. Dextro=116 mg/dL. Feita intubação orotraqueal e levada à tomografia que mostrou grande hematoma subdural agudo. Ao sair da tomografia a paciente evoluiu com parada cárdio-respiratória irreversível. QUESTÃO 15. O que deveria ter sido feito para evitar este evento adverso? QUESTÃO 16. Quem deve preencher o atestado de óbito?

CASO 6

Atenção: As questões de números 17 e 18 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essa questão. Mulher de 56 anos, assintomática, vem encaminhada por achado de elevação de aminotransferases em exame de rotina. Antecedentes pessoais: hipertensão arterial sistêmica; nega tabagismo ou etilismo. Nega transfusões sanguíneas prévias Exame clínico: índice de massa corpórea (IMC)= 30 Kg/m²; circunferência abdominal= 100 cm. Restante do exame sem alterações. Exames laboratoriais: ALT= 102 UI/L; AST= 89 UI/L; Fosfatase Alcalina= 85 UI/L; Gama Glutamil Transpeptidase= 140 UI/L; Glicemia de jejum= 148 mg/dL; Colesterol Total= 198 mg/dL; triglicérides=287 mg/dL; hemoglobina= 11,0 g/dL; hematócrito= 33%; volume corpuscular médio=78fL; leucócitos= 5200 células/mm³; plaquetas= 210.000 / mm³; ferritina = 980µg/dL; saturação do ferro=46%.

QUESTÃO 17. Qual é a provável causa para as alterações do perfil de ferro apresentado? QUESTÃO 18. Qual é o tratamento a ser instituído?

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Fluxo

Tempo

CASO 7

Atenção: As questões de números 19 a 21 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essa questão. Homem de 70 anos em crise de descompensação de doença pulmonar obstrutiva crônica foi admitido na UTI por insuficiência respiratória. Exame clínico: sonolento, FR=32 ipm, FC=120 bpm; PA=145x80mmHg; SatO2=84% com máscara de venturi com FiO2 de 40%. Ausculta pulmonar com sibilos inspiratórios difusos. Devido ao desconforto respiratório, hipoxemia e ausência de melhora com ventilação não-invasiva, foi optado por intubação orotraqueal sem intercorrências. Parâmetros iniciais do ventilador: modo assisto-controlado a pressão, FR=30, FiO2 =60%, TINSP= 1s, PEEP =5 cmH2O, pico de pressão de 20 cmH2O, com volume corrente obtido de 500 mL. Após 15 minutos, o paciente apresenta-se hipotenso (PA=72 x 40 mmHg), mal perfundido, FC=140bpm, pulsos periféricos fracos. O monitor do ventilador mostra a seguinte curva de fluxo: QUESTÃO 19. Considerando apenas o ventilador e a curva observada, qual o fenômeno provavelmente presente que contribui para a hipotensão arterial do paciente? QUESTÃO 20. Você mede a resistência do sistema respiratório (R=20 cmH2O/L/s) e a complacência estática (C=30 mL/ cmH2O) do paciente. Qual a constante de tempo? QUESTÃO 21. Cite dois mecanismos pelo qual o fenômeno citado na QUESTÃO 19 pode transformar áreas no pulmão de zona II de West em zona I de West.

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CASO 8

Atenção: As questões de números 22 a 24 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essa questão. Mulher de 43 anos apresenta queixas de fraqueza progressiva e formigamento em mãos e pés, com hipoestesia em membros inferiores há 3 meses. Há 8 anos tem diagnóstico de vitiligo. Exame clínico: descorada ++/4+, ictérica +/4+, pressão arterial=136x70 mmHg; frequência cardíaca=90bpm. Restante sem alterações. Exames laboratoriais: hemoglobina=6,5 g/dL; VCM=118fL; leucócitos=2.500/mm3 com diferencial normal; plaquetas=90.000/mm3; contagem de reticulócitos=0,4%; DHL=5687 U/L, bilirrubina indireta=1,38mg/dL; bilirrubina direta=0,28 mg/dL. QUESTÃO 22. Qual a principal hipótese diagnóstica? QUESTÃO 23. Qual a etiologia mais provável deste quadro clínico? QUESTÃO 24. Cite dois exames complementares para confirmação diagnóstica

