Anestesia no Paciente Anestesia no Paciente ObesoObeso

Técnica AnestésicaTécnica Anestésica

Dr. Leonardo de Andrade ReisCET Casa de Saúde Campinas

O Desafio

Medicação Pré Anestésica

•Sedativos•Hipoglicemiantes Orais•Insulina•Anti Hipertensivos•Heparina Baixo Peso

Medicação Pré Anestésica

•Administração IM: absorção imprevisível•Administração VO: volume gástrico•Administração IV: Recomendada•Depressores centrais: hipoventilação•MONITORIZAÇÃO

•Avaliar individualmente

Sedação

•Piora padrão ventilatório• Atelectasia• Hipoxemia• Hipercarbia

•Indicação criteriosa

Anestesia Geral

•Controle da ventilação

•Dificuldades ventilatórias•Dificuldade de intubação•Relaxamento muscular•Alterações farmacológicas

Anestesia Condutiva•Referências anatômicas•Dificuldade de localização•Uso de agulhas especiais•Maior incidência de falhas•Necessidade de sedação•Nível do bloqueio imprevisível

•Analgesia pós operatória•Melhor controle neuro-endócrino

Bloq. Neuroeixo•Dificuldade de localização do

espaço•Cifose / lordose•> vascularização•< Espaço peridural•> Profundidade•Agulhas longas•Reduzir em 20% o volume

Efeito do IMC na profundidade do espaço peridural

StocktonCan J Anest 2004

Efeito da Circunferência Abdominal na Profundidade do Espaço Peridural

Bloqueio de Plexo Braquial

•Paralisia do n. frênico•Piora do padrão ventilatório•Dificuldade de localização•Agulhas longas

•Indicação criteriosa•Preferir acesso axilar

Geral + Bloqueio

•Controle da ventilação•Controle neuro-endócrino•Recuperação precoce•Analgesia pós operatória•Baixo consumo de depressores

centrais

Intubação•Material•Fibra Ótica / Bougie•Sonda Gástrica•Acordado / Seqüência

Rápida•“ Look Awake”•Pré Oxigenação•Manobra de Sellick

Intubação Acordado

•Liberação de catecolaminas•Hipertensão•Taquicardia•Arritmias•Desconforto / dor•Paciente reativo•Falta de relaxamento muscular

Maior dificuldade técnica

Indução de Seqüência Rápida

•Dessaturação precoce•Necessidade de pré-oxigenação com O2

100%•Latência do opióide•Pouco tempo para laringoscopia

Falhas IOTHipóxia

Intubação em Plano Anestésico

•Menor desconforto para paciente•Estômago vazio•Previne liberação de catecolaminas•Curarização•Pré-oxigenação aumenta tempo de

segurançaIOT mais fácil

Técnica de escolha

Intubação Difícil

•Mallampatti III e IV•Pescoço Curto e Grosso•Apnéia Sono•Roncos•< Movimentação

Cervical•Coxim Gorduroso

Cervical•< Abertura Bucal

Atenção

Lembre-se do Look Awake

Ventilação Não-Invasiva

•FiO2 > 70%: atelectasia por absorção•Dificuldade de abertura das VA•Baixo VT: risco de lesão das pequenas VA

▫Insuflação / atelectasia▫ Pressão transmural

•Altos VT: insuflação do estômago

Pré OxigenaçãoQual o melhor decúbito?

Altermatt BJA 2005

Dessaturação

Pré-oxigenaçãoEfeito do Cefalo-aclive

DixonAnesthesiology 2005

VCV ou PCV?

• Fluxo constante• Altos VT• Altas Pressões VA• Complacência

Torácica pulmonar

• Ventilação alveolar

• Fluxo descendente• Rápida insuflação• Depende de pressão e

complacência• Melhor distribuição

gasosa

VCV PCV

Ventilação no ObesoQual o Melhor VT?

VT

(ml/Kg)

Vti

(ml)

Ppeak

(cm H2O)

Pplateau

(cm H2O)

13 830 26,3 21,5

16 980 29,6 23,3

19 1129 32,5 24,6

22 1296 37,9 27,7

Bardoczky

Anest Analg 1995Peso Ideal

Ventilação no ObesoQual o Melhor VT?

VT

(ml)

PetCO2

(mmHg)

PaO2

(mmHg)

PaCO2

(mmHg)

PAO2

(mmHg)

P(A-a)O2

(mmHg)

