Márcio Alves de Urzêda, MD, MSc Hemodinâmica das Valvopatias.
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Márcio Alves de Urzêda, MD, MSc
Hemodinâmica das Valvopatias
INSUFICIÊNCIA MITRAL
Cálculo de área valvar
Lei de Torricelli:F = A.V.C.
Fórmula de Gorlin:
DFP: Tempo de enchimento diastólicoSEP: Tempo de enchimento sistólicoHR: Frequência cardíaca
Relação da gravidade com a área
Área valvar mitral normal Área valvar mitral normal 4-6 cm 4-6 cm22
- - Estenose mitral leve Estenose mitral leve 1,5 – 2,5 cm 1,5 – 2,5 cm22
Grad. Pressão médio = 5-10mmHgGrad. Pressão médio = 5-10mmHg - - Estenose mitral moderada Estenose mitral moderada 1,0 -1,5 cm 1,0 -1,5 cm22
Grad. Pressão médio = 10-15mmHgGrad. Pressão médio = 10-15mmHg - - Estenose mitral severa Estenose mitral severa < 1,0 cm< 1,0 cm22
Grad. Pressão médio Grad. Pressão médio > 15mmHg> 15mmHg
Cálculo de áreas
Paciente sem valvopatia
Cálculo da área mitral
Aplicação prática:Duplicando-se o débito,
quadruplica-se o gradiente;
Aumentos significativos do gradiente com taquicardia.
POAP > PD2-VE Curvas de pressão no VE e Aorta não se alteram
Onda a elevada: Estenose mitral; Assincronia A-V (em canhão): contração com válvula fechada (BAVT, MP, Exta-sístole)
Alterações na curva da pressão de oclusão da
artéria pulmonar (POAP) = átrio esquerdo
Cálculo do gradiente mitral
Cálculo feito na diástole:Curva: VE x PCP (AE)
Gradiente médio:Área sobre a curva.
ESTENOSE MITRALESTENOSE MITRALRX DE TÓRAX-perfil: EsofagogramaRX DE TÓRAX-perfil: Esofagograma
MOBILIDADEMOBILIDADE
1. Restrição só das extremidades
2. Redução até a base
3. Somente a base se movimenta
4. Mínimo movimento
MOBILIDADEMOBILIDADE
1. Restrição só das extremidades
2. Redução até a base
3. Somente a base se movimenta
4. Mínimo movimento SUBVALVARSUBVALVAR
1. Mínimo espessamento
2. Até 1/3 comp. da cordoalha
3. Até 1/3 distal da cordoalha
4. Espessamento e encurtamento
até músculo papilar
SUBVALVARSUBVALVAR
1. Mínimo espessamento
2. Até 1/3 comp. da cordoalha
3. Até 1/3 distal da cordoalha
4. Espessamento e encurtamento
até músculo papilar
ESPESSAMENTOESPESSAMENTO
1. Próximo do normal
2. Margens e até a metade dos folhetos (5 – 8mm)
3. De todo o folheto ( 5 - 8mm)
4. Grande espessamento (> 8mm)
ESPESSAMENTOESPESSAMENTO
1. Próximo do normal
2. Margens e até a metade dos folhetos (5 – 8mm)
3. De todo o folheto ( 5 - 8mm)
4. Grande espessamento (> 8mm)
CALCIFICAÇÃOCALCIFICAÇÃO
1. Brilho focal
2. Áreas de brilho nas margens
3. Extensão as porções médias
4. Todo o folheto envolvido
CALCIFICAÇÃOCALCIFICAÇÃO
1. Brilho focal
2. Áreas de brilho nas margens
3. Extensão as porções médias
4. Todo o folheto envolvido
Escore ecocardiográfico de Wilkins e Block
Avaliação Anatômica da V. MitralAvaliação Anatômica da V. Mitral
Sobrevida:
Classe funcional I = 80% em 10 anos
60 % mantém-se estáveis por diversos anos
Classe funcional IV = 15% em 5 anos
HP grave = < 3 anos
HISTÓRIA NATURAL HISTÓRIA NATURAL (sem tratamento) (sem tratamento)
Recomendações para valvuloplastia mitral percutânea – INDICAÇÕES
• Pacientes assintomáticos com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável que têm uma FA de início recente na ausência de trombo em AE ou IM moderada a grave.
• Pacientes sintomáticos (NYHA III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e valvas calcificadas com diminuição da mobilidade que são de baixo risco para a cirurgia.
