Post on 07-Nov-2015
Analgsicos e Antiinflamatrios
no-esteroidais
Objetivo deste material didtico promover uma introduo ao estudo de farmacologia, motivar a leitura do tema em livros textos e diretrizes.
Busca contribuir para que o(a) futuro(a) prescritor(a) esteja atento(a) aos critrios da prescrio racional de medicamentos, alicerado em bases tcnicas e ticas.
Solicitamos o envio de sugestes e correes para o aprimoramento do material para larb@vm.uff.br
Universidade Federal Fluminense
Farmacologia para o 8 perodo Prof. Luiz Antonio Ranzeiro de Bragana
Qual seria sua escolha? (plano A e B) 1) Com mais de 12 anos com diagnstico de
amigdalite: febre de 38C. Alm do antibitico, qual
frmaco usaria para dor/febre?
2) E sendo criana? Qual(is) evitaria ou seria(m)
contra-indicado(s)? Justifique.
3) Paciente com febre quebra ossos (possvel
quadro de dengue).
4) Na dengue, qual(is) evitaria ou seria(m) contra-
indicados? Justifique.
5) Paciente com dor e sinais flogsticos em joelho
direito aps queda e traumatismo. Qual a via de
administrao?
Qual seria sua escolha? (Planos A e B)
6) Para uma paciente com dismenorria...
7) Uma gestante com cefalia...
8) Homem, 65 anos, aps um futebol com os
netos chega para consulta com dor na coluna
(lombalgia)...
9) paciente com pescoo duro (torcicolo)...
Qual a sua opinio?
10) Em um ps-operatrio de cirurgia ortopdica (fratura de rdio), um mdico prescreveu Diclofenaco 50mg de 8/8h + Cetorolaco de Trometamol sublingual 12/12h. Comente a prescrio baseando-se na farmacocintica, sinergismo e mecanismo de ao dos frmacos.
Voc concorda com a associao? Considere riscos e benefcios. Se tivesse que mudar essa prescrio por reao de hipersensibilidade a algum dos componentes, o que voc prescreveria?
11) Menino de 9 anos, com fratura no 5 dedo da mo. Ortopedista prescreveu luva gessada e nimesulida. Voc concorda?
Faa seu exerccio pessoal de simular sua prescrio mdica para cada um
destes casos. Em caso de dvida converse com os monitores ou com o
professor.
Se voc no estiver dando ao mundo o melhor de si, para qual mundo voc est
guardando? K.M. Keith
Dor: Para 40 milhes de brasileiros, ela crnica.
Negligenciados por muito tempo,
esses doentes passam agora a ser uma
das prioridades da medicina. 24 de Agosto de 2011
37.3% a 41.1% da populao adulta
apresenta dor crnica (Journal of Pain Research 2011:4 279286)
DOR: experincia sensorial e emocional desagradvel, relacionada a dano
tecidual real ou potencial, ou descrita em termos desse tipo de dano. (Farmacologia Clinica, Fuchs e col., 2010)
Current and emerging at-site pain medications: a review.
Rao and Mohamed.Journal of Pain Research 2011:4 279286
FISIOPATOLOGIA DA DOR E STIO DE AO DE DROGAS
Rui FIGUEIREDO et al, Hbitos de prescrio anti-lgica, Acta Med Port. 2011; 24(1):053-058
HBITOS DE PRESCRIO ANTI-LGICA
Numa Populao de Doentes com Patologia Crnica Reumatolgica
Anlise do perfil de automedicao em mulheres idosas brasileiras.
Cincia & Sade Coletiva, 13(4):1219-1226, 2008
AINES, tema do cotidiano:
Farm Hosp. 2011. doi:10.1016/j.farma.2010.12.008
Prescries de medicamentos off-label e no licenciados em unidade de
terapia intensiva peditrica
ANLISE E CLASSIFICAO DOS ITENS DE PRESCRIO
Dos Santos L, Heineck I. Farm Hosp. 2011. doi:10.1016/j.farma.2010.12.008
Drug utilization study in pediatric prescriptions of a university hospital in
southern brazil: off-label, unlicensed and high-alert medications
Antiinflamatrios no-esteroidais
(AINEs)
Situaes clnicas comuns. Como voc faria?
Mecanismo de ao - EFICCIA
Grupos de AINES
Analgsicos de uso comum comparao.
Efeitos colaterais - SEGURANA
Montar tabela pessoal (Passo 3)
Exerccio de prescrio
PRESCRIO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
Resumo do caso: Passo 1 _ DEFINIR O PROBLEMA DO PACIENTE. Fisiopatologia da doena. Paciente utiliza frmacos que causam o problema?
