XVII Congresso Brasileiro de Reprodução Assistida Bonito – MS

Anomalias Mullerianas: Quando tratar ?

Mario Approbato - Doutor USP – LabRep Univ. Federal Goiás – www.hc.ufg.br/labrep

Conflitos de interesse

Não há

Níveis de evidência

Anomalias Mullerianas Uterinas • I – Prevalência

• II – Diagnóstico

• III – Efeito na fertilidade

• IV - Tratamento

Anomalias müllerianas congênitas incluem

1. Útero unicorno, 2. Didelfo, 3. Bicorno, 4. Septade, 5. Arcuate.

I - Prevalência

• 4.3% (2.7% a 16.7%) população mulheres inférteis

• 12.6% 167 (1.8% a 37.6%) população perdas recorrentes de gravidez (>=2)

Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P. Clinical implications of uterine 469 malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update 7:161-174, 2001.

Prevalência Malformações Congênitas Mullerianas

• Septado: 35 %

• Bi-Corno: 25 %

• Arcuado: 20 %

• Dietilestilbestrol anormalidades:

– Útero em forma T

– Bandas constrictivas

– 2/3 inferior do útero alargado

Lebovic, D. Controversies in Recurrent Pregnancy Loss. Congenital and Acquired. Course 23 ASRM, 2007.

Septado

Anomalias Mullerianas II - Diagnóstico

Stadtmauer, L. Congenital and Acquired Uterine anomalies. What is the best imaging ?. ASRM, San Diego, 2012

Anomalias Mullerianas II - Diagnóstico

• US bidimensional: Acurácia 92 % em avaliar anomalias uterinas.

• US tridimensional:

– Menos caro que ressonância,

– Melhor diferenciação entre algumas anomalias

– 93 % sensibilidade 100 % especificidade

Tur-Kaspa I. ASRM San Diego, 2012

US Sagital e transverso !

Anomalias Mullerianas - Diagnóstico

Stadtmauer, L ASRM San Diego, 2012

3D x HSG – 101 pacientes

Anomalia % Detec. 3D US % Detec. HSG p

Útero arcuado 100 75 n.s.

Unicorno 100 100 n.s.

Bi corno 100 100 n.s.

Didelpho 100 50 *

Septado 100 35 < 0,001

Pólipo 97 83 n.s.

Mioma 100 80 n.s.

Sinéquia 100 52 0,023

Adenomiose 50 25 **

* Só 2 pacientes. ** Só 4 pacientes

Nível evidência: IV (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)

3D US Septo completo

HSG x Dor - Lembrete !

• Seja ginecologista ou radiologista, se usar um cateter flexível com balão, há melhora da técnica. Inflando gentilmente e usando meio aquecido o procedimento é praticamente indolor !

Tur-Kaspa, Ultrasound Obstet Gynecol, 2012, 39: 247

Histerossalpingografia virtual

• Desvantagem: uso radiação ionizante

Pólipo

> 2 cm aumento perda gravidez (27 % x 10 % em controles). Lass et al. J Assist Reprod Genetics, 1999

SIS – Saline Infusion Sonography (SHG- Histerossonografia) Sonografia por infusão de Gel

Comparação com Histeroscopia • Comparável acurácia (sensibilidade,

especificidade) * • Não invasiva • Histeroscopia U$ 1281 x Histerossonografia

U$ 645 • Não é necessário antibióticos prévio

profilático (ACOG, 2006 practice bulletin # 6) • Deveria ser feita rotineiramente como

ferramenta diagnóstica de consultório de 1ª linha em casos de falha recorrente de implantação (Shokeir & Abdelshaheed, Fertil Steril, 2009)

* Evidencia nível I. RCTs, Revisão sistemática, meta-analises.

Prevalência de anomalias uterinas diagnosticadas pela Histerossonografia (SHG)

Tipo de útero Infértil (%) n = 600 Não infértil (%) n = 409

Arcuado 16 6

Septado 3 3

Outros < 1 < 1

% Anomalias * 17,6 % 9,5 %

P < 0,001. Tur-Kaspa , Hartman et al, 2006

Conclusões • Anomalias uterinas foram mais prevalentes em mulheres inférteis • SHG é um excelente método para avaliar patologias uterinas

Tur-Kaspa et al Fertil Steril, 2006

Nível evidência: 4 (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)

SGH 3D US adiciona valor à 2D SGH ?