CASO 9

Atenção: As questões de números 25 e 26 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questões. Homem de 72 anos vem ao ambulatório para consulta de seguimento. Tem antecedente de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2 há 10 anos e doença renal crônica. A ultrassonografia de vias urinárias realizada durante a investigação evidenciou sinais de nefropatia parenquimatosa com rins normais em tamanho, sem estenose arterial hemodinamicamente significativa ao Doppler. Estava em uso de atenolol 100mg/dia, anlodipino 10mg/dia, metformina 850mg 2x/dia e insulina NPH 24UI SC ao deitar. Seguia uma dieta hipocalórica, com refeições em intervalos regulares. Traz exames de 3 meses atrás, que evidenciaram: hemoglobina=13,3g/dL; hematócrito=40%; leucócitos=9.400/mm³; creatinina=2,8mg/dL (clearance estimado de 20mL/min); ureia=86mg/dL; sódio=140mEq/L e potássio=3,8mEq/L.

Hoje o paciente retorna sem queixas, mantendo boa aderência à terapia medicamentosa. Exame clínico: bom estado geral, FC=58, FR=16, PA=168x90mmHg, SatO2=98% em ar ambiente. Os exames cardiopulmonar, abdominal e de membros inferiores não evidenciaram anormalidades. Traz novos exames de controle: hemoglobina=13,0g/dL; hematócrito=39%; leucócitos=9.200/mm³; creatinina=2,7mg/dL (clearance estimado de 21mL/min); ureia=80mg/dL; sódio=138mEq/L; potássio=3,9mEq/L; cloro=108mEq/L; cálcio iônico=4,5mEq/L; fósforo=6,0mEq/L; PTH=120pg/dL; gasometria venosa: pH=7,29; pO2=40mmHg; pCO2=34 mmHg; bicarbonato=17mEq/L; glicemia de jejum=96mg/dL, HbA1c=6,5%; proteinúria de 24h=1,0g/vol; ECG: sobrecarga de ventrículo esquerdo QUESTÃO 25. Cite outras três orientações a serem realizadas em relação à dieta do paciente para prevenção das complicações da doença renal crônica. QUESTÃO 26. Faça a nova prescrição ambulatorial do paciente (não são necessárias doses).

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CASO 10

Atenção: As questões de números 27 a 30 referem-se aos casos abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questões.

Considere os pacientes abaixo, admitidos no Pronto Socorro com alterações à propedêutica neurológica:

PACIENTE I: Homem de 55 anos, com diagnóstico de hemorragia subaracnoidea passa a apresentar cefaleia, náuseas e vômitos, rebaixamento de nível de consciência, papiledema e bradicardia. A tomografia mostrou ventriculomegalia e apagamento de sulcos e cisternas encefálicas.

PACIENTE II: Homem de 60 anos, hipertenso com quadro de dupla hemiparesia e hemianestesia, pupilas puntiformes, bobbing ocular e postura descerebrada. A tomografia de crânio mostrou hemorragia intraparenquimatosa.

PACIENTE III: Mulher de 45 anos, trazida por tentativa de suicídio. Refere turvação visual, boca seca e dificuldade para urinar. Está hiperativa, confusa, com pele quente e avermelhada, midríase bilateral com mínima resposta à luz e bexigoma. A PA é 170 x 110 mmHg, o pulso é 155 bpm. O eletrocardiograma mostra taquicardia supraventricular com alargamento do QRS. Foi indicada lavagem gástrica e carvão ativado.

