Capítulo

34Uropatia Obstrutiva

Ronaldo Roberto Bérgamo e Eric Roger Wroclawski

INTRODUÇÃO

INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA

ETIOLOGIA

Congênitas

Adquiridas

Intrínsecas

Extrínsecas

ASPECTOS CLÍNICOS

ASPECTOS LABORATORIAIS

DIAGNÓSTICO

Radiografia simples do abdome

Ultra-sonografia

Urografia excretora

Uretrocistografia retrógrada e miccional

Tomografia computadorizada

Ressonância magnética

Renograma com diurético

Pielografia anterógrada ou retrógrada

FISIOPATOLOGIA

Hemodinâmica glomerular

Função tubular

Reabsorção de sódio e água

Concentração urinária

Secreção de potássio e acidificação urinária

Reabsorção de fósforo, cálcio e magnésio

Metabolismo renal

DIURESE PÓS-OBSTRUTIVA

FIBROSE INTERSTICIAL E LESÃO TUBULAR

IRREVERSÍVEL

TRATAMENTO

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ENDEREÇOS RELEVANTES NA INTERNET

INTRODUÇÃO

Uropatia obstrutiva é a obstrução ao fluxo de urina emqualquer nível do trato urinário, da pelve renal até o mea-to uretral.1 Essa obstrução pode ser unilateral ou bilateral,parcial ou completa, aguda ou crônica, congênita ou ad-quirida. É uma doença passível de ser revertida no início,e a importância da reversão precoce é prevenir a atrofiatubular e a perda irreversível da função renal. O prognós-tico dependerá da duração e da severidade da obstrução,além da presença de infecção urinária.

Hidronefrose é a dilatação da pelve renal e cálices asso-ciada à atrofia renal, na maioria das vezes devido à obs-trução ao fluxo urinário.1

O pintor e escultor Michelangelo (1475-1564) aspirouilustrar um livro de anatomia do professor Realdo Colom-

bo (1516-1559), da Universidade de Pádua. Esta amizadesurgiu quando Colombo diagnosticou, em Michelangelo,litíase urinária em 1549 e gota em 1555. De acordo comcorrespondências, Michelangelo apresentava cólica nefré-tica desde jovem e faleceu aos 89 anos com sintomas dehipervolemia, sugerindo nefropatia obstrutiva.2

Nefropatia obstrutiva consiste em alterações funcionaise patológicas nos rins, decorrentes do aumento de pressãona via excretora secundária à obstrução urinária.1

INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA

De acordo com o United States Renal Data System —USRDS de 2001, a incidência de insuficiência renal crôni-ca terminal no período de 1995 a 1999 foi de 406.310 pa-

capítulo 34 621

cientes, sendo 1.137 pacientes (0,3%) portadores de uropa-tia obstrutiva congênita.3

No período de 1989 a 1993, 2% dos pacientes que esta-vam em diálise nos Estados Unidos apresentavam uropa-tia obstrutiva.4

Segundo levantamento chileno, a obstrução do tratourinário é a etiologia mais prevalente (18,1%) de insufici-ência renal crônica pediátrica.5 Percentagem semelhante foiencontrada na França (10,2%)6 e na Suécia (20,9%).7

Na população adulta na Índia, a prevalência de uropa-tia obstrutiva é de 2,1%.8

A incidência de hidronefrose encontrada em necrópsi-as é de 3,1%.9

ETIOLOGIA

Uropatia obstrutiva é um problema comum na práticaclínica e deve ser sempre lembrada em casos de perda defunção renal, infecção urinária, distúrbio miccional, hema-túria ou dor de origem gênito-urinária.

Qualquer segmento do trato urinário pode ser local deprocesso obstrutivo, do túbulo renal ao meato uretral.

Uma visão panorâmica, global, dos fatores causais deobstrução do trato urinário encontra-se na Fig. 34.1.

Por questão de ordem didática, as causas de obstruçãoserão divididas em congênitas e adquiridas.

CongênitasEntre as congênitas, em forma descendente, estenose da

junção ureteropiélica (JUP) é a causa mais comum de hi-

dronefrose desde o período pré-natal até a adolescência.Apesar disso, mais de um terço dos casos são diagnostica-dos no adulto.

Em crianças, o achado mais freqüente é presença demassa abdominal e, nos adultos, dor em cólica lombar ouflanco. Pelve dilatada à ultra-sonografia não implica tra-tar-se de obstrução clinicamente significante. Dos casossuspeitos no período pré-natal, pelo menos 50% desapa-recem ou permanecem assintomáticos. Pode ser bilateralem 10 a 30% dos casos.

Vários fatores estão implicados na obstrução causadapela estenose de JUP, mas acredita-se que o mais relevan-te seja a presença de um segmento de ureter aperistáltico,com abundância de fibras colágenas, impedindo a progres-são de urina. Por vezes, há o cruzamento da via excretoracom um vaso hilar anômalo, levando à compressão da JUP.

Particularmente em crianças, a presença de refluxovésico-ureteral (RVU) maciço pode levar à dilatação dapelve renal, mimetizando estenose da JUP, razão pela qual,nesta idade, o diagnóstico de estenose da JUP, primário,só pode ser estabelecido após avaliação por imagem dapresença ou não de RVU.

O ureter pode ser sede de obstrução devido a pregas demucosa, válvulas (pregas de mucosa com músculo liso) epólipos fibroepiteliais benignos.

Ureter retrocava é o nome de uma anomalia venosa nagênese da veia cava inferior onde o ureter, geralmente odireito, circunferencia a veia cava inferior, passando por trásda mesma. O achado urológico sugere um J invertido, maso diagnóstico definitivo é dado pela tomografia abdominal.