• SIM: Melhora a visualização do fundo uterino (Ghata et al, AJR, 2008 n = 80; Hartman et al, Fertil Steril, 2008 n = 600)

• NÃO: Quando realizada por examinador com experiência (Opolskiene et al, US Obstet Gynecol, 2009, n = 170)

Normais (983) Anormalidade uterina (106)

Arcuado Subseptado Bi-corno

Z (p) Aborto 5,76 (< 0,01) 4,68 (<0,01) n.s

Z (p) parto premat. 4,1 (<0,01) n.s. n.s.

Total 72 29 5

Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies detected by three-dimensional ultrasound screening. Woelfer, B et al, Obstet Gynecol 98:1099; 2001

Anomalias congênitas uterinas: III - Efeito na fertilidade Prevalência de aborto e parto pré-termo

Nível evidência: 3b (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)

Anomalias congênitas uterinas: III - Efeito na fertilidade Prevalência de aborto e parto pré-termo

Anomalia Pré termo (%) Abo espontâneo

Controle histórico 9 - 12 % 10 – 15 %

Unicorno 43,3 (170/393) 34.4 (135/393)

Didelfo 24,4 (21/86) 20,9 (18/86)

Bicorno 25,0 (14/56) 25,0 (14/56)

Septado 10,0 (146/1459) 75,7 (1105/1459)

Arcuado 5,1 (10/195) 20,1 (57/283)

J Womens Health, Mary Ann Liebert, Inc ©

Nível evidência: 3b (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)

Útero Unicorno Revisão de 20 estudos com varios tamanhos e desenhos. De

1953 a 2006, amostra de 1 a 55 pacientes, total 290.

• Mais comum na mulher infértil • Mais comum em falhas de gravidez • 2,7 % de ectópica • 24,3 % de aborto 1º trimestre • 9,7 % de aborto 2º trimestre • 20,1 % de parto prematuro • 10,5 % de morte fetal intra-útero • 49,9 % de nascidos vivos

Reichman, D et al. Pregnancy outcomes in unicornuate uteri: a review. Fertil Steril 81:86-94, 2009.

Anomalias congênitas uterinas: III - Efeito na fertilidade

Fatores etiológicos potenciais na etiologia da perda recorrente de gravidez (MBE)

FATOR ASSOCIAÇÃO COM RPL CAUSA DE RPL

Genética parental Definida Definida

Anormalidades uterina Definida Provável

Doença tiroide não controlada Provável Provável

Diabetes não controlado Provável Provável

SOP Definida Provável

Anticorpos anti-tiroideanos Duvidoso Duvidoso

Anticorpos anti-fosfolípedes Definida Provável

Mutação Fator V de Leiden Definida Provável

Bias em citocina Th1 Provável Provável

Citotoxidade aumentada células NK Provável Provável

Alenos maternos HLA Provável Provável

Compartilhamento Parental HLA Duvidoso Duvidoso

Th1 T helper 1; NK natural killer; HLA human leukocyte antigen.

Christiansen. Management of recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 2005. Wallach, E Evidence-based investigations and treatments of recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 83: 821, 2005.

Anomalias congênitas uterinas: IV - Tratamento

• 72 mulheres com útero septado e ESCA

• Pós operatório: valerato estradiol e acetato medroxiprogesterone acetate, 2 meses).

• Histeroscopia (second-look) após dois meses.

• 21 % totalmente normal, 55 % septo fúndico remanescente < 1 cm e 24 % > 1 cm (estas refeito cirurgia).

• Seguimento por 12 meses p/ gravidez espontanea.

Pai, HD et al. J Gynecol Endosc Surg. 2009 Jan-Jun; 1(1): 17–20.

Anomalias congênitas uterinas: IV - Tratamento

Total Casos 64 (8 perda folow up)

Gravidez 33 51,4 %

Ectópica 0 0,0 %

Abortamento espontâneo 4 6,2 %

Incompetência cervical 7 10,9 %

Parto prematuro 5 7,8 %

Parto a termo 24 37,5 %

Pai, HD et al. J Gynecol Endosc Surg. 2009 Jan-Jun; 1(1): 17–20.

