O Uso de Articuladores em Reabilitações Orais

Tarciana Ferreira Serafim

Concurso Público para Professor SubstitutoCampus da UFC em Sobral

Sobral - CE, Março de 2013

INTRODUÇÃOA importância da anatomia e fisiologia da ATM e dos

movimentos mandibulares na oclusão

Necessidade de criar um aparelho que pudesse simular essas funções

... assim surgiu o ARTICULADOR. São utilizados com o intuito de estudo, de diagnóstico, de planejamento e de execução do trabalho definitivo, reproduzindo de maneira bastante significante as posições e movimentos da mandíbula.

DEFINIÇÃO

“um instrumento que reproduz tridimensionalmente uma posição crâniomandibular e registra os movimentos condilares da mandíbula, utilizados como meio de diagnóstico e tratamento de interesse protético”

Tamaki, 1980

“é a concepção mecânica que seu autor faz dos movimentos mandibulares, com os objetivos de reabilitar e analisar a

oclusão em próteses unitárias e fixas, e permitir a montagem dos dentes artificiais sob registro, nas próteses

totais e removíveis.” Turano, 2000

VANTAGENS DO ARTICULADOR

• Os modelos bem montados permitem ser observados as faces linguais e com isso detectar possíveis interferências oclusais que na boca seriam difíceis de identificar;

• A cooperação do paciente deixa de ser fator crítico uma vez obtidos os registros requeridos para programar o articulador.;

• Se evita o incômodo da saliva, língua e corredor bucal do paciente, o que simplifica os procedimentos de diagnóstico e ajuste oclusal.

OBJETIVOS

• Transportar informações articulares para um dispositivo que facilite o diagnóstico oclusal;

• Estabelecimento de um correto diagnóstico de um caso clínico;

• Desenvolvimento de um tratamento eficiente;• Para correta construção das próteses

dentárias durante o tratamento.

HISTÓRICO

“Estática” (1805-1921)• 1805 - Gariot, produz o primeiro articulador totalmente em gesso com

movimentos de abertura e fechamento exclusivamente;• 1840 - James Cameron e Daniel Evans, além dos movimentos de abertura e

fechamento, permitiam pequenos ajustes ântero posteriores e laterais;• 1858 - Bonwill, com sua teoria do triângulo eqüilátero idealizou um articulador

bidimensional capaz de realizar movimentos laterais e protrusivos;• 1896 - Coube a Walker determina a inclinação da trajetória condílica

permitindo o ajuste do articulador;• 1906 -Snow apresenta um dispositivo chamado arco facial;• 1910 - Gysi, apresentou um articulador inédito que possuía um dispositivo de

guia incisal adaptada. Não aceito na época.• 1918 - Monson, um articulador baseado na teoria esférica. Os movimentos

reproduzidos não estão de acordo com as trajetórias produzidas pelas ATMs.

HISTÓRICO“Dinâmica”

• 1921 – Hanau, apresentando um articulador denominado semiajustável que permitia ajustes como trajetória condilar antero posterior e lateral e ajuste da mesa incisal;

• 1955 - Bergstron (15), 1º articulador que possuía as estruturas condilares ligadas ao ramo inferior.

• 1959 - Stuart, afirmou que “O articulador não é uma máquina mastigatória e nem a boca do paciente; é em primeiro lugar um instrumento de registro das relações crânio-dentais e maxilo-mandibulares, os eixos de rotação e as trajetórias destes eixos.”

• 1985, Ash,M, M, e Ramfjord, O articulador é um aparelho capaz de realizar procedimentos diagnósticos e restauradores conduzidos sem a presença do paciente.

CLASSIFICAÇÃO DOS ARTICULADORES

Função : facilitar a organização, porém variedade de classificação é excessiva.

Classificações Válidas : aquelas que contemplam entendimento e de fácil interpretação

Classificações de: I) BergstronII) Weimberg

III) Da Academia de Prótese dos E.U.A.IV) Glossário dos Termos de Prostodontia (2005)

I - Bergstron (1950)

• mecanismos que representam o côndilo (esferas) unidos ao “ramo inferior” ou ao “corpo” do articulador – ARCON

Condilares• mecanismo que

representam côndilos unidos ao “ramo superior” do articulador – NÃO ARCON

Não condilares

II - Weimberg(1963)

• são aqueles concebidos com base em teorias empíricas, interpretadas arbitrariamente

Arbitrário

• Aparelhos com limitação de movimentos onde predomina a inter-relação dental em abertura e fechamento

Oclusor

II - Weimberg(1963)

• Aqueles que permitem alguns ajustes como: trajetória condilar sagital e lateral (Bennett) , trajetória incisal, e alguns permitem ainda o ajuste da distância intercondilar, mesmo que seja por média.