Passo 2 _ ESPECIFICAR O OBJETIVO TERAPUTICO. Definir o objetivo teraputico (vai tratar para qu?).Especialmente para doenas crnicas
(DM, dislipidemias etc.)
Passo 3 _ VERIFICAR SE O SEU TRATAMENTO ADEQUADO PARA
O PACIENTE EM QUESTO.
Inventrio das estratgias teraputicas medicamentosas e outras de apoio.
Seleo de grupos de medicamentos mais utilizados no tratamento especfico;
conhecer mais escolhidos e efeitos colaterais mais freqentes de cada
medicamento.
Os critrios devem ser :
EFICCIA, SEGURANA, CONVENINCIA / APLICABILIDADE, CUSTO.
World Health Organization: Cancer Pain Relief. Albany NY:
WHO Publications Center 1986
Escada analgsica da Organizao Mundial de Sade (OMS)
Analgsicos e antiinflamatrios
+ drogas adjuvantes
Opiides fortes
+ Analgsicos e antiinflamatrios
+ drogas adjuvantes
Opiides fracos
+ Analgsicos e antiinflamatrios
+ drogas adjuvantes
Crises dolorosas na doena falciforme
Rev. Bras. Hematol. Hemoter. vol.29 no.3 So Jos do Rio Preto July/Sept. 2007
Cris
es d
olo
rosa
s n
a d
oen
a
fa
lcif
orm
e
Rev
. B
ras.
Hem
atol.
Hem
ote
r. v
ol.
29
no.3
So
Jos
do R
io P
reto
Ju
ly/S
ept.
20
07
5 2. ANTIINFLAMATRIOS , ANALGSICOS E
ANTIREUMTICOS.
AAS 100, 500 mg (I)
Cloroquina 150 mg. (I)
Condroitina 400 m,g. (M)
Dexametasona 0,1% creme (I)
Diclofenaco Potssio 50 mg. (I)
Diclofenaco Sdio 50 mg. (I)
Dipirona 500 mg. comp. E 500 mg/ml. gotas (I)
Glucosamina 500, 750 mg. (M)
Hidroxicloroquina 400 mg. (M)
Ibuprofeno 300 mg. (M)
Nimesulida 100 mg. (M)
Paracetamol 500 mg comp. e gotas. (I)
Prednisona 5, 20 mg. (I)
http://www.uff.br/farmaciauniversitaria/
Produo de prostanides a partir do metabolismo do cido aracdnico. Adaptado de Fitzgerald e col. HOX (hidroperoxidase)
www.scielo.br/img/revistas/rba/v52n4/pn4a14g2.gif
Fosfolipdios
cido Araquidnico
12-HETE, 15-HETE, LTA4
LTB4 LTC4, LTD4, LTE4 TxA2 PGE2 PGI2
Fosfolipase A2
Lipoxigenase Cicloxigenases
(COX-1 e COX-2)
PGH2/PGG2
PGF2
Quimiotaxia
PMN Broncoconstrio
Vasodilatao
Hiperalgesia
Febre
Vasodilatao
Hiperalgesia
Inibe agr plaq
Contrao
musc lisa
uterina
Vasoconstrio
Agreg plaq
AINE
Efeito antipirtico dos AINE
Reao
inflamatria Macrfagos IL-1
Hipotlamo
PGE2
set-point (ponto fixo)
da temperatura oC
AINE
Su
ger
imo
s a
con
sult
a ao
liv
ro t
exto
co
m e
xce
len
tes
imag
ens
de
L
llm
ann
, C
olo
r A
tlas
of
Ph
arm
aco
logy
20
00
Efeito analgsico
PGL estimulam diretamente as terminaes nervosas livres.
AINES: so teis em doenas associadas a um aumento da sntese de PGL (artrite, bursite, dor de dente, dismenorria), porm no evitam a progresso da leso patolgica.
Em combinao com opiides: dor ps-operatria; pacientes oncolgicos etc.
Alvio de cefalia: pode estar relacionada abolio do efeito vasodilatador das PGL sobre vasos cerebrais.
Reao
inflamatria PGE2 e PGI2 Sensibilizao dos
nociceptores
AINE
Efeito antiinflamatrio
Reduo dos produtos da ao da COX que atuam sobre componentes da resposta
inflamatria e imune.