13 30,7 153,4 34,4 265,4 111,7

16 28,7 164,4 33,2 270,1 105,7

19 26,6 167,5 30,2 273,7 106,1

22 25,9 169,4 28,1 276,5 107,1

Bardoczky

Anest Analg 1995Peso Ideal

Ventilação com altos volumes

•15 a 20 ml/Kg peso ideal•Distensão preferencial dos alvéolos

abertos•Persistência da atelectasia•Hipocarbia•Não aumenta PaO2

•Altas pressões pulmonares

Ventilação no ObesoO uso de PEEP

Pelosi

Anesth 1999

Ventilação com PEEP

•Permite VT mais baixos•Menor pressão de insuflação•Previne atelectasia

▫Introduzir antes da indução•Melhora da PaO2

•Sem interferência na PaCO2

•Pode comprometer o retorno venoso

Ventilação no ObesoO uso de PEEP

0 cm H2O 10 cm H2O

Normal Obeso Normal Obeso

VE (l/min) 9,41 9,54 9,41 9,13

PaO2 (mmHg) 218,0 110,2 215,3 130,0

(A-a)O2 110,0 208,5 113,3 187,3

PaCO2 (mmHg) 28,4 37,8 27,8 39,4

pH 7,45 7,38 7,46 7,38

VD/VT 28,7 47,7 27,4 49,0Pelosi

Anesth 1999

Peep

Atelectasia• FRC em 50% após a indução

FRC em 20% no não obeso.•Ocorre em 85-90% dos indivíduos

normais•15% de área atelectasiada

Mais grave em obesos•Rápida instalação•PEEP e manobras de recrutamento

Prevenção de AtelectasiasPeep

CoussaAnesth Analg 2004

Recrutamento alveolar

•Pressões > 40cmH2O•Pressão sustentada• VT

▫Dessaturação durante a manobra• Retorno venoso

▫Instabilidade hemodinâmica

Recrutamento Alveolar

Como Ventilar o Obeso?

•VC: 7 – 10 ml/Kg peso IDEAL

•PEEP: 5 – 10 cmH2O•Platô: 40 - 50%•FR: 10 – 12 ipm

Oliveira MRMObesidade e Anestésicos VoláteisAnestesiologia em Pauta, 3ª ed, Agosto 2012

PosicionamentoSupino

•Compressão Diafragma•< CRF•> Volume sangüíneo Pulmonar•> Trabalho Respiratório•> VO2

•< DC•> Pressão Artéria Pulmonar• V/Q

Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares

Brown BR 1992

PosicionamentoProclive

•Melhora Complacência Pulmonar•< Atelectasia•Melhora CRF•< Retorno Venoso• DC•> PaO2

Reposição Volêmica

•PESO IDEAL•Jejum: 2ml/kg/h (em 3h)•Perdas insensíveis: 8 – 10

ml/Kg/h•Perdas intra-operatórias

Monitorização•ECG: DII e V5•SPO2•ETCO2•Pa não

invasiva•Diurese

Cirurgia por Laparotomia

•Pouca interferência com ventilação•Maior perda líquida e sangüínea•Maior dor pós operatória•Pior recuperação pós operatória

Abertura AbdominalPressão ao Final da Inspiração

0

5

10

15

20

25

AI OP 1h CP AC

cmH

2O ObesoNão OBESO

Auler

Anesth Analg 2002

Cirurgia Videolaparoscópica

• < Incisão• < Sangramento• < Complicações• < Re-operações• Mobilização precoce

• < Hérnias• < Infecções• < Analgesicos• ~ Função pulmonar• < Internação

PneumoperitônioAlterações Repiratórias

• > Pressão intra-abdominal• Deslocamento do diafragma• < Complacência torácica• < Complacência pulmonar• < CRF• Eliminação CO2

• Resistência VA• < Capacidade Oclusão VA

PneumoperitônioAlterações Cardiovasculares

•< Retorno Venoso•> Resitência Vascular

Sistêmica•> Pressão Arterial• Débito Cardíaco•Compressão Cava•> Resistência Vascular Renal•< Fluxo Sangüíneo Renal•< Filtração Glomerular

Anestesia Bariátrica•Acesso venoso 20G•Midazolam 2-3mg IV•Peridural Contínua

T7-T8 15ml Bupivacaína 0,25% Morfina 2mg Clonidina 150µg

•Anestesia Geral Sufentanil 0,5 - 1mcg/Kg (real) até 100

mcg Propofol 1-2mg/Kg (real) Rocurônio 0,9mg/Kg (ideal)

Peridural T7-T8

Cateter Peridural

Agulha Bariátrica

Cuidados Pós Operatórios•Oxigênio•CPAP / BIPAP ?•Analgesia•Heparina Baixo Peso•Mobilização Precoce•Fisioterapia Respiratória•Compressão Intermitente

MMII•Meia Elástica

Hipóxia pós Operatória

Analgesia Pós Operatória• AINE

• Opióides

• Cateter Peridural

• PCA

Analgesia Pós Operatória

•Conforto para o paciente•Deambulação precoce•Melhora da função respiratória•Prevenção do tromboembolismo•Recuperação do trânsito

intestinal•Redução dos custos

Analgesia: Vias de Administração•IM: Absorção (IM ou SC)

Múltiplas punções diárias

•EV: Sedação

Efeitos colateraisTitulação de dosePCA

Analgesia Epidural

•Controle eficiente da dor•Controle das respostas neuro-endócrinas•Conforto para o paciente•Baixo custo•Recuperação precoce•Menor efeito sistêmico de drogas•Efeitos colaterais bem tolerados

Analgesia Epidural x PCA Venoso

A PCA venoso + infiltração de parede

B Peridural

C PCA venoso

SchumannAnesth Analg 2003

Opióides Epidural x SistêmicosComplicações Pulmonares

BallantyneAnesth Analg 1998

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