A estenose da junção ureterovesical (JUV) também podeocorrer e está associada ao megaureter congênito.

Fig. 34.1 Causas de uropatia obstrutiva.

OBSTRUÇÃO DO TRATO URINÁRIO

Ureter

Causas Congênitas

Anatômicas

JunçãoUretero-piélica

Ureter

JunçãoUretero-vesical

Bexiga

Externas aoMeato Uretral

Funcionais

Disfunções VesicaisNeurogênicas

Causas Adquiridas

Intrínsecas

Anatômicas

Rim

Extrínsecas

Bexiga

Uretra

Funcionais

Neurogênica

Miogênica

Drogas

Mulher Homem

Aparelho Reprodutivo:TumoresGestaçãoEndometrioseAbscessos

Doenças do TratoGastro-intestinal

Problemas VascularesArteriais ou Venosos

Doenças doRetroperitônio

Aparelho Genital:H.P.B.Ca. de Próstata

Iatrogênicas

622 Uropatia Obstrutiva

Ureterocele é a dilatação cística do ureter intramural e,por vezes, associada à estenose do meato ureteral.

A presença de divertículo vesical, muitas vezes conco-mitante à duplicidade pielo-ureteral, pode ser causa deobstrução ureteral ou mesmo vesical.

Ao nível uretral, a válvula de uretra posterior (VUP) é aafecção mais temida. Ocorre só no sexo masculino e namaioria das vezes é diagnosticada antes da idade adulta,através da cistouretrografia miccional. Apesar de não ser tãofreqüente, por obstruir o esvaziamento vesical, nos casosseveros compromete os rins, levando à insuficiência renal.

Patologias externas ao meato uretral como fimose e fu-são labial são possíveis, mas não muito freqüentes, causasde uropatia obstrutiva, identificáveis ao exame físico.

AdquiridasEntre a causas adquiridas de obstrução do trato uriná-

rio, há que distinguir as intrínsecas (intraluminal e intra-mural) e as extrínsecas.

INTRÍNSECASHá os depósitos tubulares de cristais de ácido úrico (ne-

fropatia úrica), indinavir e aciclovir. São de diagnósticodifícil por imagem. A história clínica e o antecedente detratamento de neoplasia e AIDS são de fundamental im-portância.

Entre as causas intrínsecas de uropatia obstrutiva, semdúvida a mais prevalente é a litíase urinária, podendo obs-truir desde o cálice até o meato uretral. Em geral é unilate-ral e atinge o sexo masculino preferencialmente (3:1). Ocálculo urinário pode impactar-se no ureter, nos pontosmais estreitos como a JUP, o cruzamento com os vasos ilí-acos e a JUV, levando a aumento agudo da pressão intra-luminal, à montante, e distensão abrupta da pelve e cáp-sulas renais, causando dor.

Outras causas de cólica lombar além de litíase são: coá-gulos oriundos de sangramento de lesões benignas oumalignas e a migração de papilas renais, como ocorre napapilite necrotizante resultante de abuso de analgésicos,anemia falciforme e diabetes mellitus.

Tumores uroteliais, isto é, originários do epitélio de re-vestimento mucoso do trato urinário, podem também, aocrescer ou sangrar, promover a obstrução urinária.

Processos infecciosos como tuberculose e esquistosso-mose urinária, por estreitamento inflamatório, e candidí-ase urinária, por fungus ball, podem também cursar comobstrução.

Estenose de uretra em homens, pós-uretrite, trauma ouinstrumentação urológica, e em mulheres, por exemplo,pós-radioterapia externa ou braquiterapia no tratamentode neoplasias ginecológicas, é situação que deve ser inves-tigada sempre que houver Manifestações Urinárias do Tra-to Inferior (MUTI).

Não só problemas anatômicos podem causar uropatiaobstrutiva. A bexiga, que tem duas funções, armazenamen-to e eliminação de urina, pode ter esta última prejudicadapor etiologia neurogênica como lesão medular, miogênicacomo nas hiperdistensões prolongadas, e por ação de dro-gas, particularmente aquelas com ação anticolinérgica.Nestas circunstâncias poderá ocorrer retenção urinária eobstrução funcional.

EXTRÍNSECASEntre as causas extrínsecas, algumas são próprias do

gênero. No homem, a próstata é sede de hiperplasia benig-na e maligna. Com o envelhecimento, aumentam as chan-ces de aparecerem sintomas decorrentes destas afecções.Este conjunto de sintomas era conhecido anteriormentecomo prostatismo, designação não mais recomendada, poisnão está relacionado exclusivamente a problemas prostá-ticos. Hoje é preferível empregar a expressão MUTI ouLUTS, em inglês, Lower Urinary Tract Symptoms.

Na mulher, várias doenças do aparelho reprodutor,como neoplasia de ovário, útero e vagina, e seus tratamen-tos são causas extrínsecas de obstrução.

Das doenças benignas destacam-se os abcessos tubo-ovarianos, a endometriose, o prolapso uterino e as iatro-genias cirúrgicas.

A gravidez pode também ter efeito deletério sobre o tra-to urinário secundário à obstrução ureteral, principalmenteà direita, podendo, entretanto, ser bilateral.

Neoplasias e doenças inflamatórias, entre elas a doençade Crohn e a retocolite ulcerativa, podem levar à obstru-ção ureteral por contigüidade e extensão do processo in-flamatório ou pela associação com litíase urinária.

Pancreatite e abcesso periapendicular também são cau-sas de obstrução do ureter direito.