Vasodilatao calor + rubor
Edema
Dor
Impotncia funcional
Adaptado de www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/html/1123/body/07.htm
9. Sulfonanilida: nimesulida
, cetorolaco
Antiinflamatrios no esteroidais
So medicamentos sintomticos, inespecficos, no interferindo na histria
natural das doenas inflamatrias.
Seu emprego est marcado por 2 desvirtuamentos principais:
1. Uso em traumatismos (...) na crena de que tenham efeito analgsico superior ao dos analgsicos convencionais;
2. Uso em situaes onde a atividade antiinflamatria no deve ser inibida pois que se constitui em proteo orgnica (...) como nas infeces, reaes imunitrias a agentes externos. Sendo necessrio o tratamento especfico (ex. ATB).
Farmacologia Clnica. Fuchs e col. 2004
Mecanismo de ao
AINE
Inibio da COX-2
Efeitos antiinflamatrios
Inibio da COX-1
Efeitos colaterais
TGI
Rins
Novos frmacos seletivos para a COX-2
identificada
aps 1990
Mecanismo de ao e agresso
AINE
COX-2 PGL constitutiva E induzvel
Antiagregante
Vasodilatao
Perfuso renal
COX-1 PGL constitutiva
Proteo TGI
Perfuso Rins
Agregao plaquetria
Efeitos
inflamatrios
atividade protrombtica
IAM
Angina instvel
AVC Isqumico
Morte sbita
Mecanismo de ao
COX-1 = Constitutiva Funo homeosttica (principalmente TGI e rins)
Outras funes: Agregao plaquetria
Diferenciao de macrfagos
COX-2 Induzida em clulas inflamatrias quando ativadas
So mediadores: IL-1 e TNF-
Outras funes constitucionais = fisiolgicas: Anti-agregao plaquetria e vasodilatao;
Funo renal (importante!);
Possvel ligao ao desenvolvimento de neoplasias (alta expresso em cncer de mama e colorretal) Presente no SNC
COX-3 Recentemente descrita Hiperexpresso de COX-2 gera PGE2
e outros eicosanoides que promovem
crescimento do tumor
AINEs so cidos orgnicos
Mecanismo de ao
Fonte: Rang e Dale; 5 edio - 2003
Mecanismo de ao
COMO SE DIVIDEM OS AINE'S PELO MECANISMO
DE INIBIO DA CICLOXIGENASE:
(1) Irreversvel
(Inativao Irreversvel da enzima):
Aspirina, Indometacina, diclofenaco;
(2) Competitiva reversvel
(compete com o cido araquidnico, substrato):
Ibuprofeno, Naproxeno, Piroxicam, cido Mefenmico;
(3) No Competitiva Reversvel:
Paracetamol, Fenilbutazona, Nimesulida, Dipirona, Sulindaco;
(Tm propriedades antioxidantes ou aprisionamento de
radicais livres que estimulam a enzima).
Comparao da seletividade dos agentes antiinflamatrios
no-esteroidais para isoenzimas da ciclooxigenase
Fonte: Rang e Dale; 5 edio - 2003
Sugerimos a consulta ao livro texto com excelentes imagens de
Lllmann, Color Atlas of Pharmacology 2000
Revista Brasileira de Cincias Farmacuticas. vol. 41, n. 2, abr./jun., 2005
Brody, Farmacologia Humana, 4 ed, 2006
Nomes comerciais mais comuns:
Paracetamol = Drico = Tylenol = Eraldor ;
Dipirona = Novalgina = Baralgin ;
Aspirina= cido Acetil Saliclico = AAS = Bufferin ; Diclofenaco (de Sdio ou de Potssio) = Cataflan = Voltaren
= Flogan = Biofenac etc;
Piroxicam = Feldene = Piroxene = Inflamene;
Nimesulida = Scaflam = Nisulid ;
Meloxicam = Movatec;
Ibuprofeno = Motrim; Alivium; Dalsy; Advil
Indometacina = Indocid; (inibidor direto da motilidade de neutrfilos)
cido Mefenmico = Ponstam.
Celecoxib = Celebra; Etoricoxib= Arcoxia
Etodolaco= Flancox; ;
cetorolaco de trometamol = deocil, toragesic; Lumiracoxib= Prexige Valdecoxib = Bextra
Rofecoxib = Vioxx - retirado do mercado
USO RACIONAL DE ANTIINFLAMATRIOS NO HORMONAIS (AINH)
EM PEDIATRIA
Recentemente, a CFT excluiu a nimesulida 50 mg/mL soluo oral e
incluiu ibuprofeno 50 mg/mL na Relao de Medicamentos
Essenciais para a Rede Bsica. Essas decises foram baseadas nos
estudos que se seguem e das consideraes:
Em reviso do assunto feita por Bricks e Silva (2005) citando metanlise que incluiu
17 estudos aleatorizados (1820 crianas e adolescentes) verificou-se que o
paracetamol (7-15 mg/Kg) e ibuprofeno (4-10 mg/kg) mostraram
efetividade semelhante no controle da dor (3 estudos em 186
crianas) e que o ibuprofeno foi mais efetivo na reduo da febre (1).
