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Farmacologia TGI
FARMACOLOGIA DO FARMACOLOGIA DO TRATO TRATO
GASTROINTESTINALGASTROINTESTINAL• Controles Neuronal e Hormonal do TGI: plexos mioentérico e submucoso (SNE); papéis da Gastrina e Histamina.
• Principais funções: secreção gástrica, controle do vômito (efeito emético); motilidade, e formação e excreção da bile.
• Secreção GástricaSecreção Gástrica Regulação da secreção ácida pelas células parietais (H+,
Cl-):[Gastrina, Acetilcolina e Histamina].
Drogas que inibem ou neutralizam a secreção gástrica:[Úlcera péptica, esofagite de refluxo]Antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina), Inibidores da bomba de prótons (omeprazol, pantoprazol), antiácidos (hidróxido e trissilicato de magnésio, hidróxido de alumínio, bicarbonato de sódio, alginatos).
Tratamento da infecção por H. Pylori:[omeprazol+amoxacilina+metronidazol/
omeprazol+claritromicina+amoxacilina/tetraciclina+metronidazol+quelatos de bismuto].
Drogas que protegem a mucosa:[quelatos de bismuto; sucralfato (hidróxido de
alumínio e sacarose sulfatada); misoprostol (análogo de PGE2)]
• Controle dos VômitosControle dos Vômitos Agentes eméticos: ipeca (alcalóides emetina e
cefalina). Agentes antieméticos: antagonistas H1 (cinarizina,
ciclizina, prometazina); hioscina; antag. da 5-HT (granisetron); fenotiazinas (clorpromazina); metoclopramida (antag. dopam.); canabinóides e glicocorticóides.
• Motilidade do TGIMotilidade do TGI Agentes purgativos - aceleram o trânsito intestinal
de vários modos:Laxativos formadores de bolo fecal (metilcelulose, ágar);Laxativos osmóticos (salinos - MgSO4 - e lactulose);Emolientes fecais (docusato de sódio);Purgativos estimulantes (bisacodil, picossulfato de sódio).
Agentes que aumentam a motilidade do TGI:Domperidona, metoclopramida e cisaprida.
Agentes antidiarrêicos: Manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico; Uso de drogas antiinfecciosas (antibióticos);Agentes antimotilidade (opiáceos - codeína, antimuscarínicos - hioscina);Adsorventes (caulim, pectina, metilcelulose).
Agentes antiespasmódicos:Antagonistas muscarínicos (propantelina e diciclomina).
• Tratamento da Doença Intestinal Inflamatória Tratamento da Doença Intestinal Inflamatória CrônicaCrônica
[Colite ulcerativa e Doença de Crohn] Glicocorticóides (prednisolona); Sulfasalazina (sulfonamida+sulfapiridina+ác. 5-
aminossalicílico); Ác. 5-aminossalicílico e azatioprina.
• Agentes que afetam o Sistema BiliarAgentes que afetam o Sistema Biliar Colelitíase induzida por colesterol (cálculos): ác.
quenodesoxicólico e ác. ursodesoxicólico (dissolvem os cálculos);
Espasmo biliar: morfina, buprenorfina, petidina, atropina, nitratos orgânicos.
SECREÇÃO DE HCl PELAS CÉLULAS SECREÇÃO DE HCl PELAS CÉLULAS PARIETAISPARIETAIS
SECREÇÃO DE HCl PELAS CÉLULAS SECREÇÃO DE HCl PELAS CÉLULAS PARIETAIS (2)PARIETAIS (2)
Trato Gastrointestinal
Principal sistema endócrinos do organismo.
Possui sua própria rede neuronal – plexo de Auerbach e plexo de Meissner.