• Pacientes com estenose leve .
CLASSE
II b
II b
III
TRATAMENTOTRATAMENTO
Recomendações para valvuloplastia mitral percutâneaINDICAÇÕES
• Pacientes sintomáticos (NYHA II, III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável na ausência de trombo em AE ou IM grave.
• Pacientes assintomáticos com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável portadores de hipertensão pulmonar (pressão sistólica de artéria pulmonar > 50 mmHg em repouso ou 60 mmHg ao esforço) na ausência de trombo em AE ou IM grave.
• Pacientes sintomáticos (NYHA III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e valvas calcificadas com diminuição da mobilidade que são de alto risco para a cirurgia na ausência de trombo em AE ou IM moderada a grave.
CLASSE
I
II a
II a
TRATAMENTOTRATAMENTO
ESTENOSE MITRALESTENOSE MITRAL
TRATAMENTO INTERVENCIONISTA:TRATAMENTO INTERVENCIONISTA:
VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA COM BALÃOVALVOPLASTIA PERCUTÂNEA COM BALÃO - - Pacientes com EM moderada a grave ( AVM < 1,5cm2, escore de Block < 8, ausência de trombo atrial e ausência de insuficiência mitral grave ). -- Sucesso primário > 90%, complicações < 2% e taxa de reestenose 19 – 20% em 5 anos. Sobrevida em 10 anos está entre 80 – 90%.
Resultados semelhantes aos da comissurotomia mitral aberta
Valvuloplastia Mitral Percutânea
Técnicas
I- Técnica de Inoue (1984)É a de realização mais simples , rápida e segura, permitindo dilatações progressivas,com maior estabilidade do balão.Custo mais alto
As técnicas usualmente empregadas são anterógradas,isto é ,o acesso à valvula mitralfaz-se a partir do atrio esquerdo,requerendo portanto, um cateterismo transeptal
II- Técnica do duplo balão (1985)Uso de dois guias independentes;muito trabalhosa, > complicações potenciais.Hoje abandonada
III- Técnica com sistema Multi-track (1995)É uma técnica de duplo balão com apenas um guia,substituiu a anterior,sendo mais simples. “Single shot”.Custo médio
IV- Técnica do comissurótomo metálico (1995) Trabalhosa > riscos potenciais.Custo mais baixo pelo reuso de materiais
-técnica com sistema Multi-track
• Transeptal anterógrada
• Passagem fluxo dirigida
• Guia único em VE
• Dilatador septal próprio
• Balão multi-track
• Balão troca rápida
• Insuflação manual si- multânea
Valvuloplastia Mitral Percutânea
Técnica do Duplo balão(guias individuais)
Valvuloplastia Mitral Percutânea
1 2 3
Balão de InouePropriedade de autoposicionamento
24mm 26mm 28mm
Técnica de InouePasso a passo- incrementos de 2mm - queda progressiva do gradiente - aparecimento de insuficiência
G=13mmHgAVM=1,2cm2
G=10mmHgAVM=1,6cm2
G=4mmHgAVM=2,1cm2
48a Fem PredilataçãoG=21mmHg AVM=0,7cm2
Valvuloplastia Mitral Percutânea
Escore de Block Escore de Block
• melhores resultados
• > abertura bicomissural
• excelente evolução tardia
• superior a cirurgia
• benéfica
• > unicomissural
• menos previsíveis
• alternativa é prótese
• piores resultados
• mais complicações
• efeitos menos duradouros
• indicações “reservadas”
0 8 12 16
Candidatos ideais Candidatos aceitáveis Não candidatos
1,1 1,10,9 0,8 0,8 0,9 0,8 0,9
0,7
2,6
2,3 2,2 2,1
1,7 1,6 1,7
1,3
2,5
0
3
4 5 6 7 8 9 10 11 > 12
prépós
Resultado Imediato: áreas(cm2) obtidas por escore
Escore(n = 9) (n = 20) (n = 48) (n = 35) (n = 39) (n = 24) (n = 28) (n = 21) (n = 13)
Valvuloplastia Mitral Percutânea Palacios I - Circulation 1987
Melhores resultados com anatomia mais favorável
AV
M c
m2
Calcificacao Comissural x escore de BlockCalcificacao Comissural x escore de Block
Valor Preditivo da Calcificação Comissural
n = 149 seguimento – 36 meses
Livre de EventosCálcio Comissural
ausente 82% presente 32%
Escore ECO
< 8 75% > 8 64%
P=0,001P=0,001
Cannon C. R. – JACC - 1997
P=0,07P=0,07
Balão Inoue vs Duplo Balãoavm (cm2)
2 1,9 1,82,1 2 2,1 1,9
2,4
1,82,11,92,11,91,91,9
2,5
00,5
11,5
22,5
3
balão Inoue duplo balão
EXISTEM DIFERENÇAS ENTRE AS TÉCNICAS?