Algumas doenças vasculares, arteriais e venosas, devi-do à sua posição anatômica, podem comprometer o livrefluxo urinário. Aneurismas da aorta abdominal e das ilía-cas, assim como iatrogênicas secundárias ao seu reparocirúrgico, podem obstruir o trato urinário superior.

Entre as obstruções devidas ao sistema venoso desta-cam-se a síndrome da veia ovariana, exclusiva do ureterdireito, a tromboflebite puerperal da veia ovariana e o ure-ter retrocava ou circuncava.

A fibrose retroperitoneal idiopática (doença de Ormond)é uma entidade que acomete ambos os sexos, sendo duasvezes mais freqüente em homens, e tem seu pico de inci-dência por volta da 5.ª e 6.ª décadas da vida. Acomete emgeral o terço médio dos ureteres, podendo ser uni- ou bi-lateral. Apesar de idiopática, há situações clínicas associa-das, como: uso crônico de metisergida para enxaqueca,presença de neoplasia maligna, arterite aórtica, colangiteesclerosante, tromboflebites e doença de Crohn.

Há também situações específicas em que ocorre obstru-ção ureteral por reação do retroperitônio.

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Pontos-chave:

• Muitas causas congênitas de obstrução dotrato urinário só irão manifestar-seclinicamente na idade adulta

• Distúrbios funcionais da bexiga podemcomportar-se como processo obstrutivo

• Obstruções infravesicais são potencialmentemais graves por comprometerembilateralmente os rins, causandoinsuficiência renal

ASPECTOS CLÍNICOS

Dor e alterações miccionais são os principais sintomasda uropatia obstrutiva.

A dor é devida à distensão da pelve, cápsula renal oubexiga (levando ao estiramento do peritônio que a recobreparcialmente). Quando ocorre obstrução proximal, como nocálculo ureteral, a dor é em cólica, geralmente de forte in-tensidade, na região lombar ou flanco, e pode irradiar-separa a fossa ilíaca ipisilateral, testículo ou lábio genital. Poroutro lado, na estenose da junção ureteropiélica e neoplasiapélvica a dor pode ser mínima ou ausente, pois o processoobstrutivo ocorre lentamente. Na obstrução baixa, aguda,ocorre distensão vesical e dor hipogástrica. Na fase agudado lesado medular, a distensão vesical pode ser indolor.

Alterações miccionais como disúria, polaciúria e urgên-cia miccional são comuns nas obstruções baixas (infrave-sicais).

Os sintomas irritativos são ocasionados por contraçõesinvoluntárias do músculo detrusor e/ou infecção urináriasecundária.

É comum a associação entre obstrução e infecção uriná-ria, principalmente nas obstruções baixas. São fatores de-terminantes o resíduo urinário e alterações na parede ve-sical que propiciam adesão e crescimento bacteriano, alémde prejuízo dos mecanismos de defesa local.

Litíase urinária é causa freqüente de uropatia obstruti-va, mas pode ser também complicação da própria obstru-ção. Na infecção urinária por Proteus e Klebsiella, bactériasprodutoras de urease promovem degradação da uréia que,por hidrolisação, origina amônia e carbonato. A amôniaalcaliniza a urina, que precipita os sais de fosfato, forman-do cálculo de estruvita (fosfato amônio magnesiano hexai-dratado).10

Hipertensão arterial pode ocorrer em função da ativa-ção do sistema renina-angiotensina, na obstrução agudaunilateral. Há elevação da atividade plasmática de reninana veia do rim obstruído, similar à encontrada na hiper-tensão reno-vascular. Por outro lado, em pacientes comobstrução bilateral, a hipertensão é devida à retenção de

sódio e água e aumento do volume extracelular (volume-dependente).

Nas obstruções completa ou parcial bilateral, podem-seobservar também sinais e sintomas decorrentes da insufi-ciência renal: anorexia, náuseas, vômitos, palidez cutânea,fraqueza, perda da atenção/memória, sonolência, edema,dispnéia e insuficiência cardíaca congestiva.

Polidipsia, poliúria, noctúria e sinais de acidose tubu-lar renal, tais como dispnéia, náuseas e vômitos, podemocorrer nos casos de obstrução crônica caracterizando al-teração funcional e patológica renal, conhecida como ne-fropatia obstrutiva.

ASPECTOS LABORATORIAIS

Na obstrução bilateral observa-se elevação dos níveisplasmáticos de uréia e creatinina e redução na depuraçãode creatinina.

A hipercalemia pode acompanhar a acidose metabóli-ca hiperclorêmica e tornar-se um achado muito freqüente.

O hemograma é importante para diagnóstico, pois a ane-mia é a principal conseqüência hematológica da insufici-ência renal crônica e a leucocitose pode ser devida a infec-ção ou neoplasia hematológica.

Na análise da urina pode-se observar hematúria na lití-ase ou neoplasia renal, leucocitúria na infecção urinária, ea proteinúria, quando presente, é menor que 2 gramas/dia.

Na obstrução aguda os exames urinários são semelhan-tes aos encontrados na insuficiência pré-renal (sódio � 20mEq/L, fração de excreção de sódio � 1% e osmolaridade� 500 mOsm/L). Por outro lado, na obstrução crônica osexames de urina assemelham-se à necrose tubular aguda(sódio � 20 mEq/L, fração de excreção de sódio � 1% eosmolaridade � 350 mOsm/L).11

Na obstrução crônica os testes para avaliar a concentra-ção e a acidificação urinárias estão alterados.

