VIGILÂNCIA ATIVA DE ENTEROPATÓGENOS E VIGILÂNCIA DA
SALMONELLA – WHO GLOBAL SALMSURV/SALMNET
SEMINÁRIO DE VIGILÂNCIA ATIVA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ÁGUA E ALIMENTOS E VIGILÂNCIA DA SALMONELLA
4 DE SETEMBRO DE 2006 VILA MARIANA, SÃO PAULO
Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e AlimentarAlimentar
Centro de Vigilância Centro de Vigilância EpidemiológicaEpidemiológica
AULA MINISTRADA POR: MARIA BERNADETE DE PAULA EDUARDOMARIA BERNADETE DE PAULA EDUARDO
É muito difícil precisar/contabilizar o número de casos de doenças veiculadas por água e alimentos
Estimativas para o ESP: de 400 mil a pelo menos 2 milhões de casos de diarréia aguda ocorrem por ano
Como obter estimativas mais precisas?
Quais as limitações dos sistemas de vigilância com base em notificação?
Impacto das Doenças Transmitidas por Água e
Alimentos
Impacto das DTHAPirâmide de Incidência
Infecção na população
Doentes
Procura de serviços médicos
Coleta de amostras
Casos Confirmados
Notificação
Testes Laboratoriais
Diarréia e Demanda aos Serviços de Saúde e Fontes de Informação
Infecção na população
Doentes
Procura de serviços médicos
UBS/Clínicas
Hospitais
Óbito
PS/PA
ROTAVÍRUS em < 5 anos GRU/Região III SEADE1 óbito(0,4%)
?
AIH
262 crianças Rota +
Morbidade Ambulatorial
(1954 casos de diarréia por todas etiologias – MDDA)
13 crianças Rota + internadas (5%)
194 Casos Rota + por atendimentos emergência (74%)
Fontes de Dados – Sub-sistemas VE
Sistema de Vigilância de Surtos de
DTAAMDDAVigilância
Sindrômica da Diarréia
Vigilância Ativabaseada em laboratório
Vigilância deDoenças
Específicas
Monitoramento ambiental de patógenos
Cólera
Febre Tifóide
Hepatite A
Polio/PFA
Botulismo
DCJ
SHU
Outras
1. Monitorização da Doença Diarréica Aguda/Vigilância da Diarréia:
• Programa implantado em 23 Regionais de Saúde (DIR) e respectivos municípios - quase 600 municípios ao todo – alerta para surtos/epidemias – enfoque vigilância sindrômica e sentinela.
• Vigilância sindrômica tem como objetivo a identificação precoce de surtos/epidemia a partir do aumento de casos da síndrome clínica. Aplica-se mais fortemente para a identificação de casos, especialmente disseminados em toda comunidade/município/regiões.
• Cerca de 400 mil casos de doença diarréica aguda foram registrados pelo sistema no ano de 2005.
• Várias ações foram desencadeadas a partir da análise semanal dos gráficos de tendência da doença – surtos com casos “esporádicos” pela comunidade como de rotavírus; Cyclospora, Cryptosporidium em água do abastecimento público, etc..
MDDA em Avaré – 2003
0102030405060708090
100110120130140150160170180190200210220230240250
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
Semana Epidemiológica
Nú
mer
o d
e C
aso
s
0102030405060708090
100110120130140150160170180190200210220230240250
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
Semana Epidemiológica
Nú
mer
o d
e C
aso
s
MDDA em Avaré - 2004
MDDA em Avaré - 2005
0102030405060708090
100110120130140150160170180190200210220230240250
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
Semana Epidemiológica
Nú
mer
o d
e C
aso
s
Quantos surtos foram identificados a partir dos casos monitorados?
1 surto de rotavírus na cidade; 1 intoxicação alimentar intra-domiciliar e 2 surtos de parasitas (Giardia e Cryptosporidium) em creche e orfanato.
Fonte: César MLV. MDDA em Avaré (Dissertação de Mestrado FSP/EPISUS SP)
• 2. Vigilância de Surtos de Doenças Transmitidas por Água e Alimentos:
• Sistema implantado desde 1992, com modificações e aprimoramentos em 1999 e 2004, está teoricamente implantado em todas as Regionais de Saúde (DIR) e seus respectivos municípios. Surto = evento de notificação.
• Responde mais fortemente à identificação de agregados de casos em ambientes fechados, de causa restrita; notificação dependente do grau de conscientização da população, ou de médicos e serviços, quanto à importância da diarréia e outras doenças de veiculação hídrica e alimentar.
• Cerca de 200 surtos, com quase 10 mil casos, são notificados em média por ano, ao CVE.
