Post on 01-Feb-2021
UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
ROSEANE ELOIZA MÁXIMO SILVA
MUTAÇÃO DO GENE DA ISOCITRATO DESIDROGENASE 1 E A RELAÇÃO
COM O PROGNÓSTICO E A SENSIBILIDADE AO TRATAMENTO COM
RADIOTERAPIA EM GLIOMAS DIFUSOS
UBERLÂNDIA
2018
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde. Área de concentração: Ciências da Saúde. Orientadora: Prof. Dra. Ana Cristina Araújo Lemos da Silva. Professora adjunta. Área de anatomia patológica. UFU.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Sistema de Bibliotecas da UFU, MG, Brasil.
S586m 2018
Silva, Roseane Eloiza Máximo, 1982
Mutação do gene da isocitrato desidrogenase 1 e a relação com o prognóstico e a sensibilidade ao tratamento com radioterapia em gliomas difusos [recurso eletrônico] / Roseane Eloiza Máximo Silva. - 2018.
Orientadora: Ana Cristina Araújo Lemos da Silva. Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Uberlândia,
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Modo de acesso: Internet. Disponível em: http://dx.doi.org/10.14393/ufu.di.2018.834 Inclui bibliografia. Inclui ilustrações. 1. Ciências médicas. 2. Tumores. 3. Mutação (Biologia). 4.
Radioterapia. I. Silva, Ana Cristina Araújo Lemos da, (Orient.) II. Universidade Federal de Uberlândia. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. III. Título.
CDU: 61
Angela Aparecida Vicentini Tzi Tziboy – CRB-6/947
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Jesus e Eleuza pelos fundamentos morais e emocionais, pelo exemplo
de integridade, humanidade, pelo apoio e amor incondicionais.
As minhas irmãs Lilian e Marina pelo carinho e paciência.
Ao meu amado esposo Maurício por todo amor, companheirismo e incentivo.
Aos meus amigos e familiares pela compreensão.
A todos os profissionais envolvidos na pesquisa e no tratamento do câncer.
A todos os pacientes diagnosticados com tumores cerebrais.
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora, professora Doutora Ana Cristina Araújo Lemos da Silva pelos
ensinamentos, apoio e confiança.
À Dra. Paula Philbert Lajolo Canto, ao Dr. Luiz Carlos de Carvalho Duarte, à Dra.
Cizelene do Carmo Faleiros Veloso Guedes, à Dra. Lucinda Calheiros Guimarães, ao
Dr. Sérgio Vitorino Cardoso, à Ms. Andrea de Martino Luppi pelas importantes
orientações e contribuições técnicas-científicas. Ao Dr Fausto Rodriguez pela atenção
especial em caso desafiador.
Aos meus colegas radio-oncologistas, físicos médicos e funcionários do Hospital do
Câncer de Uberlândia.
A todos os que participaram direta ou indiretamente desse projeto.
RESUMO
Introdução: No mundo foram diagnosticados em 2014, 256.000 novos casos de
tumores do Sistema Nervoso Central (SNC) e no Brasil, estima-se 11.320 novos casos
em 2018. Os gliomas correspondem a 20% dos casos e a 80% dos tumores malignos.
Mutações no gene da Isocitrato Desidrogenase 1(IDH1) estão presentes em mais de
80% dos oligodendrogliomas e oligoastrocitomas graus II, III e glioblastomas
secundários e conferem maior sobrevida global aos pacientes. A radioterapia
desempenha um papel fundamental no tratamento dos gliomas e as evidências
sugerem que os pacientes mutados têm um aumento na sensibilidade a radioterapia.
Metodologia: O estudo avaliou 20 pacientes com diagnóstico de glioma difuso
submetidos a radioterapia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de
Uberlândia entre os anos de 2005 a 2016. Blocos de histologia com tecido tumoral
dos pacientes foram submetidos a técnica de TMA, seguida de coloração HE para
confirmação histologica e exame de imuno-histoquimica para observação do status
da mutação IDH1. Estatisticamente, foi utilizado um nível de significância de 5% (p
ABSTRACT
Introduction: In 2014, 256,000 new cases of Central Nervous System (CNS) tumors
were diagnosed, in Brazil estimated 11,320 new cases were diagnosed in 2018.
Gliomas accounted for 20% of cases and 80% of malignant tumors. Mutations in the
isocitrate dehydrogenase 1 (HDH1) gene are present in more than 80% of the
oligodendrogliomas and oligoastrocytomas grades II, III and glioblastomas and have
been found more comprehensively in patients. Radiotherapy has played a key role in
the treatment of gliomas and as an antihypertensive therapy.
Methodology: The study evaluated 20 patients diagnosed with glioma after
radiotherapy at Hospital de Clínicas Federal University of Uberlândia between 2005
and 2016. Histological blocks with tumor tissue of the patients were submitted to the
TMA technique, followed by HE staining for histological confirmation and
immunohistochemistry to observe the status of the IDH1 mutation. Statistically, a
significance level of 5% (p
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Incidência de câncer no mundo, em 2012, segundo a OMS(STEWART,
BERNARD W; WILD, 2014). ..................................................................................... 21
Figura 2. Mortalidade de câncer no mundo, em 2012, segundo a OMS (STEWART,
BERNARD W; WILD, 2014). ..................................................................................... 22
Figura 3. Estimativa do número de casos, por sítio, nos dois sexos, no mundo (Total
14067.894) (STEWART, BERNARD W; WILD, 2014). .............................................. 22
Figura 4. Distribuição dos tumores do SNC por 100.000 indivíduos, segundo o IDH
(STEWART, BERNARD W; WILD, 2014). ................................................................. 24
Figura 5. Incidência de tumores do sistema nervoso central segundo a faixa etária
(WRENSCH et al., 2002) . ......................................................................................... 25
Figura 6. Distribuição dos subtipos de tumores do SNC (WRENSCH et al., 2002). .. 26
Figura 7. Patogênese Genética e Molecular de GBM. (A) alterações envolvidas em
GBMs primários e secundários. (B) Subtipos de GBMs primários e secundários.
Adaptado de (HANIF et al., 2017) ............................................................................. 29
Figura 8. Curvas de sobrevida de pacientes com tumores cerebrais, segundo os
diferentes graus de malignidade - RTOG 9404(PRADOS et al., [s.d.]). .................... 30
Figura 9. Algoritmo para classificação e diagnóstico dos gliomas difusos baseado em
fatores histológicos e genéticos (LOUIS et al., 2016). ............................................... 35
Figura 10. Formas ativas da atividade das enzimas IDH1 selvagem e IDH1 mutada
(WAITKUS; DIPLAS; YAN, 2016). ............................................................................. 36
Figura 11. Representação da função normal (A) e mutada (B) da IDH1 no ciclo de
Krebs (GUPTA et al., 2011)....................................................................................... 38
Figura 12.A). Bloco de histologia de um tecido cerebral de um dos pacientes, com a
região da alteração celular tumoral delimitada com um círculo vermelho. B). Bloco
após a realização do TMA, com os fragmentos de todos os 20 casos participantes.54
Figura 13.A). Lâmina corada em HE com cortes obtidos do bloco de TMA. B). Lâmina
corada através de imuno-histoquímica com reação para IDH1, com cortes obtidos do
bloco de TMA. ........................................................................................................... 56
Figura 14. Reação imuno-histoquímica positiva para a mutação IDH1. .................... 56
Figura 15. Reação imuno-histoquímica negativa para a mutação IDH1. .................. 57
Figura 16. Diagrama de seleção da população do estudo. ...................................... 61
Figura 17. Distribuição das doses de radioterapia realizadas, utilizando como dose de
referência o valor médio entre 0 e 6120 cGy (3060 cGY). ........................................ 64
Figura 18. Curva de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier conforme mutação IDH
sem ajuste (A) e com ajuste pelo modelo multivariado (B) ....................................... 65
Figura 19. Curva de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier conforme interação entre
dose da radioterapia e mutação sem ajuste (A) e com ajuste pelo modelo multivariado
(B). ............................................................................................................................ 67
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Distribuição proporcional dos dez tipos de câncer mais incidentes estimados
para 2018 por sexo, exceto pele não melanoma (Estimativa 2018: Incidência de
Câncer no Brasil, 2017). ............................................................................................ 23
Tabela 2. Classificação da OMS para os tumores do SNC (LOUIS et al., 2016). ..... 28
Tabela 3. Especificação do anticorpo a ser utilizado para identificação da mutação.
