Post on 28-Apr-2015
A INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA EM SURTOS DE
HEPATITE A
Passos da Investigação,Notificação e Sistema de
Informação
Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - DDTHA - CVE/SES-SP
Atualizado em Outubro de 2006
DDTHAHA
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
DIFICULDADES:– Grande parte das infecções são
assintomáticas (formas sub-clínicas);– Quadros leves (anorexia, náusea, febre,
etc.) sem icterícia (formas anictéricas);– alto potencial de alastramento
[contaminação fecal-oral: contato inter-humano (pessoa-a-pessoa) e por água/alimentos contaminados com fezes];
– Período de incubação longo: 15-50 dias (média 28-30 dias)
– Período de transmissibilidade: até a primeira semana da icterícia, com alguns casos até 6 meses após a doença
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
020406080
100120140
Número de surtos
1995 1997 1999 2001 2003 2005
Ano
Surtos de Hepatite A notificados ao CVE, ocorridos no estado de São Paulo - 1995-2005
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
0500
10001500200025003000
Número de casos
1995 1997 1999 2001 2003 2005
Ano
Casos de Surtos de Hepatite A notificados ao CVE, ocorridos no estado de São Paulo, 1995-2005
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
CENÁRIO:
• Observação e Notificação de um Aumento de Casos de Hepatite A no município Y, DIR AY nos anos de 2000 a 2002
• (Fonte: Caso verídico)
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
• Ano 2000 - 1º. Caso em 30/11/00 - total 3 casos até dezembro/00, sem dados suficientes para estabelecer a relação entre os casos. A incidência parece se elevar a partir daí (sem dados de anos anteriores). O CVE não recebeu notificação de surto de Hepatite A em 2000 deste município.
• Episódio marcante e que parece agravar: chuvas em 25.12.00 atingem vários bairros de periferia e várias famílias ficam desabrigadas.
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
DADOS LEVANTADOS:_________________________________________Ano Nº Pop**. Coef.
Casos* Incid./10 mil hab.
____________________________________________
2000 3 27.897 1,1
2001 162 28.812 56,2
2002 (Fev.) 23 29.521 7,8
Total 188
______________________________________(*) VE Y; (**) IBGE
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
QUEM É O MUNICÍPIO Y ?– Estância turística com cachoeiras/cascatas,
praias lacustres, lagoa, piscinas/toboágua, hotéis, vizinha de cidades turísticas
– Economia: turismo, bordado e agro-pecuária
– Saneamento: rede pública de abastecimento de água municipal; nº de domicílios com esgoto sem informação. Na periferia - uma rua com esgoto a céu aberto.
– 21 escolas/creches (15 públ., 6 part.)
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
DA NOTIFICAÇÃO:– Notificação de surtos– Creches/escolas/recintos fechados - notificação do
1º. Caso para medidas precoces - investigação– Identificação de vários casos aparentemente isolados
– notificação e investigação– Notificação à VE Municipal, Regional de Saúde e
Central CVE) – RECEBENDO A NOTIFICAÇÃO – Anote os dados
no Formulário 1 - VE-DTA
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
PASSO 1: A VE SE PREPARANDO PARA A INVESTIGAÇÃO EM CAMPO
Antes de ir a campo a equipe de VE necessita:
• 1) conhecer a doença (quadro clínico, vias de transmissão, diagnóstico diferencial, condutas médicas, exames laboratoriais e complementares, tratamento, etc.);
• 2) munir-se de equipamentos e material necessário para a investigação;
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
• 3) destacar pessoal adequado/perfil (equipe múltipla) para a investigação nos vários âmbitos;
• 4) estabelecer o papel e as tarefas de cada um na investigação;
• 5) agir com a maior rapidez/urgência.
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
PASSO 2: ESTABELECENDO A RELAÇÃO ENTRE OS CASOS E VERIFICANDO A REAL EXISTÊNCIA DO SURTO
• Que informações adicionais a equipe de VE deve buscar na conversa telefônica com o notificante?
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
• A) detalhar melhor o quadro clínico de cada paciente, faixa etária, história anterior dos pacientes
• B) saber quais exames já foram feitos e os resultados
• C) Há a possibilidade de outros diagnósticos que não a Hepatite A?