DIAGNÓSTICO

Como vimos, o prejuízo da função renal está relacionadoà intensidade e à duração da obstrução. Desta forma, o diag-nóstico precoce e correto da causa da obstrução torna-sefundamental quando se pretende minimizar o dano renal.

A história clínica, o exame físico e a bioquímica forne-cem informações muito importantes e servem de guia paraa escolha dos exames de imagem a empregar para estabe-lecer definitivamente o fator obstrutivo como agente etio-lógico e estimar sua repercussão sobre os rins.

Na escolha do método de imagem, fatores como presen-ça de dor, infecção e comprometimento de função renaldevem ser valorizados, assim como a ocorrência de gesta-ção ou diabetes, uma vez que todos os exames têm vanta-

624 Uropatia Obstrutiva

gens e riscos e sua indicação deve ser analisada individu-almente caso a caso.

Radiografia Simples do AbdomeÉ um exame simples que pode ser realizado na maioria

dos locais de pronto atendimento.Pode ser útil na suspeita clínica de cólica renal eviden-

ciando imagens radiopacas na projeção das vias excretoras.Permite visualizar o tamanho e o contorno dos rins in-

formando sobre a possibilidade de hidronefrose, em obs-truções crônicas.

Ultra-sonografiaA ultra-sonografia é o método inicial de avaliação e tri-

agem quando se suspeita de obstrução do trato urinário emfunção da sua eficiência e sensibilidade no diagnóstico dadilatação renal, ausência de uso de radiação ionizante,baixo custo, alta disponibilidade, e fundamental paraacompanhamento evolutivo seqüencial.

Este exame fornece informações sobre as conseqüênci-as da obstrução: tamanho dos rins, magnitude da hidro-nefrose, espessura do parênquima renal (índice relativo dedano permanente) e, eventualmente, também sobre a cau-sa da obstrução.

Apesar de ter alta sensibilidade (probabilidade de queo teste seja positivo quando da existência da condição pes-quisada),12 para o diagnóstico de hidronefrose há que se tercuidado com sua interpretação clínica.

Primeiramente, é um exame “operador-dependente”, istoé, a capacidade técnica de quem faz influencia, em muito, aobtenção das imagens e sua conseqüente análise. Além dis-so, a ultra-sonografia ocasionalmente pode mostrar tama-nho e forma da via excretora sugerindo hidronefrose semcontudo mostrar o fator obstrutivo. Nestes casos fica difícilafirmar se se trata de uma simples variação anatômica combaixa pressão no sistema urinário ou a real repercussão dodano na drenagem da via excretora. Achados falso-positi-vos de hidronefrose ocorrem em casos de pelves extra-re-nais, megacalicose congênita, cistos renais, particularmen-te em paraplégicos, hiperidratação. A título de exemplo,uma boa parte dos pacientes submetidos à derivação uriná-ria tipo conduto ileal apresentam pelve e ureter dilatadossem que contudo haja obstrução ao fluxo urinário.

Podem ocorrer, também, falso-negativos em casos deobstrução. A ultra-sonografia, apesar de ter alta especifi-cidade (probabilidade do resultado do teste ser negativo,na ausência da condição pesquisada) pode deixar de apon-tar pequenas dilatações em pelves intra-hilares, obstruçõesde curta duração ou se o paciente estiver desidratado. Alémdisso, o ultra-sonografista pode interpretar erroneamentea dilatação calicial como múltiplos cistos parenquimatosos.Apesar de ser uma ferramenta de triagem muito útil em

suspeitas de uropatia obstrutiva, a dissociação entre a hi-pótese clínica e o achado de exame exige a realização deoutros procedimentos diagnósticos.

Pontos-chave:

• Anamnese e exame físico são muito úteispara diagnóstico da altura da obstrução dotrato urinário

• Ultra-sonografia é o primeiro exame nainvestigação da obstrução urinária

• Ultra-som normal não exclui uropatiaobstrutiva

Urografia Excretora

Até hoje, em alguns livros, lê-se que a urografia excre-tora é o primeiro e melhor exame a ser realizado quandose suspeita de uropatia obstrutiva. Esta certamente não éa posição aceita pela maioria dos especialistas.

Apesar de muito útil, pois fornece dados definitivossobre a anatomia do rim e vias excretoras, particularmen-te dos ureteres, e sugestões do grau de lesão renal, apre-senta um grande número de restrições. Inicialmente, em-prega radiação ionizante, o que restringe seu uso indiscri-minado e repetido. Em gestantes, sua indicação deve serrigorosamente analisada. O emprego de contraste iodadoendovenoso pode prejudicar a função renal de pacientesde alto risco, como diabéticos e indivíduos já com funçãorenal diminuída,13 além de causar mal-estar e alergias, al-gumas bastante graves. Em casos de obstrução com dimi-nuição da filtração glomerular, somente as radiografias re-tardadas, após 12 a 24 horas da injeção de contraste, dese-nharão a via excretora até o local do obstáculo.

Com o advento de modernos exames de imagem, o pa-pel da urografia excretora no diagnóstico da uropatia obs-trutiva está sendo redimensionado mas permanece comoum importante e útil exame em função de sua disponibili-dade e eficiência em diagnosticar a maioria das causas deobstrução e conseqüentemente orientar a terapêutica.

Uretrocistografia Retrógrada eMiccional

Através da injeção de contraste iodado pelo meato ure-tral, de modo retrógrado, avalia-se a anatomia da uretraanterior (peniana e bulbar) principalmente.

Quando o paciente urina o contraste acumulado na be-xiga — cistouretrografia miccional — expõe-se a uretraprostática e membranosa (uretra posterior). É nesta faseque melhor se identificam as válvulas de uretra posterior.