Valvuloplastia Mitral Percutânea
100 98 97
86
98
9085
66
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
sobrevida livre de eventos
tempo em anos
Hamasaki,N et al. CCI 2000;49:284-288
Seguimento clínico de 10 anos
%so
brev
ida/
even
tos
Valvuloplastia Mitral Percutânea
1,6 1,71,9
1,61,8 1,8
0
0,5
1
1,5
2
Turi(fechada) Reyes(aberta) Farhat(aberta)
Balão vs CirurgiaFollow-up de 7 anos
balão cirurgia
AV
M (
cm
2 )
Estudos randomizados comparando valvuloplastia mitral percutânea e cirurgia a céu aberto ou fechado
SELEÇÃO DE PACIENTES
• Presença de sintomas
• Morfologia adequada da válvula -avaliação ecocardiográfica (escore) -calcificação à radioscopia
• Ausência de trombos em AE por ETE
• Insuficiência mitral < ++/4
• Ausência de lesões associadas (aórticas/coro- nárias) com indicação cirúrgica
Valvuloplastia Mitral Percutânea
CONTRAINDICAÇÕES
1. Insuficiência mitral> + +/ 42. Escore > 123. Calcificação exuberante à fluoroscpia4. Trombo em AE (relativa)* 5. Lesões associadas c/ indicação cirúrgica6. Ausência de fusão das comissuras7. Gestantes antes da 20a semana(relativa)**8. Atrio D gigante c/ IT severa (relativa)***9. Deformidade torácica (relativa)***
* anticoagulação por 3 meses e repetir ETE ** organogênese incompleta *** monitorização ETE pode ajudar
Valvuloplastia Mitral Percutânea
Complicações• Mortalidade ----------------------- 0 a 3%
• Hemopericárdio-------------------- 0,5 a 12%
• Embolismo------------------------- 0,5 a 5%
• Cirurgia emergência--------------- < 1%
• CIA pequena----------------------- 40 a 60%
• Insuficiência mitral severa------- 2 a 10%
Vahanian & Palacios Circulation 2004;109:1572-1579
Valvuloplastia Mitral Percutânea
Insuficiência mitral severa complicando VMPHipotensão + taquicardia + ventricularização da curva de
AE
PosBalão único 25mm
AE-VE preAE-VE pos
Valvuloplastia Mitral Percutânea
Características Clínicas
Idade: 36 + 15 (12 a 92)
Sexo: 78% (366) - 22% (102)
Classe func. II - 36% III - 59% IV – 5%
F. atrial: 18% (93)
Ins. mitral: 13% (70)
Escore: < 8 – 67%- >8 – 24% - n/d – 9%
Cirur. prévia: 8,6% (44)
VPM prévia: 5,1% (26)
Gestantes: 3,5% (18)
VALVOPLASTIA MITRAL POR CATETER BALÃO
- A comissurotomia mitral percutânea é o tratamento de escolha para a maioria dos portadores de estenose mitral
- Estudos randomizados comparativos não mostram vantagem para comissurotomia cirúrgica
- A seleção dos pacientes passa pela análise clínica(sintomas),e ecocardiográfica cuidadosa(escore,severidade,trombo atrial,ca, lesão associada)
- A sobrecarga circulatória da gravidez, com frequência pode descompensar casos de obstrução moderada(área >1,0 <1,5cm2
Insuficiência Mitral
Insuficiência mitralCausas
Destruição ou deformação de folhetos:Febre Reumática;Endocardite Infecciosa.
Prolapso mitral:Sd. de Marfan ou idiopático.
Dilatação do anel valvar:Mudanças configuração do VE;Disfunção segmentar ou global do VE;
Insuficiência mitral aguda:Isquemia de M. Papilar posterior
(Inferior ou póstero-lateral); Isquemia de M. Papilar anterior
(anterior) - pouco frequente.
