Infecções intra-

abdominais

Renato S. Grinbaum

CCIH do Hospital da Beneficência Portuguesa de São

Paulo

QUADRO CLINICO

Febre baixa

Constipação

Dor abdominal em flanco esquerdo

Distensão abdominal

Discreta leucocitose e linfopenia

Caso clínico

� Paciente com diagnóstico de diverticulite, acompanhada de abscesso peridiverticular

� Tratamento cirúrgico (Não pergunte muito para o infectologista!)

História prévia

� Duas vezes no PS por disúria nos últimos três meses

� Foi receitada ciprofloxacina nas duas vezes

� Paciente diabética

� Sem admissões recentes

Questão

Infecções intra-abdominais são todas iguais?

1. Sim

2. Não

3. Sei lá, pergunte para o cirurgião

Os Cinco Principais Tipos de IIACs

Peritonite Infecções do

trato biliar

Abcessos intra-

abdominais

DiverticuliteApendicite

Jejuno Íleo distal

Enterobactérias 102 103,5-106,3

Bacteroides sp. 0 103,1-108,8

Estreptococos 102-104,2 102-106,3

Lactobacilos <102 103-104

Anaeróbios gram-positivos <102 102-103

Heemken R & Hau T - Upper gastrointestinal surgery and the appendix. Eur J Surg 1996 (Suppl 576): 61-62.

Bacteriologia do intestino

PeritonitesPrimária

Secundária

Pós-operatóriaTraumatismoPerfuraçãoDiálise

Terciária

Pós-operatórioSuper-infecção

Clinical Infectious Diseases 2002; 35:62–8

NC16-38%Perfuração de sigmóide

10%

0,6-1,8%

17%

2-14%

Letalidade no idoso

NCColangite

0,8-4,4%Colecistite

6%Diverticulite

NCApendicite

Letalidade no jovem

Situação

Fatores de risco clínicos para predição de falha de

controle da fonte no tratamento da IIA

� Atraso na intervenção inicial (>24 h)

� Gravidade (APACHE II > 15)

� Idade avançada

� Comorbidade/grau da disfunção de órgãos

� Hipoalbuminemia

� Desnutrição

� Grau do envolvimento peritoneal/peritonite difusa

� Impossibilidade de controle completo da fonte

� Presença de neoplasia

Solomkin - Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64

Tratamento de abscessos sem drenagem

cirúrgica

Fator de risco OR Valor de p

Tamanho > 5cm 37,7(2,1-691) ,0003

> 1 agente 5,18(1,54-17,5) ,014

Presença de gram(-) 3,39(1,3-8,77) ,022

Bamberger – Clin Infect Dis 1996; 23(3): 592-603

Tratamento cirúrgico

� Tratamento cirúrgico pode ser suficiente, quando não existem sinais sistêmicos

� Procedimentos indicados� Descompressão do cólon

� Fechamento de perfurações e excisão de segmento doente

� Drenagem de qualquer coleção

Johnson et al. - Clin Infect Dis 1997; 24(6): 1035

Imagem

� Exames de imagem para investigação são desnecessários quando intervenção imediata será realizada ou sinais de peritonite difusa (B-III).

� Em adultos que não sofrerão laparotomiaimediata, tomografia computadorizada (CT) é a modalidade de imagem de escolha para determinas a presença de uma infecção intra-abdominal e sua fonte(A-II).

Solomkin - Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64

Questão

Coletar culturas?

1. Sim

2. Não

3. Só quando tiver infecção

Coleta de culturas

� Hemoculturas não fornecem informações adicionais e não devem ser coletadas rotineiramente (B-III).

� Se o paciente está toxemiado ou clinicamente instável, hemoculturas são indicadas para ajudar a determinar o tempo de antibioticoterapia (B-III).

� Para infecções adquiridas na comunidade, não há benefício na coleta de material para gram(C-III).

Solomkin - Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64

Clinical Infectious Diseases 2001; 33:1513–9

Clinical specimen

Micro-organism Abscess Appendicitis Diverticulitis Peritonitis Biliary tract Pancreatitis

Staphylococcus 17 2 5 9 6 4

E coli 15 2 5 6 7 1

Candida 8 2 4

Streptococcus 5 5 1 1

Proteus species 7 1 2 1 2

Enterococcus 5 2 3

Klebsiella 1 2 3 3

Morganella 1 5

Enterobacter 3 2

Pseudomonas 1 1 2

Micrococcus 1

Acinetobacter 1

Aerococcus 1

Citrobacter 1

Corynebacterium 1 1

Gemella 1

Total 64 13 21 27 21 13

Santos - AJIC 2003; 31(3): 135

Clinical Infectious Diseases 2002; 35(Suppl 1):S112–8

Pergunta: Qual esquema da sua

preferência?

1. Ciprofloxacina + metronidazol

2. Amicacina + metronidazol

3. Ceftriaxona + metronidazol

4. Ertapenem

5. Piperacilina-tazobactam

6. Imipenem

Solomkin - Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64

Guia IDSA

Dúvidas

� Cobrir enterococos sempre?