• A investigação de surto requer domínio da método epidemiológico (estudos de coorte, caso-controle, etc.) para implicação da via de transmissão (múltiplas possíveis fontes) e de coleta oportuna de amostras clínicas de pacientes, ou sobras de alimentos consumidos para identificação do agente.
3. Vigilância das Doenças Especiais de Notificação Compulsória:
• Botulismo: disponibilização de retaguarda laboratorial para testes específicos (amostras clínicas e de alimentos), soro antibotulínico e orientações técnicas colaborando para o esclarecimento do diagnóstico/diagnósticos diferenciais e condutas (legislação pertinente – CR BOT). 4 casos em 2005 e 1 em 2006.• Cólera – nenhum caso.• Febre Tifóide – 12 casos ano (casos graves têm sido notificados após identificação laboratorial)• Paralisia Flácida Aguda: 109 casos notificados - 1,09/100 mil habitantes < 15 anos (meta alcançada); não alcance de meta - coleta de fezes.Vigilância fraca de viajantes/imunização; Vigilância sentinela; a partir de Notificação passiva das unidades sentinela e busca ativa complementar pelas equipes de VE.•Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU): incidência das doenças de cerca de 11 casos/ano para a SHU e de 6 óbitos/ano para a SHU (subnotificação). Casos relacionados à E. coli O157 e outros grupos.•Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ e vDCJ) - incidência de 5-7 casos/ano para o estado de São Paulo•Esquistossomose – em média - 1 mil casos/ano (laboratório).
Identificação de Doenças Emergentes ou Reemergentes – ou para estabelecer a importância em saúde pública de outras/novas doenças
Componentes da VA: Rastreamento/notificação de diagnóstico laboratorial; 2) Inquéritos (Perfil dos laboratórios, Médicos, População); 3)Estudos de Caso-Controle
Em desenvolvimento desde 2000 – com escolha de locais/regiões onde foram desenvolvidos alguns estudos/pesquisas
Exige a integração entre vários órgãos do governo, das Vigilâncias Epidemiológica e Sanitária, Serviços Médicos e Laboratórios (públicos e privados) e Universidades.
VIGILÂNCIA ATIVA
Regiões e Respectivos Laboratórios Representativos* do Diagnóstico Etiológico
(*) representatividade das diversas camadas sociais, dos diversos tipos de demandas na rotina dos serviços públicos e privados
6 22 9 13
18
16 14 10 7 20
15
12
8 11
23
17
5
3 21 244
1 219
Determinar e monitorar a tendência das DDTHA
A partir do conhecimento dos casos diagnosticados em laboratório desencadear estudos que permitem determinar os alimentos associados às DTHA
Fornecer subsídios para a VISA rastrear os alimentos implicados bem como para programas de análise laboratorial de alimentos (ex. Programa Paulista)
Desenvolver uma rede informatizada para responder às doenças emergentes
Melhorar a atuação em surtos – aumentar a capacidade de detecção de surtos e a eficácia de medidas sanitárias.
VA: Objetivos
Objetivo 1:Determinar e monitorar a
tendência das DTHA
VA: Casos, por mês de coleta, Região X, Ano 2005
-5050
150250350450550
Casos
Campylobacter Salmonella Shigella
VA: Casos, por mês de coleta, Região X, 2005
0102030405060
Casos
E. coli O157 Listeria Vibrio Yersinia
VA: Casos por 100.000 habitantes, por Região Sentinela - 2005
0
10
20
30
40
50
X Y Z A B
Casos/100.000
Campylobacter Salmonella Shigella
0
1
2
3
4
5
6
X Y Z A B
Casos/100.000
E. coli O157 Yersinia Listeria Vibrio
VA: Casos por 100.000 habitantes, por região - 2005
VIGILÂNCIA ATIVA
7 bactérias: Campylobacter, E. coli O157, Listeria, Salmonella, Shigella, Vibrio, e Yersínia
4 parasitas: Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia e Difilobotríase (e outras ictioparasitoses)
Vírus: Adenovírus, Rotavírus, Norovírus e outros.
Útil para o acompanhamento de tendências históricas de velhas e novas doenças;
Dificuldades para a interpretação das tendências:
Mudanças nas práticas de laboratório?Mudanças nas práticas médicas – solicitação
de coprocultura/parasitológico?Mudanças na utilização de serviços médicosMudanças na quantificação/consolidação de
DTHA?Necessidade de estudos para interpretar tendências.
Vantagens e Limitações: Vigilância Ativa
Pirâmide de Incidência
Infecção na população
Doentes
Doentes que procuram serviços médicos
Spécimes coletadas
Caso confirmado Lab.