Em maio de 2005, o laboratrio produtor de nimesulida, emitiu alerta
desaconselhando seu uso em crianas menores de 12 anos, em
face ao relato de dois episdios de sndrome de Reye em Portugal, possivelmente associados ao seu uso.(2)
Referncias bibliogrficas: 1. Bricks LF e Silva, CAA. Recomendaes para o uso de antiinflamatrios no-hormonais em pediatria. Pediatria (So Paulo) 2005; 27(2): 114-25. 2. Perrot et
al. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating childrenss pain or fever: a meta-
analysis. Arch Pediatr Adolesc. Med 2004; 158 (6): 521-6 . 3. Gupta, P and Sachdev HPS. Safety of
Oral Use of Nimesulide in Children: Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Qual seria sua escolha? (plano A e B) 1) Com mais de 12 anos com diagnstico de
amigdalite: febre de 38C. Alm do antibitico, qual
frmaco usaria para dor/febre?
2) E sendo criana? Qual(is) evitaria ou seria(m)
contra-indicado(s)? Justifique.
3) Paciente com febre quebra ossos (possvel
quadro de dengue).
4) Na dengue, qual(is) evitaria ou seria(m) contra-
indicados? Justifique.
5) Paciente com dor e sinais flogsticos em joelho
direito aps queda e traumatismo. Qual a via de
administrao?
USO RACIONAL DE ANTIINFLAMATRIOS NO HORMONAIS (AINH)
EM PEDIATRIA
Metanlise realizada por Gupta e Sachdev (2003) revelou um aparente maior risco
(2,7 vezes, mas valor de P no-significativo) de elevao enzimtica heptica
quando se comparou nimesulida a outros recursos (placebo e outras drogas) (3).
Concluindo, por conta da sua toxicidade e riscos teraputicos:
sangramentos gastrintestinais, alteraes de coagulao,
insuficincia renal, sndrome de Reye (AAS como
antiinflamatrio) e patologias de ordem alrgica, os AINH
devem ser prescritos para as crianas e os adolescentes,
apenas quando apresentarem sintomas refratrios ao
uso de dipirona ou paracetamol, ou caso se trate de doenas reumatolgicas crnicas como Artrite Juvenil e Febre Reumtica.
Referncias bibliogrficas: 1. Bricks LF e Silva, CAA. Recomendaes para o uso de antiinflamatrios no-hormonais em pediatria. Pediatria (So
Paulo) 2005; 27(2): 114-25. 2. Perrot et al. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating childrenss
pain or fever: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc. Med 2004; 158 (6): 521-6 . 3. Gupta, P and Sachdev HPS. Safety
of Oral Use of Nimesulide in Children: Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Drug Effectiveness Review Project. 2010 by Oregon Health & Science University.
Drug Class Review Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs (NSAIDs)
Efeitos colaterais Distrbios gastrointestinais
PGE2 estimula produo de muco e promove tamponamento
(bicarbonato), alm de modular negativamente a secreo de HCl.
Perda da ao protetora sobre a mucosa e deixa de inibir a secreo cida
Dispepsia, diarria (ou constipao), nuseas, vmito.
Sangramento gstrico e ulcerao (principalmente em uso crnico)
Reaes cutneas
Todos.
Erupes leves, urticria, reaes de fotossensibilidade
Gravidez prolongamento
PGE e PGF aumenta horas antes do parto
Reduo do sangramento vaginal
20-30% das internaes > 60 anos
Efeitos renais adversos
PGE2, PGI2, prostaciclina manuteno da dinmica sangnea renal
Lembrar que aps os 40 anos, a funo renal decai 6 a 10% ao ano.
Assim, IDOSOS E TAMBM DIABTICOS so especialmente
vulnerveis piora da funo renal com o uso de AINEs.
Nefropatia por analgsicos: nefrite intersticial crnica e necrose papilar
renal.
Equilbrio hidroeletroltico
Reteno de sal e gua (edema) reduz a eficcia de alguns antihipertensivos
Hipercalemia
Distrbios hepticos
Depresso da medula ssea
Efeitos colaterais
Qual seria sua escolha? (Planos A e B)
6) Para uma paciente com dismenorria...