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
• D) Verificar se há alguma relação, fator de risco comum, entre os casos– Isto se obtém através de entrevistas dos casos
verificando-se: • história alimentar (refeição, alimento suspeito, água)• local onde cada pacientes faz/fez as refeições,
restaurantes freqüentados), • contato com esgoto, • ocupação dos pacientes• locais freqüentados, lagos, viagens, • contato anterior com casos semelhantes na família,
no trabalho ou na escola• condições da moradia, • condições da creche, escola ou trabalho;• Outros fatores relacionados às vias de transmissão
da Hepatite A
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
• E) Levantar dados sobre a existência de casos atendidos em outros hospitais, unidades de saúde, consultórios
• F)Analisar a tendência histórica de Hepatite A nos anos anteriores
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
PASSO 3: VERIFICAR O DIAGNÓSTICO
– O diagnóstico dos casos está correto – é Hepatite A?
• Conferir os achados clínicos e laboratoriais
– Evidências epidemiológicas• Quais os fatores comuns entre os casos?
– Propor ou mesmo providenciar • Se necessário, a coleta de outros exames
laboratoriais que ajudem no diagnóstico diferencial: testes específicos, sorologia
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
•Quais os diagnósticos diferenciais para Hepatite A?
–Síndromes ictéricas (colestase reacional por bacteremias, leptospirose ictérica leve, hepatites por drogas, substâncias tóxicas, etc.).
–Hepatites B, C e E–Surtos por aflatoxinas
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
PASSO 4: DEFININDO E IDENTIFICANDO CASOS
• Estabelecer uma definição de caso:– 1) informação clínica sobre a doença;– 2) características das pessoas afetadas; – 3) informações sobre o local, e – 4) especificações sobre o tempo de
ocorrência do surto
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
• Definição de caso - clínica e exame laboratorial; elo epidemiológico
• Definição de surto - dois ou mais casos/mesma fonte de transmissão
• Surto de surtos - surtos de um patógeno comum circulante/fontes de transmissão
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
• Caso primário: contato com uma fonte de transmissão (foco principal) - por exemplo, alimento, esgoto, creche, etc.. - Taxa de incidência dos casos primários
• Caso secundário: contato com um caso primário - por ex. via de transmissão pessoa-a-pessoa, em casa, etc..- Taxa de incidência dos casos secundários
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
• Tipo do local:– Instituição fechadas:
• Moradores (asilos, orfanatos, presídios) - procedimentos internos
• Centros/dia (creches, escolas) - procedimentos internos/comunidade
– Comunidade aberta:
• Ruas, bairros, condomínios (fontes de consumo água/alimentos, saneamento, meio ambiente)
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
• Inquéritos/Questionários apropriados– sobre os pacientes
• nome, endereço completo, idade,sexo, data do início dos sintomas, sinais e sintomas, ocupação/endereço do local, contato com casos semelhantes, atendimento médico recebido, exames laboratoriais, evolução. História alimentar, hábitos alimentares [consumo de alimentos (verduras - hortas, frutas, água e procedência), locais das refeições, restaurantes], viagens, lazer, etc..
• Caso primário ou secundário.
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
• Inquéritos/Questionários apropriados– sobre os locais
• Moradia - condições sócio-econômicas do local, saneamento básico - água e esgoto, esgoto a céu aberto, rios, fossas, etc..
• Locais de trabalho/escola/creche: condições
• Viagens: lagos, piscinas, rios, etc..
