27 de Outubro de 2011

Aline BertoniCecília VidalFlávia CappelliGabriel MonteiroIgor GomesNathalia Thompson

Vias Biliares

Vias Biliares

Metabolismo da BilirrubinaDEGRADAÇÃO DO ERITRÓCITO

HEMOGLOBINAHEME

BILIVERDERDINA

BILIRRUBINA INSOLÚVEL NÃO-CONJUGADA(ALBUMINA)

CAPTAÇÃO

CONJUGAÇÃO

EXCREÇÃO DA BILIRRUBINA CONJUGADA

IcteríciaÉ a pigmentação amarela da pele, da

esclerótica e do frênulo da língua pela bilirrubina.

Mínimo MáximoIndireta 0,2 mg/dL 0,8 mg/dLDireta 0 mg/dL 0,2 mg/dLTotal 0,3 mg/dL 1,0 mg/dL

Valores normais de bilirrubina

IcteríciaTipo Causa PredomínioSuperprodução Hemólise Indireta

Captação Medicamentos, jejumDoença hepatocelular

Indireta

Conjugação Deficiencias de gliconoril-transferase e icterícia natal fisiológica

Indireta

Alteração da excreção Hepatite viral, hepatite alcoolica, hepatite por drogas, cirrose, gravidez

Direta

OBSTRUÇÃO BILIAR ESTENOSETUMORCALCULOSECORPO ESTRANHO

Direta

Icterícia com Predomínio de Bilirrubina Direta

Coledocolitíase?!

Tumor periampular?!

Hepatite?! Colangite Esclerosante?!

Obstrução extrínseca?! Obstrução por

ascaris?!

DiagnósticoAspectos clínicos

Avaliação laboratorial

Exames de imagem

Aspectos clínicosSíndrome colestática:

IcteríciaColúriaAcolia fecalPrurido

Há dispepsia prévia, intolerância a alimentos gordurosos ou cólica biliar?!?! -> Pensar em coledocolitíase

Houve cirurgia prévia nas vias biliares?! -> Cálculo residual; Estenose traumática

Há queda progressiva do estado geral, emagrecimento e icterícia progressiva em paciente com mais de 50 anos?! Pensar em neoplasia

Vesícula palpável indolor no exame físico-> Pensar em neoplasia periampular

Aspectos Clínicos

Avaliação laboratorialHemograma completo

Perfil hepático:Bilirrubina total e fraçõesFosfatase alcalina marcador mais sensível de

obstrução biliarGama GTTransaminases

Amilase/lipase

Exames de imagemConstituem a chave para o diagnóstico de icterícia

obstrutiva e sua etiologia

Seguir raciocínio lógico, evitando-se gastos desnecessários e erro diagnóstico

USG de abdomePrimeiro exame a ser solicitado

Identifica a dilatação das vias biliares Extrahepáticos > 10mm Intrahepáticos > 4mm

Pode visualizar o ponto de obstrução e, algumas vezes, sua causa

Sensível para o diagnóstico de ascite

Detecta sinais de hepatopatia crônica

USG de abdomeVantagens:

Exame de maior sensibilidade para diagnóstico de colelitíase

Acessível em todo paísBaixo custoNão usa radiaçãoPode ser repetido

quantas vezes forem necessárias

TC de abdomeAumento da acessibilidade

Ótimo exame para avaliação global do abdome

Menos sensível que a USG para detecção de colelitíase

Mais eficaz para identificação do local e da causa da obstrução biliar extrahepática

Útil no estadiamento de neoplasias e na suspeita de lesões extrínsecas

TC de abdome

TC x USG Suspeita de obstrução por cálculos biliares: iniciar avaliação com USG

Suspeita de tumores periampulares: a TC é o método inicial de escolha

Colangiorressonância Reconstrução das vias biliares, sem necessidade de

cateterização, o que poderia levar à colangite

Imagem semelhante à da TC com relação aos demais órgãos abdominais

Não usa radiação

Excelente método para diagnóstico de colangiocarcinoma e tumores intra-hepáticos

CPRE

Procedimento invasivo, mas oferece a oportunidade de intervenção terapêutica

É útil na avaliação por imagem dos pacientes com tumores periampulares e coledocolitíase

USG EndoscópicaIdentifica pequenas lesões na parede duodenal e

região periampular

Permite punção para citologia

Pouca visão do restante do abdome

Realizado em poucos centros

Altamente dependente do operador

Custo elevado

Tratamento da Icterícia Obstrutiva

Riscos X Benefícios

CPRE

O objetivo é avaliar radiologicamente a anatomia das vias biliares e do ducto de Wirsung, pela administração de contraste radiopaco pelo cateter injetor seguida de radiografias seriadas do abdômen

Complicações da CPRERelacionadas a anestesia

Relacionadas a intervenção:

- dor

- distensão abdominal

- pancreatite

- sangramento digestivo

- perfuração duodenal

- colangite

Indicações da CPREDiagnóstico

Terapêutico

Seguimento

Indicações Terapêuticas

Retirada de cálculos em vias biliares e pancreáticas.

Tratamento paliativo de tumores em vias biliares e pancreáticas: colocação de próteses e drenos

Tratamento de estenoses: passagem de um dilatador ou balão plástico sobre um fio guia posicionado por endoscopia

Cirurgia Laparoscópica X Aberta

LaparoscópicaMenos invasiva → menos complicações

Deve ser evitada quando houver suspeita de neoplasia ou quando as estruturas biliares não puderem ser bem definidas e visualizadas

Tumor de Cabeça de PâncreasTratamento cirúrgico com

pancreatoduodenectomia (Whipple): ressecção da vesícula biliar, colédoco, jejuno proximal, todo duodeno, cabeça do pâncreas, estomago distal e piloro.

No pré-operatório de Whipple, pacientes com sepse biliar e desnutrição avançada se beneficiam de descompressão biliar endoscópica ou transepática.

Tumor de Cabeça de PâncreasA cirurgia destina-se aos pacientes com

tumores estadiados em até II b (T1-3 N1 M0)

O tratamento paliativo da obstrução de vias biliares nesses pacientes é realizado com derivação bilio-digestiva cirúrgica ou, de preferência, por colocação de endopróteses metálicas ou plásticas.

Obstrução do colédocoColedocolitíase

- Método de escolha do tratamento é a papilotomia endoscópica. Caso não seja possível a realização, a abordagem cirúrgica deve ser empregada.

- Casos mais complexos de litíase da via biliar podem necessitar de derivação bilio-digestiva (cálculos intra-hepáticos, esfíncter de Oddi estenosado).

ColangiocarcinomaTumores intra-hepáticos apresentam indicação de

ressecção hepática

Tumores peri-hilares dependem do estudo da preservação da estrutura vascular adjacente. Se não houver invasão vascular, pode-se optar por ressecção dos segmentos IV e V( hepatectomia central) e anastomose bilio-digestiva bilateral.

Referências http://www.google.com.br/search?hl=pt-BR&rlz=1T4SKPB_pt-BR

BR362BR368&q=sindrome+colestatica&btnG=Pesquisar&oq=sindrome+colestatica&aq=f&aqi=&aql=&gs_sm=s&gs_upl=0l0l0l146032l0l0l0l0l0l0l0l0ll0l0

http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/36/36v71n06a13032455pdf001.pdf

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-69912010000200012&script=sci_arttext

Sabiston, Tratado de cirurgia, 18ª edição, vol. 2, páginas 1457-1464, 1464, 1498, 1513