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ANESTESIA REGIONAL: ANESTÉSICOS LOCAISProfa. ELAINE A. FELIX FORTIS - TSA – RSDepartamento de Cirurgia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)Co- Responsável pelo CET/SBA do Serviço de Anestesia do HCPA

ANESTÉSICOS LOCAIS

São substâncias usadas clinicamente para produzir perda reversível da sensação em uma área circunscrita do corpo

Bloqueiam a formação e condução do Bloqueiam a formação e condução do impulso nervosoimpulso nervoso

2

Classificação morfológica

Éster do ÁcidoÉster do Ácido-- BenzóicoBenzóico CocaínaCocaína

ProcaínaProcaínaAmetocaínaAmetocaínaBenzocaínaBenzocaínaClorprocaínaClorprocaínaTetracaínaTetracaína

AminoésteresAminoésteres

Ésteres do Ácido Ésteres do Ácido ParaAminobenzóicoParaAminobenzóico LidocaínaLidocaína

BupivacaínaBupivacaínaPrilocaínaPrilocaínaMepivacaínaMepivacaínaEtidocaínaEtidocaínaRopivacaínaRopivacaína

AMIDAS

AminoamidasAminoamidas

3

ANESTÉSICOS LOCAIS

São aminas terciárias ligadas a um anel aromático por uma cadeia intermediária

A cadeia intermediária contém um éster A cadeia intermediária contém um éster ou uma amida ou uma amida aminoamidasaminoamidas

aminoésteresaminoésteres

ANESTÉSICOS LOCAISFÓRMULA GERAL

Radical Aromático Cadeia IntermediáriaRadical Aromático Cadeia Intermediária AminaAmina

RARA COO COO -- ( CH( CH22 ))nn N HXN HXÉsterÉster

RR

RR

RARA NHCO NHCO -- ( CH( CH22 ))nn N HXN HXAmidaAmida

RR

RR

4

Estrutura química

NH C

O

CH2 N:

CH 2

H3 C

CH2

H3 C

LIDOCAÍNA LIDOCAÍNA -- AminoamidaAminoamidaH3 C

H3 C

H2 N C O

O

CH2 CH 2 N:

CH

CH

2

2

H 3C

H3 CPROCAÍNA PROCAÍNA -- AminoésterAminoéster

5

RopivacaínaRopivacaína

CC44HH99CHCH33

NHCONHCO NN

CHCH33

BupivacaínaBupivacaína

Classificação clínica:

Ø Curta duraçãoØ ProcaínaØ Clorprocaína

Ø Média duraçãoØ LidocaínaØ MepivacaínaØ Prilocaína

Ø Longa duraçãoØ TetracaínaØ BupivacaínaØ Ropivacaína(Fuchs)

6

Lidocaína:Ø Apresentação: solução, pomada, geléia, sprayØ Inicio de efeito: rápidoØ Duração: médiaØ Penetrância tecidual: marcadaØ Potência: 2 (em valores relativos )

Ø Toxicidade: 1Ø Usos: epidural,caudal, infiltração, bloqueio

periférico, tópico Ø Maior experiência de uso

(Fuchs, Morgan)

Bupivacaína:Ø Apresentação: soluçãoØ Inicio de efeito: moderadoØ Duração: longaØ Penetrância tecidual: moderadaØ Potência: 8 (em valores relativos )

Ø Toxicidade: 10Ø Usos: epidural, caudal, infiltração, bloqueio

periférico Ø Bastante cardiotóxico

(Fuchs, Morgan)

7

Ropivacaína:Ø Apresentação: soluçãoØ Inicio de efeito: + lento que a bupiØ Duração: longaØ Penetrância tecidual: ?Ø Potência: levemente - potente que a bupiØ Toxicidade: - cardiotóxicaØ Indice anestésico: ?Ø Usos: epidural, caudal, infiltração, bloqueio

periférico

(Fuchs,Morgan, Goodman)

ANESTÉSICOS LOCAIS

Bases fracasApresentação comercial

CloridratoSoluções

sem vasoconstrictor pH = 6com vasoconstrictor pH = 4

8

ANESTÉSICOS LOCAISInibem o influxo de sódio - ligando-se ao sítio receptor no canal do sódio

- + na forma inativada

CANAIS DE SÓDIO CANAIS DE SÓDIO -- 3 ESTADOS3 ESTADOS

INATIVADO

ABERTOFECHADO

TRANSMISSÃO NERVOSA

9

Na+Na+ K+K+ATPATP

Na+ K+

bombaNa+ K+

bomba

potencial de repouso

potencial de deflagração

0 0,5 1,0 ms

00

mV-90

K+K+ Na+Na+

FISIOLOGIA DA MEMBRANA NEURONAL

mm h

hAA

FF

R-BR-B

Benzocaína

II

R-BR-B

Canal de SódioCanal de Sódio

BenzocaínaBenzocaína

LidocaínaLidocaínaBupivacaínaBupivacaína

- N - R

Matriz LipídicaMatriz Lipídica

ANESTÉSICOS LOCAISMECANISMO DE AÇÃO

10

BenzocaínaBenzocaína(RN)(RN)

ExtracelularExtracelular ExtracelularExtracelular

IntracelularIntracelularIntracelularIntracelular

Mem

bran

a Li

pídi

caM

embr

ana

Lipí

dica

Mem

bran

a Li

pídi

caM

embr

ana

Lipí

dica

Mem

bran

a Li

pídi

caM

embr

ana

Lipí

dica

(RN)(RN)

(RN)(RN)

(RN)(RN)

