1

RN1

RN prematuro, de baixo peso, com sepse de início tardio

© Academy for Infection Management 2003 (All Rights Reserved)

2

História• Criança nascida na 33ª semana de gestação,

apresentando peso de 1,380kg. A mãe tinha história de infecção urinária na gravidez e o parto ocorreu após 36 horas de ruptura de membranas. Devido ao risco infeccioso, foi introduzida ampicilina + gentamicina, e uma flebotomia foi inserida.

• Paciente usou dez dias do esquema, e estava clinicamente bem até o décimo quarto dia de vida, em uso de nutrição parenteral total (NPT), quando iniciou quadro de hipotermia e instabilidade hemodinâmica

3

Exames• Flebotomia com bom aspecto, ausência de

evidências de foco supurativo no exame físico

• Rx de tórax sem alterações

• PCR = 8,4mg%

4

Questão

• Qual é o seu diagnóstico?

5

HemogramaHemoglobina= 12,2 g/dL

HT=35

Leucócitos = 30.000 células/mm3

Metamielócitos = 4% (1.200)

Bastonetes = 21% (6300)

Segmentados = 58% (17.400)

Eosinófilos = 0% (0)

Linfócitos= 8% (2.400)

Monócitos = 9% (2.700)

Plaquetas = 124.000

6

Diagnóstico• Dificuldades de avaliação do quadro clínico• Rendimento de culturas insatisfatório

– Profilaxia para S. agalactiae

• Hemograma• PCR• Hemoculturas

7

Diagnóstico clínico

• Sepse tardia• Acompanhamento de um ano da UTI neonatal• 105 episódios onde havia algum sinal, em 80 RN

– 30 sepses definidas– 17 sepses prováveis– 58 sem sepse

Singh - J Trop Pediatr 2003; 49(4): 235

8

Diagnóstico clínico• 30 hemoculturas

– S. aureus 30%– K. pneumoniae 20%– Alcaligenes faecalis 13,3%– Enterococcus faecalis 10%– E. coli 10%– Estafilococo CN 1 episódio

• Manifestações idênticas para gram-positivos e gram-negativos

Singh - J Trop Pediatr 2003; 49(4): 235

9

Valor preditivo de sinais sugestivosde sepse neonatal

Sinal Sepse definida Sepse provávelVPP VPN VPP VPN

Apnéia 28 70 41 56Letargia 32 73 47 61Taquicardia 39 74 54 61Aspecto ruim 21 70 54 61Hipertermia 33 73 50 59Taquipnéia 18 69 56 60Distensão abdominal 43 74 57 60Recusa alimentação 8 69 17 54Aspirado aumentado 41 73 34 56Retração 33 72 75 60Estertoração 50 72 100 60Hipotermia 25 71 50 58

Singh - J Trop Pediatr 2003; 49(4): 235

10

Escore preditivo de sepse neonatalSinal Sepse definida Sepse provável

VPP VPN VPP VPN

Não ponderado>1 33 83 33 62>2 43 73 60 61>3 44 33 56

Ponderado>1 38 85 48 65>2 52 81 65 54>3 36 72 55 56>4 26 71 50 55

Singh - J Trop Pediatr 2003; 49(4): 235

11

Teste Tempo para Tipo S E

resultado

IL-6 <2h Elisa 80-100 43-100

IL-8 <2h Elisa 69-100 76-100

CD11b 1h Citometria 100 100

PCR 4h PCR 100 48

Procalcitonina 2h Imunoluminométrico 93-100 92-98

Elastase 1h Turbidométrico 80 98

Receptor TNF 6h ELISA 81 77

Mol. adesão 2h ELISA 82 79

intracelular

Novos métodos diagnósticos (sepse precoce)