PACIENTE IV: Homem de 30 anos, há 3 dias com cefaleia, alteração de comportamento e memória. Está toxemiado, confuso, com disartria , rigidez nucal e temperatura axilar de 37,8°C. O fundo de olho é normal e o exame do líquor mostra: 140 células/ mm³ ( 65% linfócitos, 30% monócitos e 5% neutrófilos), proteína de 165 mg/dL, glicorraquia 85 mg/dL e tinta da China negativa. Anti-HIV por ELISA não reagente. QUESTÃO 27. Quais as medidas clínicas a serem adotadas no paciente I?

QUESTÃO 28. Qual a provável localização da hemorragia do paciente II ?

QUESTÃO 29. Qual a provável etiologia da intoxicação exógena da paciente III ? Qual a terapêutica específica?

QUESTÃO 30. Qual a principal hipótese diagnóstica para o paciente IV ? Qual a terapia mais indicada ?

CASO 11

Atenção: As questões de números 31 a 33 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questões.

Mulher de 76 anos procurou atendimento médico há cerca de 1 mês devido a desconforto abdominal. Permaneceu internada e durante a investigação foram detectadas múltiplas lesões hepáticas cuja biópsia revelou carcinoma de pequenas células de alto índice de proliferação. Iniciada quimioterapia há 2 dias; recebeu alta para seguimento ambulatorial em bom estado geral. Hoje, procura o pronto socorro devido a intenso mal estar, náuseas, vômitos e dores musculares. Exame clínico: desidratada 1+/4+, Glasgow = 14 (sonolenta). Exames laboratoriais: hemoglobina=13 g/dL; leucócitos=8.000/mm³; plaquetas=180.000/mm³; ureia=60 mg/dL; creatinina=1,3 mg/dL; sódio=138 mEq/L; potássio=6,0 mEq/L.

QUESTÃO 31. Qual a hipótese diagnóstica mais provável para o quadro atual?

QUESTÃO 32. Cite outras alterações laboratoriais que podem ser encontradas neste quadro que ajudariam a confirmar a principal hipótese.

QUESTÃO 33. Cite 2 medidas que poderiam ter sido realizadas preventivamente para evitar o quadro atual.

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CASO 12

Atenção: As questões de números 34 e 35 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questões.

Homem de 25 anos apresenta história de febre, prostração e poliartralgia migratória há 7 dias. Exame clínico: artrite de joelho direito, tenossinovite em tornozelo esquerdo, temperatura de 38,5°C e lesões em mãos (figura). QUESTÃO 34. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável? QUESTÃO 35. Cite três exames indicados para confirmar o diagnóstico.

CASO 13

Atenção: As questões de números 36 e 37 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questões. Homem de 25 anos sem antecedentes patológicos está internado na UTI após traumatismo crânio-encefálico grave por acidente automobilístico. Evolui com edema cerebral e lesão axonal difusa. Está em ventilação mecânica com PEEP=5 cmH2O; PINSP=14 cmH2O; VC=550mL; FR=14ipm, saturação de O2=98% com FiO2=40%; monitorização de pressão intra-craniana e derivação ventrículo-externa. Sedado com propofol 3 mg/Kg/hora e fentanil 50µg/hora. Está recebendo noradrenalina 0,08µg/Kg/minuto. Durante aspiração do tubo traqueal, apresenta elevação súbita da PIC para 40 mmHg. O intensivista solicita que sejam feitos bolus de fentanil 500µg e propofol 50 mg. O paciente evolui com queda da saturação, diminuição do volume corrente para 100mL, não respondendo bem ao aumento da PINSP para 20 cmH2O, observando-se dificuldade inclusive para ventilá-lo com ambu, necessitando de altas pressões. Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios. QUESTÃO 36. Qual o diagnóstico mais provável da dificuldade ventilatória deste paciente? QUESTÃO 37. Como tratá-lo?