Controle hormonal
-secreções endócrinas (gastrina)
-Secreções parácrinas (histamina)
Trato Gastrointestinal
As principais funções do TGI que são importantes do ponte de vista farmacológico:
secreção gástrica
vômito (êmese)
motilidade do intestino e expulsão das fezes
formação e secreção da bile
Anatomy of StomachCardiac Zone
Gastric Zonetypes of cells:•parietal•chief•mucus•endocrine•enterochromaffin
Pyloric Zone
Illustration from LifeART, MediClip, © Williams & Wilkins, a Waverly Company.
• parietal
• principal
• secretoras de muco
Regulação da Secreção Gástrica
A secreção das células parietais é uma solução de HCl (150 mmol/l), com pH <1.
O Cl- é transportado ativamente para o interior de canalículos existentes nas cels.
A entrada do Cl- é acompanhada pela entrada de K+
Regulação da Secreção Gástrica
O K+ é trocado por H+ através da bomba de prótons.
O H2CO3 é formado no interior da cel e dissociado através da anidrase carbônica, formando H+ e HCO3-
O HCO3- é trocado por Cl- através da membrana basal.
Regulação da Secreção Gástrica
Principais estímulos que atuam sobre as células parietais:
gastrina
acetilcolina
histamina
as prostaglandina E2 e I2 inibem a secreção gástrica
Gastrina
Estimula a secreção de ácidos pelas células parietais.
Aumenta indiretamente a secreção de pepsinogênio e estimula o fluxo sangüíneo e motilidade gástrica.
O conteúdo gástrico rico em aa e pequenos peptídeos atuam diretamente sobre as cels gástricas.
O leite e o cálcio tb estimulam a secreção gástrica.
Acetilcolina
Liberada por neurônios, estimula receptores muscarínicos específicos presentes nas cels. parietais e nas células que contêm histamina.
Histamina
As cels. parietais são estimuladas pela histamina que atua sobre receptores H2.
Estes receptores respondem a
quantidades inferiores à conc. limiar que atua sobre os receptores H2 nos vasos.
A histamina provém dos mastócitos.
ÚLCERA PÉPTICA
A gênese da úlcera péptica envolve:
infecção na mucosa por Helicobacter pylori
desequilíbrio entre os mecanismos de lesão da mucosa (ácido, pepsina) e mecanismos protetores (muco, bicarbonato, síntese de PGE2 e PGI2)
Principais condições patológicas que requerem redução da secreção ácida
As principais condições patológicas que requerem redução da secreção ácida:
ulceração péptica (duodenal ou gástrica)
esofagite de refluxo
Síndrome de Zollinger-Ellison (tumor de gastrina).
Terapêutica utilizada para inibir ou neutralizar a secreção de ácido gástrico
Considerações importantes:
H. pylori – bacilo Gram negativo provoca gastrite crônica.
Adm AINES - síntese de prostaglandinas, secreção de muco e de bicarbonato.
Terapêutica utilizada para inibir ou neutralizar a secreção de ácido gástrico
Antagonistas dos receptores H2 .
Inibidores da Bomba de Prótons.
Antiácidos
Antagonistas dos receptores H2
Inibem competitivamente as ações de histamina em todos os receptores H2.
Inibem a secreção ácida estimulada pela histamina e pela gastrina e reduzem a secreção ácida estimulada pela ACh.
Podem ocorrer recidivas quando suspende o tratamento.
Antagonistas dos receptores H2
Principais representantes:
cimetidina
ranitidina
famotidina
Inibidores da Bomba de Próton
Efeitos indesejáveis:
Cefaléia, diarréia (às vezes graves)
Erupções cutâneas
Tonteiras, sonolência e confusão mental
Ginecomastia
Dor nos músculos e nas articulações
Antagonistas dos receptores H2
EFEITOS INDESEJADOS:
Raros
Diarréia, tontura, dores musculares, erupções cutâneas transitórias e hipergastrinemia.
Cimetidina – pode provocar ginecomastia em homens por afinidade moderada em receptores androgênios.
Antagonistas dos receptores H2
EFEITOS INDESEJADOS:
Cimetidina – inibe citocromo P 450 e pode retardar o metabolismo (potenciando a ação) de algumas drogas: anticoagulantes orais, fenitoína, carbamazepina, quinidina, nifedipina, teofilina e ADT.