Enterococo em peritonitePresente em 42/200 casos (21%)

Em apendicite perfurada não houve nenhum isolamentoSitges-Serra - Br J Surg 2002; 89(3): 361

11

50

23

0

20

40

60

% c

om

En

tero

coco

iden

tific

ado

Comunitária Hospitalar Abscesso (C/H)

Tipo da infecção

Papel do Enterococo

� Presente em 20% das infecções polimicrobianas� Terapêutica seletiva para E. coli e B. fragilis: sucesso, com redução da contagem de colônias de enterococos

� Modelos em cobaias: enterococo propicia formação do abscesso, bacteremia e perda de peso

� Relatos de abscessos secundários, quando falta terapêutica específica

� O tratamento do enterococo é preferido nas situações de risco

Johnson et al. - Clin Infect Dis 1997; 24(6): 1035

A gravidade da doença interfere na

escolha do antibiótico?

1. Sempre

2. Não

3. Só não uso uns poucos de baixa potência

Cefepime/metronidazolCefepime/metronidazol x x imipenemimipenem--cilastatinacilastatinaApache Apache éé o o preditorpreditor de de falhafalha

0

10

20

30

40

50

60

0-4 (N=55) 5-9 (N=88) 10-14 (N=44) 15-19 (N=16) > 19 (N=14)

% falhas

BarieBarie et al. Arch et al. Arch SurgSurg 1997;132:12941997;132:1294--13021302N=217N=217

EnsaiosEnsaios cIAIcIAIApache Apache mméédiodio baixobaixo

� Ertapenem� Solomkin et al. NR

� Namias et al. 7

� Tigeciclina� Ellis-Grosse et al. 6

� Moxifloxacina� Malangoni et al. 6

Esquemas diferentes para tratamento da infecção grave••poucapouca evidênciaevidência parapara infecinfecççãoão grave?grave?••HipervalorizaHipervalorizaççãoão do do papelpapel dada Pseudomonas Pseudomonas aeruginosaaeruginosa??

Quando cobrir Pseudomonas?

1. Sempre que crescer na cultura

2. Nas infecções graves hospitalares

3. Em todos os pacientes

4. Nos mais feinhos

Clinical Infectious Diseases 2001; 33:1513–9

Risk Factors for P. aeruginosa Noted in Guidelines for IntraabdominalInfections*

� Intraabdominal Infections (Clin Infect Dis

2003;37:997-1005)

� Postoperative infections� Communities with “inexplicably high” P.

aeruginosa rates in intraabdominal infections (Surg Gynecol Obstet 1985;161:303–307)

*Comment in the guidelines of the Surgical Infection Society (SIS):“. . . resistant gram-negative organisms such as Pseudomonas sp. are more commonly encountered in higher-risk patients” (Mazuski JE et al Surg Infect 2002;3:175–233)

Multidrug-Resistant P. aeruginosa Linked to Overuse of Traditional Antibiotics with Antipseudomonal Activity

� Caso controle (2 anos (N=2613) Paris, França

� Uso prolongado de drogas anti-pseudomonas (Ciprofloxacina!)� Maior emergência de P. aeruginosa MDR

� Sugestão: evitar drogas com ação anti-pseudomonas

Paramythiotou E et al. Clin Infect Dis 2004;38:670–677

Para cobrir bactérias resistentes

� Faça somente duas perguntas

1. Paciente usou antibiótico de amplo espectro recentemente?

2. Paciente esteve internado, ou em cuidados invasivos de saúde recentemente?

Questão

Quanto tempo tratar?

1. 14 dias

2. 28 dias, para ficar bastante tempo no hospital

3. Até que o cirurgião nos separe

Proposta para duração da antibioticoterapia

Saadia R & Lipman J - Antibiotics and the gut. Eur J Surg 1996 (Suppl 576): 39-41.

Grupo Exemplo Duração

1. Contaminação precoce Trauma de cólon, Dose única

(<12-24h) úlcera perfurada

2. Inflamação focal Gangrena localizada, Dose única

sem perfuração apendicite, colecistite

3. Inflamação regional Colecistite ou flegmão Poucos dias

extensa sem pus por apendicite graves

4. Supuração local Abscesso diverticular Sem ATB após

ou do apêndice Deixar aberto

Dreno

5. Peritonite purulenta Peritonite severa Falha após uma

generalizada pós-operatória semana indica

investigação

Antibioticoterapia curta estudada em várias

situações Exemplos

� Apendicite não complicada� Dose única - Mui – ANZ Journal of Surgery. 75(6):425-

428, June 2005.

� Apendicite complicada� Afebril, <3% bastões - Hoelzer – PDIJ 18(11), 1999:

979-982

� Peritonite e infecções graves - Schein Br J

Surg 1994; 81: 989-991.

Obrigado!

renatoccih@yahoo.com.br