A realização deste exame na presença de infecção uri-

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nária pode ter repercussão sistêmica e só deve ser feito sobcontrole, com cobertura antimicrobiana.

Tomografia Computadorizada

Tendo em vista sua alta sensibilidade, é um exame bas-tante eficiente no diagnóstico da uropatia obstrutiva e éuma opção válida e útil quando outros procedimentos, taiscomo ultra-sonografia e urografia excretora, falharam.

A tomografia computadorizada, mesmo realizada semcontraste endovenoso, permite ver a via excretora particu-larmente se estiver dilatada. Além disso, fornece informa-ções sobre o que está ocorrendo “em volta” nas proximi-dades da via excretora, sendo muito útil nos casos de obs-trução extrínseca do ureter, identificando o fator causal.

Desta forma, pode ser empregada em pacientes comcontra-indicação ao uso de contrastes iodados endoveno-sos.

A tomografia computadorizada espiral é particularmen-te eficiente no diagnóstico da litíase ureteral, tendo inclu-sive maior sensibilidade que a urografia excretora nestequesito.14

Ressonância MagnéticaApesar de alguns pontos positivos, como não empregar

contraste iodado nem radiação ionizante, trata-se de ummétodo oneroso, com tempo de execução ao redor de 40-60 minutos, bom para a visualização da dilatação mas pou-co sensível na identificação da litíase ureteral, em casosagudos.15

Deve ser reservado, preferencialmente, para pacientescom alteração da função renal ou com alergia ao empregode contraste iodado.

Renograma com Diurético

Também conhecido como cintilografia renal com diuré-tico (wash-out),16 é bastante empregado no diagnóstico eacompanhamento evolutivo de dilatações do trato uriná-rio superior. Tem como vantagens não empregar injeçãoendovenosa de contraste iodado e expor o paciente à radi-ação bem menor do que na urografia excretora.

Fornece boas informações sobre a função relativa decada rim, de modo não-invasivo, em relação à função re-nal total.

Há pontos extremamente importantes que devem serlevados em conta na análise final do exame, pois podeminfluenciá-la, como os níveis séricos da creatinina e da hi-peridratação. Nestas condições, desidratação e insuficiên-cia renal, os rins terão dificuldade na capacidade de gerarum fluxo urinário induzido pelo diurético capaz de eviden-ciar a eventual obstrução.

Este teste tem sido bastante empregado também em

crianças, objetivando a distinção entre dilatação da viaexcretora com obstrução ao fluxo de urina de simples di-latação anatômica, sem obstrução (obstrução � dilata-ção).

A administração endovenosa de diurético — furose-mida — cerca de 20 minutos após a injeção endovenosado radioisótopo serve para evidenciar este ponto. Casonão haja obstrução, o diurético promoverá diurese, acar-retando queda da captação de radioatividade pela gama-câmera.

Quando há obstrução, não ocorre o wash-out e os índi-ces de radioatividade permanecerão inalterados, proximal-mente ao ponto de obstrução.

Como fornece informações sobre a função renal relati-va, é empregado como mais um instrumento na tomadade decisão entre retirada ou preservação do rim obstruídoe correção do fator obstrutivo. Serve também no acompa-nhamento pós-operatório de cirurgias reconstrutivas ava-liando a recuperação da função renal.

Pielografia Anterógrada ou Retrógrada

A visualização da pelve e ureter por injeção direta decontraste, por via anterógrada (punção renal)17 ou retrógra-da (cateterização do meato ureteral), é um meio invasivode obter informações sobre detalhes anatômicos da viaexcretora. Entretanto este pode fornecer a última palavraquando os exames anteriores falharem.

Muitas vezes a pielografia é realizada na própria sala decirurgia, imediatamente antes do procedimento cirúrgicovisando corrigir a obstrução ou aliviar seus efeitos sobre orim. Isso é particularmente verdade, pois a injeção de con-traste acima do local obstruído pode acompanhar a intro-dução de microrganismos. Nestes casos têm-se uma infec-ção de difícil controle e erradicação.

Pontos-chave:

• Evitar uretrocistografia na presença deinfecção urinária

• Cuidado com contraste iodado endovenosona insuficiência renal (creatinina � 1,5mgdL)

• Tomografia computadorizada espiral semcontraste é o melhor método para odiagnóstico de litíase ureteral

FISIOPATOLOGIA

A uropatia obstrutiva ocasiona alterações na hemodinâ-mica glomerular e na função tubular.18 Os trabalhos pu-blicados estudaram o modelo animal com obstrução ure-

626 Uropatia Obstrutiva

teral completa e aguda (24 horas), pois nessa situação asalterações ficam mais evidentes.19

Hemodinâmica GlomerularA obstrução do trato urinário é marcada por uma redu-

ção do fluxo sangüíneo renal (FSR) e do ritmo de filtraçãoglomerular (RFG). Apresenta comportamento diferenteconforme o tipo de obstrução.20

Na obstrução ureteral unilateral aguda, podem-se obser-var três fases distintas.21 Na primeira fase, com duração de2 horas, ocorre aumento da pressão ureteral e do FSR (va-sodilatação da arteríola aferente). Essa hiperemia inicial édecorrente da redução da pressão da parede vascular, umaresposta miogênica reativa mediada por prostaglandinas.22

Na segunda fase, até 5 horas, observa-se que o aumen-to da pressão ureteral transmitida ao túbulo proximal pro-porciona aumento da pressão hidrostática da cápsula deBowman. Apesar de ocorrer também aumento da pressãodo capilar glomerular (vasoconstricção da arteríola eferen-te), a diferença entre as pressões hidrostáticas diminui,resultando em redução do ritmo de filtração glomerular.