Malik - Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157:511

12

Escore de RodwellResultado Valor Pontos

Relação neutrófilos >0,2 1imaturos/totais

Total de neutrófilos 12-24h: 7.800-14.500 172h: 1.750-7.200>5dias: 1.800-5.400

Relação neutrófilos >0,3 1imaturos/maduros

Total de leucócitos <5000 ou 1Ao nascimento: >25.00012-24h: >30.000>2 dias: >21.000

Aspectos degenerativos >3 células vacuolizadas, corpúsculos 1de Döhle, granulações tóxicas

Plaquetas <150.000 1

13

Escore de Rodwell

• > 3 pontos– Sensibilidade = 96%– Especificidade = 78%

• < 3 pontos: Valor preditivo negativo = 99%

14

Resultado Valor Pontos

Relação neutrófilos >0,2 0,301 1imaturos/totais

Total de neutrófilos >5dias: 1.800-5.400 24900 1

Relação neutrófilos >0,3 0,43 1imaturos/maduros

Total de leucócitos >2 dias: >21.000 30.000 1

Aspectos degenerativos >3 células vacuolizadas, - 0 corpúsculos de Döhle, granulações tóxicas

Plaquetas <150.000 124.000 1

Escore de Rodwell

Escore = 5

15

Questão

• Quais são os agentes mais prováveis?

16

Características dos episódios de septicemia

0

10

20

30

40

50

60

%

Strepto B E.coli Enterococo ECN Fungos Klebsiella P.aeruginosa

Precoce (0-4d) Intermediária (5-30d) Tardia (>30d)

Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819

17

Características dos episódios de septicemia

0

10

20

30

40

50

60

%

Strepto B E.coli Enterococo ECN Fungos Klebsiella P.aeruginosa

Precoce (0-4d) Intermediária (5-30d) Tardia (>30d)

Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819

18

Características dos episódios de septicemia

0

10

20

30

40

50

60

%

Strepto B E.coli Enterococo ECN Fungos Klebsiella P.aeruginosa

Precoce (0-4d) Intermediária (5-30d) Tardia (>30d)

Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819

19

Características dos episódios de septicemia

0

10

20

30

40

50

60

%

Strepto B E.coli Enterococo ECN Fungos Klebsiella P.aeruginosa

Precoce (0-4d) Intermediária (5-30d) Tardia (>30d)

Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819

20

Sepse neonatal

0 4 30Dias de vida

Esteptococo BE.coliEnterococo

EstafilococoGram-negativos

ECNFungosGram-negativos R

21

Questão

• Quais são os pontos mais marcantes na escolha da antibioticoterapia?

22

Características dos episódios de septicemia

22

70

84

19

6675

5

65

93

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

<1500g <30 semanas Acesso vascular

Precoce (0-4d) Intermediária (5-30d) Tardia (>30d)

Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819

23

Características dos episódios de septicemia

4

37

43

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

%

Comensais

Precoce (0-4d) Intermediária (5-30d) Tardia (>30d)

Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819

24

Características dos episódios de septicemia

14 15

23

0

5

10

15

20

25

%

Letalidade

Precoce (0-4d) Intermediária (5-30d) Tardia (>30d)

Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819

25

Questão

• Qual seria a sua conduta referente ao acesso vascular?

26

Questão

• Qual são as suas alternativas terapêuticas?

27

Questão

• Qual seria seu esquema de escolha?

28

Questão

• Porque é importante inicar com o tratamento apropriado desde o primeiro momento?

29

Tratamento e resposta clínica

• Foram coletadas novas hemoculturas• O acesso vascular foi removido, e um PICC inserido• Foram prescritos oxacilina associada à cefotaxima• No terceiro dia de tratamento, o paciente persiste

instável, com piora do hemograma

30

E agora você...

• Continua com o esquema atual• Troca oxacilina por vancomicina• Troca a cefotaxima por ceftazidima

• Troca a cefotaxima por meropenem• Introduz um antifúngico

31

Questão

• Que fatores fazem você alterar a sua prescrição empírica inicialmente empregada?