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CASO 14

Atenção: As questões de números 38 e 39 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questões. Mulher de 33 anos, gestante de 29 semanas, asmática bem controlada com o uso de budesonida inalatória 400 microgramas a cada doze horas, procura o pronto socorro com história de febre de 38°C, tosse, coriza e mialgia iniciados há dois dias. Há um dia começou a apresentar crises de sibilância e dispneia, essa última crescente em intensidade ao longo das últimas 12 horas, limitando a paciente aos pequenos esforços. Exame clínico: taquidispneica, afebril e acianótica, FR=24ipm, FC=104 bpm. Propedêutica respiratória: discretos sibilos expiratórios em ambos hemitóraces e crepitações finas no campo inferior do hemitórax esquerdo. Restante do exame sem alterações. QUESTÃO 38. Cite os exames a serem solicitados na abordagem diagnóstica inicial da paciente. QUESTÃO 39. Cite a abordagem farmacológica inicial.

CASO 15

Atenção: As questões de números 40 a 43 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questões. Cite a causa do distúrbio da água dos seguintes pacientes QUESTÃO 40. Homem de 42 anos, em 3º dia pós-operatório de clipagem de aneurisma de artéria comunicante anterior por hemorragia subaracnoide há quatro dias. PA =105 x 70 mmHg, FC=98 bpm, PVC=+1 mmHg, diurese 5.500 mL nas últimas 24 horas. Sódio sérico=125 mEq/L; potássio=3,5 mEq/L; ureia=60 mg/dL; creatinina=1,2 mg/dL; glicemia 80=mg/dL; osmolalidade sérica=260 mOsm/Kg; osmolalidade urinária=600 mOsm/Kg; sódio urinário=180 mEq/L; cortisol sérico e perfil tireoidiano normais. QUESTÃO 41. Mulher de 60 anos, com diagnóstico recente de mieloma múltiplo, admitida por confusão mental e irritabilidade. Na admissão, desidratada 2+/4+, PA=110 x 85 mmHg, FC=115 bpm; sódio=156 mEq/L; potássio=4,6 mEq/L; creatinina=1,3 mg/dL; uréia=75 mg/dL; cálcio total=15 mg/dL; osmolalidade urinária=100 mOsm/kg, sódio urinário=15 mEq/L. QUESTÃO 42. Homem de 25 anos, diabético, chega ao PS com quadro de astenia e falta de ar há 12 horas. Nega febre. PA=115 x 80 mmHg; FC=110 bpm. Glicemia de chegada=500 mg/dL; gasometria venosa com pH=7,25 Base Excess= -14 mEq/L e bicarbonato=12 mEq/L; cetonúria na urina; sódio=133 mEq/L; potássio=5,8 mEq/L, ureia=30 mg/dL, creatinina=1,1 mg/dL; osmolaridade sérica=290 mOsm/kg; cortisol sérico e perfil tireoidiano normais. QUESTÃO 43. Homem de 50 anos, tabagista, com quadro de neoplasia pulmonar de pequenas células em tratamento, sem queixas. PA=120 x 80 mmHg, FC=85 bpm, PVC +6 mmHg. Sódio=126 mEq/L; potássio=4 mEq/L; ureia=20 mg/dL; creatinina=0,6 mg/dL; glicemia=90 mg/dL; cálcio total=8 mg/dL; osmolalidade sérica=260 mOsm/Kg, osmolalidade urinária=500 mOsm/Kg, cortisol sérico e perfil tireoidiano normais.

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CASO 16

Atenção: As questões de números 44 a 46 refere-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essa questão. Em uma metanálise sobre o controle glicêmico em pacientes internados em unidade de terapia intensiva (adaptado de CMAJ 2009;180(8):821-827), os resultados com relação à mortalidade e à incidência de hipoglicemia são representados nos gráficos abaixo (Legenda das figuras: IIT=controle intensivo com insulina): Mortalidade:

(CONTINUA NA PÁGINA SEGUINTE)

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(CONTINUAÇÃO DO CASO 16) Hipoglicemia QUESTÃO 44. Baseado nos gráficos acima, em qual(is) subgrupo(s) o controle glicêmico intensivo com insulina mostrou diminuição de mortalidade estatisticamente significativa? Justifique.