Na terceira fase, após seis horas de obstrução, inicia-seuma diminuição da pressão tubular proximal de tal mon-ta que após 24 horas a pressão intratubular será igual oumenor que a pressão prévia à obstrução. A despeito dessaredução, ocorre uma diminuição do fluxo sangüíneo renal,da pressão no capilar glomerular e do ritmo de filtraçãoglomerular devido à vasoconstricção (pré- e pós-glomeru-lar) mediada pela angiotensina II,23 tromboxane A224 e hor-mônio antidiurético (HAD).25

Há evidências de redução na perfusão dos néfrons super-ficiais e aumento na perfusão dos néfrons justamedulares.26

Em outras palavras, nas fases iniciais o aumento da pres-são tubular proximal contribui para a redução do ritmo defiltração glomerular. Nas fases mais tardias esta redução éperpetuada pela vasoconstricção.

Na obstrução ureteral bilateral aguda, após 24 horas,ao contrário da obstrução unilateral, não ocorre reduçãoda pressão intratubular. O FSR e o RFG estão reduzidos emdecorrência da vasoconstrição e da persistente hipertensãointratubular.27

Na obstrução do trato urinário ocorre também infiltraçãode mononucleares no córtex e medula.28 Macrófago é o prin-cipal mononuclear que aparece quatro horas após a obstru-ção com pico máximo em 24 horas. O segundo tipo de célu-la é o linfócito T supressor (CD8).29 A proliferação interstici-al coincide com a redução do fluxo sangüíneo renal e do rit-mo de filtração glomerular, mostrando que os mononucle-ares poderiam, pelo menos em parte, causar estas alteraçõeshemodinâmicas através da liberação de tromboxane A2.30

Na período pós-obstrutivo, a manutenção da vasocons-trição da arteríola aferente com redução da pressão do ca-pilar glomerular é responsável pela permanência do RFGreduzido.31

Função TubularA uropatia obstrutiva é marcada por alteração no trans-

porte tubular. A deterioração desse transporte é dependen-te da duração e da severidade da obstrução. Esse defeito émais proeminente nos segmentos distais e é devido a doisfatores: lesão intrínseca do epitélio tubular e ação hormo-nal extratubular.32

Na obstrução prolongada ocorrem lesões irreversíveis,tais como alterações inflamatórias crônicas do interstícioe atrofia tubular. Por outro lado, na obstrução recente ob-serva-se no túbulo proximal e porção espessa ascendenteda alça de Henle edema mitocondrial e redução das inter-digitações na membrana basolateral, e nos ductos coleto-res, achatamento do epitélio e ampliação do espaço inter-celular.33

Podem-se observar diminuição na capacidade de con-centração urinária, alterações na reabsorção ou secreção desódio, potássio, fósforo, cálcio e magnésio e incapacidadede acidificar a urina.34

Essas alterações tubulares são diagnosticadas após a li-beração da obstrução e podem ter comportamento diferen-te na obstrução ureteral unilateral e bilateral.

Reabsorção de Sódio e ÁguaAo liberar a obstrução unilateral, a fração de excreção de

sódio é maior que no rim contralateral.35 Entretanto, a quan-tidade de sódio e água excretada é maior na pós-obstruçãobilateral em comparação à unilateral (diurese pós-obstruti-va).36 Essa maior fração de excreção depende do nível plas-mático de uréia e da expansão do volume extracelular.

A obstrução bilateral apresenta também níveis plasmá-ticos elevados de peptídeo natriurético atrial (ANP),37

muito provavelmente pela hipervolemia.Ao estudar a reabsorção tubular de sódio ao longo do

néfron, observa-se que no túbulo proximal dos néfronssuperficiais ocorre aumento na obstrução unilateral38 e re-dução na bilateral.39 Por outro lado, a reabsorção de só-dio e água no túbulo proximal dos néfrons justamedula-res é reduzida após a liberação da obstrução unilateral ebilateral.40

Na porção espessa ascendente da alça de Henle, que émenos permeável à água, tanto na obstrução unilateralquanto na bilateral, a reabsorção de cloreto de sódio estádiminuída, impondo uma redução na tonicidade do in-terstício medular, aumentando a excreção de água peladiminuição de reabsorção desta na porção fina descen-dente.41

A redução de reabsorção de sal na porção espessapode ser devida ao decréscimo da atividade da Na�:K�:ATPase basolateral pela elevação da prostaglandina E2(PGE2).42

Outros fatores que contribuem para hipotonicidademedular são: redução da reabsorção de uréia no ducto

capítulo 34 627

coletor e aumento do fluxo sangüíneo medular (lavagemde solutos).

Concentração UrináriaA obstrução do trato urinário promove uma incapaci-

dade na concentração urinária, que é produto da hipoto-nicidade do interstício medular,43 e diminuição da sensi-bilidade do ducto coletor cortical à ação do HAD para re-absorção de água. A infusão de vasopressina não concen-tra a urina.44 Essa menor sensibilidade pode ser decorren-te da redução na expressão de aquaporina 2 — canal deágua sensível ao HAD, localizado nas células principais dosductos coletores.45

A resultante hidroeletrolítica dessa poliúria hipotônicaé desidratação com hipernatremia.