32

Evolução

• As hemoculturas revelaram crescimento de Klebsiella oxytoca, resistente às cefalosporinas de terceira geração, aminoglicosídeos, ciprofloxacina e piperacilina-tazobactam, sensível ao aztreonam, cefoxitina e meropenem.

• Oxacilina e cefotaxima foram suspensas, e meropenem foi iniciado

• Após 48 horas, a hipotermia cedeu e houve estabilização dos parâmetros hemodinâmicos

33

Fatores de risco para colonização e infecção por enterobactérias em UTI

neonatalFatores de risco Odds Ratio (IC95%)

Peso ao nascimento<1000g 2,5(1,10-5,54)

Dias de uso de antimicrobianos 1,8 (1,32-2,44)

Singh - PIDJ 2002; 21(11): 1029

34

Klebsiella pneumoniaeem infecções na UTI neonatal - NNIS

2,9 2,9 9,8 5,7 6,30

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

%

BSI EENT GI PNEU SWI

Gaynes - Pediatrics 2002; 26(5):340

35

Klebsiella pneumoniaeem infecções na UTI neonatal

• Em geral participação menos expressiva

• Níveis endêmicos maiores– Uso em grande escala de cefotaxima– Superlotação

• Surtos– Disseminação rápida

– Lavagem das mãos

– Fontes únicas como conexão do cateter, infusão, unhas postiças

Gupta - Seminars in Perinatology 2002; 26(5): 340

36

Klebsiella pneumoniae ESBL+ em UTI neonatal

• 383 neonatos submetidos a culturas de vigilância

• Colonização em 53,8%

• Infecção em 3,4%

Pessoa-Silva CL - : J Hosp Infect; 53(3):198-206, 2003

37

Klebsiella pneumoniae ESBL+ em UTI neonatal

Fatores de risco Odds Ratio (IC95%)

ColonizaçãoCefalosporina + aminoglicosídeo 4.60 (1.48-14.31)Dia de UTI 1.26 (1.16-1.37)

InfecçãoColonização prévia 5.19 (1.58-17.08) Uso de cateter venoso central 13.89 (2.71-71.3)

Pessoa-Silva CL - : J Hosp Infect; 53(3):198-206, 2003

38

Questão

• Por quanto tempo este paciente deverá ser tratado?

39

Proteína C reativa e duração do tratamento

• 50 neonatos – até 4 semanas– >1500g– Diagnóstico de sepse através de escore

• PCR através de látex– Grupo 1: <6mg%– Grupo 2: >6mg%

• Grupo 2A: PCR diário ou dias alternados• Grupo 2b: PCR no sétimo dia de tratamento• Antibiótico até que PCR<6mg%

Jaswal - Indian Pediatrics 2003; sept

40

Proteína C reativa e duração do tratamento

Valor do PCR Grupo Duração do Hemocultura +

tratamento (n) (n)

<6mg% 1 <3dias (22) -

>6mg% 2a 5 dias (1) -

>7 dias (13) 11

2b 7 dias (3) -

>7 dias (11) 10

Jaswal - Indian Pediatrics 2003; sept

41

Questão

• Quais os pontos mais relevantes deste caso?

42

Questão

• Quais os princípios do AIM que podem ser aplicados a este caso?

43

Questão

• Qual o valor educativo deste caso e como ele pode ser melhorado?

44

E se...

45

E se...• As culturas fossem negativas e o paciente

continuasse num quadro infeccioso grave?

46

E se...• As culturas revelassem Staphylococcus

aureus resistente à meticilina (MARSA)?

47

E se...• Culturas revelassem Staphylococcus

epidermidis?

48

E se...• Culturas revelassem Cândida albicans

isoladamente?

49

E se...• O paciente apresentasse distensão

abdominal e pneumoperitôneo?

50

E se...• Que outro ‘E se...’ você consideraria

pertinente?