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
INFORMAÇÕES A SEREM OBTIDAS:– Instituição fechadas:
• Moradores (asilos, orfanatos, presídios) - procedimentos internos
–métodos de higiene e limpeza do estabelecimento/uso de sanitários
–preparação dos alimentos/procedência dos alimentos/manipuladores de alimentos
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
INFORMAÇÕES A SEREM OBTIDAS:– Instituição fechadas:
• Moradores (asilos, orfanatos, presídios) - procedimentos internos
–água de consumo: bebedouros, caixa d’água ou outras fontes - cadeia de contaminação
–hábitos de lazer–ocorrências/agravantes
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
INFORMAÇÕES A SEREM OBTIDAS:– Centros/dia (creches, escolas) -
procedimentos internos/comunidade:
–métodos de higiene e limpeza do estabelecimento/uso de sanitários/uso de fraldas/lavagem das roupas/destino dos dejetos
–preparação dos alimentos/procedência dos alimentos/manipuladores de alimentos
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
INFORMAÇÕES A SEREM OBTIDAS:– Centros/dia (creches, escolas) - procedimentos
internos/comunidade:
–água de consumo: bebedouros, caixa d’água, bicas - cadeia de contaminação
–hábitos de lazer/brinquedos–ocorrências/agravantes–condições na comunidade
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
– Creche/Escola - potencial de disseminação e manutenção do vírus
– Comunidade - potencial de geração de casos e de contaminação
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA•Caracterizar o surto por tempo, lugar e pessoa:1) Informações sobre exposições suspeitas2) Compreender o surto pela tendência no tempo, lugar e na população --- gerar hipóteses e testar as hipóteses3) Organizar todo o tipo de informação obtida - nome de doentes, de médicos assistentes, laboratório para exames, restaurantes/refeitórios, serviços de saúde, hábitos da população, origem de produtos de risco, condições do saneamento, etc..
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
• PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA
• Caracterizar o surto por tempo, lugar e pessoa:4) Mapas - da cidade para orientar investigações e
para distribuição dos casos
5) Informações demográficas, clínicas e fatores de risco/exposições
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
" C u r v a E p i d ê m i c a " - C a s o s d e H e p a t i t e A s e g u n d o o m ê s d e o c o r r ê n c i a , M u n Y - S P , N o v . 2 0 0 0 a F e v .
2 0 0 2
1 28 4 8 6
1 2
2 84 0
3 1
1 8
5 1 1
1 58
05
1 01 52 02 53 03 54 04 5
M ê s
N º c a s o s
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
Fonte: VE Y/SMS
• Como desenhar uma Curva Epidêmica:
• 1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa (para algumas doenças com período curto de incubação, trabalhar com horas é mais apropriado);
• 2) O número de casos é plotado no eixo Y e a unidade de tempo no eixo X;
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
• Como desenhar uma Curva Epidêmica:
• 3) Em geral a unidade de tempo é o período de incubação da doença (se conhecido) e o tempo de aparecimento/distribuição dos casos (hora, dia, semana, mês, ano); regra útil - selecionar uma unidade de tempo 1/4 a 1/3 do período de incubação (ex. Hepatite A - 15-50 = 4-16 dias).
• 4) Desenhar o período pré e pós-epidêmico
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
• Como interpretar uma Curva Epidêmica:
• 1) Considerar a forma geral, a qual pode determinar o padrão da epidemia: fonte comum ou transmissão pessoa-a-pessoa, o tempo de exposição de pessoas suscetíveis e os períodos médios mínimo e máximo de incubação para a doença;
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
• Como interpretar uma Curva Epidêmica:
• 2) Uma curva com um aclive e um declive e um gradual declive sugere uma fonte comum, um foco/ponto - “epidemia de ponto” onde as pessoas se expuseram por um breve período de tempo. Qualquer surgimento repentino de casos sugere uma fonte comum e os casos ocorrem dentro de um período de incubação;
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
• Como interpretar uma Curva Epidêmica:
• 3)Quando a duração à exposição é prolongada a epidemia é chamada de “epidemia de fonte comum prolongada”, e a curva epidêmica terá um platô, em vez de um pico;
• 4) A disseminação pessoa-a-pessoa - “epidemia propagada”- deve ter uma série de picos mais altos progressivamente e cada um com seu período de incubação.
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
• Como interpretar uma Curva Epidêmica:
• 5) Casos que surgem isolados: “remotos/afastados” - podem ser casos não relacionados com uma fonte comum ou pessoas que foram expostas mais precocemente que a maioria dos afetados - ex. um cozinheiro que testou seus pratos antes da refeição; pessoa que nadou no rio/lagoa antes da chuva inundar, etc..). Casos tardios isolados - período longo de incubação, exposição tardia em relação às demais pessoas, ou serem casos secundários - contato com um doente.