Secreção de Potássio eAcidificação Urinária

Em pacientes com uropatia obstrutiva, a fração de ex-creção de potássio é menor em comparação à observadaem renais crônicos.46 Então é comum o aparecimento daacidose tubular renal distal (acidose hiperclorêmica,hipercalêmica, hiato aniônico normal e pH urinário alcali-no). As causas plausíveis para explicá-la são: 1) redução naprodução de renina (acidose tubular renal distal tipo 4 —hiporreninêmica e hipoaldosteronêmica); 2) diminuição dasensibilidade do túbulo distal à ação da aldosterona; 3)redução da secreção de íons H� pelas células intercaladasdo túbulo distal, por diminuição da produção de amôniano túbulo proximal e de secreção de ácido titulável (fosfa-to) no túbulo distal.

É importante salientar que na liberação da obstruçãobilateral pode ocorrer aumento da secreção de potás-sio pelo túbulo distal em virtude da diurese pós-obstru-tiva.

Reabsorção de Fósforo, Cálcio eMagnésio

Ocorre aumento na excreção urinária de fósforo após aliberação da obstrução ureteral bilateral. Esse aumento édiretamente proporcional ao acúmulo de fósforo plasmá-tico no período obstrutivo.47

A excreção de cálcio pode estar aumentada ou diminu-ída, dependendo da espécie estudada ou do tipo de obs-trução.

A fração de excreção de cálcio no homem está aumen-tada após a liberação da obstrução bilateral.48 Em ratos aexcreção não apresenta variação nesse tipo de obstrução.Por outro lado, a paratireoidectomia em ratos promoveaumento na fração de excreção de cálcio.

Pode haver repercussão clínica devido ao aumento naexcreção de magnésio decorrente da liberação da obstru-ção uni- ou bilateral.49

Metabolismo RenalA obstrução proporciona redução do consumo de oxi-

gênio e da produção de dióxido de carbono, com aumentodo quociente respiratório, configurando o metabolismoanaeróbio. A glicólise anaeróbica deve-se à lesão precoceda mitocôndria, estando os níveis de ATP reduzidos de 50a 70%.50 O túbulo proximal reduz a gliconeogênese e a ca-pacidade de produzir amônia a partir da glutamina (amo-niogênese).51

Pode-se também constatar aumento da síntese de trigli-cérides por diminuição da oxidação de ácidos graxos eaumento da liberação de ácidos graxos dos fosfolípides poraumento da fosfolipase.52

Pontos-chave:

• Obstrução urinária reduz o fluxo sangüíneorenal e o ritmo de filtração glomerular

• Uropatia obstrutiva causa redução naconcentração urinária

DIURESE PÓS-OBSTRUTIVA

Poliúria (� 125 ml/hora)53 ocorre após a liberação daobstrução bilateral, com excreção de grande quantidade deágua e eletrólitos, podendo resultar em hipocalemia, hipo-natremia ou hipernatremia e hipomagnesemia.54

É autolimitada, com duração de até uma semana. Parase avaliar a necessidade da reposição de água e eletrólitos,deve-se levar em conta peso, sinais vitais, volume uriná-rio, grau de hidratação e nível plasmático dos íons.

Vários mecanismos55 estão implicados para explicar essadiurese abundante: 1) expansão do volume extracelular; 2)acúmulo de uréia plasmática; 3) alteração da função tubu-lar (diminuição da reabsorção de sódio e água/redução dacapacidade de concentração urinária); 4) diminuição dasensibilidade do túbulo distal à ação da aldosterona e ductocoletor ao HAD; 5) aumento dos níveis plasmáticos deANP.56

FIBROSE INTERSTICIAL ELESÃO TUBULARIRREVERSÍVEL

A fibrose intersticial tem início após três dias de obstru-ção. Várias citocinas são secretadas pelos macrófagos e lin-

628 Uropatia Obstrutiva

A idade do paciente por ocasião do diagnóstico da uro-patia obstrutiva pode nos alertar sobre problemas associa-dos. Por exemplo, em lactentes e crianças, a maioria dasobstruções são causadas por malformações congênitas. Emobstruções intra-útero baixas, severas, como em casos deválvula de uretra posterior, existirá oligúria e oligoidrâm-nio e conseqüente hipoplasia pulmonar. A cirurgia fetal temraras indicações e é feita sob critérios muito rígidos, comindicação em menos de 1% dos casos de hidronefrose diag-nosticada intra-útero. Às vezes, o sexo, masculino ou femi-nino, tem implicações no diagnóstico causal da obstrução.Tumores ginecológicos podem comprometer o fluxo uriná-rio tanto em nível ureteral quanto uretral e o tratamento daobstrução deve considerar a doença de base, seu prognósti-co e suas próprias perspectivas terapêuticas.

O caráter da obstrução, se aguda ou crônica, tem reper-cussão direta sobre a intensidade da lesão, da nefropatiaobstrutiva, e a espessura do parênquima remanescente,além da cintilografia renal, serão úteis para estimar, aindaque de modo impreciso, o potencial de recuperação renal.

Lateralidade e intensidade da obstrução têm implicaçõesdiretas sobre a gravidade do quadro clínico. Obstruções bi-laterais e completas associam-se a anúria e diminuição dafunção renal. O tempo para desobstrução nestes casos é vi-tal. Por outro lado, obstrução unilateral, mesmo que total,pode cursar com função renal normal. Nesta situação, amenos que haja infecção, não há risco de morte, mas o mon-tante da lesão renal é função do tempo de obstrução. Obs-truções parciais, crônicas, associam-se a disfunção tubular e,ocasionalmente, perda excessiva de água (diabetes insípidonefrogênico), além de sódio, cloro e bicarbonato pela urina.

As obstruções vesicais e infravesicais têm potencial degravidade maior, pois repercutem nos dois rins. O catete-rismo vesical de demora ou intermitente é solução eficiente

Fig. 34.2 Check List que precede o planejamento terapêutico da uropatia obstrutiva.