Insuficiência mitralCausas
Ruptura do músculo papilar
- Complicação aguda IAM
- Prevalência maior na fase precoce do
IAM
- 1/3 com ruptura – completa
Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.
Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.
Birnbaum Y, et al. Mitral regurgitation following acutemyocardial infarction. Coronary Artery Disease 2002;13(6)
Insuficiência Mitral Aguda
- Ruptura do papilar – poucas horas a 14 dias pós IAM
- Ruptura – piora condição clínica
- Choque – insuf. importante
- Sopro sistólico apical novo (ausente na ruptura total)
- B3 apical - edema pulmonar na radiografia tórax
- Swan-Ganz – excluir shunt E-D, Onda v proeminente
Insuficiência Mitral Aguda
- Ruptura: complicação incomun- Apenas 25% ruptura total tratado sem cirurgia
sobreviveram mais 24horas Vlodaver Z, Edwards JE. Rupture of ventricular septum or papillary muscle
complicating myocardial infarction. Circulation 1977; 55:815
- Ruptura parcial – mais de 70% sobrevivem primeiras 24h - 50% > 1 mês (insuf. crônica)- Papilar permanece intacto – menos bem definida- Insuf. moderada ou importante – 3 a 19%
precocemente pós IAM – preditor de mortalidade
Insuficiência Mitral Aguda isquêmica
- Lehmann e cols – regurgitação mitral qualquer grau (ventriculografia) – preditor mortalidade em 1 ano (RR 7.5; p=.0008)
- Lamas e cols - mortalidade cardiovascular – 3 ½ anos de acompanhamento foi maior em pacientes que desenvolveram insuf. mitral precocemente pós IAM (29% x 12%; p<.001)
Insuficiência Mitral Crônica- Insuf. mitral importante causada pela
cardiopatia isquêmica - relativamente incomun – 3% cardiopatia isquêmica crônica
Hickey MS, et al. Current prognosis of ischemic mitral regurgitation: implications for future management. Circulation 1988;78:151.
- Regurgitação importante e persistente, associada com disfunção moderada ou importante, piora o prognóstico para pacientes com baixa função ventricular
Onda V gigante na curva PCP
Gravidade da Insuficiência Mitral Crônica
Fração regurgitante:
Leve – FR≤ 20%;
Moderado – FR=20% a 39%;
Moderadamente severa – FR=40% a 59%;
Severa - FR≥ 60%.
FR = Fração regurgitante
Necrose músculo papilar sem ruptura
- Metade pacientes que desenvolvem insuficiência mitral importante – não apresentam ruptura do papilar
- Disfunção do músculo papilar
Insuficiência mitralAguda x Crônica
ACUTE MR (non-compliant LA)
CHRONIC MR (compliant LA)
Normal LA size Dilated LA
Increased LA pressureLA pressure normal
or sI inc
"V" waves on PCW tracing
Absence of V waves
Pulmonary Edema Low output state
Avaliação hemodinâmica Realizar medidas:
Débito cardíaco; Pressões em câmaras direitas e esquerdas; Avaliação angiográfica qualitativa;
• 1+: Não opacifica totalmente o átrio esquerdo (AE);
• 2+: Opacifica o átrio esquerdo;
• 3+: Opacifica todo o AE na mesma intensidade da aorta;
• 4+:Opacifica todo o AE na mesma intensidade da aorta e ainda nota-se a opacificação de veias pulmonares.
Calcular fração regurgitante:• VEA: calcular pelo método de Fick
• FR: VET – VEA / VET VET: VDF-VSFVET:Vol. ejetivo total VEA: Vol. ejetivo anterógrado
Fração Regurgitante
Depende de 5 fatores:Tamanho do orifício regurgitante;Complacência do átrio esquerdo;Gradiente sistólico entre VE/AE;Duração da sístole;Pós-carga:
• Estenose Aórtica, resistência periférica...
Interpretação da onda v (Gigante).
Onda v antes e após infusão de nitroprussiato
Protocolo de cateterização
1. Cate direito 1. Curvas (PCP, PAP, VD e AD);
2. Cate esquerdo e recuo VE/Ao;
3. Cálculo do débito cardíaco;
4. Ventriculografia esquerda e avaliação qualitativa;
5. Cálculo da Fração Regurgitante;
6. Intervenção farmacológica.
Estenose Aórtica
Tipos
Valvar; Supravalvar; Subvalvar.