Ranitidina – tem menor ef. sobre os receptores androgênicos e sistema P450.
Inibidores da Bomba de Prótons
Omeprazol – inbidor irreversível da H+/K+-ATPase (bomba de prótons).
Acumula-se preferencialmente em áreas de pH muito baixo, nos canalículos secretórios das cels parietais gástricas – ef específico sobre essas cels.
Lansoprazol e pantoprazol
Inibidores da Bomba de Prótons
Principais indicações:
úlceras pépticas resistentes aos antagonistas H2.
esofagite de refluxo
terapia para infecção Helicobacter pylori
Antagonistas dos receptores H2
Aspectos farmacocinéticos e efeitos indesejáveis:
Bem absorvidos por v.o.
cimetidina e ranitidina – (2x dia) preparações IM e EV
famotidina e nizatidina – (1x dia)
Inibidores da Bomba de Próton
Aspectos farmacocinéticos:
Adm VO – cápsula revestidas, rapidamente degradado em pH baixo.
Dose diária – ef prolongado 2-3 dias devido ao acúmulo nos canalículos.
Antiácidos
Atuam ao neutralizar o ácido gástrico, elevando o pH.
Inibe a ativadade péptica (cessa com pH 5,0)
Mais comuns: sais de magnésio e de alumínio
Antiácidos
Sais de magnésio – provocam diarréia.
Sais de alumínio – provocam constipação
Útil a utilização da mistura destes sais
Antiácidos
Principais preparações:
Hidróxido de alumínio (não produz alcalose sistêmica)
Trissilicato de magnésio
Gel de hidróxido de alumínio
Bicarbonato de sódio (provoca alcalose, provoca eructação e estimula a secreção de gastrina secundária da secreção)
Tratamento da Infecção por H. pylori
Terapia combinada:
Omeprazol, amoxacilina e metronidazol
Outras combinações:
- omeprazol + claritromicina e amoxacilina ou tetraciclina + metronidazol e quelatos de bismuto.
Drogas que protegem a mucosa
Quelatos de bismuto – utilizado em esquemas de combinação no tratamento da infecção por H. pylori, reveste a base da úlcera, adsorve a pepsina, potencializa a síntese local de prostaglandinas e estimula a secreção de bicarbonato.
Sucralfato (Al(OH)3 + sacarose sulfatada
Misoprostol (análogo estável da PGE1)
Diarréia e Constipação
MOTILIDADE INTESTINAL
• I. INTESTINO DELGADO
• A. Movimentos peristálticos (propagados)
• B. Movimentos localizados (segmentários)
• II. INTESTINO GROSSO
• A. Movimento segmentário• B. Propulsão segmentária• C. GMC: Contrações Migratórias de grande Amplitude (cólon)
REFLEXO PERISTÁLTICO INTESTINAL
• DEFINIÇÃOPropagação ondulatória ativada por
neurônios aferentes (< distenção e estímulo da mucosa)
CONSTIPAÇÃO• DEFINIÇÃO
freqüência de eliminação das fezes (< 3x/semana) associada à dificuldade ao evacuar < fezes ressecadas e endurecidas
Sintomatologia complexa e subjetiva (USA: 25%)
• CAUSAS- Idiopática (< defeito na motilidade do cólon ou
< disfunção neuromuscular na região reto-anal)- Dieta pobre em fibras- Falta de exercícios- Hábito intestinal irregular- Medicamentosa: opiáceos,antimuscarínicos- Mecânica: obstrução, tumor
• TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO- Fluidos e fibras (25-30 g / dia)- Exercícios para tônus intestinal- Manter regularidade intestinal
FÁRMACOS QUE AUMENTAM A MOTILIDADE GASTRO-INTESTINAL
• 1. LAXANTESUSO: Constipação funcional, exame radiológico. !! Abuso (emagrecimento)
CLASSIFICAÇÃO:
Agentes formadores de massa (bojantes): 1-3 DIASFibras
FIBRAS• Definição: polissacarídeos, insolúveis em água e não digeríveis (melhor as não
fermentadas)
• Efeitos benéficos: ajudam a- diminuir os níveis de colesterol- estabilizar os níveis de glicemia- evitar o câncer do intestino grosso, constipação, hemorróidas, obesidade
• Tipos: - Pectina e hemicelulose (fermentação !), celulose: frutas/vegetais
- Lignina: cenoura , vagem , ervilha , grãos integrais (p/ colesterol)- Farelos: de trigo, aveia (p/ câncer)- Gomas e mucilagens: Sementes de psílio, agar
FIBRAS
• Dicas:- Consumir diariamente vegetais e frutas - Incorporar legumes e cereais integrais na
alimentação(feijão, ervilhas, brócolis, milho verde….)