QUESTÃO 45. Sabendo que a incidência de hipoglicemia no grupo controle intensivo com insulina é de 10,5% e no grupo controle é de 1,5%, quantos pacientes devem ser tratados com controle intensivo para se causar uma hipoglicemia?

QUESTÃO 46. Baseando-se nos gráficos, qual seria a sua recomendação com relação ao controle glicêmico intensivo com insulina em pacientes diabéticos internados em unidade de terapia intensiva?

CASO 17

Atenção: A questão de número 47 refere-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questões. Mulher de 65 anos vem para avaliação pré-operatória para cirurgia de histerectomia total, salpingo-ooforectomia bilateral e linfadenectomia pélvica por neoplasia de endométrio. Faz hidroginástica 2x/semana. Nega dispneia ou precordialgia aos esforços. Nega alergias. Nega antecedente de sangramento. Antecedentes: hipertensão arterial sistêmica em uso de enalapril 10mg de 12/12h e hidroclortiazida 25 mg ao dia; diabetes mellitus em uso de glicazida 30mg ao dia, metformina 850mg 3x ao dia e AAS 100mg ao dia; dislipidemia em uso de atorvastatina 20mg ao dia; artrite reumatóide em uso de methotrexate 20mg por semana, hidroxicloroquina 400mg ao dia e prednisona 20mg ao dia; tem diagnóstico de depressão e usa sertralina 50mg ao dia. Exame clínico: PA=140x88mmHg; FC=76bpm; IMC=32Kg/m². Corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril, eupneica. Propedêutica cardiopulmonar normal. Abdome plano, flácido, levemente doloroso a palpação em baixo ventre, sem visceromegalias. Extremidades com varizes de grosso calibre em membros inferiores. Exames pré-operatórios: ureia=54mg/dL; creatinina=1,32mg/dL; sódio=140mEq/L; potássio=4,2mEq/L; glicemia=160mg/dL; hemoglobina glicada=7,2%; hemoglobina=10,9g/dL; hematócrito=32%; leucócitos=8.900/mm³; plaquetas=420.000/mm³. Coagulograma normal. Radiografia de tórax sem alterações. ECG: ritmo sinusal com sobrecarga ventricular esquerda. QUESTÃO 47. Quais as recomendações para o manejo medicamentoso desta paciente no período perioperatório?

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CASO 18

Atenção: As questões de números 48 a 50 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questões. Homem de 40 anos, com diagnóstico prévio de insuficiência renal crônica dialítica por pielonefrites de repetição, foi admitido no hospital devido a pneumonia em lobo inferior esquerdo. Hemocultura com isolamento de pneumococo sensível a ceftriaxone, com boa evolução clínica. No terceiro dia, a sorologia requisitada para HIV devido à hemodiálise veio positiva, com Western blot também positivo. Contagem de CD4+=150/mm3. Optado por iniciar tratamento antiretroviral ajustado para função renal e profilaxia primária para Pneumocystis jirovecii com dapsona (paciente referia alergia a sulfa). No sexto dia de internação, paciente começou a se queixar de astenia mais intensa, com confusão mental e sonolência. PA=123 x 80 mmHg, FC=105 bpm, FR=24 ipm, SatO2 em ar ambiente de 85% na oximetria de pulso. Foi transferido para UTI, onde foi iniciada ventilação não-invasiva e radiografia de tórax (que não evidenciou nenhuma alteração em relação ao exame de entrada no hospital). Mesmo com FiO2 de 100% o paciente permaneceu com saturação no monitor de 84%, mas com dispneia leve a moderada. Gasometria na ventilação não invasiva com FiO2 de 100% evidenciou pH=7,50; pO2=380 mmHg e pCO2=30 mmHg. QUESTÃO 48. Cite a provável etiologia da piora do paciente no sexto dia de internação. QUESTÃO 49. Cite o exame indicado para o diagnóstico da etiologia mais provável da questão anterior. QUESTÃO 50. Cite o tratamento específico para a situação descrita.

