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ISC1

Paciente com carcinoma de células renais prévio, desenvolve febre após

transplante renal — qual é a causa provável?

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História• Uma mulher de 63 anos de idade necessita

de transplante renal• Ela havia sido submetida a nefrectomia

bilateral há 3 anos devido carcinoma de células renais e era mantida em diálise peritonial ambulatorial contínua

• Sua história pré-operatória não tem fatos relevante e sua contagem de plaquetas antes da cirurgia é 140.000/mm3

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Surgery• A cirurgia foi rotineira, exceto pela perda

sangüínea de 3,2 L e reposição de 6,7 L • A contagem de plaquetas ao final da cirurgia

é 19.000/mm3

• É realizada transfusão de plaquetas• A paciente é transferida para a Unidade de

Terapia Intensiva (UCI) após a cirurgia por causa do sangramento

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Tratamento na UCI• Após a cirurgia, a paciente está hipertensa

(220/120 mmHg) e a ferida apresenta leve sangramento

• Medicação administrada – propofol– morfina (25 mg)– cefazolina 1 g (profilaxia cirúrgica de rotina)

• Sua temperatura eleva para 39,8° C• O débito urinário é 110 ml/h

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Investigação laboratorial• Fígado

– lactato 2,8 mmol/L (Ref: 0,5-2,0 mmol/L)

– tempo de tromboplastina parcial ativada 93 s (monophasic waveform)

– potássio 4,8 mEq/L

• Outros– contagem de leucócitos totais

2.500/mm3

– contagem de plaquetas19.000/mm3

– hemoglobina 8,8 g/dL– fibrinogênio 1,5 g/L

(Ref: 1,75-4,30 g/L)– D-dímeros >4000 µg/L

(Ref: negativo)

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Questão• Qual seria a investigação microbiológica

adequada neste estágio?

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Diagnóstico diferencial• Sepses

– próprio paciente– doador– plaquetas

• Reação a droga• Hipertermia maligna

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Tratamento da sepse• Riscos do tratamento inadequado

– temperatura elevada (falência do enxerto por sepse)

– Sepse não controlada (pode não ser retransplantável)

– morte

• Terapia antibiótica administrada– meropenem– vancomicina também é associada, junto com uma

dose única de gentamicina

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Outros tratamentos instituídos• Hidrocortisona• Clorfeniramina• Dipirona endovenosa• Cobertor de resfriamento• Dantrolene

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Evolução• A temperatura da paciente diminui nas 2

horas seguintes para 37,0° C • Extubação traqueal é realizada no dia

seguinte• Administração de plaquetas resulta em

edema laríngeo e estridor e a febre retorna• A paciente é reintubada e ventilada

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• Laringe edemaciada, inflamada

Visualização da laringe

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Principais pontos de aprendizagem• Administração de um antibiótico apropriado é

essencial para evitar a perda do enxerto causada pela sepse após um transplante renal

• É necessária cobertura de amplo espectro; fungos e vírus em geral não estão presentes precocemente após a cirurgia

• Vancomicina é a terapia de escolha quando há risco de infecção por Staphylococcus aureus meticilina-resistente (MRSA), como nos pacientes em terapia intensiva

• Uma dose única de gentamicina é recomendada após transplante renal

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Frank et al. Anesthesiology 2000;93:1426–1431

Principais pontos de aprendizagem• Febre imediatamente após cirurgia nem

sempre é infecção– pacientes (n=271) estudados por 24 horas após

cirurgia:• 50% tiveram temperatura ≥38° C

• 25% tiveram temperatura ≥38,5° C• Pacientes tiveram níveis aumentados de interleukin-6,

mas sem aumento da contagem de leucócitos totais, indicando que stress cirúrgico — e não infecção — era a causa da febre

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O’Grady et al. Clin Infect Dis 1998;26:1042–1059Cunha. Crit Care Clin 1998;14:1–14

Principais pontos de aprendizagem• Existem muitas outras causas não-

infecciosas de febre após cirurgia– neste caso, plaquetas– também considere drogas, febre normal

associada com cirurgia, injeções intramusculares, hemorragia retroperitonial, transfusão sangüínea incorreta, resposta alérgica a drogas ou colóides

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Hasday et al. Microbes Infect 2000;2:1891–1904Marik. Chest 2000;117:855–869

Principais pontos de aprendizagem• A redução farmacológica (dipirona) ou

fisiológica (cobertor de resfriamento) da temperatura pode não ser benéfica

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E se...• Um transplante hepático fosse necessário em

decorrência de cirrose hepática por hepatite C, evoluindo para um pequeno tumor no lobo esquerdo?– Você escolheria um regime de antibioticoprofilaxia

diferente?– Você administraria profilaxia antifúngica?

• A paciente fosse admitida em uma unidade comum de hospital geral e não na UTI?

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Considerações farmacodinâmicas• Aminoglicosídeos exibem atividade

bactericida concentração-dependente– A razão entre concentração sérica plasmática

(Cmax) e concentração inibitória mínima (CIM ou MIC) é o parâmetro farmacodinâmico (PD) ligado a eficácia

– A taxa e a extensão da ação bactericida aumenta com o aumento da concentração da droga

– O efeito máximo é observado com aproximadamente 10 × MIC

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Relação entre a razão Cmax:MIC e resposta clínica para aminoglicosídeosResposta

clínica

(%)

Cmax:MIC

100

80

60

40

20

02 4 6 8 10 12

55

6570

8389

92

Moore et al. J infect Dis 1987;155:93–99

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Considerações farmacodinâmicas• Uso de regimes de aminoglicosídeos em

dose única ou uma-vez-ao-dia :– otimiza a razão Cmax:MIC para maximizar a ação

bactericida– minimiza o acúmulo da droga e previne toxicidade– facilidade de administração pode aumentar a

custo-efetividade

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Gentamicina uma-vez-ao-dia vs regime convencional de três-vezes-ao-dia

Tempo (horas)

Concentração sérica (mg/L)

2018161412108642

01 2 4 6 8 9 10 12 14 16 17 18 20 22 24

gentamicina uma-vez-ao-dia

gentamicina três-vezes-ao-dia

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Considerações econômicas • Os custos da falência terapêutica, resultantes de um

tratamento antibiótico inapropriado, dependem basicamente das complicações que sugirem– neste caso, a perda do enxerto e a necessidade de

retransplante poderiam estar associadas a custos significativos

• A escolha do tratamento antibiótico deve ser baseada nos padrões locais de resistência da unidade de transplante

• Uma propedêutica agressiva pode auxiliar a escolha da terapia apropriada e preveni o desnecessário uso prolongado de antibióticos de amplo espectro