Idade e Sexo

Aguda ou Crônica

Uni- ou Bilateral

Parcial ou Total

Nível da Obstrução

Intrínseca ouExtrínseca

Anatômica ouFuncional

Fator Obstrutivo: Possibilidadee Melhor Momento

Intensidade dosSintomas

Presença ou Ausênciade Infecção

Função Renal Normalou Diminuída

Lesão RenalTransitória ou Definitiva

Presença e Intensidadede Alt. Hidroeletrolíticas

Presença e Gravidadede Co-morbidades

Potencial Risco de Vida

Uropatia Obstrutiva

fócitos T supressores que estimulam a proliferação de fi-broblastos, produzindo colágenos tipo I, III e IV. Os colá-genos tipo I e III estão aumentados somente no interstício.O colágeno tipo IV está depositado em ambos: interstícioe membrana basal tubular. Este aumento provavelmentecontribui para as alterações na função tubular.57

A angiotensina II pode, além de seu efeito hemodinâ-mico, apresentar também ação pró-inflamatória e pró-fibrogênica. A administração de inibidor da enzima con-versora da angiotensina I ou antagonista do receptor (AT1)da angiotensina II pode minimizar a fibrose intersticial emanimais com obstrução unilateral.58

A lesão tubular irreversível pode ser decorrente de qua-tro fatores:

1) aumento da pressão intratubular; 2) isquemia propor-cionada pela angiotensina II e tromboxane A2; 3) infiltra-ção de macrófagos e linfócitos T, liberando proteases e ra-dicais livres de oxigênio; 4) fibrose intersticial.

Pontos-chave:

• Ocorre poliúria (� 125 ml/hora) apósliberação da obstrução bilateral

• A diurese pós-obstrutiva pode ocasionardesidratação, hipocalemia, hipo- ouhipernatremia e hipomagnesemia

TRATAMENTO

É extremamente ampla a gama de opções terapêuticasfrente à uropatia obstrutiva. Vários são os aspectos a se-rem considerados (Fig. 34.2).

capítulo 34 629

mas nem sempre possível. Estenoses severas de uretra oufalsos trajetos conseqüentes a manobras inadequadas emtentativas de cateterização pregressas podem determinar anecessidade de derivação externa como cistostomia.

A mais freqüente causa de obstrução intrínseca é a uro-litíase, e seu tratamento, quando necessário, pode ser to-talmente endoscópico, sem necessidade de incisões cutâ-neas. Outra alternativa muito pouco invasiva para estescasos é a LECO — Litotripsia Extracorpórea por Ondas deChoque. Ocasionalmente, em lesões extrínsecas tumoraismetastáticas onde ações sobre o fator obstrutivo são ino-portunas, pode-se obter a redução da pressão intralumi-nal acima do ponto da obstrução mediante a colocação deum cateter reno-vesical, interno, chamado cateter ureteraltipo duplo J ou “pig tail”. Este tubo multiperfurado trans-põe a obstrução, garantindo a passagem de urina. Um lem-brete bastante oportuno: os cateteres empregados paradesobstruir o trato urinário também podem se obstruir!

Às vezes, as condições clínicas do paciente, por exemplo,com infecção associada a hiperpotassemia e acidose grave,obrigam o urologista a apenas desobstruir o sistema uriná-rio sem atuar sobre a causa. Manipulações prolongadas eque implicam aumento da pressão na via excretora obstru-ída, na vigência de infecção urinária, são muitas vezes ca-tastróficas, causando urossepse e eventualmente o óbito.

Cólica renal por litíase é um bom exemplo de obstruçãoaguda unilateral, portanto, na maioria das vezes, sem riscosgraves de vida, mas que, por dor e desconforto intensos, exi-ge vez por outra a desobstrução do ureter ou pelve renal.

As obstruções ureterais crônicas progridem de formainsidiosa e, silenciosamente, podem levar à perda defini-tiva de função do rim comprometido.

As obstruções infravesicais agudas são potencialmentemuito dolorosas mas podem manifestar-se por incontinên-cia paradoxal ou transbordamento. Infecção é uma com-plicação temida na vigência de obstrução. Os efeitos dele-térios sobre o rim ficam potencializados, além dos riscosde septicemia e suas funestas conseqüências. Sua ocorrên-cia deve ser sempre lembrada mesmo na ausência de ma-nifestações febris, particularmente nos idosos. Sua conco-mitância com obstrução do trato urinário exige pronta atu-ação visando a descompressão da área acima do obstácu-lo. Seu tratamento é particularmente difícil enquanto nãose obtiver a desobstrução do sistema.

Função renal diminuída pode ser importante obstáculopara estabelecer-se a abordagem terapêutica, pois restrin-ge os métodos diagnósticos de imagem que se valem daexcreção renal do contraste. Esta diminuição pode dever-se também à co-morbidades, não sendo exclusivamenteconseqüência da obstrução.

Em casos onde a função renal esteja definitivamentecomprometida e extremamente reduzida, a melhor tera-pêutica pode ser, inclusive, a nefrectomia.

Alterações hidroeletrolíticas e metabólicas podem serconseqüências da disfunção renal e devem ser avaliadas e

corrigidas antes de qualquer intervenção. Quando associadasa co-morbidades, podem pôr a vida do paciente em risco.

Em face do exposto, vemos que a tomada de decisão fren-te à uropatia obstrutiva é muitas vezes complexa e exigeexperiência e conhecimento das opções técnicas disponíveis,muitas das quais foram aqui apenas mencionadas.

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