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CASO 19 Atenção: As questões de números 51 a 53 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questões. Homem de 30 anos sem antecedentes patológicos está internado na UTI há três dias por choque séptico após cirurgia de apendicite aguda complicada. Houve necessidade de colectomia direita por abscesso cavitário, com realização de ileostomia terminal, fechamento do cólon distal e drenagem da cavidade. Ainda em uso de noradrenalina 25 mcg/min e ventilação mecânica invasiva. Há 24 horas começou a apresentar episódios cada vez mais prolongados de dessaturação, com necessidade de elevação progressiva da PEEP. Atualmente em modo volume controlado 500 mL de volume corrente, 50 L/min de fluxo inspiratório, sem pausa inspiratória, PEEP=5 cmH2O, FR=15 ipm, FiO2=100%. Com tais parâmetros, apresenta saturação no oxímetro de pulso de 89% e pico inspiratório de 48 cmH2O e pressão de via aérea com pausa inspiratória de 2 segundos de 38 cmH2O. Radiografia de tórax a seguir. Creatinina de 2,4 mg/dL e peso ideal de 60 Kg, apresenta clearance estimado de creatinina de 38 mL/min. Gasometria arterial com ph=7,40; pO2=59 mmhg; pCO2=36 mmHg; bicarbonato=18 mEq/L; base excess= -4 mEq/L. No cateter de artéria pulmonar, índice cardíaco=3,4 L/min/m2; PVC=6 mmHg; pressão de artéria pulmonar ocluída=9 mmHg. QUESTÃO 51. Qual o diagnóstico sindrômico pulmonar do paciente? QUESTÃO 52. No momento, qual a intervenção na ventilação mecânica mais relevante para o paciente? QUESTÃO 53. Cite quatro estratégias possíveis de resgate para o tratamento da hipoxemia do paciente.

FMUSP - Residência Médica 2013 – Medicina Intensiva – Resp. Curtas - 16

CASO 20

Atenção: As questões de números 54 a 56 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questões. Homem de 51 anos, hipertenso, diabético, obeso, chega ao pronto-socorro com quadro de tremores de extremidades, sudorese e mal-estar generalizado inespecífico. Glicemia capilar na chegada de 20 mg/dL. Após administração de 40 gramas de glicose endovenosa, houve melhora imediata dos sintomas. Refere uso de insulina glargina 40 UI ao dia, enalapril 20 mg/dia, AAS 100 mg/dia, metformina 850 mg/dia. Antecedente de cirurgia bariátrica há seis meses, com perda ponderal de 25 Kg nesse período (atualmente com IMC de 34 Kg/m²). Desde a cirurgia apresenta episódios frequentes de náuseas e vômitos, com epigastralgia associada. Optado por observação durante 24 horas para avaliar se haveria novos episódios de hipoglicemia sintomática. Após esse período, o paciente evoluiu confuso e desorientado têmporo-espacialmente, com dificuldade de marcha, abasia, nistagmo horizontal, dificuldade de olhar lateral em ambos os olhos, e não conseguia fixar o nome dos médicos e enfermeiras que cuidavam dele. PA=155 x 70 mmHg, FC=99 bpm, FR=22 ipm, sem rigidez de nuca, sem déficits motores focais em membros superiores ou inferiores. A glicemia capilar nesse momento é de 220 mg/dL. Tomografia de crânio sem alterações. Ressonância magnética de crânio demonstrou aumento dos corpos mamilares. QUESTÃO 54. Cite o diagnóstico etiológico mais provável para a piora do paciente após o período de 24 horas de observação. QUESTÃO 55. Cite o principal fator de risco para esta complicação. QUESTÃO 56. Cite o tratamento.