7) Uma gestante com cefalia...
8) Homem, 65 anos, aps um futebol com os
netos chega para consulta com dor na
coluna (lombalgia)...
9) paciente com pescoo duro (torcicolo)...
Relaxantes Musculares de Ao Central
Carisoprodol
uma pr-droga: convertida em Meprobamato;
Mecanismo de Ao: No est completamente elucidado - Depressor do SNC: diminui os reflexos polissinpticos e bloqueia a atividade neuronal na formao reticular ascendente;
Farmacocintica: Absoro via oral; Meia-vida de 8h; depurao heptica (converso em Meprobamato);
Efeitos Adversos: Dependncia, sonolncia, nuseas, depresso respiratria;
Interaes medicamentosas: lcool principalmente (efeitos aditivos)
Nomes comerciais (Associao com analgsico): Dorflex; Dorilax. Associao com AINE): Algi-Tanderil; Beserol; Miocitalgan; Mionevrix; Tandrilax.
Relaxante Muscular de Ao Central
Ciclobenzaprina Miosan; Mirtax; Musculare
Mecanismo de Ao: diminui o tnus muscular atravs de interao na formao reticular.
Farmacocintica:
Administrao oral; meia-vida longa (8h); metabolismo heptico e gastrintestinal; excreo de metablitos.
Efeitos Adversos mais frequentes:
sonolncia, secura de boca e vertigem;
Interaes Medicamentosas:
Inibidores da MAO; depressores do SNC principalmente
Analgsicos e AINEs EM ASSOCIAO - nomes comerciais mais comuns:
Paracetamol 350 mg+ cafena + carisoprodol = Dorilax
+ cafena= Excedrin, Tylenol DC
300mg + fenilbutazona + carisoprodol = Mioflex
buscopan plus (escopolamina +paracetamol)
Dipirona 300mg+ cafena + orfenadrina= Dorflex
+ hioscina = Buscopan composto
buscopan (escopolamina)
tropinal (escopolamina +hiosciamina +dipirona +homatropina)
Dorflex P 450mg de Paracetamol, 50mg de Cafena e 35mg de Citrato de Orfenadrina. (2009)
Aspirina + vitamina C
Diclofenaco (de Sdio ou de Potssio) 70mg+ colestiramina = Flotac
50mg+ carisoprodol = Beserol, Tandrilax,Torsilax
+ 125mg carisoprodol + 300mg Paracetamol + 30mgcafena = mioflex (a)
PRINCIPAIS RISCOS DOS AINEs
RESUMO
Sugerimos a consulta ao livro texto com excelentes imagens de
Lllmann, Color Atlas of Pharmacology 2000
RESUMO DOS PRINCIPAIS RISCOS DOS AINES
No rim:
possibilidade de "nefropatia analgsica" - nos usurios crnicos.
As PGLs possuem importante papel na fisiologia renal, especialmente no idoso.
Lembrar que, aps os 40 anos, a funo renal decai 6 a 10% ao ano.
Assim, IDOSOS e tambm DIABTICOS so especialmente vulnerveis ao piora da funo renal com o uso de AINEs.
Efeitos colaterais
Rec
om
end
amo
s a
con
sult
a ao
liv
ro t
exto
co
m e
xce
len
tes
imag
ens
de
L
llm
ann
, C
olo
r A
tlas
of
Ph
arm
aco
logy
20
00
principais analgsicos
Sugerimos a consulta ao livro texto com imagens de Lllmann, Color Atlas of Pharmacology 2000
principais analgsicos efeitos colaterais
Aspirina (cido Acetilsaliclico)
Inibidor irreversvel da COX-1 e COX-2
ao antiplaquetria em baixas doses (acima de 50 mg)
Analgsico: 500mg at de 6 em 6 horas.
Antiinflamatrio somente em doses elevadas (> 4g/d)
Aspirina (cido Acetilsaliclico)
EFEITOS COLATERAIS
Doses teraputicas
Sangramento gstrico mnimo
Doses altas
Salicismo (tonteira, zumbido e diminuio da audio) tto: suspenso do frmaco, carvo ativado, correo do DHE, sustentao
cardiovascular e respiratria.
Alcalose respiratria compensada
Doses txicas
Acidose respiratria no-compensada + acidose metablica
Aspirina (cido Acetilsaliclico)
Risco de Sndrome de Reye (crianas e adultos jovens):
com infeco por varicela ou influenza
distrbio heptico, hiperamonemia, encefalopatia, hipoglicemia H1N1 causou sintomas semelhantes na ausncia de AAS.
