VALVOPATIAS
VALVOPATIAS
• As disfunções valvares constituem grupo freqüentes de cardiopatias em nosso meio. O seu reconhecimento é importante pois:
• Possibilidade de correção cirúrgica;
• Altera de modo favorável a evolução da doença;
• Aumenta as perspectivas de vida útil.
VALVOPATIAS
São considerados 3 tipos fundamentais de disfunções:
• O que determina obstrução ao fluxo anterógrado ou tipo ESTENOSE;
• O que permite regurgitação ou tipo INSUFICIÊNCIA;
• O MISTO, no qual se observam disfunções combinadas.
O conceito de disfunção valvar - pode ocorrer mesmo em presença de aparelhos valvares estruturalmente normais.
VALVOPATIAS
A evolução clínica, fisiopatológica, o prognóstico e tratamento das valvopatias dependem de vários fatores, sendo os mais importantes os seguintes:
• Local da disfunção, que em ordem decrescente de frequência situa-se na valva mitral, aórtica, tricúspide e pulmonar.
• Etiologia.
• Forma de instalação (aguda ou crônica).
• Estados evolutivos.
• Tipos de disfunções.
• Variedade da disfunção – se isolada ou associada a outras cardiopatias e/ou valvopatias.
DISFUNÇÕES DA VALVA MITRAL
O fluxo através da valva mitral depende da ação integrada do “complexo mitral”, constituido pelo:
• Atrio esquerdo
• Anel
• Folhetos
• Cordas tendinosas
• Músculos papilares e
• Ventrículo esquerdo.
Alterações estruturais e/ou funcionais de qualquer um destes elementos podem resultar em disfunção valvar.
ESTENOSE MITRAL
Caracteriza-se pela presença de um obstáculo ao livre fluxo de sangue entre átrio e ventrículo esquerdo, sendo o átrio esquerdo a câmara cardíaca sobrecarregada.
Habitualmente resulta da fusão da cordoalha tendinosas, do espessamento e calcificação dos folhetos e fusão de comissuras.
ESTENOSE MITRAL
ETIOLOGIA
Em nosso meio, a principal causa é a DOENÇA REUMÁTICA, que leva a valvulites, corresponde por 90% das doenças adquiridas.
Outras causas menos freqüentes são:
• Congênitas, 85% de óbito nos dois primeiros anos de vida;
• Trombos intra-atriais volumosos
• Tumores, como o mixoma.
FISIOPATOLOGIA
• A obstrução ao fluxo → aumento do volume e pressão do sangue no átrio esquerdo.
• Reflete retrogradamente como aumento de pressão no sistema venoso pulmonar.
• Dilatação do átrio esquerdo - favorece arritmias: fibrilação atrial, e a formação de trombos intra-atriais.
• 25% dos pacientes podem desenvolver hiper-resistência pulmonar e sobrecarga ventricular direita.
Estenose Mitral
QUADRO CLÍNICO
• Principal sintoma é a dispnéia de esforço - devido à hipertensão venocapilar pulmonar.
• Fadiga e cansaço por diminuição do débito cardíaco • Palpitação pela fibrilação atrial. • Raramente ocorrem hemoptise e lesões neurológicas. • Sintomas de falência ventricular direita – ascite, edema de
membros inferiores e hepatomegalia – associado a hipertensão pulmonar importante.
• Mais frequentes em mulheres de 20 a 40 anos de idade – requer 10 anos para desenvolver e 20 anos para se tornar sintomáticos. Geralmente a doença reumática ocorre até os 15 anos.
• 80% evolui para óbito senão houver tratamento
DISPNÉIA DE ESFORÇO
Modificações tensionais no átrio esquerdo ↓
aumento da tensão no capilar pulmonar ↓
hipertensão venocapilar pulmonar ↓
congestão venocapilar pulmonar ↓
edema intersticial ↓
Interalveolar ↓
diminuição da complacência pulmonar ↓
aumento do trabalho respiratório ↓
Dispnéia.
TRATAMENTO
• Profilaxia da doença reumática deverá ser feita com penicilina até 35 anos de idade.