(Amolecedores do bolo fecal): 1-3 DIAS
docusato de sódio, óleo mineral
(Irritantes ou estimulantes): 6-8 H
Bisacodil, antraquinones (sena)
Salinos / osmóticos: 1-3 h / 24-48 h
Sulfato de magnésio: ! Efeito dose-dependente
lactulose, manitol:
FÁRMACOS QUE AUMENTAM A MOTILIDADE GASTRO-INTESTINAL
2. PRÓ-CINÉTICOSDefinição: motilidade coordenada e trânsito do TGI
Principal uso: Desordem de esvaziamento gástrico
CLASSIFICAÇÃO:Agonistas 5-HT4:
(Cisaprida), Metoclopramida, Tegaserol
Antagonistas D2: Domperidone (Motilium); Metoclopramida (Plasil)
Desordens da motilidade gastrintestinal
Definição: grupo heterogêneo de sindromes cuja fisiopatologia é mal entendida: - gastroparesia, dispepsia,- sindrome do intestino irritável: vários sintomas, ex dor abdominal recorente associada a movimentos alterados do intestino, constipação ou diarreia.
Origem: distúrbio de motilidade + sensibilidade visceral
Tratamento: Fibras, antispasmódicos (anticolinérgicos, bloqueadores de canais de cálcio), agonistas 5-HT4
DIARRÉIA
• DEFINIÇÃOPerda excessiva de água e eletrólitos, frequência de evacuações e consistência das fezes
• CLASSIFICAÇÃO Osmótica ou secretória: Bactérias (E. coli, salmonela, shigela, cólera)Vírus (rotavirus, adenovirus entérico)Protozoários (Giarda lamblia, ameba)
Motilidade aumentada:Síndrome do intestino irritado
ANTIDIARRÉICOS I
• REHIDRATAÇÃOsolução isotónica NaCl + glicose
• ANTIBIÓTICOS: shigela, cólera
• ANTIPARASITÁRIOS: Giarda , ameba
• FÁRMACOS QUE DIMINUEM A MOTILIDADEOpióides: codeina, difenoxilato (c/atropina), elixir paregórico, Loperamida Antagonistas muscarínicos
ANTIDIARRÉICOS II
• ADSORVENTES:
caulim, pectina, metilcelulose, carvão ativado
• BISMUTO (subsalicilato): diarreia do viajante
antisecretório, antibacteriano, antiinflamatório ?
• HORMÔNIOS
octreotida (diarréia secretória severa: tumor, AIDS)
I.M. de longa duração (microesferas)
Água-de-Coco(/ 100 ml)
Bebida Industrializada (isotônica)(/ 100 ml)
Energia 20 calorias 22,8 calorias
Proteínas 0,1 g 0,0 g
Carboidratos 5,5 g 6,0 g
Lipídios 0,05 g 0,0 g
Sódio 25 mg 45 mg
Potássio 160 mg 10 mg
Cloreto 20 mg 42 mg
Cálcio 5 mg
Fósforo 0,4 mg
Magnésio 0,45 mg