Avaliação hemodinâmica Obter medidas simultâneas de pressão e
fluxo através da valva aórtica; Calcular a área valvar aórtica:
≥1,0cm2: discreta0,7-1,0cm2: moderada: Sintomas aos
esforços;0,5-0,7cm2: moderadamente severa:
sintomas às atividades diárias≤0,5cm2: severa (falência biventricular)
Correlações
Angina/síncope: DC, PCP e FE normais;PD2VE aumentada;Onda A proeminente na curva PCP,
AE e VE. Casos avançados:
DC, FE diminuídos;PCP e VD aumentados
Avaliação angiográfica Ventriculografia esquerda:
Avaliação conjunta da valva mitral, mobilidade segmentar e espessura miocárdica
Pacientes com falência ventricular esquerda e estenose severa podem não tolerar;
Fazer oxigenoterapia, morfina e furosemida intravenosos antes do procedimento;
Utilizar contraste não-iônico. Aortografia:
Somente se suspeita de insuficiência aórtica conjunta
Protocolo de cateterização
Cate direito: Curvas (PCP, PAP, VD e AD) e débito
cardíaco; Cate esquerdo:
avaliação de pressões do VE/Ao e PD2VE; Ventriculografia esquerda; Cálculo da área valvar; Coronariografia.
SEP: tempo de ejeção sistólica
Cateterismo com dobutamina
Ventrículo em falência com pequeno gradiente:Gradiente pequeno ou ventrículo insuficiente?
O exame é suspenso:FC aumenta mais que 10bpm (idealmente com
pelo menos 10mcg de dobutamina);surgimento de sintomas:
• hipotensão arterial (queda de 20mmHg da PAS) ou arritmias.
Definições:- Pseudo-Estenose aórtica: aumento da AVA em 0,3cm² com área final durante o estresse superior a 1cm².- Estenose aórtica importante: área valvar inferior a 1cm² no pico do exame- Reserva contrátil: aumento de pelo menos 20% do volume sistólico ejetado (stroke volume) durante o estresse, com aumento da fração de ejeção.
Cateterismo com dobutamina
eao
Insuficiência Aórtica
Insuficiência Aórtica Magnitude depende:
Tamanho do orifício aórtico;Gradiente VE/Ao;Duração da diástole
A regurgitação ocorre na diástole precoce e promove o fechamento precoce da mitral;
O volume regurgitante pode ser maior que 60% do volume ejetado.
Insuficiência aórtica Curvas VE e AO
•Incisura na curva do VE (fechamento precoce da mitral)
•Pressão de pico aórtico maior que do VE
Paciente sem valvopatia
Avaliação hemodinâmica
Pressão sistólica elevada e pressão diastólica baixa: aumento da diferencial;
Insuficiência aórtica aguda
•Ascensão lenta e prolongada da onda A;
•Aumento da PD2VE;
•PD2VE excede PCP
Insuficiência aórtica
Insuficiência aórtica (aguda x crônica)
Aguda;Taquicardia;PD2VE possui valores maiores (VE
não complacente e não adaptado) Crônica:
Alargamento do pulso e da pressão;Aumento progressivo de pressão
diastólica média do VE, AE e PCP
Avaliação angiográfica
Aortografia:Avalia qualitativamente a
regurgitação e sua dinâmica:
• 1+: retorno de pouco contraste;• 2+: opacifica todo o VE;• 3+:opacifica o VE na mesma intensidade da aorta;• 4+: opacificação densa no primeiro batimento e se
torna mais denso que a aorta.
Leak peri-valvar
Closure of Perivalvular Leaks Using an Amplatzer Occluder
Juan H Alonso-Briales et al.Rev Esp Cardiol.2009; 62(04) :442-6
Leak peri-valvarFechamento com Amplatzer Occluder
Avaliação quantitativa
Fração regurgitante:
Leve – FR≤ 20%;
Moderado – FR=20% a 39%;
Moderadamente severa – FR=40% a 59%;
Severa - FR≥ 60%.
Protocolo de cateterização
1. Cateterismo direito 1. Curvas (PCP, PAP, VD e AD);
2. Cateterismo esquerdo e recuo VE/Ao;
3. Cálculo do débito cardíaco;
4. Ventriculografia esquerda e aortografia1. avaliação qualitativa;
5. Cálculo da Fração Regurgitante;
6. Avaliação com estresse se hemodinâmica normal.