• Em caso de fibrilação atrial aguda, deverá ser revertida. Crônica – anticoagulação por via oral para evitar episódios tromboembólicos.
• Valvoplastia por balão, realizada por cateterismo cardíaco.
• Tratamento cirúrgicos – comissurotomia ou troca de válvula.
ESTENOSE MITRAL
• Valva mitral - área de 4-6 cm2
• Produção de sintomas - < 2,5 cm2 (exercício)
• EM Leve - área valvar > 1,5 cm2 e gradiente
médio < 5 mmHg
• EM Moderada/Severa - área valvar < 1,5 cm2 e
gradiente médio > 5 mmHg
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
1- Pacientes em classe funcional III-IV (NYHA)
2- Pacientes com área valvar 1,5 cm2
3- Pacientes com eventos prévios de embolização sistêmica
4- Pacientes em classe funcional II
a) área valvar 1,0 cm2
b) hipertensão pulmonar > 60 mmHg
• Comissurotomia mitral fechada
• Comissurotomia mitral aberta
• Troca valvar
INSUFICIÊNCIA MITRAL
É a condição na qual existe passagem anômala de quantidades variáveis de sangue do ventrículo esquerdo, para o átrio esquerdo durante a sístole ventricular, como conseqüência da perda do poder de contenção da valva mitral.
INSUFICIÊNCIA MITRAL
INSUFICIÊNCIA MITRAL
• A movimentação retrograda de volume de sangue com elevada energia cinética ocasiona, ao nível do átrio esquerdo, desproporção entre continente e conteúdo, determinado hipertensão.
• Durante a diástole ventricular, a transferência de maior quantidade de sangue do átrio para o ventrículo determina sobrecarga de volume desta câmara.
• A fuga de sangue do ventrículo durante a sístole ventricular, pode modificar o débito cardíaco.
ETIOLOGIA
• CONGÊNITA – como entidade isolada é rara, geralmente associada a outros defeitos congênitos.
• ADQUIRIDA – mais freqüente, dentro desta, a insuficiência mitral reumática é a principal.
INSUFICIÊNCIA MITRAL REUMÁTICA
• Pode estar presente em diversos estágios da doença reumática.
• Principal manifestação aguda é o sopro cardíaco - não indica necessariamente disfunção valvar definitiva - alterações inflamatórias locais e reversíveis.
• De evolução crônica - depende de surtos sucessivos de valvulite reumática com fenômenos de cicatrização e retração.
• Dilatação ventricular por sobrecarga de volume, ao afastar os músculos papilares, desorganiza ainda mais a arquitetura valvar, piorando o grau de insuficiência.
PERDA DOS MECANISMOS DE ADAPTAÇÃO DO VE
↑ regurgitação ↓
na diástole → VE maior quantidade de sangue ↓
sobrecarga de volume ↓
mecanismo de adaptação (dilatação e hipertrofia) ↓
adaptação adequada do volume residual ↓
receber grandes volumes de sangue sem dificultar o esvaziamento atrial
FALÊNCIA MIOCÁRDIA
Aumento do volume residual (VE)
↓
AE → esvaziamento contra resistência maior
↓
Hipertensão atrial
↓
Hipertensão venocapilar pulmonar
DADOS CLÍNICOS
• AGUDO – Surto de cardite reumática – sinais de franca ICC
• Insuficiência mitral CRÔNICA no adulto é mais frequente
DADOS CLÍNICOS
• Mais freqüente em mulheres;
• Sintomas aparecem na segunda década de vida;
• Fadiga e palpitação são características desta fase evolutiva.
Enquanto o ventrículo esquerdo for capaz de se adaptar a sobrecarga de volume, o quadro clínico pode permanecer sem modificações.
INSUFICIÊNCIA MITRAL NÃO REUMÁTICA
O comprometimento seletivo de cada um dos componentes do complexo mitral pode resultar em disfunção valvar.
PROLAPSO VALVAR MITRAL
ESTENOSE AÓRTICA
• É a condição na qual existe obstrução em nível valvar do fluxo do ventrículo esquerdo para aorta, caracterizada pela presença de gradiente de pressão sistólica entre essas duas estruturas.