Interao medicamentosa Warfarina
Indometacina e naproxeno deslocamento das protenas plasmticas
Cuidados
650 mg/d: tempo de sangramento (2x) em at 7 dias.
Ferro srico e a sobrevida da hemcia (doses 3-4g/d)
Precipitao de edema pulmonar no cardiognico
Dipirona Grupo a que pertence Derivado de Pirazolona
Nome Genrico Dipirona
Nomes Comerciais Novalgina, Baralgin, Buscopan composto outros
Dose convencional 500 mg (20gotas) at de 6 em 6 horas
Indicaes Anti-trmico, Analgsico
Reaes adversas Alergia; Depresso da medula ssea (Principais riscos) (Leucopenia isolada ou associada a plaquetopenia)
Aprovao pelo FDA NO
Inibio da ciclooxigenase No competitiva reversvel
Among antipyretic analgesics, dipyrone (metamizole) displays the
highest efficacy. It is also effective in visceral pain. Its mode of
action is unclear, but probably differs from that of acetaminophen
and ASA.
It is rapidly absorbed when given via the oral or rectal route.
Because of its water solubility, it is also available for injection.
Its active metabolite, 4-aminophenazone, is eliminated from
plasma with a t1/2 of approx. 5 h.
Dipyrone is associated with a low incidence of fatal
agranulocytosis. In sensitized subjects, cardiovascular collapse
can occur, especially after intravenous injection.
Therefore, the drug should be restricted to the management of pain
refractory to other analgesics. Propyphenazone presumably acts like metamizole both pharmacologically and
toxicologically.
Lllmann, Color Atlas of Pharmacology 2000
Paracetamol efeito antiinflamatrio baixo ou nulo.
Apresentaes: 500 e 750 mg. (eventualmente 1000mg = cefalia);
Dose mxima: 4000 mg/dia !!!
Efeitos colaterais
Dose teraputica Raros; reaes cutneas alrgicas (corante)
Dose alta uso regular + longo perodo: aumento do risco de leso renal
Dose txica 2 a 3 vezes a dose teraputica mxima
Hepatotoxicidade grave (necrose heptica centrolobular) e potencialmente fatal;
Tambm causa toxicidade renal (dose dependente).
Sintomas: nuseas, vmitos, anorexia e dor abdominal (24h)
Tratamento: carvo ativado e n-acetilcistena < 36 h (composto sulfidrlico que repe os estoques de glutationa).
www.opas.org.br/medicamentos/site/UploadArq/HSE_URM_BAC_0401.pdf
Qual seria sua escolha? (plano A e B)
3) Paciente com febre quebra ossos
(possvel quadro de dengue).
4) Na dengue, qual(is) evitaria ou
seria(m) contra-indicados? Justifique.
Give paracetamol for high fever if the patient is uncomfortable. The
interval of paracetamol dosing should not be less than six hours. Tepid
sponge if the patient still has high fever.
Do not give acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen or other non-
steroidal anti-inflammatory agents (NSAIDs) as these drugs may
aggravate gastritis or bleeding. Acetylsalicylic acid (aspirin) may be
associated with Reyes Syndrome. WHO, guideline, 1999.
Patients with severe dengue may have coagulation abnormalities,
but these are usually not sufficient to cause major bleeding. When
major bleeding does occur, it is almost always associated with
profound shock since this, in combination with thrombocytopaenia,
hypoxia and acidosis, can lead to multiple organ failure and
advanced disseminated intravascular coagulation. Massive
bleeding may occur without prolonged shock in instances when
acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen or corticosteroids have
been taken. WHO, DENGUE guideline, 2009.
WHO, DENGUE guideline, 2009.
DENGUE ... O melhor frmaco a ser utilizado: PARACETAMOL,
respeitando-se aspectos de segurana...
...principalmente na suspeita de dengue hemorrgica
lembrando de efeitos colaterais comuns de
AINEs e dipirona:
trombocitopenia + leucopenia
Paracetamol
Ac-glicurondeo Acetaminofen Ac-sulfato
composto eletroflico reativo (AC*)
Grupo glutation + AC*
intermedirio
AC
Citocromo p450
reativo + macromolculas
Ac*-mercaptopurato MORTE CELULAR
Heptica / Renal
Glutation aril transferase
Sugerimos a consulta ao livro texto com imagens de Lllmann, Color Atlas of Pharmacology 2000
principais analgsicos efeitos colaterais
Reaes adversas:
> 10%
Nusea, dor epigstrica, pirose, clica abdominal, vmitos.
