Post on 08-Jul-2015
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO ALUNO:
DATA DE NASCIMENTO: IDADE:
FILIAÇÃO
PAI: IDADE:
ESCOLARIDADE PROFISSÃO:
MÃE: IDADE:
ESCOLARIDADE: PROFISSÃO:
ENDEREÇO N°:
BAIRRO: MUNICÍPIO
FONE:
MOTIVOS PRINCIPAIS
(QUEIXAS FORMULADAS PELOS PAIS OU RESPONSÁVEIS)
.
COMPOSIÇÃO FAMILIAR:
.
PESSOA RESPONSÁVEL PELO ALUNO:
ANTECEDENTES PESSOAIS
CONCEPÇÃO
FILHO PLANEJADO ORDEM DE NASCIMENTO: ABORTOS NATURAIS: Provocados:
GESTAÇÃO
CONDIÇÕES DE SAÚDE:
CONDIÇÕES PSICOLÓGICAS:
NASCIMENTOPARTO: LOCAL: PESO: ALTURA:
ALGUMA ANORMALIDADE AO NASCER?
ALIMENTAÇÃO
PRIMEIRO ANO DE VIDA:
DEPOIS:
ATUAL:
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTORSUSTENTOU CABEÇA: ROLOU NA CAMA: SENTOU: ENGATINHOU: FICOU DE PE: ANDOU: MARCHA ATUAL:
LINGUAGEM1° BALBUCIO: 1as PALAVRAS: 1as FRASES: FALA NATURAL OU INIBIDO? APRESENTA GAGUEIRA: QUANDO: APRESENTA PROBLEMA DE VOZ? DENTIÇÃO:
SONODORME SOZINHO: SONO CALMO: SONO AGITADO: TOMA MEDICAMENTOS? ATÉ QUANDO DORMIU NO QUARTO DOS PAIS: QUAL ATITUDE TOMADA PARA SEPARÁ-LOS:REAÇÃO:CONTROLE DOS ESFÍNCTERES:ENURESE NORTURNA: ENURESE DIURNA:ANAL DIURNO:ANAL NOTURNO:EM QUE SITUAÇÕES:TIQUE NERVOSO:
MANIPULAÇÕES (HÁBITOS):
ESCOLARIDADEIDADE INGRESSO: DIFICULDADE: DOENÇAS INFANTIS: TRATAMENTOS: MEDICAMENTOS SOCIABILIDADE: CONDUTA: BRINQUEDOS:
PREFERÊNCIAS: ATIVIDADE VIDA DIÁRIA: PUNIÇÕES (FORMAS): RELACIONAMENTO FAMILIAR: AMBIENTE SOCIAL E LAZER: RELIGIÃO:
RELACIONAMENTO DO CASAL: ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: ACEITAÇÃO DO PROBLEMA PELOS PAIS:
ANALISE ENTREVISTA:
AVALIAÇÃO TÉCNICA: (Exemplo )Deve-se fazer avaliação psicológica. OBS:
DATA DA AVALIAÇAO:
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(Assinatura)