Semi-ajustáveis

• Possibilitam todo tipo de ajustes.Reproduzem com mais fidelidade os movimentos executados normalmente pela mandíbula, oferecendo resultados muito melhores, dependendo do tipo de reabilitação. Neste tipo de aparelho podem ser ajustados: trajetória condílica sagital e lateral, trajetória incisal, ângulo de Fischer e distância intercondilar adaptável.

Totalmente ajustáveis

III - Academia de Prótese dos Estados Unidos

• só reproduz abertura e fechamento

Articuladores em Bisagra (eixo intercondílico fixo)

• reproduz abertura, fechamento, lateralidade e protusão, com angulação fixa, estabelecida por média anatômica.

De trajetória condílica fixa

• funções são semelhantes aos semi-ajustáveis, na classificação de Weimberg

Parcialmente ajustável

Totalmente ajustável

• são realizados registros plastigráficos das trajetórias condilares que possibilitam ao• articulador descrever movimentos muito próximos aos executados pela mandíbula.

Articuladores de fossa moldada

Glossário de Termos de Prostodontia (2005)

• instrumento manual simples, capaz de receber um registro estático: apenas movimento vertical (não – ajustáveis)

Classe I

• permite tanto movimento horizontal quanto vertical, mas não orientados pelas ATMs

Classe II:

• simula trajetórias condilares, usando médias/ equivalentes mecânicos para todos os movimentos ou parte deles (semi – ajustáveis ARCON ou NÃO – ARCON).

Classe III:

• aceitam registros dinâmicos tridimensionais, permitem orientação dos modelos em relação às ATMs e simulam movimentos mandibulares (totalmente ajustáveis).

Classe IV:

Indicação/função dos articuladores

• Diagnóstico e planejamento das reconstruções protéticas

• Planejamento de movimentações ortodônticas

• Para documentação de casos clínicos

• Orientação e educação do paciente quanto ao seu tratamento.

• A montagem de modelos em articulador de pacientes portadores de DTM para estudo pré-tratamento ortodôntico é recomendada.

Indicação/função dos articuladores

• Em casos que requer maior acuidade de trajetórias condilares;

• Casos de mordida aberta anterior esquelética;

• Doença degenerativa das articulações;

• Casos de reabilitação oral (é indispensável).

Limitações gerais

Um movimento executado a expensas de ação muscular dificilmente será reproduzido com todas as particularidades, mecanicamente.

• As paredes superior, medial, anterior e posterior afetam a trajetória da esfera condilar, por não possuírem a mesma configuração das paredes originais na ATM

O aparelho é ajustado de acordo com médias anatômicas. Porém nem todos os pacientes possuem estas medidas

Limitações específicas

Verticulador• Só realiza movimento vertical

• Só é possível o registro em MIH de determinada região

ATA• Limitação relacionada a

variações mecânicas e a técnica de registro dos movimentos mandibulares entre os diferentes aparelhos, que afetam a facilidade de se reproduzir as trajetórias condilares

Limitações específicas

ASA• Em função das paredes serem retas e rígidas as trajetórias reais

do côndilo não são registradas fielmente;

• O ASA só registra 3 distâncias intercondilares, ao passo que os paciente podem apresentar inúmeras variações dessa distância;

• Não realiza o movimento de deslocamento lateral do côndilo do lado de não trabalho.

Compensação das limitações dos ASA A mesa incisal plana pré fabricada pode não satisfazer a posição ideal requisitada para reabilitações bucais.

A personalização da mesa incisal, feito com um bloco de acrílico (fecha-se o ASA em MIH e realiza-se movimentos de lateralidade e protusão), evita que interferências oclusais sejam incorporadas aos trabalhos protéicos.

Próteses com superfícies oclusais em metal Tratamento: jatos de óxido de alumínio, antes da cimentação provisória.Identifica interferências, notadas como trajetórias brilhantes

Usar moldeiras para transferir as moldagens diretas para o arco facial e um suporte anterior para o arco facial.

Compensação das limitações dos ASA

No processo de moldagem e modelagem: Técnica correta e emprego de materiais de boa qualidade

Uso do arco facial

Localização e Registro: Obtenção da posição de Relação Cêntrica, com uso de desprogramadores (Jig, lâminas de Long)

Partes componentes do articulador

Corpo 2 postes unidos cuja função é dar suporte a todo conjunto

Ramo superior está situado a uma distância de 8-10cm do ramo inferior para permitir a montagem dos dois modelos

Ramo inferior nele é fixado o modelo da arcada inferior

Guias – mecanismos que permitem movimentos do articulador através de ajustes. Pode ser condilar e incisal

Guia condilar – orienta o movimento das esferas condilares

Guia condilar

Esfera condilar

Guia incisal – inclui a porção anterior do ramo inferior (mesa incisal) e o pino incisal

Pino incisal

Mesa incisal

Os ramos superior e inferior são hastes horizontais que mantêm o modelo em posição