Vertigem, fadiga. Rash cutneo e prurido.
DE 1% A 10%
Reteno de lquidos, cefalia, irritao, flatulncia,
hemorragia ou perfurao gastrintestinal, zumbidos.
< 1%
Neutropenia, agranulocitose, anemia aplstica, anemia
hemoltica, eosinofilia, diminuio na relao hemoglobina/
hematcrito e trombocitopenia.
Hipertenso, insuficincia cardaca congestiva, nefropatia,
azotemia, hematria; depresso, sonolncia, insnia, confuso,
meningite sptica, distrbios do paladar e visuais.
IBUPROFENO (advil, alivium, dalsy etc.) 400 e 600 mg
Common and Shared Side Effects of NSAIDs Goodman, 2006
SYSTEM MANIFESTATIONS
GI (side effects decreased with COX-2-selective drugs) Abdominal pain Nausea Anorexia Gastric erosions/ulcers Anemia GI hemorrhage Perforation Diarrhea
Renal
Salt and water retention; Edema, worsening of renal function in renal/cardiac and cirrhotic patients; Decreased effectiveness of antihypertensive medications; Decreased effectiveness of diuretic medications; Decreased urate excretion (especially with aspirin); Hyperkalemia
CNS
Headache; Vertigo; Dizziness; Confusion; Depression; Lowering of seizure threshold; Hyperventilation (salicylates)
Platelets (side effects decreased with COX-2-selective drugs)
Inhibited platelet activation; Propensity for bruising; Increased risk of hemorrhage
Uterus
Prolongation of gestation; Inhibit labor
Hypersensitivity
Vasomotor rhinitis; Angioneurotic edema; Asthma; Urticaria; Flushing;
Hypotension Shock
Vascular
Closure of ductus arteriosus
Para fundamentar o uso racional dos AINEs, revisam-se as
evidncias que consubstanciam ou negam habituais indicaes
desses antiinflamatrios.
Os principais questionamentos a serem respondidos incluem:
So os AINEs mais eficazes analgsicos que paracetamol?
H diferenas de eficcia antiinflamatria entre AINEs? Uso de altas doses determina aumento de eficcia antiinflamatria?
Uso de dois AINEs aumenta o efeito antiinflamatrio? AINEs tpicos tm eficcia similar dos AINEs sistmicos?
Para fundamentar o uso racional dos AINEs, revisam-se as
evidncias que consubstanciam ou negam habituais indicaes
desses antiinflamatrios.
Os principais questionamentos a serem respondidos incluem:
So os AINEs mais eficazes analgsicos que paracetamol?
No h evidncia de que AINEs sejam mais eficazes que paracetamol em sndromes dolorosas agudas msculo-esquelticas.
H diferenas de eficcia antiinflamatria entre AINEs? No h diferena de eficcia entre AINEs.
Para fundamentar o uso racional dos AINEs, revisam-se as evidncias que
consubstanciam ou negam habituais indicaes desses antiinflamatrios.
Os principais questionamentos:
Uso de altas doses determina aumento de eficcia antiinflamatria? Altas doses no determinam maior resposta teraputica pois h efeito teto para a eficcia.
Uso de dois AINEs aumenta o efeito antiinflamatrio? Interaes entre AINEs no determinam maior eficcia.
AINEs tpicos tm eficcia similar dos AINEs sistmicos? O real benefcio da administrao tpica permanece incerto.
Farmacologia Clnica. Fuchs e col. 2004
Drug Effectiveness Review Project. 2010 by Oregon Health & Science University.
Drug Class Review Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs (NSAIDs)
Comparisons between topical drugs
Dry skin at the application site was the most frequent adverse event
reported for diclofenac 1.5% topical solution . There was no significant difference between diclofenac 1% topical gel and placebo
gel in risk of any gastrointestinal adverse event (pooled relative risk, 1.49; 95% CI,
0.84 to 2.62; 7% compared with 4%).
Incidence of any gastrointestinal adverse event was not reported in the trial of
diclofenac 1.5% topical solution, but there were no significant increases in risk of
individual gastrointestinal events of dyspepsia (7% compared with 6%), nausea
(0% compared with 1%), vomiting (0% compared with 1%), diarrhea (1%
compared with 4%), or constipation (1% in both groups).
High-strength evidence indicated that 1.5% topical solution and oral
diclofenac have similar effects on pain and physical function in a
single treated knee.