.................................................................................................................................. 55
Tabela 4. Características dos pacientes amostrados e associações com a mutação
IDH1. ......................................................................................................................... 62
Tabela 5. Análise de Regressão de Cox univariada e multivariada para avaliar fatores
independentemente associados ao óbito. ................................................................. 63
Tabela 6. Análise de Regressão de Cox univariada e multivariada para avaliar fatores
independentemente associados ao óbito considerando interação entre dose da
radioterapia e mutação. ............................................................................................. 66
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
OMS Organização mundial de saúde
INCA Instituto Nacional do Câncer
SNC Sistema Nervoso Central
IDH Isocitrato desidrogenase
GBM Glioblastoma multiforme
RM Ressonância magnética
VSC Volume Sanguíneo Cerebral
RTOG Radiation Therapy Oncology Group
KPS Karnowski Performance Status
NCCN National Comprehensive Cancer Network
EORTC European Organization for Research and Treatment of Cancer
RT 3D Radioterapia Tridimensional
IMRT Radioterapia de Intensidade Modulada
PCV Procarbazina, CCNU e Vincristina
TMZ Temozolamida
DNA Ácido desoxirribonucleico
TP 53 tumor protein p53
MGMT Metil guanina DNA metil transferase
α-KG α-Cetoglutarato
NADPH Nicotinamida Adenina Dinucleótido Fosfato
HIF1α Fator Indutor de Hipóxia
WT-WT Wild-Type – Wild-Type
VEGF Fator de crescimento endotelial
PGK1 Cinase fosfoglicerato
HC- UFU Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
UFU Universidade Federal de Uberlândia
TMA Tissue Microarray Technology
TC Tomografia computadorizada
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 19
1.1 EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................... 21
1.2 CLASSIFICAÇÃO E PATOGÊNESE ............................................................................ 26
1.3 TRATAMENTO ...................................................................................................... 30
1.4 DIAGNÓSTICO ...................................................................................................... 33
1.5 MUTAÇÃO IDH1 E TUMORIGÊNESE ........................................................................ 35
1.6 MUTAÇÃO IDH1 E TRATAMENTO COM RADIOTERAPIA .............................................. 39
2 JUSTIFICATIVA .................................................................................................. 43
3 OBJETIVOS ........................................................................................................ 47
3.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................................. 49
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................................... 49
4 MATERIAIS E MÉTODOS .................................................................................. 51
4.1 COLETA DE DADOS ............................................................................................... 53
4.2 ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA E IMUNO-HISTOQUÍMICA ............................................... 54
4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA .......................................................................................... 57
5 RESULTADOS .................................................................................................... 59
6 DISCUSSÃO ....................................................................................................... 69
7 CONCLUSÃO ..................................................................................................... 75
8 ANEXOS ............................................................................................................. 79
8.1 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) ................................... 81
8.2 DADOS DOS PARTICIPANTES ANALISADOS SEGUNDO O STATUS DA MUTAÇÃO IDH1. .. 83
9 REFERÊNCIAS ................................................................................................... 87
19
1 INTRODUÇÃO
20
21
1.1 Epidemiologia
O câncer é hoje uma das principais causas de morte em todo o mundo, segundo a
Organização Mundial de Saúde (OMS). Dados do World Câncer Report. revelaram que no
ano de 2012 foram diagnosticados aproximadamente 14 milhões de novos casos no mundo;
8,2 milhões de pessoas morreram vítimas da doença. As figuras 1 e 2 mostram a
distribuição da incidência e da mortalidade por câncer no mundo. A previsão para as duas
próximas décadas é de 23,6 milhões de novos casos de câncer no mundo, representando
um aumento de 68% em comparação com o ano de 2012 (STEWART, BERNARD W; WILD,
2014). No Brasil, segundo estimativa do Instituto Nacional do Câncer (INCA) o número
estimado de novos casos de câncer no biênio 2018-2019 é de 600 mil casos para cada ano
(Estimativa 2018: Incidência de Câncer no Brasil, 2017).
Figura 1. Incidência de câncer no mundo, em 2012, segundo a OMS(STEWART, BERNARD W; WILD, 2014).
Incidência ASR Ambos os sexos
Sem dados
Todos canceres excluindo câncer de pele não melanoma
22
Figura 2. Mortalidade de câncer no mundo, em 2012, segundo a OMS (STEWART, BERNARD W; WILD, 2014).
Os tipos de câncer mais diagnosticados no mundo em 2014, foram os cânceres de
pulmão, mama, cólon retal, próstata e estômago, representando cerca de 40% de todos os
casos (figura 3). Distribuição semelhante acontece no Brasil (tabela 1), com predomínio de
tumores de mama em mulheres e de próstata em homens (STEWART, BERNARD W;
WILD, 2014)(Estimativa 2018: Incidência de Câncer no Brasil, 2017)
Pulmão1824701 (12,97%)
Mama1671149 (11,88%)
Colo1360602 (9,67%)
Próstata1094916 (7,78%)
Estômago951594 (6,76%)
Fígado782451 (5,56%)
Colo Uterino527624 (3,75%)
Esôfago455784 (3,24%)
Bexiga429793 (3,06%)
Outros4969280 (35,32%)
Figura 3. Estimativa do número de casos, por sítio, nos dois sexos, no mundo (Total 14067.894) (STEWART, BERNARD W; WILD, 2014).
Mortalidade ASR Ambos os sexos
Sem dados
Todos canceres excluindo câncer de pele não melanoma
24
proporcionalmente mais acentuada, devido a precariedade dos sistemas e acesso à saúde
(Figura 4) (STEWART, BERNARD W; WILD, 2014).
Africa Ocidental
África Central
Micronésia
Melanésica
Polinésia
África Oriental
África do Sul
Ásia central sul
Ásia Oriental sul
Sudeste
Região menos desenvolvidas
Caribe
Mundo
Ásia Ocidental
América Central
América do Sul
América do Norte
regiões mais desenvolvidas
Europa central e Oriental
Ásia Ocidental
Eutralia / Nova Zelândia
America do norte
Sul da Europa
Norte da Europa
8 7 6 5 4 3 2 1 0
Cérebro, sistema nervoso - ASR (W) por 100.000, todas idades
Mulher
Incidência
Mortalidade
Homem
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Figura 4. Distribuição dos tumores do SNC por 100.000 indivíduos, segundo o IDH (STEWART, BERNARD W; WILD, 2014).
Os tumores do SNC apresentam uma média de idade ao diagnóstico aproximada de
54 anos, mas existem diferenças relacionadas com fatores etiológicos e histológicos. Pode-
se observar na figura 5 que os meningiomas aumentam sua incidência com a idade, com
um declínio após os 85 anos de idade. Os astrocitomas e glioblastomas (GBMs)
25
apresentam um pico de incidência do diagnóstico entre 65 e 74 anos de idade e os
oligodendrogliomas entre 35 e 44 anos (WRENSCH et al., 2002).
100
10
1
0,1
0,010-19 85+74-8465-7455-6445-5435-4420-34
Nú
mer
o d
e ca
sos
por
10
0.0
00 in
div
ídu
os
Idade do grupo
Todos Tumores Cerebrais Astrocitoma Pilocitico Astrocitoma Ependimoma Glioblastoma Glioma Mistos Meningioma Meduloblastoma/embrinários Oligodendroglioma
Figura 5. Incidência de tumores do sistema nervoso central segundo a faixa etária (WRENSCH et al., 2002) .
Dos tumores do SNC, os não malignos correspondem a 68,4% dos casos e destes,
os meningiomas correspondem a histologia mais comum (36.7%). Os tumores malignos
representam 31.5% dos casos e destes os gliomas são aproximadamente 80% (OSTROM
et al., 2015)(OSTROM et al., 2016) (WRENSCH et al., 2002). Os astrocitomas são o subtipo
histológico mais comum dos gliomas, com um predomínio estatístico dos astrocitomas de
alto grau, seguido dos tumores oligodendrogliais (YAN et al., 2009). A distribuição destes
tumores pode ser vista na figura 6.
26
Figura 6. Distribuição dos subtipos de tumores do SNC (WRENSCH et al., 2002).
1.2 Classificação e patogênese
Os gliomas são tumores resultantes de processos errôneos de proliferação e
diferenciação de células que compõe a neuróglia. Em condições normais, estas células
ocupam os espaços entre os neurônios e tem como principal função oferecer suporte
nutricional, sanguíneo, estrutural e de defesa aos neurônios (DANGELO, J.G; FATTINI,
2007). A neuroglia pode ser classificada em dois grandes grupos distintos morfológica e
funcionalmente, de acordo com sua origem embriológica: a micróglia e a macróglia
(RANSOM; KETTENMANN, 1990). A micróglia tem como principal função a defesa imune
do SNC, sendo, em geral, recrutada após infecções, lesões ou doenças degenerativas do
SNC. A macróglia compreende os oligodendrócitos, responsável pela mielinização dos
axônios, os ependimócitos, células que revestem os ventrículos encefálicos e o canal
central da medula; as células epiteliais pigmentares da retina; e as células do plexo coroide,
presentes no interior dos ventrículos e que produzem o líquido cefalorraquidiano e os
astrócitos, que desempenham uma série de funções essenciais para a homeostase do
SNC, incluindo manutenção dos níveis iônicos do meio extracelular; captação e liberação
de diversos neurotransmissores; participação na formação da barreira hematoencefálica;
secreção de fatores tróficos essenciais para a sobrevivência e diferenciação dos neurônios,
27
direcionamento de axônios e formação e funcionamento das sinapses (GOMES;
TORTELLI; DINIZ, 2013).
Os gliomas eram classificados até o ano de 2016 em graus de diferenciação,
variando de Grau I a IV. Essa classificação em graus é baseada nas características
histopatológicas das células tumorais, como índice mitótico, atipia nuclear, proliferação
microvascular, características invasivas e capacidade de necrose. Os gliomas de grau I e
II, chamados de baixo grau apresentam baixas taxas de proliferação e capacidade
invasivas, enquanto os gliomas graus III e IV, também chamados de alto grau possuem alta
capacidade proliferativa e de invasão de tecidos adjacentes e são altamente
indiferenciados, o que lhes conferem, em geral, maior agressividade e pior prognostico
(LOUIS et al., 2007).
A nova classificação da OMS para os tumores do SNC, publicada em 2016,
representada na tabela 2, diferenciou os tumores de acordo com sua origem embrionária,
em tumores astrocíticos difusos e oligodendrogliais, outros tumores astrocíticos, tumores
ependimais, tumores do plexo coroide, tumores neurais e neuro gliais , tumores da região
pineal e embrionários, tumores de nervos craniais e para-espinhais, meningiomas, tumores
mesenquimais, tumores melanocíticos, linfomas, tumores histiociticos, tumores de células
germinativas, tumores da região selar e tumores metastáticos. Fatores moleculares foram
acrescentados à nomenclatura dos gliomas, com a inserção da mutação da isocitrato
desidrogenase (IDH) e da Co deleção do cromossomo 1p19q, renomeando os tumores em
astrocitomas pilocíticos (grau I); astrocitomas anaplásico IDH mutado (grau III) glioblastoma
IDH tipo selvagem (grau IV), glioblastoma IDH mutado (grau IV), glioma difuso de linha
média, H3K27M mutado (grau IV), oligodendrogliomas IDH mutado e 1p19q codeletados
(grau II) e astrocitomas anaplásicos IDH mutados e oligodendrogliomas anaplásico IDH
mutados, 1p19q codeletados (grau III), (LOUIS et al., 2016).
28
Tabela 2. Classificação da OMS para os tumores do SNC (LOUIS et al., 2016).