Casos notificados
Laboratórios/Microorgan. testados
Inq. Laboratórios
Inq. Médicos
Inquérito população
VA - Rastreamento
Estudos Caso-Controle
Ano 2000 - baseline (São Paulo, Marília e Botucatu):
Culturas de rotina para Salmonella e Shigella (90%)
Campylobacter < 1%
< 1% para E. coli O157, Yersinia e Vibrio
Necessidade de repetir o estudo
Inquéritos Laboratórios
Inquérito médico
Baseline – Ano 2000:
30% solicitam cultura de fezes em pacientes com diarréia (somente nos casos com febre e/ou diarréia sanguinolenta)
30% solicitam parasitológico de fezes em pacientes com diarréia (somente em casos prolongados)
Outros parâmetros – percentual médio de pacientescom diarréia/médico com exames solicitados (33%)
Inquérito populacional
Baseline – Ano 2000 e 2001(Botucatu)
36 a 40% de doentes com DDA procuram serviços médicos
Dados para estimativas:Exemplo: Salmonella
17.590 doentes
2322 testados
2090 casos identificados
7036 doentes procuraram serviços
90% dos laboratórios testam salmonella
Inquérito de Médicos (em 33% dos casos solicita-se copro)
Inquérito População(somente 40% dos doentes procuram serviços médicos)
Vigilância Ativa
Infecção na população?(Salmonella - assintomáticos)
7036 coproculturas solicitadas
Objetivo 2:Determinar a proporção de
doenças e alimentos específicos associados
Vigilância Passiva – Notificação
Informações de alimentos em surtos
Ausência de informações nos casos esporádicos
Vigilância Ativa Fornece subsídios para estudos de caso-
controle em bases populacionais
Causas da DTHA
Detectando um surto
Cenário Tradicional
• Casos agrupados em tempo e espaço
• Alimento ou evento comum
• Resulta de um erro na manipulação do alimento
Cenário novo
• Parecem ser casos isolados, dispersos
• Alimentos largamente distribuídos
• Alimentos de longa vida ou prontos para consumo, que requerem pouca ou nenhuma manipulação do consumidor
Cenário Tradicional
• Detectados localmente por– Médico– Saúde pública local– Própria comunidade
• Depende da vigilância sindrômica e de comunicação local
Cenário novo
• Detectados pelo laboratório– Sorotipo raro– Sub-tipificação (fago
tipagem, PFGE)– Resistência
Antimicrobiana • Depende de vigilância
baseada no laboratório e comunicação entre epidemiologista e laboratório
Detectando um surto
Cenário Tradicional
• Festa na igreja– Salmonella Enteritidis
(maionese caseira)
• Aniversário do CVE– St. aureus e B. cereus
(torta e salpicão de frango)
• Almoço de domingo – C. perfringens (frango
assado)
Cenário novo
• S. Newport em mangas de Petrolina-PE, exportadas para o USA
• S. Montevideo em chocolates da Europa
• Diphyllobotrium latum em São Paulo, em sushi/sashimis de salmão importado do Chile
Detectando um surto
E. coli O157 200 casos e 380 controles pareados por idadeConsumo de hamburger mal frito [OR=3.5 (1.7, 7.3)]Visita à fazenda de gado [OR=2.8 (1.7, 4.6)]
Salmonella Typhi – identificação surtos/perfil genético
Difilobotríase (Baseline 2 casos, Ident. Lab. 54 casos, PCR e seqüenciamento genético da tênia)
Cyclospora (MDDA e Laboratório) – Ano 2000General Salgado – 350 casos de diarréia 11 positivos para Cyclospora (Baseline – zero)50 casos, 50 controlesConsumo de água da Rede Pública [OR = 6,80; 1,30 -
47,50]Presença da Cyclospora cayetanensis na água – testes
de PCR.