O USO TPICO EFICAZ
Novembro de 2008
http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html
Novembro de 2008
http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html
http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html
____ _____________________ ____
_____________ _____________ _______
http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html
_________________
_________________
_________________
http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html
Chaves e col. Rev. Bras. Sade Matern. Infant., 6 (3): 269-276, jul. / set., 2006
http://www.clinica-de-reumatologia.com.br/doencas/artrite-reumatoide
X:
A terapia bem sucedida com AINES continua sendo
considerada mais uma arte do que uma cincia, e o tratamento
para cada paciente deve ser orientado para obter os efeitos
antiinflamatrios, analgsicos e antipirticos desejados,
minimizando, ao mesmo tempo, os efeitos adversos. Princpios de Farmacologia . Golan, 2009
Mecanismo de ao e agresso
AINE
COX-2 PGL constitutiva E induzvel
Antiagregante
Vasodilatao
Perfuso renal
COX-1 PGL constitutiva
Proteo TGI
Perfuso Rins
Agregao plaquetria
Efeitos
inflamatrios
atividade protrombtica
IAM
Angina instvel
AVC Isqumico
Morte sbita
www.thelancet.com Published online August 14, 2009
Recommendations on non-steroidal anti-inflammatory use according to gastrointestinal and cardiovascular risks
No
gastrointestinal
risk factors
One or two
gastrointestinal
risk factors
Many
gastrointestinal
risk factors or
previous
ulcer bleed
Low
cardiovascular risk
(low-dose aspirin
not needed)
NSAID NSAID plus PPI or
misoprostol or
COX-2
inhibitor alone
COX-2 inhibitor
plus PPI or
misoprostol
High
cardiovascular risk
(low-dose aspirin
needed)
Naproxen plus PPI
or misoprostol
Naproxen plus PPI
or misoprostol
Avoid NSAIDs and
COX-2 inhibitors if
possible*
*Combination of low-dose aspirin, PPI or misoprostol, and naproxen or
low-dose COX-2 inhibitor in selected cases (see text).
Qual seria sua escolha? (plano A e B) 1) Com mais de 12 anos com diagnstico de
amigdalite: febre de 38C. Alm do antibitico, qual
frmaco usaria para dor/febre?
2) E sendo criana? Qual(is) evitaria ou seria(m)
contra-indicado(s)? Justifique.
3) Paciente com febre quebra ossos (possvel
quadro de dengue).
4) Na dengue, qual(is) evitaria ou seria(m) contra-
indicados? Justifique.
5) Paciente com dor e sinais flogsticos em joelho
direito aps queda e traumatismo. Qual a via de
administrao?
Qual seria sua escolha? (Planos A e B)
6) Para uma paciente com dismenorria...
7) Uma gestante com cefalia...
8) Homem, 65 anos, aps um futebol com os
netos chega para consulta com dor na coluna
(lombalgia)...
9) paciente com pescoo duro (torcicolo)...
Qual a sua opinio?
10) Em um ps-operatrio de cirurgia ortopdica (fratura de rdio), um mdico prescreveu Diclofenaco 50mg de 8/8h + Cetorolaco de Trometamol sublingual 12/12h. Comente a prescrio baseando-se na farmacocintica, sinergismo e mecanismo de ao dos frmacos.
Voc concorda com a associao? Considere riscos e benefcios. Se tivesse que mudar essa prescrio por reao de hipersensibilidade a algum dos componentes, o que voc prescreveria?
11) Menino de 9 anos, com fratura no 5 dedo da mo. Ortopedista prescreveu luva gessada e nimesulida. Voc concorda?
Antiinflamatrios no-esteroidais. Caso real: JLB diabtico e portador de hipertenso arterial e
utilizava nifedipina, metformina, glimepirida, e hidroclorotiazida. Desenvolveu sndrome nefrtica e a conduta do nefrologista foi prescrever prednisona 80 mg/dia (a dose fisiolgica = at 7,5 mg/d). Tendo artrose no joelho, foi orientado utilizar paracetamol em caso de dor (SIC).
Para uma prescrio racional de medicamentos, antes de receitar, o mdico deve estar ciente de possveis efeitos colaterais para considerar riscos e benefcios. Como interno(a), voc foi convidado(a) a comentar:
1) Quanto ao analgsico, comente qual a sua vantagem em relao ao cido acetil saliclico?
2) Com na farmacocintica, descreva o mecanismo de uma possvel intoxicao medicamentosa do paracetamol e o tratamento farmacolgico usualmente recomendado.