Astrocitomas difusos e tumores oligodendrogliais
Astrocitoma Anaplásico, IDH mutado III Ganglioglioma e astrocitoma infantil desmoplásico I
Glioblastoma, IDH tipo selvagem IV Tumor Glioneural papilar I
Glioblastoma, IDH mutado IV Tumor Glioneural Rosett-forming I
Glioma Difuso de linha média, H3K27M mutado IV Neurocitoma Central II
Oligodendroglioma, IDH mutado e 1p19q codeletado II Neurocitoma extra ventricular II
Oligodendroglioma Anaplasico, IDH mutado e 1p19q codeletado
III Liponeurocitoma cerebelar II
Outros tumores Astrocíticos Tumores da região pineal
Astrocitomas Pilociticos I Pineocitoma I
Astrocitoma subependimomas de células gigantes II Tumores do parênquima pineal ou diferenciação intermediária II e III
Xantoastrocitoma pleomorfico II Pineoblastoma IV
Xantoastrocitoma pleomórfico anaplásico III Tumor papilar da região pineal II ou III
Tumores Ependimais Tumores Embrionários
Subependimoma I Meduloblastoma IV
Ependimoma mixopapilar I TU embr com múltiplas camadas C19MC alterado IV
Ependimoma III Meduloepitelioma IV
Ependimoma RELA fuso positivo II/III Tumor embrionário do SNC, NOS IV
Ependimoma anaplásico III Tumor teratoide/rabidoide atípico IV
Tumor embr. com fatores rabidoides IV
Outros Gliomas
Glioma Angiocêntrico I Tumores de nervos espinhais e paraespinhais
Glioma Coróide do terceiro ventrículo II Schawannoma I
Neurofibroma I
Tumores do Plexo coróide Perineurinoma I
Papiloma do plexo coroide I TU maligno da bainha do nervo periférico II, III ou IV
Papiloma do plexo coroide atípico II
Carcinoma do plexo coroide III Meningiomas
Meningioma I
Tumores gliais neuronais e mistos neuronais Meningioma atípico II
Tumor neuroepitelial desembrioblástico I Meningioma anaplásico III
Gangliocitoma I
Ganglioglioma I TU mesenquimais, não meningoepiteliais
Ganglioma Anaplásico III TU fibroso solitário/Hemangiopericitoma I, II ou III
Gangliocitoma displasico de cerebelo I Hemangioblastoma I
Tumores da região selar
Craniofaringeoma I
Tumor de célula granular I
Pituicitoma I
Oncocitoma de células do eixo I
Os GBMs são a forma mais indiferenciada dos gliomas e podem ser subdivididos em
primários ou secundários, segundo a sua origem histológica (figura 7). Os GBMs primários
surgem de novo, a partir de uma célula sem previamente componente tumoral
30
Os gliomas apresentam variadas taxas de morbidade e mortalidade, segundo a
Cancer Research UK, cerca de 3 em cada 20 pessoas (14%) diagnosticadas com câncer
de SNC na Inglaterra e no País de Gales sobrevivem a sua doença por dez anos ou mais,
aproximadamente um quinto (19%) sobrevivem a sua doença por cinco anos ou mais. A
sobrevida é maior nos homens do que nas mulheres no primeiro ano, mas similar em cinco
e dez anos, geralmente diminui com a idade mais avançada no momento do diagnóstico e
crianças e adultos jovens geralmente têm melhor sobrevida para a maioria das histologias
(OSTROM et al., 2015). As taxas de sobrevida para os astrocitomas pilocíticos (grau I) em
cinco anos é de 94,2 % e para o GBM é de 5.1%, com uma sobrevida mediana de 14 meses
(RIEMENSCHNEIDER et al., 2010). Estudo do Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)
9404 demonstrou grandes diferenças na sobrevida dos diferentes graus tumorais. A figura
8 mostra as curvas de sobrevida dos diferentes graus de gliomas, com sobrevida média
longa nos tumores de baixo grau e curta nos GBMs (PRADOS et al., [s.d.]).
0 1 2 3 4 5 60
20
40
60
80
100
Sobrevida Glioma RTOG 9404
Glioblastoma Multiforme
Astrocitoma (Grau III)
%
Anos
Astrocitoma (Grau II)
Figura 8. Curvas de sobrevida de pacientes com tumores cerebrais, segundo os diferentes graus de malignidade - RTOG 9404(PRADOS et al., [s.d.]).
1.3 Tratamento
O tratamento dos gliomas é baseado em 3 pilares terapêuticos: a cirurgia, a
radioterapia e a quimioterapia, que isolados ou em associação conferem variadas taxas de
resposta aos diferentes graus tumorais.
A ressecção cirúrgica é considerada padrão para o tratamento, vários estudos
retrospectivos avaliaram o papel da extensão da ressecção tumoral sobre a resposta
clínica, porém resultados de estudos randomizados controlados não são possíveis pela
31
impossibilidade ética do desenvolvimento da pesquisa, porém os dados sugerem que o
grau de ressecção representa um impacto positivo na sobrevida e na história natural da
doença, podendo ser um fator preditor independe de sobrevida.
Estudo prospectivo publicado na década de 90 do século passado, revelou que
pacientes com volumes tumorais pré-operatórios de 10 a 30 cm3 tinham uma taxa de
recorrência de 13,6% e tempo de progressão do tumor de 58 meses, enquanto tumores
maiores de 30 cm3 tiveram recorrência de 41,2% e 30 meses de tempo para progressão
tumoral (p=0,016) e revelou ainda que os pacientes que foram submetidos a ressecção
cirúrgica completa não apresentaram recorrência no seguimento (média de 54 meses),
enquanto que a taxa de recorrência aumentou a medida que a porcentagem da ressecção
diminuiu. Pacientes com doença residual superior a 10 cm3 apresentaram maiores taxa de
recorrência e menor tempo de progressão tumoral, se comparados com pacientes com
volume residual tumoral menor que 10 cm3. Dos pacientes com volume de doença residual
de mais de 10 cm3, 46% tiveram recorrência com tumor de maior grau histológico, e isso foi
significativamente mais frequente do que os pacientes com um volume de doença residual
inferior a 10 cm3 (p= 0.0009)(BERGER et al., 1994) .
Outra publicação demonstrou que pacientes com extensão de ressecção cirúrgica
maior de 90% apresentam taxas de sobrevida global em 5 anos de 93%, enquanto aqueles
com ressecção entre 70 e 90% apresentam sobrevida de 84% e os com ressecções
menores que 70% sobrevida de 41%% em 5 anos (DELGADO-LÓPEZ et al., 2017). Assim
guidelines europeus sugerem para os gliomas de baixo grau tratamento cirúrgico com
ressecção tumoral máxima e precoce (SOFFIETTI et al., 2010).
A radioterapia tem papel fundamental no tratamento dos pacientes com diagnóstico
de glioma, sendo considerada o tratamento adjuvante padrão para os gliomas de baixo grau
de alto risco, assim como no tratamento das recidivas ou no tratamento primário dos
tumores irressecáveis de baixo e alto grau, isolada ou associada a quimioterapia
(LECAVALIER-BARSOUM; QUON; ABDULKARIM, 2014); (KARIM et al., [s.d.]); (RYKEN
et al., 2015).
Comparando a realização de radioterapia adjuvante e nenhum tratamento pós
cirúrgico e considerando os efeitos adversos secundários da radioterapia a longo prazo e a
taxas de recorrência e sobrevida, os pacientes com maior probabilidade de progressão
(idade acima de 40 anos, tamanho pré-operatório do tumor maior que 5 cm3, ressecção
parcial, histologia astrocítica, falta de coleção de 1p19q e falta de mutação IDH) parecem
32
beneficiar-se melhor da radioterapia do que pacientes de baixo risco (BUCKNER et al.,
2016).
Diversos estudos avaliaram as doses de radioterapia adjuvante para os gliomas de
baixo grau e os resultados mostraram que altas doses de radiação estão relacionadas com
altas taxas de necrose, sem consequente benefício em sobrevida com doses acima de 54
Gy (KARIM et al., [s.d.])(PIGNATTI et al., 2002)(SHAW et al., 2002). O padrão para
adjuvância em gliomas de baixo grau de alto risco (idade acima de 40 anos, ressecção
parcial, histologia astrocítica, tumor pré operatório maior que 5 cm e baixo KPS) é
radioterapia precoce, com dose de 54 Gy, o que determina aumento de sobrevida livre de
progressão (5.3 anos versus 3.4 anos) se comparado à observação pós cirúrgica, sem
diferença no tempo de sobrevida global(KARIM et al., [s.d.])(VAN DEN BENT et al., [s.d.])
O papel da quimioterapia nos pacientes de baixo grau está definido para os casos
de alto risco (menos de 40 anos de idade e ressecção cirúrgica parcial). Dados do RTOG
9802, que comparou pacientes submetidos a radioterapia isolada versus radioterapia
associada a quimioterapia com Procarbazine, CCNU e Vincristina (PCV) mostraram que
pacientes que receberam radioterapia associada a quimioterapia tiveram sobrevida global
mediana mais longa do que aqueles que receberam radioterapia isolada (13,3 anos versus
7,8 anos, razão de risco para a morte, 0,59; P = 0,003). Em 10 anos, a taxa de sobrevida
livre de progressão foi de 51% no grupo que recebeu radioterapia associada a quimioterapia
versus 21% no grupo que recebeu radioterapia isolada; as taxas correspondentes de
sobrevida global aos 10 anos foram de 60% e 40% (BUCKNER et al., 2016). Esquemas de
quimioterapia com PCV e Temozolamida (TMZ) produzem taxas similares de resposta e
duração da resposta (10-24 meses), com um menor perfil de toxicidade favorecendo a TMZ
(SOFFIETTI et al., 2010).
Para os pacientes com diagnostico de gliomas de alto grau, a atual recomendação é
de expandir a terapêutica para além do tratamento especifico, oferendo precocemente
efetivo suporte clinico e de controle de sintomas (HANIF et al., 2017). Tratamento especifico
para GBM envolve ressecção cirúrgica, radioterapia e quimioterapia com TMZ (200 mg/m2
nos dias 1–5 durante 28 dias por 6 ciclos combinada com radioterapia hipofracionada (34
Gy em frações de 3.4 Gy durante 2 semanas ou radioterapia padrão (60 Gy administrada
em frações de 2.0 Gy durante 6 semanas. A associação de radioterapia com TMZ
demonstrou sobrevida média de 14,6 meses versus 12,1 meses no tratamento com
radioterapia isolada e taxa de sobrevida em 2 anos de 26,5% versus 10,4% (p
33
comparando a combinação e a radioterapia exclusiva (WELLER et al., 2005)(MALMSTRÖM
et al., 2012).