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
• Como interpretar uma Curva Epidêmica:
• 5) Casos que surgem isolados: Os casos “remotos/afastados” devem ser examinados cuidadosamente para se ver se fazem parte do surto, pois podem ser devido a outras fontes não comuns a da maioria das pessoas envolvidas.
• Doenças como a Hepatite A - hospedeiro humano - o caso precoce isolado pode ser um cozinheiro que pode ser a fonte da epidemia.
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
C u r v a E p i d ê m i c a - D i s t r i b u i ç ã o d o s C a s o s d e H e p a t i t e A p o r i n t e r v a l o s d e t e m p o ( 1 6 d i a s ) , M u n
Y - S P , 2 0 0 0 a F e v . 2 0 0 2
05
1 01 52 02 53 0
D i a s
Nú
mer
o d
e C
asos
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
C u r v a E p i d ê m i c a - C a s o s d e H e p a t i t e A e m i n t e r v a l o s d e 4 d i a s , M u n Y , S P , 2 0 0 0 a F e v . 2 0 0 2
02468
1 01 2
Cas
os
• Caracterização por lugar:• Extensão geográfica do problema; pode
mostrar grupos de surtos/casos ou padrões que podem fornecer pistas para identificação do problema.
• Mapas dos casos, gráficos por áreas, escolas, ruas, bairros, etc.. O ideal é fazer o mapa por Taxa de Incidência dos casos.
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
D is t r ib u iç ã o d o s C a s o s p e la s P r in c ip a is R u a s d e O c o r r ê n c ia d o S u r t o n o s B a ir r o s S D e S T , 2 0 0 1
0
2
4
6
8
1 0
1 2
1 4
R . J E R . R B R . J M R . O F A
R u a s
Nú
mer
o d
e C
asos
J a n F e v M a r A b r M a io J u n J u l A g o S e t O u t N o v D e z
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
Fonte: VE Y/SMS
D i s t r i b u i ç ã o d o s C a s o s d e H e p a t i t e A p o r C r e c h e s e E s c o l a s , M u Y , S P , 2 0 0 1 a F e v . 2 0 0 2
2 5
1 7
58 6
1 4
5 4 2 2 2
2 1
02 04
9
0 2 4 60 0 0 0 1
05
1 01 52 02 53 0
C r e c h e s / E s c o l a s
Cas
os
2 0 0 12 0 0 2
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
Fonte: Relatório VE Y
• Caracterização por pessoa:• Grupos de pessoas - faixa etária,
sexo, raça, ocupação, renda, tipo de lazer, uso de medicamentos, etc.. = suscetibilidade a doença e riscos de exposição
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
D i s t r i b u i ç ã o d o s c a s o s s e g u n d o f a i x a e t á r i a M u n Y , S P , 2 0 0 1
2 7
9 4
1 4 8 8 3 2 3 1 2 1 20
2 0
4 0
6 0
8 0
1 0 0
1 - 4 a 5 - 9 a 1 0 - 1 4 a 1 5 - 1 9 a 2 0 - 2 4 a 2 5 - 2 9 a 3 0 - 3 4 a 3 5 - 3 9 a 4 0 - 4 4 a 4 5 - 4 9 a 6 5 - 6 9 a 7 0 a e+
F a i x a E t á r i a
Nº
Cas
os
Fonte: VE Y/SMS
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
C o e f . I n c i d ê n c i a p o r 1 0 m i l H a b . d a H e p a t i t e A , M u n Y , S P , A n o s 2 0 0 0 , 2 0 0 1 e 2 0 0 2
05 0
1 0 01 5 02 0 02 5 03 0 03 5 04 0 0
1 - 4 a 5 - 9 a 1 0 - 1 4 a 1 5 - 1 9 a 2 0 - 2 9 a 3 0 - 3 9 a 4 0 - 4 9 a 6 5 - 6 9 7 0 a e +
F a i x a E t á r i a
Coe
f.