72 mulheres com útero septado e ESCA.

Nível evidência: 4 (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)

44 mulheres com útero septado e ESCA (grupo A), e 132 mulheres com ESCA serviram como controles (group B)

Resultados Reprodutivos

Grupo A (ressecção) Grupo B (controles) p

Pacientes, n 44 132

Gravidezes, n (%) 17 (38,6) 27 (20,4) < 0,05

Abortos, n (%) 2 (11,8) 2 (7,4) n.s.

Parto Premat, n (%) 3 (17,6) 1 (3,7) n.s.

Parto Termo, n (%) 12 (70,6) 24 (88,9) n.s.

Nascidos vivos (%) 34,1 18,9 < 0,05

Taxa Fecund. (%) 4,27 1,92

Anomalias congênitas uterinas: IV - Tratamento

Mollo. Metroplasty in unexplained infertility. Fertil Steril 2009

Nível evidência: 3b (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)

Útero septado

Anomalias congênitas uterinas: IV - Tratamento

Nível evidência: 3b (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)

• Com antecedentes de perda recorrente de gravidez, se um septo é diagnosticado pode-se esperar 85% a 90% de abortamento se o septo não é removido 1.

• Não há consenso se o septo é descoberto durante investigação rotineira de infertilidade, sem antecedentes 1.

• A Retirada o septo aumenta a taxa de gravidez, reduz a de abortamento e de prematuridade 2,3

1 - Donnez J. Resection of a uterine septum of IVF – which comes first? Presented at the 7th World Congress on Controversies in Obstetrics and Gynecology and Infertility; April 14-17, 2005; Athens, Greece. 2 - Fedele, L. and Bianchi, S. (1995) Hysteroscopic metroplasty for the septate uterus. Obstet Gynecol Clin North Am, 22, 473-489. 3 - Marabini, A., Gubbini, G., Stagnozzi, R., Stefanetti, M., Filoni, M. and Bovicelli, A. (1994) Hysteroscopic metroplasty. Ann N Y Acad Sci, 734, 488-492.

Útero hipoplasico. Performance reprodutiva após metroplastia histeroscópica. Estudo de 29 casos com história de infertilidade, aborto recorrente ou parto prematuro.

Anomalias congênitas uterinas: IV - Tratamento

Barranger et al. BJOG. 2002 Dec;109(12):1331-4.

Nível evidência: 4 (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)

• Follow up: 40 meses

• 21 mulheres (72,4 %) tiveram 30 gravidezes

• 13 mulheres (44,8 %) tiveram 16 partos

• Frequência partos aumentaram de 3,8 % para 63,2 %)

Anomalias congênitas uterinas: IV - Tratamento

• 88% conseguiram engravidar com nascimento de nascituro viável.

Útero bi-corno. Reproductive outcome after strassman metroplasty. 22 casos. Aborto espontâneo e parto prematuro

Lolis et al. Reproductive outcome after strassman metroplasty in women with a bicornuate uterus. J Reprod Med. 2005 May;50(5):297-301.

Nível evidência: 4 (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)

Anomalias uterinas congênitas: IV - Tratamento

• Correção do útero septado pode melhorar o prognóstico em perdas repetidas da gestação: n = 366, taxa nascidos vivos 171 83.2%, (77.4% a 90.9%)* . Trabalho limitado por falta de randomização. Nível de evidência IV.

• Em anomalias uterinas irreparáveis, FIV com transferência dos embriões para um útero de substituição deve ser considerado.

* ACOG Practice Bulletin, Management of recurrent early pregnancy loss, No. 24, February 2001.

Sumário

• As anomalias mullerianas são detectadas primariamente pela histerosalpingografia,

• Detalhadas tanto pela MRI ou 3-D ultrassom.

• É possível tratar o útero septado por histeroscopia cirúrgica;

• Não há opções cirúrgicas corretivas para o útero unicorno ou didelfo.

ASRM Committee Opinion, 2013

LabRep – UFG www.hc.ufg.br/labrep

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