1.4 Diagnóstico
Avanços nas técnicas de neuroimagem proporcionaram especial atenção aos
tumores cerebrais. Embora os gliomas possam ser vistos em exame de tomografia
computadorizada (TC), as lesões aparecem como imagens hipointensas e mal definidas. A
ressonância magnética de encéfalo (RM) é o método de escolha para a avaliação
imagiológica dos gliomas cerebrais. Gliomas de baixo grau são vistos na RM como imagens
hipointensas na sequência T1 e hiperintensas em sequencias T2 / FLAIR. Os gliomas de
alto grau, se mostram na sequência T1 hipointensos se comparados ao tecido cerebral
normal, se contrastam após a infusão do gadolínio e frequentemente revelam edema peri
lesional nas sequencias T2 ou Flair (KAO et al., 2013) (PUROHIT; KAMLI; KOLLIAS, [s.d.])
Sequencias funcionais de RM como espectroscopia protônica, difusão e perfusão,
traduzem alterações bioquímicas, estruturais e vasculares inerentes a transformação
neoplásica, permitindo melhorar a caracterização da fisiologia e metabolismo dos tumores
de forma não invasiva, melhorando os diagnósticos e a detecção de recorrência precoce,
determinando de forma mais exata o grau de malignidade, além de permitir exatidão na
localização de alvos para biópsias extereotáxicas e tratamentos com radio cirurgias
(GRAÇA et al., 2003).
O exame histopatológico foi considerado por longo tempo padrão para a
classificação e graduação dos gliomas, no entanto, estes possuem um comportamento
clínico variável e grandes diferenças com relação ao prognóstico e a sobrevida dos
pacientes. A necessidade de se correlacionar as características das células tumorais com
o prognóstico e estabelecer uma melhor adequação terapêutica promoveu avanços nos
estudos sobre alterações genéticas e epigenéticas apresentadas por essas neoplasias
(WRENSCH et al., 2002) (WU et al., 2015).
Assim Como a maioria dos tumores, as células dos gliomas apresentam alterações
genéticas que se acumulam com o decorrer da progressão tumoral, incluindo deleções e
amplificações de regiões cromossômicas, mutações genéticas, metilações ou
desmetilações de ácido desoxirribonucleico (DNA) e de histonas (RIEMENSCHNEIDER et
al., 2010). A supressão do gene Tumor protein 53 (TP 53) na maioria dos astrocitomas, a
deleção combinada do cromossomo 1p/19q nos oligodendrogliomas e a hipermetilação da
34
região promotora do gene Metillguanina DNA-metiltransferase (MGMT) nos glioblastomas
são alterações já bem conhecidas e estudadas (BRANDNER; VON DEIMLING, 2015)
(JENKINS et al., 2006).
A partir da década de 80 do século passado, as descobertas acerca do papel da
Isocitrato Desidrogenase (IDH) e de outras moléculas no mecanismo funcional de alguns
gliomas alterou a maneira de se avaliar, classificar e predizer resultados sobre os gliomas.
A classificação tumoral além de histopatológica, atualmente apresenta um componente
molecular e genético, capaz de avaliar com melhor precisão as características de cada
lesão neoplásica (LOUIS et al., 2016). Os gliomas podem ser classificados e diagnosticados
segundo perfis moleculares (figura 9).
A avaliação da status da mutação IDH1 pode ser determinada por métodos de DNA
ou por exame de imuno-histoquímica. As vantagens da imuno-histoquimica se dão pela fácil
implementação na maioria dos laboratórios de patologia, tempo e eficiência de custos, com
alto poder de especificidade e resultados. A imuno-histoquímica é um método diagnóstico
de interação entre antígenos e anticorpos. Anticorpos monoclonais podem ser usados para
a imuno-histoquimica da mutação isocitrato desidrogenase (antiYIDH1-R132H) e os
resultados se apresentam como colorações citoplasmáticas diversas na presença ou na
ausência da interação entre o antígeno e o anticorpo
35
Figura 9. Algoritmo para classificação e diagnóstico dos gliomas difusos baseado em fatores histológicos e genéticos (LOUIS et al., 2016).
1.5 Mutação IDH1 e tumorigênese
Importantes informações sobre o papel do gene da IDH nas vias metabólicas celulares
e consequentemente no complexo desenvolvimento das neoplasias estão sendo relatadas.
Mutações na codificação do gene humano da IDH estão aparentemente relacionadas com
o intricado mecanismo de desenvolvimento de alguns tumores cerebrais (PARSONS et al.,
2008).
Esta mutação é encontrada em 90% dos astrocitomas grau II, 84% dos
oligodendrogliomas grau II, 100% dos oligoastrocitomas grau II. Nos tumores alto grau, está
presente em 73% dos astrocitomas anaplásicos (grau III), 94% dos oligodendrogliomas
anaplásicos (grau III), 100% dos oligoastrocitomas anaplásicos (grau III) e em 85% dos
GBMs secundários. Raramente é observada nos GBMs primários (5% dos casos) e não é
encontrada em astrocitomas grau I e ependimomas (YAN et al., 2009).
São codificadas cinco proteínas IDH no genoma humano (IDH1, IDH2, IDH3A, IDH3B
E IDH3G). O gene da proteína IDH1 é localizado no cromossomo 2q33.3 e o gene da IDH2
é localizada no cromossomo 15q26.1 (GUPTA et al., 2011). A proteína IDH1 é encontrada
nos peroxisomos, citoplasma e reticulo endoplasmático, enquanto as IDH2 e IDH3 são
1p/19q e outros
parâmetros genéticos
Status IDH
Histologia
• Glioblastoma, IDH mutante
Após exclusão de outras entidades:• Astrocitoma difuso, IDH tipo selvagem• Oligodendroglioma, NOS
Oligoastrocitoma OligodendrogliomaAstrocitoma Glioblastoma
IDH tipo selvagemIDH mutante IDH tipo selvagemIDH mutante
• Glioblastoma, IDH tipo selvagem
ATRX loss*Mutação TP53*
Colectividade Ip/19q
• Glioblastoma, IDH mutante
• Oligodendroglioma, IDH mutante e colectividade 1p/19q
• Astrocitoma difuso, NOS• Oligodendroglioma, NOS• Oligoastrocitoma, NOS• Glioblstoma, NOS
Teste genético não realizado ou inconclusivo
*=característico mas não conclusivo para o diagnóstico.
36
encontradas nas mitocôndrias (GEISBRECHT; GOULD, 1999). Aproximadamente 90% das
mutações que ocorrem no gene IDH são vistas no gene da IDH1 e 3 a 5% no gene da IDH2
(GUPTA et al., 2011).
Na mutação da IDH1 ocorre uma alteração da base nitrogenada guanina por uma
adenina na posição 395 da transcrição IDH1 (G395A), conduzindo à substituição de um
arginina por uma histidina no resíduo de aminoácido 132 da proteína (R132H) (PARSONS
et al., 2008). Na proteína IDH2, que apresenta um funcionamento similar a IDH1, a mutação
ocorre na sequência de aminoácidos R172 (CHEN et al., 2016).
O complexo de proteínas IDH atua no mecanismo do Ciclo de Krebs, catalisando a
descarboxilação oxidativa da isocitrato em α-cetoglutarato (α-KG), resultando na produção
de NADPH reduzido (Nicotinamida Adenina Dinucleótido Fosfato) a partir de NADP+. Em
condições normais, os efeitos da reação da IDH1 previnem danos celulares decorrentes de
estresse oxidativo, regula modificações epigenéticas e estabiliza desmetilações de
histonas, favorecendo o controle de proliferação celular. A mutação da enzima, desregula
estas reações, causando redução dos níveis de NADPH, aumentado os níveis de D2-
hidroxiglutarato, como demostrado na figura 10.
Figura 10. Formas ativas da atividade das enzimas IDH1 selvagem e IDH1 mutada (WAITKUS; DIPLAS; YAN, 2016).
A mutação IDH1 é um evento precoce na tumorigênese, ocorre antes de outras
mutações, como a mutação TP53 e a codeleção do cromossomo 1p19q. Ainda permanece
desconhecido se a mutação IDH1 por si é capaz de desencadear o processo tumoral ou se
são necessários outros eventos para iniciar a tumorigênese, sabe-se que há um longo
período de latência e penetrância incompleta de tumores, sugerindo que apenas a mutação
IDH1 não seja suficiente para dirigir o processo neoplásico (WAITKUS; DIPLAS; YAN,
2016)
O NADPH é fator essencial para a restauração da glutationa, um tripeptideo com
função antioxidante vital no organismo humano. A presença de radicais livres está
relacionada com vários processos fisiológicos celulares e o desequilíbrio entre a formação
NADP+ NADPH NADPH NADP+
Isocitrato α-cetoglutarato (αKG) D-2-hidroxiglutarato(D2HG)
IDH1 selvagem IDH1 mutada
37
e a remoção desses radicais livres, decorrente da diminuição dos antioxidantes endógenos
ou do aumento da geração de espécies oxidantes, gera um estado pró-oxidante chamado
de estresse oxidativo que favorece a ocorrência de lesões oxidativas em macromoléculas
e estruturas celulares, incluindo o aumento de lesões em níveis de bases de DNA. O
funcionamento adequado das reações da glutationa é fundamental para os mecanismos
enzimáticos de defesa contra os agentes radicalares (JÚNIOR et al., 2001). Na presença
da mutação IDH1, ocorre diminuição da produção do NADPH, que por sua vez reduz a ação
da glutationa, com consequente redução dos processos anti-oxidantes, elevação dos danos
celulares oxidativos, contribuindo para processos mutagênicos e desenvolvimento de
tumores. A capacidade de produção de NADPH, pela atividade de IDH1, foi estimada em
65%, contudo, a presença da mutação reduz essa produção para 38% somente (BLEEKER
et al., 2010).
A α-KG é imprescidinvel para a enzima prolil hidroxilase promover a estabilização da
HIF-1α (Fator indutor de hipóxia), que induz a expressão de Glut1 (transportador de
glicose1), VEGF (Fator de crescimento endotelial vascular) e PGK1 (Cinase 1
Fosfoglicerato), que são importantes fatores na expressão de genes envolvidos no
metabolismo da glicose, angiogênese, motilidade celular e invasão, assim como, genes
envolvidos em vias de sinalização, críticos para o crescimento das células. A presença da
mutação IDH1 desestabiliza o HIF-1α, resultando em proliferação celular e predisposição a
formação de tumores (GUPTA et al., 2011).