Montagem em Articulador

Arco facial

Distancia das articulações aos dentes superiores

Relação entre o plano horizontal de Frankfurt e o plano oclusal da arcada superior

Distancia entre os côndilos

Procedimentos para registro com arco facial

Com o material de registro de mordida estabelecer 3 pontos de referência, sendo 2 posteriores e 1 anterior

Centralize a haste do garfo de mordida com a linha média do paciente e posicione-o sobre os dentes superiores segurando em posição até que o material endureça

Procedimentos para registro com arco facial

Registro de mordida obtido

Posicionar as olivas do arco facial no conduto auditivo externo do paciente

Procedimentos para registro com arco facial

Fixe o relator násio na barra transversal do arco facial e no násio do paciente e ajustar esse ponto de referência apertando o parafuso manualmente

Pedir ao paciente que mantenha o arco facial pressionado para frente, enquanto é feita a estabilização do garfo de mordida

Procedimentos para registro com arco facial

Anotar a distância intercondilar registrada no arco facial

Caso a distância intercondilar esteja localizada exatamente entre dois pontos, dá-se preferência sempre para a menor distância

Montagem do modelo superior

Procedimentos para montagem do modelo superior

Coloque os elementos condilares nos furos do Ramo Inferior correspondentes a distância intercondilar obtida com o Arco facial no momento do registro (1, 2 ou 3).

Estabeleça a mesma distância intercondilar no ramo superior do articulador, expandindo ou fechando as guias condílicas através da roldana do fuso expansor micrométrico

As guias condilares são ajustadas em 30º e o ângulo de Bennett 15º através da aleta de movimento lateral;

Procedimentos para montagem do modelo superior

Posicione as olivas do arco facial nos pinos situados externamente às guias condilares e apertar os parafusos firmemente

Encaixe o modelo no registro de godiva do garfo, de forma que não apresente báscula. Se isso ocorrer, deve ser feita a estabilização com cera

Em seguida manipula-se o gesso tipo IV e coloca-se na superficie superior do modelo, predendo-o a placa de montagem

O modelo deve estar hidratado e com retenções!

O arco só deve ser removido quando o gesso tomar presa

Procedimentos para montagem do modelo superior

Montagem do modelo inferior

Procedimentos para montagem do modelo inferior

O passo fundamental na montagem do modelo de estudo inferior consiste naobtenção e registro da mordida com a mandíbula na posição de RC. Para obtenção desse registro utiliza-se desprogramadores oclusais: “jig” ou Tiras de Long

Após a desprogramação, a cera é plastificada e colocada na cavidade oral, junto a arcada superior, a mandíbula é então manipulada suavemente até que o incisivo inferior contate solidamente com o Jig na posição de RC

Procedimentos para montagem do modelo inferior

Após obtenção do registro deve-se encaixa-lo entre o modelo superior e inferior de forma que fiquem bem adaptados a esse registro

Procedimentos para montagem do modelo inferior

Em seguida manipula-se o gesso tipo IV e coloca-se na superficie superior do modelo, predendo-o à placa de montagem. Após a presa do gesso o registro em cera poderá ser removido e a montagem estará finalizada

Montagem do modelo inferior

OBSERVAÇÕES• O modelo deve estar hidratado e com retenções;• Os modelos ocluídos não devem se tocar durante a

montagem;• O pino incisal, retirado antes da montagem do

modelo superior, deve ser reposicionado e ajustado numa abertura de 2mm para compensar a presença da cera;

Ajustes que podem ser realizados• O ajuste deve ser feito em todas as posições, começando pela Relação Cêntrica,

seguido pelo ajuste em lateralidade e protrusão;

• Antes de realizar o ajuste em boca, deve-se fazer o mapeamento dos ajustes no articulador

• Determinantes necessários para restaurar a oclusão:

Guia condilar Distância intercondilar Ângulo de Bennet

CONCLUSÃO

O articulador é um meio e não um fim no estudo articular e dentário. Cabe ao profissional saber avaliar a oclusão ou maloclusão.E quanto mais precisa a montagem, mais fácil é o diagnóstico.

Referências Bibliográficas

• Gennari Filho H. Articuladores. Revista Odontológica de Araçatuba, v.28, n.3, p. 46-56, Setembro/Dezembro, 2007.

• Bini, N., Carvalho R. W., Bruno D. M. A., Gouvea D. V. C. Articuladores e seu uso na Odontologia. Odontol. Clín.-Cient., Recife, Suplemento 517-521, out./dez., 2011

• Tamaki, T. Transferência e montagem dos modelos desdentados parciais ao articulador T.T. Parte III – Programação com base em guias de mordida. Rev Assoc Paul Cir Dent.1980; 34(5):408-19.

• Turano JC, Turano LM. Fundamentos de prótese total. Rio de Janeiro: Ed. Santos; 2000.