• Como consequência, há sobrecarga de trabalho ventricular e modificações do débito cardíaco, fundamentalmente dependentes do grau de obstrução.
ETIOLOGIA
• Congênita - mais frequente antes dos 20 anos - única forma antes dos 10 anos.
• Reumática - raramente sintomática antes dos 30 anos.
• Degenerativa - acima dos 60 anos.
ESTENOSE AÓRTICA
• Lesão isolada - maioria dos casos relaciona-se a ANOMALIAS CONGÊNITAS da valva.
• DOENÇA REUMÁTICA - obstrução é secundária a processo inflamatório que determina fusão comissural e deformidades cicatricial - maioria dos casos, existe lesão mitral associada.
• IDOSOS - processo degenerativo crônico da valva aórtica - fibrose e calcificação - perda da mobilidade do aparelho valvar, limitando sua abertura com obstrução consecutiva.
MECANISMO DE ADAPTAÇÃO
sobrecarga de trabalho - aumento das unidades contráteis do ventrículo esquerdo
hipertrofia muscular
aumenta seu poder contrátil - diminui a sua distensibilidade
elevação da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo
Hipertensão atrial esquerda
Hipertensão venocapilar pulmonar,
MECANISMO DE ADAPTAÇÃO
• Quando estas modificações tensionais são acentuadas, elas devem ser relacionadas à presença de falência miocárdica (insuficiência miocárdica restritiva).
• O gradiente de pressão transvalvar torna-se evidente somente quando a área aórtica se reduz 50% aproximadamente.
DADOS CLÍNICOS
• Mais frequente no sexo masculino.
• Manifestações iniciais - relacionam-se às modificações do débito cardíaco - tonturas ou lipotimias durante o esforço físico.
• Isquemia relativa do miocárdio hipertrofiado - queixa inicial dor precordial - estados avançados da afecção.
• Dispnéia indica falência ventricular.
• Perda súbita dos mecanismos de adaptação - rápido aumento da pressão capilar pulmonar, podendo surgir o quadro de edema agudo de pulmão - pacientes previamente assintomáticos - indivíduos mais idosos.
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
Sobrecarga de volume ventricular e caracteriza-se pela passagem anormal, durante a diástole ventricular, de quantidade variável de sangue da aorta para o ventrículo esquerdo.
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
• Duas formas de insuficiência aórtica: congênita e adquirida.
• Congênita - associa-se, geralmente, a outras anomalias - comunicação inter-ventricular e o aneurisma do seio de Valsalva.
• Adquiridas - valva previamente malformadas ou valva normais - raramente são secundárias à doença reumática.
ETIOLOGIA
• Aguda ou Crônica.
• Aguda - endocardite infecciosa, aneurismas dissecantes, e pode surgir após traumatismos indiretos (queda na posição de pé).
DADOS CLÍNICOS
• Maior incidência - sexo masculino - mais frequente entre 20 e 40 anos.
• Manifestações dependem do grau de regurgitação e da forma de instalação.
• Agudas - presença de graus diversos de insuficiência cardíaca - edema agudo de pulmão de instalação súbita e inesperada.
• Crônicas - percepção de batimento arteriais no pescoço de magnitude variável ou diagnóstico é feito em exame médico casual.
• Dispnéia ou dor precordial - indica falência miocárdica.
EVOLUÇÃO
ÓBITO
• 30% dos pacientes dentro do primeiro ano,
• 65% no segundo e
• 87% antes do sétimo ano.
• Insuficiência cardíaca congestiva, a morte geralmente ocorre dentro de dois anos.
ENDOCARDITE BACTERIANA
Estenose Mitral
COMISSUROTOMIA MITRAL FECHADA
Próteses Mecânicas
Starr-Edwards
1961
Lillehei-Kaster
1971
St. Jude
1977
PRÓTESES DE DUPLO FOLHETO
Folhetos planos Folhetos curvos
Carbomedics
St Jude
ATS
Sorin
Bicarbon
Edwards Mira
Próteses Valvares
Mecânicas
Vantagem = maior durabilidade
Desvantagem = necessidade de anticoagulação
Biológicas
Vantagem = não necessita anticoagulação
Desvantagem = menor durabilidade
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