Inci
dên
cia
2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
Fonte: VE Y/SMS
01 02 03 04 05 06 07 0
%
M a s c . F e m . N I
S e x o
P r e c e n t u a i s d e c a s o s d e H e p a t i t e A s e g u n d o o s e x o , M u n Y , S P , 2 0 0 0 a F e v . 2 0 0 2
2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
Informações complementares que ajudam:
• Rastrear resultados laboratoriais de casos de Hepatite A nos laboratórios, de períodos anteriores
• Levantar casos anteriores de Hepatite A na cidade - prontuários médicos
• Analisar os gráficos de casos de diarréia (MDDA), dados de morbidade da AIH e mortalidade (SIM) de doenças relacionadas aos fatores de risco
• Construir o quadro-resumo dos casos/surto
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
Sinais e Sintomas LaboratórioCaso#
Iniciais Idade DataNotifi-cação
DataInícioSinto-mas
Fontesuspei-
ta*
DataConta-
to
Diagnóstico
N V A F UE I O HA IgM Outros
LocalDoContato
FazpartedoSurto?
1 ASF 1a 06.06 04.06 Lagoa 05.05 Hep A + + + + + + + AST Lagoa Sim 12 AB 2a 06.06 04.06 Lagoa 05.05 Hep A + - + + + + + ALT Lagoa Sim 13 WDF 4a 12.06 10.06 Esgoto 02.06 Não Hep - - + - - + D + ALT Rua Não4 JSF 11m 12.06 10.06 Esgoto 02.06 Não Hep + + + - - + PR - ALT/AST Rua Não5 ADA 3a 14.06 10.06 Pessoa 08.05 Hep A + - + + - - + ALT Creche Sim 16 ILA 22a 14.06 12.06 Pessoa 07.05 Hep A + - + + + + + ALT Creche Sim 17 MSA 45a 15.06 10.06 Alimento 28.05 Hep A + - + + - - + ALT Restaur Sim 28 LLA 4a 16.06 10.06 Alimento 28.05 Hep A + - + + - - + ALT Restaur Sim 29 NJ 12a 17.06 10.06 Pessoa 01.06 Hep A + + + + + + + ALT Resid Sim 110 RSV 11a 18.06 14.06 Pessoa 29.05 Hep A + - + + + + + ALT Resid Sim 111 JSD 5a 18.06 14.06 Lagoa 27.05 Hep A + - + + + + + Lagoa Sim 112 ASV 9a 18.08 16.06 Esgoto 04.06 Hep A + + + + + + + AST Rua Não
(*) Local, alimento ou pessoa-a-pessoaN = náuseas; V = vômitos; A = anorexia; F = febre; UE = urina escura; I = icterícia; O = Outros (registrar o sintoma; por ex. D = diarréia; PR =problemas respiratórios, etc.)
Quadro-Resumo fictício, a título de exemplo:
INFORMAÇÕES OBTIDAS (relatórios e informações verbais):
• Sistema de água - captação de águas da serra com tratamento; outro braço é captado da serra e sem tratamento se mistura em determinado ponto com a água já tratada; 2 bicas na cidade; análise do Pró-Água - normal (rede pública); 1 caso/poço c/ coliformes.
• 1 Hotel despejava esgoto sem tratamento no rio
• Esgoto é jogado no rio (sem tratamento?)
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
INFORMAÇÕES OBTIDAS (relatórios e informações verbais):
• Erosão na R. JE (Bairro de ST e SD) com rompimento do esgoto - cratera de 40 m x 30 m (lagoa). Data do rompimento = 25/12/00
• Merenda escolar: cozinha piloto• Leite consumido: pasteurizado• Verduras: sem informação da procedência
(hortas, águas de irrigação, etc.)• Inspeções sanitárias nas creches/escolas
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
INFORMAÇÕES OBTIDAS (relatórios e informações verbais):
• Escola GD e Creche MA, mais atingidas, ambas do Bairro ST .
• Creche mais atingida - filtro de entrada quebrado/limpeza de caixas d’água
• IG não aplicada• Sorologias realizadas - 162 em 2001; 4 em 2002
(de 23 casos) • Distribuição de hipoclorito• Orientações/palestras, divulgação na imprensa,
reuniões,visitas domiciliares, etc.• Não foi feito estudo de caso-controle ou coorte
para fatores de exposição (RR ou OR, etc.)