O D2HG é considerado um oncometabólito responsável por muitos efeitos biológicos
da mutação IDH1. Ele regula modificações epigenéticos, que estão relacionadas a reações
nas fitas do DNA, garantindo corretos processos de duplicação e replicação. Com a
mutação IDH1 reduz-se a produção de α-KG e a atividade da enzima mutada neoformada
leva à produção de D2HG. Altas concentrações deste oncometabólito inibem
competitivamente as enzimas metilase histona lisina e a família das enzimas TET
metilcitosina hidroxilase que são fundamentais para o processo de regulação das
alterações epigenéticas intranucleares, elevando as probabilidades de alterações genéticas
e desenvolvimento de células neoplásicas. Além disso, o aumento da D2HG altera também
a estabilização do HIF-1α por meio de endostatinas, induzindo alterações oncogenéticas
(GUPTA et al., 2011)(POLLARD; RATCLIFFE, 2009).
Assim pessoas com deficiência na enzima IDH1 apresentam leucoencefalopatias e
têm um risco aumentado de desenvolvimento de tumores cerebrais devido a várias
alterações, como a diminuição da geração de NADPH, a redução dos níveis de α-KG,
38
desestabilização de HIF-1α e acumulo de D-2-hidroxiglurato no tecido cerebral (ZHAO et
al., 2009) (BLEEKER et al., 2010)
O mecanismo exato pelo qual as mutações em IDH1 e IDH2 alteram a oncogênese
nos gliomas ainda é motivo de muitos estudos. A figura 11, expõe o complexo mecanismo
das vias metabólicas que envolvem a proteína IDH1 e os efeitos da presença da enzima
selvagem e mutada na fisiologia celular.
A) Função da IDH1 selvagem
B) Efeitos da IDH1 mutada
Figura 11. Representação da função normal (A) e mutada (B) da IDH1 no ciclo de Krebs (GUPTA et al., 2011).
O clássico estudo do Dr. Parson (2008) demonstrou que a mutação IDH1 em
pacientes com GBM é um fator de prognóstico favorável, determinando aumento de
sobrevida global média, de 1.1 ano nos pacientes sem a mutação e de 3.8 anos em
pacientes mutados (P
39
IDH apresentam melhor prognóstico com melhor sobrevida global do que pacientes sem a
mutação (CHEN et al., 2016).
O papel prognóstico da mutação IDH1 nos astrocitomas difusos e nos
oligodendrogliomas foi também avaliado por Iwadate et al, que avaliaram noventa e quatro
pacientes por um período médio de 8,5 anos. Para os astrocitomas difusos a presença da
mutação IDH1 foi significativa para a sobrevida global. No entanto, para tumores
oligodendrogliais nenhum dos parâmetros foi significativo para sobrevida livre de
progressão ou sobrevida global (IWADATE et al., 2015).
Permanece desconhecida a resposta sobre como a presença da mutação IDH1
confere, por si só um melhor prognóstico aos pacientes. Uma das teorias possíveis é que
a redução dos níveis de NADPH, provocada pela mutação, com sua consequente elevação
de estresse oxidativo, promova danos ao DNA da célula tumoral recém-formada, induzindo
apoptose e morte celular, impedindo a multiplicação e proliferação das células neoplásicas.
Este conceito, tem sido conhecido como a grande controvérsia da mutação IDH1, podendo
ser traduzida como “bater e correr”, ou seja, o NADPH parece ser o fator que contribui para
a iniciação da tumorigênese, mas também é responsável por interromper o processo de
desenvolvimento tumoral, fornecendo aos pacientes com glioma mutados menores taxas
de proliferação celular e assim melhores taxas de sobrevida (HAN; BATCHELOR, 2017)
1.6 Mutação IDH1 e tratamento com radioterapia
Vários estudos têm sido desenvolvidos para avaliar a relação da mutação IDH1 e o
tratamento adjuvante. Sichen Li et al estudou a expressão da mutação IDH1(R132H) e
IDH2(R172K) em células de GBM e demonstrou aumento da sensibilidade à radiação e
supressão do crescimento e migração das células tumorais mutadas, fornecendo conceitos
sobre possíveis mecanismos de resposta ao tratamento com radioterapia em pacientes com
IDH1 / 2 mutados (WRENSCH et al., 2002) (LI et al., 2013).
Foi também demonstrado que níveis elevados de D-2-hidroxiglurato em alguns
gliomas tornam as células mais vulneráveis à quimioterapia e à radiação (DANG et al.,
2009)(GOMES; TORTELLI; DINIZ, 2013) (FU et al., 2010). A deficiência de IDH1 ou IDH2
leva a aumento da peroxidação lipídica, aumenta danos oxidativos ao DNA , aumenta a
geração de peróxido intracelular e diminuiu a sobrevivência de linhagens celulares de
fibroblastos após a exposição a agentes oxidantes. (LEE et al., 2002)(CHEN et al.,
2016)(ZHAO et al., 2009)
40
A avaliação da mutação do gene IDH1 e a sensibilidade da radioterapia em
condições de hipóxia constatou que em situações de hipóxia, que sabidamente aumenta a
radio resistência, a presença da mutação também é um fator de radiosensibidade (JIANG
et al., 2017); (WANG et al., 2014). A mutação influencia a proliferação, crescimento de
células em cultura, migração, sobrevivência e radio sensibilidade in vitro das células sob
condições de normóxia (21 % de O2) e hipóxia (< 1 % de O2), a sobre expressão da mutação
em células de glioma resulta em ligeiro decréscimo da proliferação e migração celular, além
demonstrar um consistente aumento da radio sensibilidade nos gliomas (IWADATE et al.,
2015) (KESSLER et al., 2015).
Permanece em investigação o papel exato da relação entre a mutação IDH1 e o
aumento da sensibilidade à radiação ionizante e estudos tem sido desenvolvidos para a
elucidação desta questão.
A radioterapia tem sua ação terapêutica através de dois efeitos radiobiológicos. O
efeito direto da radiação, que representa 30% da ação, se constitue da interação da
radiação diretamente com a fita de DNA, proteínas e lipídeos. O efeito indireto da radiação,
que representa 70% do mecanismo radiobiológico, ocorre pela interação de elétrons livres
com as moléculas do meio, principalmente com a água, produzindo radicais livres
oxidantes. Essas espécies reativas interagem com as proteínas, alterando sistemas de
transdução de sinais mediados por enzimas, interagem com os cromossomos causando
aberrações cromossômicas e com as membranas celulares causando peroxidação lipídica
com o enfraquecimento e rompimento de membranas plasmáticas, resultando em morte
celular(HAN; BATCHELOR, 2017).
O aumento da sensibilidade a radiação nos gliomas mutados parece ser explicado
por dois fatores associados. Primeiro, sabe-se que a mutação IDH1 reduz a produção de
NADPH, diminui a síntese de glutationa e reduz a proteção das células contra o stress
oxidativo, predispondo a morte celular tumoral. Segundo as células de glioma submetidas
a radioterapia apresentam aumento dos níveis de radicais livres, decorrentes da radiação
ionizante. Assim, nas células mutadas irradiadas, há grande aumento do estresse oxidativo
associado a reduzida capacidade de atividade antioxidante resultando em mortalidade
celular tumoral com melhora dos resultados ao tratamento (YAN et al., 2009).
Tendo em vista as atuais descobertas de que os tumores gliais têm em geral melhor
prognóstico quando a mutação IDH1 está presente e que a mutação é potencialmente um
marcador de melhor resposta ao tratamento com radioterapia, o presente estudo pretende
contribuir de forma científica para a avaliação prognóstica da presença da mutação IDH1 e
41
sua relação no tratamento com a radioterapia, iniciando discussões que contribuirão para
o desenvolvimento de futuros protocolos e condutas terapêuticas embasadas na resposta
tumoral desses tumores ao tratamento com radioterapia
42
43
2 JUSTIFICATIVA
44
45
O presente estudo se justifica pelo grande impacto social que o diagnóstico de glioma
traz aos pacientes, familiares e esfera social, com uma redução de capacidade produtiva
emocional e financeira dos doentes envolvidos. Altos custos de diagnóstico e tratamento
são imbuídos a esses tumores, sem, no entanto, grandes avanços nas taxas de resposta e
sobrevida. Assim sendo, estudos que avaliem o papel de um fator, que interfira na evolução
natural desta doença se torna imprescindível. Os conhecimentos acerca do papel da
mutação IDH1 e sua associação com a sobrevida e com a radioterapia podem ser usados
para desenvolvimento de manejos clínicos, com individualização dos tratamentos,
baseados em fatores moleculares, resultando em resultados terapêuticos mais eficazes
para esses pacientes.
46
47
3 OBJETIVOS
48
49
3.1 Objetivo geral
O principal objetivo deste trabalho foi avaliar se há alteração na sobrevida global dos
pacientes submetidos ao tratamento com radioterapia, de acordo com o status da mutação
IDH1.
3.2 Objetivos específicos
Os objetivos específicos deste trabalho foram:
1) Identificar o perfil epidemiológico dos pacientes, determinando sexo, idade, exame
realizado para o diagnóstico, subtipo histológico, a localização topográfica das lesões e a
extensão da ressecção cirúrgica.
2) Identificar a presença da mutação IDH1 nos diferentes subtipos de glioma, de baixo ou
de alto grau.
3) Avaliar se há associação entre a presença da mutação IDH1 e a localização anatômica
das lesões.
4) Avaliar se a sobrevida está relacionada com a dose de radioterapia nos pacientes com
a mutação.
50
51
4 MATERIAIS E MÉTODOS
52
53
4.1 Coleta de dados
A presente pesquisa, trata-se de um estudo retrospectivo, quantitativo, a partir da
avaliação e coleta de dados obtidos em revisões de prontuários e laudos
anatomopatológicos de pacientes diagnosticados com glioma (CID C71) no HC-UFU, no
período de janeiro de 2005 a julho de 2016.
Foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos da UFU, sendo
aprovado em 21 de março de 2017 com o Número de Parecer: 1.974.468. No concernente
aos princípios éticos da pesquisa, este trabalho não comprometeu a integridade física,
moral ou social dos participantes. Um Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE)
– (Anexo 8.1) foi fornecido aos participantes que ainda estão em acompanhamento no Setor
de Oncologia, solicitando autorização para a consulta ao prontuário e informando sobre a
pesquisa, seus benefícios e riscos. Todos os custos financeiros da pesquisa foram de
responsabilidade dos pesquisadores e não há nenhum conflito de interesse, além do
conhecimento científico para o desenvolvimento do presente estudo.
Por se tratar de estudo retrospectivo, através da coleta e análise de prontuários
médicos e laudos anatomopatológicos existia o risco de identificação do participante, que
foi minimizado pela não utilização e divulgação do nome, endereço, número de prontuário
ou número da biópsia do participante. Os participantes foram identificados através de
números cardinais, de forma aleatória, sem qualquer correspondência com sua
identificação. Toda a equipe de pesquisadores está ciente do exposto no Artigo 75 do
Capítulo IX – Sigilo Profissional, do Código de Ética Médica (CFM, 2009), garantindo que
de maneira alguma os dados de identificação dos participantes sejam revelados ou
publicados.
Nos prontuários analisados, foram coletadas informações como sexo, idade, subtipo
histológico, localização anatômica da lesão tumoral, realização de radioterapia e tempo de
sobrevida dos pacientes após o diagnóstico. Do total de prontuários, foram utilizados como
critérios de inclusão para a análise da hipótese, os casos de pacientes com diagnóstico de
glioma, com a lâmina e o bloco de histologia disponíveis para análise e que foram
submetidos a tratamento com radioterapia no HC-UFU. Foram excluídos da amostra os
pacientes que não tinham diagnóstico de glioma, os que não possuíam prontuário médico,
bloco ou lâmina de histologia disponíveis, os que faleceram por causas não relacionadas à
progressão tumoral, os pacientes que realizaram radioterapia em outro serviço de saúde e
os pacientes que fizeram quimioterapia em algum momento do tratamento. Os informes
54
patológicos que necessitaram de complementação dos dados, foram submetidos à revisão
(releitura) das lâminas para confirmação da classificação da lesão glial, assim como para a
identificação do status da mutação IDH1.
Os pacientes foram submetidos a tratamento com radioterapia exclusiva, em
Acelerador Linear de elétrons CLINAC 600C da Varian® ou Acelerador Linear de elétrons
PRECISE da Elekta®, com energia de emissão de fótons de 6 MV, com técnica isocêntrica,
em planejamentos convencionais (2D) ou conformacionais (3D).
4.2 Análise histopatológica e imuno-histoquímica
Os blocos e as lâminas de histologia dos participantes foram separados e
demarcados em cada uma delas, nas regiões de maior predomínio de células neoplásicas,
duas áreas circulares de 1 mm cada, como demonstrado na figura 12.A. As lâminas e os
blocos com as demarcações foram enviados para o Laboratório de Patologia do Hospital
Amaral Carvalho- SP, onde foi realizada a técnica de Tissue Microarray Technology (TMA).
Com a técnica do TMA, os fragmentos tumorais de todos os pacientes, extraídos das
demarcações nos blocos, além de uma amostra tecidual para controle, foram incluídos em
uma única lâmina, permitindo avaliar de forma rápida e menos dispendiosa todas as
amostras. A TMA, é uma ferramenta que permite analisar alterações genômicas, de RNA e
padrões de expressão de proteínas, interpretando inúmeros conjuntos de dados, em curto
período de tempo, determinando uma caracterização imuno-histoquímica muito detalhada
dos tecidos (PACKEISEN et al., 2003). A figura 12.B mostra o bloco de TMA com os 20
fragmentos de tecidos tumorais dos pacientes da amostra.
A B
Figura 12.A). Bloco de histologia de um tecido cerebral de um dos pacientes, com a região da alteração celular tumoral delimitada com um círculo vermelho. B). Bloco após a realização do TMA, com os fragmentos de todos os 20 casos participantes.
55
Após realizado o bloco de TMA, uma lâmina foi desenvolvida e submetida a
coloração de Hematoxilina-Eosina (HE) para confirmação histológica das lesões
amostradas. posteriormente, outra lâmina foi submetida a técnica de imuno-histoquímica
para a pesquisa da alteração genética da mutação IDH1. Inicialmente, houve a
desparafinação da lâmina em xilol, com hidratação em soluções aquosas de etanol, foi feita
a recuperação antigênica com solução em ácido cítrico 10 mm3 e ph 6.0 em três ciclos de
cinco minutos, em forno de micro-ondas, em potência máxima. Após resfriamento e
lavagem em água destilada, foi realizado o bloqueio da atividade da peroxidase endógena
com peróxido de hidrogênio, em dois banhos de dez minutos cada, seguidos por lavagens
em água destilada e novos banhos em solução salina tamponada com fosfato. Então, os
cortes foram incubados com o anticorpo primário IDH1, conforme apresentado na tabela 3,
diluído em solução de albumina bovina a 1% em câmara úmida por 18 horas, a 4ºc. Após
a incubação com o anticorpo primário, foi realizada três lavagens em solução de TRIS,
seguindo-se por incubação com sistema de amplificação conjugado com peroxidase
(LSAB+, DAKO) por 30 minutos em temperatura ambiente, seguindo-se três lavagens em
tampão TRIS. Em seguida, a reação foi revelada com substrato cromogênico pré diluído
(3,3’ diaminobenzidina, Sigma) por 5 minutos em temperatura ambiente, seguido por
lavagens em água corrente e finalmente em água destilada. As amostras na lâmina foram
então contra coradas com hematoxilina de Harris por 5 minutos e lavadas em água corrente.
Finalmente, os cortes foram desidratados em três banhos de álcool absoluto, seguido pela
diafanização em xilol por 10 minutos, mais 10 minutos em novo xilol e montagem das
lamínulas com bálsamo de Canadá.
Tabela 3. Especificação do anticorpo a ser utilizado para identificação da mutação.
Especificidade Clone Característica biológica Hipótese para presença da mutação
IDH1 Anti-IDH1 Interesse primário Positividade citoplasmática
A figura 13.A mostra a lâmina de histologia com as amostras obtidas da técnica do
TMA, após a coloração com HE. A figura 13.B mostra a lâmina após a reação imuno-
histoquímica para a identificação da presença da mutação IDH1.
56
A B
Figura 13.A). Lâmina corada em HE com cortes obtidos do bloco de TMA. B). Lâmina corada pela técnica de imuno-histoquímica com reação para IDH1, com cortes obtidos do bloco de TMA.
Para a análise da reatividade imuno-histoquímica foi utilizado um microscópio de luz,
sendo considerada como reação positiva a presença da coloração acastanhada escura no
citoplasma. A figura 14 mostra uma reação imuno-histoquímica positiva para a mutação
IDH1, com a coloração acastanhada no citoplasma. A figura 15 mostra a reação negativa
para a mutação IDH1, onde não de evidencia a coloração citoplasmática acastanhada
escura.
Figura 14. Reação imuno-histoquímica positiva para a mutação IDH1.
57
Figura 15. Reação imuno-histoquímica negativa para a mutação IDH1.
4.3 Análise estatística
A amostra foi calculada utilizando o Sistema G Power* 3.1.9.2, com um tamanho de
efeito de 0.5, considerado probabilidade de erro de 0.05 e poder de teste de 90%. As
variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio padrão e as qualitativas por
frequências absolutas e relativas. Para comparar médias, o teste t-student foi aplicado. Na
comparação de proporções, os testes qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher foram
aplicados. As curvas de sobrevida foram estimadas pelo método de Kaplan-Meier e as
variáveis associadas ao óbito foram analisadas de forma univariada e multivariada pela
Regressão de azares proporcionais de Cox. O critério para a entrada da variável no modelo
multivariado foi que a mesma apresentasse um valor p
58
59
5 RESULTADOS
60
62
A tabela 4 mostra as características dos pacientes analisados e a associação com a
mutação IDH 1.
Tabela 4. Características dos pacientes amostrados e associações com a mutação IDH1.
Variáveis Com
mutação IDH1
(n=9)
Sem mutação
IDH1
(n=11)
P
Idade (anos) – Média ± DP 44,9 ± 15,4 51,8 ± 15,3 0,328 Sexo – n (%) 1,000
Masculino 6 (66,7) 7 (63,6) Feminino 3 (33,3) 4 (36,4)
Diagnóstico – n (%) 0,050 Glioma difuso de alto grau 4 (44,4) 10 (90,9) Glioma difuso de baixo grau 5 (55,6) 1 (9,1)
Localização* – n (%) Frontal Direito 4 (44,4) 3 (27,3) 0,642 Parietal Direito 1 (11,1) 3 (27,3) 0,591 Temporal Direito 2 (22,2) 0 (0,0) 0,189 Frontal Esquerda 2 (22,2) 1 (9,1) 0,566 Parietal Esquerdo 2 (22,2) 3 (27,3) 1,000 Temporal Esquerdo 0 (0,0) 1 (9,1) 1,000 Occipital Esquerdo 2 (22,2) 1 (9,1) 0,566 Dois hemisférios 0 (0,0) 1 (9,1) 1,000 Outros 0 (0,0) 1 (9,1) 1,000
Ressecção cirúrgica – n (%) 0,431 Biopsia 3 (33,3) 2 (18,2) Parcial 4 (44,4) 8 (72,7) Total 2 (22,2) 1 (9,1)
Dose radioterapia (cGy) – n (%) 0,010 3060 8 (88,9) 3 (27,3)
Óbito – n (%) 6 (66,7) 11 (100) 0,074 * questão de múltipla resposta. *Localização anatômica da lesão tumoral no parênquima cerebral.
A tabela 4 demonstra as variáveis que se relacionaram ou não com a mutação IDH1.