Can

alC

anal

TEORIA DA EXPANSÃO DA MEMBRANA CELULAR:OBSTRUÇÃO INDIRETA DOS CANAIS DE SÓDIO

ANESTÉSICOS LOCAISANESTÉSICOS LOCAIS

1.1. SOLUBILIDADE LIPÍDICASOLUBILIDADE LIPÍDICA2.2. LIGAÇÃO PROTÉICALIGAÇÃO PROTÉICA3.3. pKapKa4.4. DIFUSÃO TISSULARDIFUSÃO TISSULAR5.5. VASODILATAÇÃOVASODILATAÇÃO

PROPRIEDADESPROPRIEDADES

11

ANESTÉSICOS LOCAISCARACTERÍSTICAS FÍSICOQUÍMICAS

AGENTES Pka SOLUBILIDADELIPÍDICA

LIGAÇÃOPROTÉICA

ÉSTERESProcaína 8.9 0.6 5.8Clorprocaína 8.7 55Tetracaína 8.6 80 76AMIDASLidocaína 7.7 2.9 64Prilocaína 7.7 0.8 55Mepivacaína 7.6 1 77Bupivacaína 8.1 28 95Etidocaína 7.7 141 94Ropivacaína 8.1 9.0 90 - 95

GRAU DE IONIZAÇÃO

Para o ácidoPara o ácidopH = pH = pKapKa + + loglog [ ionizado[ ionizado ]]

não ionizadonão ionizado

Para a basePara a basepKapKa = pH + = pH + loglog [ ionizado[ ionizado ]]

não ionizadonão ionizado

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GRAU DE IONIZAÇÃO

pH (alcalose)pH (alcalose)

pH (acidose)pH (acidose)

ALHALH++ AL + HAL + H++

FORMA IONIZADA BASE LIVREFORMA IONIZADA BASE LIVRE

ANESTÉSICOS LOCAISANESTÉSICOS LOCAIS

13

1) Etidocaína2) Bupivacaína

Quanto > solubilidadeQuanto > solubilidade> potência> potência

Bupivacaína e Ropivacaína Pka = 8,0

Quanto > Quanto > PkaPka+ ionizada em pH fisiológico + ionizada em pH fisiológico + lento o início de ação+ lento o início de ação

Lidocaína Pka = 7,7

1) BupivacaínaEtidocaínaRopivacaína

2) MepivacaínaLidocaína

Quanto > ligação protéicaQuanto > ligação protéica> duração de ação> duração de ação

uu PkaPkaInício de açãoInício de ação

uu SolubilidadeSolubilidadePotência Potência

uu Ligação ProtéicaLigação ProtéicaDuração de açãoDuração de ação

14

uu Porque não usaram a forma S(Porque não usaram a forma S(--) da ) da Bupivacaína,uma vez que a potência e a Bupivacaína,uma vez que a potência e a duração dos bloqueios das duas drogas duração dos bloqueios das duas drogas são semelhantes ?são semelhantes ?

Potência Duração

semelhantes

Estudos em animais DL50

R(+)Bupi + tóxica em doses de 30-40% menores que as da S(-)-Bupi

COMÉRCIO

R(+)-Bupi

S(-)Bupi

FATORES QUE INFLUENCIAM A ABSORÇÃO

LOCAL DE INJEÇÃO

DOSE

PRESENÇA DE VASOCONSTRITOR

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DO ANESTÉSICO

ANESTÉSICOS LOCAIS

15

ANESTÉSICOS LOCAISABSORÇÃO

> Fluxo Sanguíneo

> Concentração Plasmática

Bloqueio Intercostal > Bloqueio Epidural

> Bloqueio do Plexo Braquial

MODIFICADA PELA ADIÇÃO DE VASOCONSTRITORES

ANESTÉSICOS LOCAISDISTRIBUIÇÃO

cerébrocoraçãofígadopulmões

16

ANESTÉSICOLOCAL

DOSE MÁXIMA (mg) mg/kg

Lidocaína 500 7Bupivacaína 200 3Etidocaína 300 4Mepivacaína 500 7Prilocaína 900 12

Cocaína 200 3Procaína 1000 14Clorprocaína 1000 14Tetracaína 200 3

TOXICIDADE SISTÊMICA

TOXICIDADE SISTÊMICA

Amortecimento - LínguaPerioral

AnsiedadeInsensatezDislaliaZumbidosTremoresInconsciênciaConvulsão

Colapso CardiovascularDEPRESSÃO MIOCÁRDICAVASODILATAÇÃOHIPÓXIA

Colapso CardiovascularDEPRESSÃO MIOCÁRDICAVASODILATAÇÃOHIPÓXIA

17

mcg/ml25

20

15

10

5 Inotrópico, anti-disrritmico, dormência da lingua

Cefaléia, ZumbidosDistúrbios visuais, contrações muscularesConvulsões

InconsciênciaComa

Parada Respiratória

Efeitos Tóxicos

LIDOCAÍNA

PREVENÇÃO DA TOXICIDADE

Ø EVITAR INJEÇÃO INTRAVASCULARØ aspirarØ uso de dose teste

Ø MANTER A DOSE ADEQUADAØ dose - idosos, debilitados, jovensØ vascularização da área de absorção

Ø USO DE VASOCONSTRITOR

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TRATAMENTO DA TOXICIDADE

DISPONIBILIDADE DE DROGAS E EQUIPAMENTOS DE REANIMAÇÃO

MANUTENÇÃO DE VIAS AÉREAS

DIAZEPAM OU TIOPENTALTRATAMENTO DA HIPOTENSÃO

líquidos, vasoconstritores , inotrópicos, posição de Trendelenburg