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
INFORMAÇÕES ANALISADAS E ALGUMAS CONCLUSÕES:
• Bairros ST e S D - com população de baixa renda; favela sem saneamento básico, catadores de papel; lixão próximo; cratera de esgoto a céu aberto na R. JE, chuvas agravam o problema? (índices pluviométricos?) - esses bairros contribuíram com 90 casos (48%) do total de 188; 36 dos 90 casos freqüentavam creches/escolas - 40% e 60% não; 37 casos (41%) dos 90, residiam na R. JE.
• Bairro R e HF - contribuíram com 41 casos (21%) do total de 188; 15 casos freqüentavam creches/escolas
• Os 4 bairros contribuíram com 70% dos casos
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
• Tempo: curso da epidemia - epidemia prolongada e propagada, platô junho a setembro de 2001 e vários picos (fonte comum e pessoa-a-pessoa)
• Lugar: extensão geográfica do problema - 4 bairros mais atingidos sendo os SD e ST com as maiores proporções de casos. Rua com maior proporção de casos - R. JE - corta os dois bairros
• Pessoas: grupo de crianças de 1 a 9 anos, exposição aos fatores de risco - alimento?, esgoto/cratera?, água, lagoa/cascatas?
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
• A partir dos primeiros dados já começamos a desenvolver hipóteses para explicar o surto - o por que e como ocorreu, assim como, a partir dos primeiros dados as medidas devem ser tomadas em relação aos pacientes, aos comunicantes domiciliares/trabalho/creche/escola (IG) e em relação a prevenção de novos casos (atuação nas fontes comuns suspeitas).
PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
As hipóteses devem ser testadas em várias direções:
– Conhecimento sobre a doença/agente/formas de transmissão, fatores de risco - compatibilidade
– Conjunto de informações que mostram a viabilidade das hipóteses
– Na revisão de diagnósticos - outras possíveis exposições
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
– Curva epidêmica - período de exposição– Mediana do período de incubação de
cada caso (contato com fonte ou pessoa doente e início dos sintomas) compatível ou não com a doença.
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
C u r v a E p i d ê m i c a - C a s o s d e H e p a t i t e A e m i n t e r v a l o s d e 4 d i a s , M u n Y , S P , 2 0 0 0 a F e v . 2 0 0 2
02468
1 01 2
Cas
os
• Quais as hipóteses para explicar a ocorrência do surto?– Alimento? Refeições servidas nas
creches/escolas?– Esgoto/cratera?– Sistema de água?– Lagoa/cascatas?– Pessoa-a-pessoa?
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparando dados/fatos - Métodos:
• Estudo Retrospectivo de Coorte: utilizado comumente para eventos ocorridos em espaços delimitados, populações bem definidas. Cada participante é perguntado se foi exposto ou não e se ficou doente ou não. Calcula-se a Taxa de Ataque (incidência da doença) e o Risco Relativo (RR) (Doença entre expostos e não expostos).
Como saber se o controle não teve Hepatite A?• Estudo aplicável, por exemplo, às creches e escolas
PASSO 7: AVALIANDO ASHIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparando dados/fatos - Métodos:
• Estudo de Caso-Controle: utilizado para populações não definidas, espalhadas. Selecionam-se os casos (pacientes) e buscam-se controles (sadios), perguntando-se sobre as várias exposições. Calcula-se matematicamente o risco de cada exposição, a Odds Ratio (OR) que representa a medida entre a exposição e a doença.
Como saber se o controle não teve Hepatite A?• Estudo aplicável ao município como um todo ou a bairros e
ruas.
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
PASSO 7: AVALIANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
Tabela 2x2
Hepatite A no Mun Y Exposição = 1...N
Doente Não doentes (-) Total
________________________________________________________
Expostos A B A + B
Não-expostos C D C + D
________________________________________________________
Total A + C B + D A + B + C + D
________________________________________________________
Tx Ataque 1 (Expostos) : A/A + B
Tx Ataque 1 (Não- Expostos) C/C + D
RR ou OR IC e outros testes estatísticos
Se nenhuma dessas hipóteses for confirmada pelo estudo, reconsiderar e estabelecer novos estudos, buscar novos dados incluindo estudos de laboratório e ambientais.