A amostra foi constituída principalmente por pacientes do sexo masculino e idade média de
48,7 anos. A mutação IDH1 estava presente em 45% dos participantes. Dos pacientes
mutados, 55,6% eram gliomas infiltrativos de baixo grau. Os tumores se localizaram em
diversas regiões do parênquima cerebral, com predomínio das lesões mutadas no lobo
frontal direito (44,4%), enquanto as lesões sem a mutação se localizaram igualmente no
lobo frontal direito, parietal direito e parietal esquerdo (27,3%). A ressecção parcial foi a
abordagem cirúrgica mais comum tanto nos pacientes mutados quanto nos pacientes IDH
selvagens. Verificou-se na tabela 4 que não houve associação das variáveis idade, sexo,
localização do tumor e ressecção cirúrgica com a presença da mutação (p >0,05). Na
63
análise univariada, houve uma tendência de significância entre o óbito e a ausência da
mutação (p=0,074) e evidenciou-se uma associação significativa entre o diagnóstico e a
mutação (p=0,05) e entre a dose de radioterapia e a mutação IDH1 (p=0,01).
A tabela 5, mostra as análises das variáveis que se associaram ou não com o óbito.
Tabela 5. Análise de Regressão de Cox univariada e multivariada para avaliar fatores independentemente associados ao óbito.
Variáveis
Univariada Multivariada
Hazard
Ratio
IC 95% P Hazard
Ratio
IC 95% p
Idade (anos) 1,06 1,02-1,09 0,004 1,02 0,95-1,09 0,562 Sexo Masculino 1,15 0,40-3,29 0,792 - - - Diagnóstico
Glioma difuso de alto grau 3,81 1,18-12,3 0,026 10,4 0,84-128 0,068 Glioma difuso de baixo
grau 1,00 - - 1,00 - -
Localização Frontal Direito 0,59 0,21-1,67 0,318 - - - Parietal Direito 1,60 0,51-5,04 0,424 - - - Temporal Direito 1,06 0,24-4,74 0,943 - - - Frontal Esquerda 1,12 0,25-5,09 0,879 - - - Parietal Esquerdo 0,86 0,28-2,67 0,791 - - - Temporal Esquerdo 1,88 0,23-15,1 0,553 - - - Occipital Esquerdo 0,50 0,11-2,24 0,363 - - - Dois hemisférios 1,02 0,13-7,93 0,982 - - -
Ressecção cirúrgica Biopsia 4,90 0,52-46,4 0,166 30,9 0,53-1807 0,098 Parcial 4,00 0,51-31,6 0,188 12,6 0,47-339 0,132 Total 1,00 - -
Dose radioterapia (cGy)
64
Com relação a radioterapia, as doses de tratamento variaram de 360 cGy a 6120
cGy, com dose média de 4218 cGy. 45% dos pacientes receberam doses de radiação
menores que 3060 cGy, como demonstrada na figura 17. Aproximadamente 90% dos
pacientes com a mutação receberam doses maiores que 3060 cGy enquanto que dos
pacientes sem a mutação 27% receberam doses acima deste valor. A análise univariada
da dose, mostrada na tabela 2, revela aumento do risco de morte 8,52 vezes nos pacientes
que receberam dose de radioterapia menor que 3060 cGy (p=0,001). Identificou-se que a
média de sobrevida dos pacientes que receberam doses menores que 3060 cGY foi de
4,833 meses versus 42,709 meses dos pacientes que receberam doses maiores que 3060
cGy. A mediana também demonstrou benefício com sobrevida mediana de 3 meses versus
48 meses para os pacientes que receberam doses maiores, entretanto na observação
multivariada essa razão não se manteve estatisticamente significativa (p=0.688).
Figura 17. Distribuição das doses de radioterapia realizadas, utilizando como dose de referência o valor médio entre 0 e 6120 cGy (3060 cGY).
A presença da mutação IDH1 foi identificada como um fator protetor na análise
univariada, conferindo benefício de sobrevida aos pacientes mutados (HR 0,28; IC 0,09-
0,82; p=0,020), mas a análise multivariada não manteve esta variável como fator
independente (p=0,694). As curvas de sobrevida dos pacientes com e sem a mutação são
apresentadas na figura 18. Na figura 18A são demonstrados ainda os pacientes
censurados, ou seja, os pacientes que ainda estão vivos e cuja taxa de sobrevida não ainda
ser calculada.
65
A)
B)
Figura 18. Curva de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier conforme mutação IDH sem ajuste (A) e com ajuste pelo modelo multivariado (B)
66
A interação entre a dose de radioterapia, a mutação e a sobrevida foi testada e os
dados apresentados na tabela 6. Quando avaliada a interação, sem ajuste, os pacientes
com alta dose e com a mutação apresentaram menos chance de óbito e foram
considerados como referência, os pacientes com baixa dose (3060 cGy e com mutação. Também aqueles com baixa
dose e sem mutação apresentaram um risco 21,3 vezes – (HR 21,3; IC 1,73-2,63; p 0,017)
maior de óbito quando comparados com os com dose mais elevada e com mutação. No
entanto, após o ajuste, as associações não permaneceram significativas.
Tabela 6. Análise de Regressão de Cox univariada e multivariada para avaliar fatores independentemente associados ao óbito considerando interação entre dose da radioterapia e mutação.
Variáveis
Univariada Multivariada
Hazard
Ratio
IC 95% P Hazard
Ratio
IC 95% p
Idade (anos) 1,06 1,02-1,09 0,004 1,03 0,95-1,12 0,455 Sexo Masculino 1,15 0,40-3,29 0,792 - - - Diagnóstico
Glioma difuso de alto grau 3,81 1,18-12,3 0,026 8,41 0,63-112 0,107 Glioma difuso de baixo
grau 1,00 - - 1,00 - -
Localização Frontal Direito 0,59 0,21-1,67 0,318 - - - Parietal Direito 1,60 0,51-5,04 0,424 - - - Temporal Direito 1,06 0,24-4,74 0,943 - - - Frontal Esquerda 1,12 0,25-5,09 0,879 - - - Parietal Esquerdo 0,86 0,28-2,67 0,791 - - - Temporal Esquerdo 1,88 0,23-15,1 0,553 - - - Occipital Esquerdo 0,50 0,11-2,24 0,363 - - - Dois hemisférios 1,02 0,13-7,93 0,982 - - -
Ressecção cirúrgica Biopsia 4,90 0,52-46,4 0,166 17,5 0,18-1671 0,219 Parcial 4,00 0,51-31,6 0,188 9,51 0,31-293 0,198 Total 1,00 - - 1,00 - -
Dose (cGy) x Mutação Dose>3060 e com mutação 1,00 - - 1,00 - - Dose>3060 e sem mutação 2,21 0,49-9,96 0,303 2,22 0,30-16,3 0,433 Dose
67
A)
B)
Figura 19. Curva de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier conforme interação entre dose da radioterapia e mutação sem ajuste (A) e com ajuste pelo modelo multivariado (B).
68
As curvas de sobrevida dos pacientes, conforme a interação entre a dose de
radioterapia (< 3060 cGy ou maior que 3060 cGy) e o status da mutação IDH demostram
no modelo univariado o aparente ganho de sobrevida nos pacientes que receberam doses
maiores e que tinham a mutação IDH1 e ao contrário a reduzida sobrevida nos pacientes
que receberam doses baixa e não apresentaram a mutação. Na figura 19A nota-se as
distâncias entre as curvas, evidenciando um risco de 2,21 mais chance de morrer nos
pacientes submetidos a altas doses, mas sem a mutação. Demonstra ainda que
comparando pacientes com a mutação, mas que receberam doses menores de
radioterapia, a chance de morre foi 10,8 vezes maior. As curvas do modelo ajustado ainda
mantêm uma tendência de benefício para os pacientes que receberam maior dose e com a
presença da presença da mutação, porém agora sem significância estatística.
69
6 DISCUSSÃO
70
71
Neste estudo os pacientes apresentaram dados epidemiológicos semelhantes aos
descritos na literatura, como o predomínio dos tumores no sexo masculino e idade média
aproximada de 50 anos ao diagnóstico (Estimativa 2018: Incidência de Câncer no Brasil,
2017) (OSTROM et al., 2015). Não houve diferença significativa na sobrevida entre homens
e mulheres em relação ao status da mutação IDH1 e a idade demonstrou ser um fator de
risco na análise univariada, porém sem correspondência na avaliação multifatorial.
A localização topográfica das lesões em pacientes com GBM segundo a presença
da mutação IDH1 foi observada em um estudo retrospectivo e observou-se que nos
pacientes sem a mutação IDH1, 43% das lesões se localizavam em região temporal, 35%
frontal, 20% parietal e 2% occipital. Nos pacientes com a mutação IDH1 o predomínio foi
de 50% em região temporal, 36% em região frontal e 14% em região parietal (DE
QUINTANA-SCHMIDT et al., 2015). Semelhante ao descrito por Jiang at cols, nos tumores
com a mutação IDH1 as lesões foram mais frequentes nos lobos frontais, porém não foi
encontrada qualquer associação entre a localização das lesões e a sobrevida nesta
pesquisa (JIANG et al., 2017).
Alguns estudos retrospectivos citam a extensão da ressecção cirúrgica como fator
prognóstico favorável, afirmando que ressecções maiores que 90% conferem maior
sobrevida global e menor taxa de recorrência (DELGADO-LÓPEZ et al., 2017). Nosso
estudo não evidenciou papel significativo estatístico da extensão cirúrgica em relação a
sobrevida.
A dose padrão para a radioterapia adjuvante em gliomas de baixo grau é de 4500
cGy a 5400 cGy (VAN DEN BENT et al., [s.d.]) e de 6000 cGy em gliomas de alto grau (
(NELSON et al., 1988) (KARIM et al., [s.d.]). Neste estudo, 45% dos pacientes receberam
doses abaixo de 3060 cGY. A análise univariada da dose demonstrou melhora da sobrevida
em pacientes que foram submetidos a doses maiores que 3060 cGy (p=0,001), porém a
avaliação multivariada não manteve esta relação (p=0,373). Em geral, doses equivalentes
a 3000 cGy são destinadas a pacientes com quadro clínico muito deteriorado e com
prognóstico de vida reservado (ROA et al., 2004). Sabendo que quase metade dos
pacientes recebeu doses próximas a esse valor e considerando que o perfil clinico é
sabidamente um fator de risco (não avaliado neste estudo por deficiência de informações
nos prontuários) pode-se talvez inferir que os mesmos apresentavam condição clínica muito
ruim ao diagnóstico e que mesmo na presença da mutação IDH1 o benefício esperado da
sobrevida não tenha se expressado.