Estudos de Caso-Controle em base populacional
General Salgado – Surto de Cyclospora
Tendência da MDDA
MDDA, Gal Salgado, 2000 a 2004
0
10
20
30
40
50
60
70
80 Surto
0
2
4
6
8
10
12
Mês do Diagnóstico Laboratorial
No
. C
as
os
Casos de Difilobotríase Estado de São Paulo, 2004-2005 (N
= 54)
Objetivo 3:Desenvolver rede informatizada
(network) para responder às doenças emergentes DTHA
Informação sobre os perfis genéticos de bactérias ou de outros patógenos identificados (FoodNet/PulseNet)
Notificação rápidas em todos os níveis para tomada de decisões (informatização)
Rede mundial informatizada para a Vigilância da Salmonella (WHO Global Salm Surv)
SalmNet/WHO Global Salm Surv
Tipos de patógenos circulantes e importância
Testes de resistência a antimicrobianos
Detecção de resistências
Vigilância de Síndromes e Surtos
Surtos multiestadual
Implicação de alimentos causadores de doenças
Casos em uma determinada base populacional
Respostas às questões nos vários níveis do SUS
Definir para cada regional/regiões os municípios e laboratórios (representativos da demanda às DTHA) – Plano de Ação/Projeto
Implantar o formulário específico para o registro e notificação dos laboratórios e definição dos fluxos
Promover as avaliações de tendências das doenças e o desenvolvimento de estudos de Caso-Controle para identificação de possíveis surtos (picos de aumento dos patógenos) com determinação dos alimentos implicados
Bactérias prioritárias: Salmonelas, E. coli, Campylobacter e Listeria
Parasitos: Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia e Difilobotríase
Vírus: Rotavirus e Norovirus
Aumentar a capacidade de identificação da Síndrome Hemolítico-Urêmica e das diarréias sanguinolentas causadas pela E. coli Grupo O e não O
VA DTHA: Plano para 2006/2007
Atividades
• Laboratórios de rotina:– Informar/notificar à VE os resultados dos testes laboratoriais
de patógenos relacionados às Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar (exames de fezes, sangue e urina, e eventualmente outro tipo de material coletado);
– Enviar as cepas para o IAL Regional/IAL Central
• VE: receber/coletar os dados; processar (Excel)/analisar tendências, investigar possíveis surtos (estudos de caso-controle e outros);
• IAL – Referência para testes avançados (análises complementares/biologia molecular – perfil genético – comparação de cepas circulantes em pacientes e alimentos).
IMPRESSOS
Variáveis:
Nome do paciente
Endereço
Telefone
Idade
Sexo
Data de coleta
Tipo de amostra
Data do Resultado
Resultado do Exame
Encaminhamento IAL
Observações
1) ENVIO/COLETA DE DADOS
DO LABORATÓRIO PARA VE
3) INVESTIGAÇÃO DO CASO –
VE - Manual de VA - formulários
2) ENVIO DE CEPAS PARA O IAL/Técnicas biologia molecular- (Planejamento/Metas)
Manual de VA – Metas para o envio semanal
- Todas as Salmonellas, incluída a S. Typhi
- Todas as E. coli
- Todas as Listerias
- 1 Campylobacter/semana
-Cada 10ª Shigella/semana
-Todas as Cyclosporas e Cryptosporidium; cada 10ª Giardia (?)/semana
- Todos os rotavírus
FLUXOGRAMA DE ENVIO DE DADOS/CEPAS
VIGILÂNCIA ATIVA DTHA
- ALTERNATIVAS -
Laboratório Sentinela
NVE
VE Município
VE Regional
DDTHA/CVE
Net
IAL
ANÁLISES
INVESTIGAÇÃO
AÇÕES CONJUNTAS
SVS/MS
WHO
ANÁLISES E INVESTIGAÇÃO
1- Análise de tendência – Curva do laboratório
0100200300400500600700800900
1000
Casos
Salmonella Shigella
S. Enteritidis
e S. Typhy
2 - Estudos epidemiológicos
POPULAÇÃO
EXPOSTOS
NÃO-EXPOSTOS
DOENTES
DOENTES
NÃO-DOENTES
NÃO-DOENTES
a
b
c
d
Estudo de Coorte
POPULAÇÃO
EXPOSTOS
DOENTES
EXPOSTOS
NÃO-DOENTES
NÃO-EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS
DOENTES NÃO-DOENTES
a b c d
Estudo Transversal
POPULAÇÃO
DOENTES
NÃO-DOENTES
EXPOSTOS
NÃO-EXPOSTOS
EXPOSTOS
NÃO-EXPOSTOS
a
c
b
d
Estudo de Caso-Controle
Exposição Doentes Não-Doentes Total
Expostos A B A + B
Não-Expostos C D C + D
Total A + C B + D A + B + C + D
Tabela 2x2Tabela 2x2 - Doença e Exposições = 1, 2, 3 ....N
Tx de Ataque (1...N) Doentes Expostos) = A/A + B
Tx de Ataque (1...N) Doentes Não-Expostos = C/C + D
RR = (A/A + B)/(C/C + D) RA = (A/A + B) - (C/C + D)
OR = AD/BC
Determinar o Intervalo de Confiança (IC) e aplicar Testes estatísticos para determinar a força/significância da associação.
Impacto/Incidência das DTHA
Incidência de doenças confirmadas por cultura/parasitológico (por 100.000 habitantes)
Variação da incidência por regiões
Fontes identificadas por meio dos estudos de Caso-Controle
Outros estudos/investigações e inquéritos
Conclusões
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