PASSO 8: REFINANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A
PASSO 9: IMPLEMENTANDO O CONTROLE E MEDIDAS DE PREVENÇÃO
O que ocorreu nos Bairros de SD e ST, no primeiro semestre de 2001 (recrudescendo em abril, maio?), ou mais especificamente na Rua JE?
O que as chuvas de dezembro de 2000 (ou as chuvas?) têm a ver com esta situação?
AS MEDIDAS DEVEM SER TOMADAS DESDE O COMEÇO DO SURTO:
PROFILAXIA DOS COMUNICANTES - interrupção da via pessoa-a-pessoa, proteção e prevenção de comunicantes domiciliares e do local de ocorrência, abrandamento da infecção (aplicação de IG e discussão da pertinência ou não da vacinação em grupos de risco).
FONTES SUSPEITAS----ERROS-----CORREÇÃO - Interromper a cadeia principal de infecção.
• Inspeção das creches e escolas - descrição das rotinas de funcionamento, de higiene,limpeza e desinfecção, troca de fraldas, sanitários, armazenamento da água, bebedouros, caixas de areia/brinquedos, lavanderia, preparação de alimentos, caracterização de sua população e procedência, saneamento básico na área da creche/escola e na área de procedência de sua população, etc.. – mudanças
• Inspeção ambiental dos bairros - lixo, água, esgoto, etc.. - correções
PASSO 9: IMPLEMENTANDO O CONTROLE E MEDIDAS DE PREVENÇÃO
• Procedência das verduras comercializadas nas quitandas e varejões: Regadas e adubadas como? Há hortas nos bairros?
• Qualidade da água do município - tipo de rede, tipo de tratamento, distribuição, etc..
• Educação da população• Alertas
PASSO 9: IMPLEMENTANDO O CONTROLE E MEDIDAS DE PREVENÇÃO
Passo 10: Encerrando e Concluindo a Investigação Divulgando os achados e
medidas
O que foi feito no Mun Y para acabar com o surto/epidemia?
PASSO 10: ENCERRANDO E CONCLUINDO A INVESTIGAÇÃO DIVULGANDO OS ACHADOS E
MEDIDAS E ENVIANDO OS DADOS
FORMULÁRIOS DO SISTEMA DE INFORMAÇÃO
DISQUE CVE
Município
RegiãoEstado
IALs
CENEPIOutros paísesAL
VE
VS
Utilizar os formulários do SVE DTA - Investigação de Surtos:
F 01 - Registro de Notificação
F02 - Inquérito coletivo de surto de DTA
F03A ou F03B - Ficha Individual de DTA (também pode ser utilizada a Ficha de Hepatites do SINAN)
F04 - Ficha de Identificação da Refeição/Fonte Suspeita
F05 - Relatório de Investigação de Surto de DTA e Ficha SINAN Surtos
NOTIFICAÇÃO DE SURTOS:
UBS, Hospitais, Laboratórios, Consultórios, Escolas, Creches, Cidadãos, etc.
Comunicar o que foi achado a todos os que precisam saber:
1) fazer um resumo e divulgar - descrever o surto, como ocorreu, clínica, laboratório, condutas, %, OR ou RR, o que vocês fizeram para controlar e impedir novos casos;
2) Discutir os achados com os médicos envolvidos no atendimento a pacientes, com professores, lideranças de bairro, moradores, visando a aumentar a notificação e os cuidados de prevenção;
3) Discutir com todas as autoridades locais e regional visando o aprimoramento do sistema de vigilância (epidemiológica e sanitária) e das medidas de controle;
4) A divulgação ajuda melhorar o conhecimento de todos e a gerar boas medidas de controle;
5) Discutir os achados com os pacientes, professores, comerciantes, população - medidas educativas e alertas
6) Enviar os dados para todos os níveis de VE e VISA
Passo 10: Encerrando e Concluindo a Investigação Divulgando os achados e
medidas
• Nosso endereço na Internet– http://www.cve.saude.sp.gov.br < DTA>
• Nossos telefones– 08000 - 55 54 66 (Disque CVE)– 0XX 11 3081-9804 (Divisão de Doenças de
Transmissão Hídrica e Alimentar)• Nosso e. mail
– dvhidri@saude.sp.gov.br
INVESTIGAÇÃO DE SURTOSDE HEPATITE A