72
Assim como descrito na literatura a sobrevida média e mediana relacionada com a
mutação mostrou uma tendência de melhora nos pacientes mutados. Estudos prévios
demonstraram média de sobrevida em pacientes com GBMs mutados de 31 meses versus
15 meses nos pacientes sem a mutação (PARSONS et al., 2008) (COHEN; HOLMEN;
COLMAN, 2013), nos pacientes deste estudo a sobrevida média foi de 36.16 meses nos
IDH1 mutados versus 17.35 meses nos IDH1 selvagens. Avaliando de forma univariada a
presença da mutação IDH1, confirmou-se a mutação como um fator de proteção para os
pacientes mutados.
Apesar dos dados conflitantes entre a análise univariada e multivariada da interação
entre a dose de radioterapia, a mutação e a sobrevida, parece que a alta dose é a variável
que mais influência na sobrevida, visto que mesmo pacientes sem a mutação, mas que
receberam doses altas apresentaram sobrevida maior que pacientes que receberam doses
baixas e que, pacientes com a mutação que receberam doses baixas apresentaram
sobrevida menor do que aqueles com a mutação que receberam doses altas. No entanto,
como a significância não se manteve no modelo ajustado, provavelmente pelo pequeno
número amostral, é necessário cautela para tal conclusão.
Algumas considerações devem ser analisadas nesse estudo; primeiramente o
tamanho da amostra pode ter influenciado nos resultados. A população estudada se
constitui de diagnóstico com baixa incidência, dificultando o alcance de número elevado de
participantes para a amostra. A população que foi estudada é originária de um hospital
universitário de referência regional, e vários pacientes foram encaminhados ao hospital com
resultado histopatológico já realizado em outro serviço, ao qual os pesquisadores não
tiveram acesso, sendo excluídos da amostra, no entanto, o ponto fundamental para a
redução do universo amostral do estudo foi a associação da radioterapia com a
quimioterapia. A modalidade combinada de tratamento é o tratamento padrão para esses
tumores e assim a grande maioria dos pacientes foram submetidos ao tratamento com
quimio-radiação, não podendo assim ser incluídos para a avaliação. Estudos multicêntricos
futuros permitirão avaliações com número maior de participantes e avaliações científicas
mais detalhadas.
Deve-se considerar também o caráter retrospectivo do presente estudo, com as
limitações inerentes da própria linha metodológica, como as deficiências no registro
hospitalar, anotações inadequadas em prontuários médicos e as dificuldades de localização
das informações.
73
Dos resultados obtidos foi possível avaliar as características dos pacientes admitidos
na instituição e a característica da assistência terapêutica disponibilizada para essa
população em nosso serviço. A epidemiologia se assemelha a outros estudos de parecida
estrutura epidemiológica, porém foi notório a necessidade da melhora na disponibilidade de
realização de RM encéfalo para um diagnóstico mais preciso, no controle pós-operatório
imediato, para o planejamento do tratamento radioterápico e para o seguimento padrão
desses pacientes. Faz-se necessário ainda melhorias das estruturas cirúrgicas para que
quantidade maior de paciente possa ser submetida a resseções adequadas, com
consequente melhoria de sobrevida, resguardando é claro, a qualidade de vida dos doentes
pós operados. Uma condição sinequanom identificada pelo estudo, é a necessidade
imediata da disponibilização de testes imuno-histoquímicas para o diagnóstico e
classificação das lesões gliais de acordo com alterações moleculares, assim como
determina a OMS, permitindo assim caracterizar melhor os diagnósticos e avaliar melhor
os fatores de prognóstico dos pacientes.
Analisando os dados deste estudo, é possível traçar discussões sobre o impacto
social que a realização de testes moleculares pode desencadear. Já se sabe que pacientes
com a mutação IDH apresentam melhores taxas de sobrevida do que pacientes sem a
mutação e este estudo concluiu que há uma tendência de melhora da sobrevida naqueles
pacientes mutados e que são submetidos a altas doses de radioterapia. Talvez a utilização
desses resultados seja importante para triar que paciente seria um candidato mais hábil
para se submeter ao tratamento radioterápico com doses altas.
Deve-se analisar os altos custos financeiros do tratamento com radioterapia, o
deslocamento para a realização de um tratamento diário e o desgaste clínico e emocional
gerados no paciente e nos familiares, considerando as baixas taxas de sobrevida dos
pacientes sem a mutação e que recebem doses baixas de radioterapia, talvez pela condição
clinica já deteriorada ao diagnóstico. Ao contrário, pacientes com a mutação, em bom perfil
clínico, seriam candidatos mais propícios a receber investimentos de alto custo com a
radioterapia, já que apresentam melhora de sobrevida com altas doses de radioterapia. Não
se trata de escolher quem ou não ser submetido ao tratamento, mas sim em individualizar
as ações, proporcionando à cada paciente uma abordagem singular, respeitando as
apresentações da doença, sua evolução natural e os impactos socioeconômicos e
emocionais que o diagnóstico apresenta.
74
75
7 CONCLUSÃO
76
77
O presente estudo concluiu que os pacientes com diagnóstico de glioma difusos
submetidos a radioterapia no HC-UFU no período de 2005 a 2016 apresentaram
características semelhantes aos dados da literatura, como predomínio no sexo masculino,
idade média ao diagnóstico aproximada de 50 anos, a histologia mais comum foi o GBM e
melhor sobrevida em pacientes com diagnóstico de tumores de baixo em comparação aos
gliomas de alto grau. Não foi identificado diferença significativa entre idade, sexo,
localização anatômica da lesão e a extensão da ressecção cirúrgica com relação à
sobrevida global e a presença da mutação. De maneira univariada, pacientes mais idosos,
com diagnóstico de glioma de alto grau, pacientes que receberam doses de radioterapia
menores que 3060 cGy e os pacientes sem a mutação IDH1 apresentam menores chances
de sobrevida. A interação entre a dose, a mutação e a sobrevida não foi significativa, porém
parece que a dose de radioterapia é a variável que se relaciona mais acentuadamente com
a sobrevida global dos pacientes.
78
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8 ANEXOS
80
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8.1 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Você está sendo convidado(a) a participar da pesquisa intitulada “Mutação IDH1 e a relação com o prognóstico e a
sensibilidade ao tratamento com radioterapia em gliomas”, sob a responsabilidade dos pesquisadores da Universidade
Federal de Uberlândia, Ana Cristina de Araújo Lemos da Silva, Roseane Eloiza Máximo Silva, Marcelo Batista Chiovato
dos Santos, Paula Philbert Lajolo Canto e Andrea de Martino Luppi.
A pesquisa tem como objetivo observar se pacientes com diagnóstico de Glioma apresentam ou não uma alteração
específica no DNA de suas células e avaliar se essa alteração tem melhor benefício para o tratamento com radioterapia.
Irá também demonstrar o perfil dos pacientes que são tratados no Setor de Oncologia da UFU com diagnóstico de Glioma.
O TCLE será obtido pela pesquisadora Roseane Eloiza Máximo Silva, nas dependências do Setor de Oncologia, antes
das consultas médicas dos pacientes que ainda estão em acompanhamento no Setor.
Na sua participação, você será informado que será feita uma avaliação dos dados de seu prontuário médico, em busca
de informações importantes para a pesquisa. Você não será submetido a questionários, coletas de sangue ou exames.
Em nenhum momento você será identificado. Os resultados da pesquisa serão publicados e ainda assim a sua identidade
será preservada. Você não terá nenhum gasto nem ganho financeiro por participar da pesquisa.
Existe o risco de identificação do participante, no entanto este risco será minimizado pela não utilização e divulgação do
nome, endereço, número de prontuário ou número da biópsia. De maneira alguma os dados de identificação dos
participantes serão revelados ou publicados pela equipe pesquisadora.
A pesquisa tem como benefícios aos participantes e a população, oferecer o conhecimento sobre a relação entre a
presença da alteração na célula e a resposta ao tratamento com radioterapia.
Você é livre para deixar de participar da pesquisa a qualquer momento sem qualquer prejuízo ou coação. Até o momento
da divulgação dos resultados, você também é livre para solicitar a retirada dos seus dados, devendo o pesquisador
responsável devolver-lhe o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado por você. Uma via original deste Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido ficará com você.
Em caso de qualquer dúvida ou reclamação a respeito da pesquisa, você poderá entrar em contato com a pesquisadora
Roseane Eloiza Máximo Silva, pelo telefone (34) 3291-6173 ou na Av. Amazonas, 1996 - Jardim Umuarama, Uberlândia
- MG, CEP 38405-302. Você poderá também entrar em contato com o CEP - Comitê de Ética na Pesquisa com Seres
Humanos na Universidade Federal de Uberlândia, localizado na Av. João Naves de Ávila, nº 2121, bloco A, sala 224,
campus Santa Mônica – Uberlândia/MG, 38408-100; telefone: 34-3239-4131. O CEP é um colegiado independente criado
para defender os interesses dos participantes das pesquisas em sua integridade e dignidade e para contribuir para o
desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos conforme resoluções do Conselho Nacional de Saúde.
Uberlândia, __/__/__
Assinatura da pesquisadora
Eu aceito participar do projeto citado acima, voluntariamente, após ter sido devidamente esclarecido.
Assinatura do participante da pesquisa
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83
8.2 Dados dos participantes analisados segundo o status da mutação IDH1.
CASO IDADE (anos)
SEXO LOCAL GRAU
NEOPLÁSICO DOSE RT
(cGy) SOBREVIDA
(meses) STATUS
IDH1
01 66 M Frontal,
parietal e temporal D
Grau II 5580 48 POSITIVO
02 63 M Temporal D GBM 5940 6 POSITIVO
03 61 F Parieto,
occipital E GBM 3000 1 NEGATIVO
04 28 M Tálamo
esquerdo Grau III 5580 10 NEGATIVO
05 34 M Parietal direita
Grau III 6120 12 NEGATIVO
06 65 M Temporal occipital esquerda
GBM 2900 3 NEGATIVO
07 65 F Frontal
esquerdo GBM 2700 3 POSITIVO
0